נפרופתיה תורשתית ומטבולית בילדים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מומים מולדים של הכליות ודרכי השתן מהווים עד 30% מכלל המספר של אנומליות מולדות באוכלוסייה. נפרופתיה תורשתית ודיספלזיה כלית מסובכות על ידי אי ספיקת כליות כרונית כבר בילדות ומהוות כ -10% מכלל המקרים של אי ספיקה כרונית סופנית בילדים ובצעירים. זה כמעט חשוב לזהות את "המרכיב המולדת" בכל מקרה ספציפי. לטיפול בנפרופתיה מולדת ונרכשת בילדים יש גישות שונות ביסודן; מחלות הכליה הנרכשות שהתפתחו על רקע של מולדות יש תכונות מיוחדות הזרימה, בגישה לטיפול, על פי תחזית; בעיות מניעה עבור נפרופתיה מולדת לעיתים קרובות דורשים ייעוץ גנטי.

מבחינת הביטויים הקליניים, ניתן לחלק את כל נפרופתיה תורשתית ומולדת לשבע קבוצות:

1. הפרעות אנטומיות במבנה המערכת האורגניטלית: אנומליות במספר, במיקום, בצורת הכליות, בחריגות במבנה מערכת הקערה והאגן; חריגות בפיתוח השופכן, שלפוחית השתן והשופכה. קבוצה זו כוללת אנומליות של כלי הדם והלימפה בכליות.
2. אנומליות בהיווצרות רקמת הכליה עם מחסור של parenchyma, או hypoplasia כליה - normonephronic ו oligonephronic.
3. אנומליות של בידול כליות, או דיספלסיה:
   • לא ציסטיות צורות - דיספלסיה סך פשוט, דיספלסיה מוקד פשוט, dysplasia כליות מחלקתי;
   • דיספלזיה פיברוזיס - פיברוזיס אונתית או ציסטה multilakunarnaya, דיספלזיה פיברוזיס הכולל, כליות multicystic, מחלת פיברוזיס מדולרי, או nefronoftiz Fanconi דיספלזיה כליות קליפת המוח;
   • סה"כ מחלת כליות פוליציסטית של שני סוגים - פוליציסטוזיס אוטוסומלי דומיננטי, או סוג מבוגר, פולסיסטוזיס רצסיבי אוטוזומלי, או פוליציסטוזיס של סוג אינפנטילי;
   • כליה פוליציסטית קליפת המוח, או כליה glomerulokistozna;
   • קליפת מיקרוסקטיס, כולל נפרוזיס משפחתית מולדת ונפרוזיס מסוג פיני.
4. Tubulopathy הוא ראשוני ומשני.

ראשי tubulopathy, המתבטא הנגע העיקרי של אבובית הפרוקסימלית, - חמצת אבובית הכליה מסוג 2, glitsinuriya, melituriya כליות דה תסמונת טוני-דברה-Fanconi, סוכרת פוספט, cystinuria. Tubulopathy ראשיים בעיקר להשפיע על מבנים צינוריים ואיסוף צינוריות - הוא סוג חמצת אבובית הכליה 1, תפלת השתן, pseudohyperaldosteronism (תסמונת בנאדמים) ו Pseudohypoaldosteronism. Nefronoftiz Fanconi - אפשרות tubulopathy זבת נזק למכשיר צינורי כולו.

Tubulopathies משני לפתח עם הפתולוגיה תורשתית של חילוף החומרים. בקבוצה גדולה זו כוללת galactosemia, ניוון hepatolenticular (מחלת וילסון), היפרקלציאוריה משפחתית, הפרעות בחילוף החומרים purine, hyperparathyroidism העיקרי, gipofosfaturiya, glycogenoses, סוכרת, xanthinuria, תסמונת Lowe, oxaluria, tirozinoz, מחלת פברי, fruktozemiya, מחלת צליאק, cystinosis .

5. דלקת נגיפית תורשתית: תסמונת אלפורט, נפריטיס כרונית משפחתית ללא חירשות, דלקת נפרית עם פולינופורופתיה, המטוריה משפחתית.
6. נפרו ואורופתיה במבנה של תסמונות כרומוזומליות ומונוגניות.
7. גידול בכליה עובריים (גידול וילם).

מאפיינים נפוצים של נפרופתיה מולדת:

1. אנמנזה פתולוגית פתולוגית והריון פתולוגי על ידי הילד proband. העובדה היא שהתופעות הפנוטיפיות של הגן הפתולוגי (או הגנים) מתבטאות בהשפעת גורמים חיצוניים; החדירה של גנים פתולוגיים מתגברת עם השפעות חיצוניות שליליות.
2. זה אופייני לזהות בגיל צעיר (עד 6-7 שנים).
3. עבור רוב סוגי הפתולוגיה מולדת, יש שלב פיצוי ארוך, כל כך טיפוסית "אקראי" איתור.
4. עם בדיקה מעמיקה בשלב מפוצה, ירידה מוקדמת של פונקציות צינורי חלקי של נפרון נמצא לעתים קרובות.
5. סימנים אופייניים לחוסר יציבות של קרום התא: ריכוז מוגבר של ethanolamine, phosphatidylethanolamine ו -2 aminoethylphosphonate בדם, phospholipases מוגבר בשתן, crystalluria. תדירות משמעותית של הפרעות אלה ניתן לראות בבירור כביטוי של dysembryogenesis ברמה subcellular.

אינדיקציות לבדיקת ילדים עבור nephropathies תורשתית מטבולית הם כדלקמן.

1. גילוי של פתולוגיה כלית אצל ילדים בגיל צעיר (עד 3-4 שנים).
2. "מקרי" חושפת פתולוגיה בשתן עם בדיקות שגרתיות.
3. חשיפת הפתולוגיה של הכליה במשפחה, שבה יש חולים עם פתולוגיה של כליות, עם צורות מוקדמות של לחץ דם גבוה, עם מחלות כרוניות של מערכת העיכול, השמנה, שמיעה ויזואלית.
4. נוכחות של אנומליות מולדות של איברים ומערכות אחרים (שלד, לב, כלי). הסימפטומים הבולטים ביותר לאבחון של אופי נפרופתיה מולד - הוא נוכחות של יותר מ 5 שנקרא "קטן" הסטיגמה disembriogeneza, נטייה crystalluria אוקסלט תת לחץ דם וסידן. בנוכחות שניים מתוך שלושת הנ"ל, ההסתברות כי נפרופתיה היא מחלה מולדת או נרכשת של האיברים של מערכת השתן מתפתחת על רקע של מום מולד או תורשתי הוא 75%.

הרוב המכריע של גרסאות אלה של נפרופתיה מולדת נדירות, יש יחיד או עשרות תיאורים של מקרים מתועדים מהימן. תיאור מפורט של סוגים בודדים של nephropathies תורשתית ניתן למצוא בספרות המקצועית.

אחד הטיפוסים החשובים מבחינה קלינית של טובולופתיה הוא קבוצה של מומים בתחבורה בחידוש של ביקרבונט, הפרשת מימן יונים או שני גורמים אלה, המוגדרים כחומצה צינולרית כלית (PTA). השכיחות של פגמים כאלה אינה ידועה, אבל, כמובן, הרבה יותר גבוה מאשר זיהוי שלהם. גרסאות קליניות של הפרעה של תפקוד חומצה של הכליות אצל ילדים - ברוב המקרים פגמים מולדים (תורשתי או מקרים ספורדיים). חומצה צינלית צינלית בילדים של החודשים הראשונים של החיים יכולה להיות ביטוי של חוסר בגרות תפקודית של הכליות. דפורמציות גרמיות הנובעות מהשטיפה המפצה של סידן מרקמת העצם בתגובה לחומצה מטבולית כרונית נחשבות בדרך כלל כביטויים של רככת חסר של ויטמין D ואינן מוכרות. בדרך כלל בגיל 12-14 חודשים ההבשלה של מערכות אנזימים האחראים על הפונקציה של ויסות חומצה של הכליות מתרחשת ואת הצורה התינוק של חומצה צינולרית כלית הוא נרפא באופן ספונטני. עם מספר מחלות והרעלות, פיתוח של צורות משניות של חומצה צינורי כליות אפשרי. חומצה צינלית הוא חומצה מטבולית hyperchloremic עם חומצה צינורית כלית רגילה (חסר אניון פלזמה). הנוסחה של חומצה צינולרית כלית מבוססת על הרעיון של electroneutrality של פלזמה. זה נגזר דיאגרמה פשוטה גמבל נותן מושג על ריכוז של שיורית, כלומר, בלתי ניתנים לגילוי, אניונים בפלסמה. הם כוללים סולפט, פוספטים, לקטט, אניונים של חומצות אורגניות. הערכים הנורמליים של חומצה צינורית כליות מ 12.0 ± 4.0 mmol / l. חומצה צינלית כלית בילדים מוצע כאשר חומצה מטבולית מלווה hyperchloremia וערכים נורמליים של חומצה צינלית כלית. חומצה מטבולית עם רמות גבוהות חומצה צינלית כלית קשורה עם היווצרות מופרזת או הפרשת מספקת של אניונים, ולא עם פגם החמצה צינורי. אפשרות זו מצוי סוכרת בחמצת, צום, ב uremia, עם רעילות מתנול, טולואן, אתילן גליקול, בפיתוח laktatatsidoticheskogo מדינת היפוקסיה והלם.

על פי תכונות קליניות ו פתופיזיולוגיות, ישנם 3 סוגים של חומצה צינלית כלית:

• אני מקליד - דיסטלי;
• סוג II - פרוקסימלי;
• סוג III הוא שילוב של סוג I ו- II או גרסה I של סוג ולא מוקצה כיום בצורה נפרדת;
• סוג IV - hyperkalemic - הוא נדיר כמעט אך ורק במבוגרים.

החלוקה המכוונת הפשוטה ביותר של חומצה צינלית כלית לתוך גרסאות פרוקסימלי ו דיסטלי ניתן לבצע בעת הערכת הפרשת יונים אמוניום. הגרסה הפרוקסימלית מלווה ברמה נורמלית או מוגברת של הפרשת יומית של NH ₄, דיסטלית - על ידי הירידה. חומצה צינלית פרוקסימלית כלית (סוג II) היא הפרה של reabsorption של ביקרבונט ב tubules הפרוקסימלי וירידה סף הכליות עבור הפרשת bicarbonates. צורות מבודדות של חומצה צינורי העיקרי של הכליה הפרוקסימלית הם נדירים. תיאורים קליניים של החומצה הצינורית הפרוקסימלית בספרות מגוונים מאוד. ברור, חומצה כלית של כליה סוג II הוא בשילוב מוחץ עם פגמים צינורי פרוקסימלי אחרים. הסימפטום הבולט ביותר הוא הפיגור בצמיחה. לחולים אין nephrocalcosis ו uro-tyaza; דפורמציות Richhitiform מצויין לעתים נדירות. חולשת שרירים ופתולוגיה של העיניים ושרירי oculomotor אפשריים.

חומצה צינית כלית דיסטלי (סוג I) היא הצורה הנפוצה ביותר של חומצה צינלית כלית. הפגם הוא הפרעה של החמצה דיסטלית, חוסר היכולת של הכליות כדי להוריד את ה- pH של השתן מתחת 5.5 כאשר טעון עם אמוניום כלורי. Cytochemical להבחין 4 גרסאות של הפרות.

1. קלאסית, או הפרשה, היעדר האנזים H-ATPase בתאי intercalation A של צינורות איסוף. האנזים אחראי על הפרשת הפרוטון.
2. Gradient לקויה חוסר ניכר ליצור מפל ריכוזים בין קרום לומינל H וסביבה תאיים בשל פרוטון מופרש כבר זרם נגדי גדל. כליות שומרת לעצמה את היכולת להגביר את הלחץ החלקי של CO ₂ של שתן בבית alkalizing המרבי שלה acidifying שתן נורמלי בתגובה furasemid עומס. התגלמות זה לפעמים נחשבה פגם משני עקב אפיתל אבובית הפרוקסימלי חמצת התאית, גורמת הפרשת אמוניום המשופרת בתחילה, וכפועל יוצא יפגע ואת וריאנט השיפוע לקוי sturkture דיסטלי פיתוח חמצת אבובית כליה. לכן, חומצה צינית פרוסטמלית ו דיסטלית הכליות יכול להיחשב בשלב מוקדם ומאוחר של תהליך אחד.
3. חלופה תלויה תלויית מתבטאת חוסר היכולת לשמור על ההבדל הפוטנציאלי transepithelial. וריאציה זו מתבטאת בחומצה מטבולית מתמדת אך לא משמעותית; לאחר טעינה עם ביקרבונט, את הלחץ החלקי חלקית _של שתן דם CO _{2 הוא} קטן מאוד.
4. משתנה תלויי מתח, שבו יש hyperkalemia עקב הפרת הפרשת אשלגן. כדי לאבחן גרסה זו, מבוגרים נטענים עם amiloride עבור עיכוב bumetamil - כדי לעורר את הפרשת תלויי מתח של יונים אשלגן ומימן.

הסימנים הקליניים האופייניים ביותר של חומצה צינלית כלית אני הקלדת: פיגור משמעותי בצמיחה; דפורמציה של השלד מתקדמת באופן דרמטי בתקופה הטרום-גילית; אופייני פוליאוריה; היפוקלמיה עם חולשת שרירים מעת לעת; את hypercalciuria קבוע, nephrocalcinosis ו nephrolithiasis להוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית. מבחינה מורפולוגית, אנשים צעירים מאובחנים עם דלקת מפרקים כרונית-טופולו כרונית עם תוצאה של טרשת נפוצה. אובדן שמיעה אפשרי. בכל המקרים של חומצה צינורית כלית, תוכנית הבדיקה בהכרח כולל audiogram. הוא האמין כי אצל ילדים עם חומצה אבנית של סוג דיסטלי - כמעט תמיד פגם ראשוני, מותנה גנטית. יש גם מקרים משפחתיים וספורדיים. ההנחה היא כי העברת הפגם מתרחש בסוג דומיננטי אוטוסומלי, אך מרפאה מורחבת מתרחשת רק בהומוזיגוטים. טיפול בחומצה צינלית כלית מוגבל למעצר של חומצה כרונית על ידי מינויו של תערובת ציטרט ומשקה אלקליין וניהול זהיר של ויטמין D במינון יחיד כדי לדכא hyperparathyroidism משנית.

[1], [2], [3]