סוכרת במהלך הריון

סוכרת במהלך ההריון היא קבוצה של מחלות מטבוליות מאופיינת hyperglycemia, שהיא תוצאה של פגמים בהפרשת האינסולין, פעילות האינסולין, או שניהם. היפרגליקמיה כרונית בסוכרת מובילה לתבוסה ופיתוח של אי ספיקה של איברים שונים, בעיקר העיניים, הכליות, מערכת העצבים והלב וכלי הדם.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתונים שונים, בין 1 ל -14% מכלל ההריונות (תלוי באוכלוסייה הנחקרת ובשיטות האבחון המשמשות) מסובכים על ידי סוכרת הריונית.

השכיחות של סוכרת סוג 1 ו 2 בקרב נשים בגיל פריון היא 2%, 1% מכלל הנשים ההרות יש סוכרת בתחילת המחקר, 4.5% לפתח סוכרת הריונית, כולל 5% ממקרים במסווה של סוכרת הריונית מתרחשת תופעה של סוכרת סוכרת.

הגורמים לתחלואה מוגברת של הפרי הם macrosomia, היפוגליקמיה, מומים מולדים, תסמונת מצוקה נשימה, hyperbilirubinemia, hypocalcemia, polycythemia, hypomagnesemia. להלן הסיווג של P. White, המאפיין את ההסתברות המספרי (p,%) של ילד בר קיימא ביחס למשך ולסיבוך של סוכרת אימהית.

• דרגה A. הפרת סובלנות גלוקוז והיעדר סיבוכים - p = 100;
• מחלת הסוכרת היא פחות מ -10 שנים, התרחשה בגיל מעל 20 שנה, אין סיבוכים וסקולריים - p = 67;
• Class C. משך מ 10 ל שולח, יש arisen ב 10-19 שנים, אין סיבוכים וסקולריים - р = 48;
• מחלקה ד 'משך יותר מ -20 שנה, התעוררה עד 10 שנים; רטינופתיה או הסתיידות של כלי הרגליים - p = 32;
• דרגה E. צלולי האגן - p = 13;
• דרגה F. נפרופתיה - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

גורם ל סוכרת במהלך ההריון

סוכרת של נשים בהריון, או סוכרת gestagenic, היא הפרה של סובלנות גלוקוז (NTG) המתרחשת במהלך ההריון ונעלם לאחר הלידה. קריטריון לאבחון של עודף סוכרת מסוג כלשהו שניים glycemia בדם קפילרי של שלושת הערכים הבאים, mmol / L: בטן ריקה - 4,8, 1 שעה - 9.6 ואחרי 2 שעות - 8 לאחר עומס הגלוקוז אוראלי של 75 גרם.

ההפרה של סובלנות גלוקוז במהלך ההריון משקפת את ההשפעה הפיזיולוגית של הורמוני השליה, כמו גם עמידות לאינסולין, ומתפתחת בכ -2% מהנשים ההרות. גילוי מוקדם של הפרת סובלנות גלוקוז חשוב משתי סיבות: ראשית, 40% מהנשים עם סוכרת של נשים בהריון יש היסטוריה של סוכרת קלינית במשך 6-8 שנים, ולכן הם צריכים מעקב קבוע; שנית, על רקע הפגיעה בסובלנות גלוקוז, הסיכון לתמותה פריטלית ופטופתיה גדל, וכן בחולים עם סוכרת שהוקמה בעבר.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

גורמי סיכון

בביקור הראשון של אישה בהריון לרופא, יש צורך להעריך את הסיכון לפתח סוכרת הריונית שלה, כמו טקטיקות אבחון נוספות תלויים זה. כדי להקטין את הסיכון לפתח סוכרת הריונית הם נשים מתחת לגיל 25 שנים, עם משקל נורמלי לפני ההריון, אין היסטוריה של הדרכה על סוכרת אצל קרובים מדרגה ראשונה שמעולם לא היה בו חלק הפרות העבר של מטבוליזם של פחמימות (כולל glycosuria) שיש אנמנזה מינית לא מסובכת. כדי להקצות אישה לקבוצה עם סיכון נמוך לפתח סוכרת הריונית, כל הסימנים האלה נחוצים. בקבוצה זו של בדיקות נשים עם בדיקות הלחץ אינו מבוצע מוגבל לניטור שגרתי של גליצרימיה בצום.

לדעת פה אחד של מומחים מקומיים וזרים בסיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית הם נשים שיש להם להשמנה משמעותית (BMI ≥30 ק"ג / מ ² ), סוכרת ב קרובי משפחה מדרגה ראשונה, מצביעים סוכרת הריונית או היסטוריה של הפרות כלשהן של מטבוליזם של פחמימות מעבר להריון. כדי להקצות אישה לקבוצה בסיכון גבוה, אחד המאפיינים הבאים הוא מספיק. נשים אלה נבדקות בביקור הראשון אצל הרופא (מומלץ לבדוק את רמת הגלוקוז בדם בצום, מומלץ לבדוק עם 100 גרם של גלוקוז, עיין בהליך שלהלן).

בקבוצה עם סיכון ממוצע לפתח סוכרת הריונית להגיע נשים אשר אינו שייכת לקבוצת סיכון נמוך וגבוה: למשל, עם משקל גוף עודף קל לפני ההריון, עם היסטוריה מיילדותיים עמוסה (עובר גדול, ריבוי מי שפיר, הפלות, רעלת הריון, מומים בעובר, לידה עוברת מת .), ואחרים בדיקות בקבוצה זו מתבצעת בבית קריטי להתפתחות של זמן סוכרת הריונית - 24-28 שבועות של הריון (סקר מתחיל עם מבחן מיון).

[20], [21]

תסמינים סוכרת במהלך ההריון

סוכרת מונעת

תסמינים בנשים עם סוכרת מסוג 1 ו 2 תלויים מידת הפיצוי ומשך המחלה נקבע בעיקר על ידי הנוכחות ושלב סיבוכים וסקולריים כרוניים של סוכרת (יתר לחץ דם, רטינופתיה סוכרתית, נפרופתיה סוכרתית, נוירופתיה סוכרתית, וכו ').

[22], [23], [24], [25]

סוכרת הריונית

הסימפטומים של סוכרת הריון תלויים במידת ההיפרגליקמיה. זה יכול להתבטא על ידי היפרגליקמיה קלה על קיבה ריקה, היפרגליקמיה לאחר הארוחה, או תמונה קלינית קלאסית של סוכרת עם אינדקס גליקמי גבוה מתפתח. ברוב המקרים, ביטויים קליניים נעדרים או שאינם ספציפיים. ככלל, יש השמנה של מעלות שונות, לעתים קרובות - עלייה מהירה במשקל במהלך ההריון. עם מספר גבוה של גליקמיה, יש תלונות של פוליאוריה, צמא, תיאבון מוגבר, וכו ' הקשיים הגדולים ביותר לאבחון הם מקרים של סוכרת הריונית עם היפרגליקמיה מתונה, כאשר גלוקוזוריה וצום היפרגליקמיה לרוב לא מזוהים.

במדינה שלנו, אין גישות מאוחדות לאבחון של סוכרת הריונית. על פי ההמלצות המודרניות, האבחנה של סוכרת הריון צריכה להתבסס על זיהוי גורמי הסיכון להתפתחותה ושימוש בבדיקות עם עומס גלוקוז בקבוצות של סיכונים בינוניים וגבוהים.

טפסים

בין ההפרות של מטבוליזם של פחמימות אצל נשים בהריון יש צורך להבחין:

1. סוכרת, שהתקיימה באישה לפני ההריון (סוכרת טרום-סוכר) - סוכרת מסוג 1, סוכרת מסוג 2, סוגים אחרים של סוכרת.
2. סוכרת הריון או סוכרת של נשים בהריון - כל דרגה של הפרה של חילוף החומרים של פחמימות (מתוך צום היפרגליקמיה בצום בודד לסוכרת לכאורה קלינית) עם הופעת וגילוי הראשון במהלך ההריון.

[26], [27], [28], [29]

סיווג של סוכרת pregast

לפי מידת הפיצוי של המחלה:

• פיצוי;
• פיצוי

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

סיווג של סוכרת הריונית

להפריד בין סוכרת הריונית בהתאם לשיטת הטיפול בשימוש:

• פיצוי על ידי טיפול דיאטה;
• פיצוי עם טיפול באינסולין.

לפי מידת הפיצוי של המחלה:

• פיצוי;
• פיצוי

• E10 סוכרת תלויית אינסולין (בסיווג מודרני - סוכרת מסוג 1)
• E11 סוכרת שאינה תלויה באינסולין (בסיווג מודרני - סוכרת מסוג 2)
  • E10 (E11) .0 - עם תרדמת
  • E10 (E11) .1 - עם ketoacidosome
  • E10 (E11) .2 - עם מעורבות כלייתית
  • E10 (E11) .3 - עם נזק לעיניים
  • E10 (E11) .4 - עם סיבוכים נוירולוגיים
  • E10 (E11) .5 - עם הפרעות במחזור ההיקפי
  • E10 (E11) .6 - עם סיבוכים אחרים שצוין
  • E10 (E11) .7 - עם סיבוכים מרובים
  • E10 (E11) .8 - עם סיבוכים שלא פורטו
  • E10 (E11) .9 - ללא סיבוכים
• 024.4 סוכרת של נשים בהריון.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

סיבוכים ותוצאות

בנוסף לסוכרת, נשים בהריון מקבלים הריון נגד סוכרת מסוג I או II. כדי להפחית סיבוכים מתפתחים אצל האם והעובר, בקטגוריה זו של חולים עם הריון מוקדם דורשת פיצוי מרבי של סוכרת. לשם כך, חולים עם סוכרת במהלך הריון זיהוי חייבים להיות מאושפזים לבדיקת ייצוב סוכרת והסרה של זיהומים אופורטוניסטים. במהלך צריכים להיחקר אשפוזים מחדש איברים שתנו הראשונים לגילוי וטיפול מוקדם בנוכחות pyelonephritis במקביל, כמו גם להעריך את תפקוד כליות לזהות נפרופתיה סוכרתית, תוך תשומת לב מיוחדת ניטור סינון גלומרולרי, את פרוטאינוריה היומית, קריאטינין בדם. נשים בהריון צריכות להיות מוערכות על ידי רופא העיניים על מנת להעריך את המצב הפונדוס וכדי לזהות רטינופתיה. נוכחות של יתר לחץ דם עורקי, במיוחד את העלייה בלחץ הדיאסטולי על ידי יותר מ 90 מ"מ כספית. היא אינדיקציה לטיפול נגד יתר לחץ הדם. השימוש של משתנים אצל נשים בהריון עם יתר לחץ דם עורקי לא מוצג. לאחר הסקר נפתרה שאלת האפשרות לשמור על הריון. אינדיקציות להפסקה שלה סוכרת שעלתה לפני תחילת ההריון, בשל אחוז גבוה של תמותה ועובר fetopathy, אשר עולה בקנה אחד עם המשך וסיבוכים של סוכרת. עליה בשיעור תמותה בעוברים של נשים עם סוכרת, הן בשל תמותה עוברת מתה וניאונטליים כתוצאה בנוכחות תסמונת מצוקת נשימתית מומים מולדים.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

אבחון סוכרת במהלך ההריון

מומחים מקומיים וזרים מציעים את הגישות הבאות לאבחון של סוכרת הריון. גישה חד-שלבית מוצדקת כלכלית ביותר אצל נשים עם סיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית. זה מורכב בביצוע בדיקה אבחון עם 100 גרם של גלוקוז. מומלץ להשתמש בגישה דו-שלבית עבור קבוצה של סיכון בינוני. בשיטה זו מבוצעת לראשונה בדיקת סקר עם 50 גרם גלוקוז, ובמקרה של הפרתה מבוצעת בדיקה של 100 גרם.

שיטות של מבחן מיון כדלקמן: נקבה שותה 50 גרם של גלוקוז מומס כוס המים (בכל עת, לא צמו) ו משעה שנקבעה גלוקוז פלזמת ורידים. אם שעה לאחר מכן, גלוקוז הפלזמה הוא פחות מ 7.2 mmol / l, הבדיקה נחשבת שלילית המבחן הוא הפסיק. (ב מדריכים כמה כקריטריון של מבחן מיון חיובי משמש glycaemia 7.8 מילימול / ליטר, אך מציינים כי רמת הגלוקוז שווה 7.2 מילימול / ליטר, הוא סמן רגיש יותר לסוכרת הריונית סיכון גבוה.) אם גלוקוז פלזמה שווה או יותר מ -7.2 mmol / l, המבחן מוצג עם 100 גרם של גלוקוז.

השיטה של ביצוע הבדיקה עם 100 גרם של גלוקוז מספקת פרוטוקול מחמירים יותר. הבדיקה מבוצעת על קיבה ריקה בבוקר, לאחר צום לילה עבור 8-14 שעות, כנגד אספקת חשמל קונבנציונלית (לא פחות מ 150 גרם פחמימות ליום) ופעילות גופנית בלתי מוגבלת, לפחות עבור 3 ימים יום לפני המחקר. במהלך הבדיקה, אתה צריך לשבת, עישון אסור. במהלך הבדיקה, צום הדם פלסמה glycemia נקבע, לאחר 1 שעה, 2 שעות ו 3 שעות לאחר העומס. אבחון של סוכרת הריונית נקבע אם שני ערכים או יותר של רמות סוכר בדם שווים או עולים על הדמויות הבאות: בצום - 5.3 מילימול / ליטר לאחר 1 שעה - 10 mmol / L, אחרי 2 שעות - 8.6 מילימול / ליטר לאחר 3 ח - 7.8 mmol / l. גישה חלופית יכולה להיות שימוש במבחן של שעתיים עם 75 גרם של גלוקוז (פרוטוקול ביצוע דומה). לקבלת אבחנה של סוכרת הריונית במקרה זה יש צורך רמות הגלוקוז בפלסמה הורידי קביעות 2 או יותר היו שווים או כמעט מיצה את הערכים הבאים: בצום - 5.3 מילימול / ליטר לאחר 1 שעה - 10 mmol / L לאחר 2 h - 8.6 mmol / l. עם זאת, על פי מומחים של האגודה האמריקאית סוכרת, גישה זו אין את תוקפו של מדגם 100 גרם. השימוש בניתוח של הרביעי (א שלוש שעות) נחישות גלוקוז פלזמה בעת ביצוע בדיקות עם 100 גרם של גלוקוז מאפשר יותר אמין לבדוק את מצבו של חילוף חומרים של פחמימות אישה בהריון. יצוין כי גלוקוז ניטור natoschakovoy שגרתית אצל נשים בסיכון לסוכרת הריונית בחלק מהמקרים לא ניתן לשלול לחלוטין סוכרת הריונית, מאז רמות נורמליות של גלוקוז בצום בנשים בהריון הוא נמוך מעט מזה של הלא-בהריון. לפיכך, normoglycemia צום לא שולל את הנוכחות של הגלוקוז לאחר ארוחה, המהווה ביטוי של סוכרת הריונית ניתן לאתר רק על ידי מבחני הקיצון. לצורך בחינת אישה בהריון במספרים גבוהים גלוקוז פלזמת ורידים: צום של יותר מ 7 מילימול / ליטר ב מדגם אקראי של דם - יותר מ 11.1 ואישור של ערכים אלה ליום המחרת מבדיקות האבחון אינם נדרשים, ואת האבחנה של סוכרת הריונית היא הוקמה.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

יַחַס סוכרת במהלך ההריון

נשים בהריון עם סוכרת נמצאות בסיכון לפיתוח של הסיבוכים במהלך לידה ולאחר הלידה הבאה: הפלה, רעלת הריון, ריבוי מי שפיר, לידה מוקדמת, היפוקסיה ומוות עוברי, macrosomia העובר, פיגור בגדילה תוך רחמית ויצירת מומים, טראומת לידה של האם ועובר , תמותה גבוהה תוך ואחרי לידה. זו הסיבה להתנהלות של נשים בהריון עם סוכרת היא ברמה של אשפוז שלב אשפוז צריכה להיות מאורגנת במונחים של מניעה וניטור רציונלים של הסיבוכים לעיל. העקרונות העיקריים של ניהול רציונלי של נשים בהריון עם סוכרת סוכרת הריונית כוללים:

שליטה גליקמית קפדנית ותחזוקה של פיצוי יציב של חילוף החומרים של פחמימות

ניהול סוכר במהלך ההריון הוא גם הערכה שוטפת של פיצוי של אנדוקרינולוג סוכרת (יומן, קביעת המוגלובין מסוכרר, טיפול באינסולין ותיקון טיפול בתזונה), ובסופו של רמות הסוכר בדם עם ניטור עצמי אישה בהריון מתקדמת. Glycemia עצמי בצום מתבצע, לפני, אחרי 1 ו 2 שעות לאחר הארוחה העיקרית, לפני השינה. בזיהוי היפרגליקמיה לאחר ארוחה שנעשתה על ידי התיקון המיידי שלה בדיחות קצרה טווח אינסולין. כיום, ניטור עצמי עבור גלוקוז בשתן אינו מומלץ בגלל תוכן המידע הנמוך שלה. אישה גם מבצעת ketonuria עצמית (ב דגימת שתן בבוקר וגם גלוקוז בדם 11-12 מילימול / ליטר) מוביל יומן סוכרת שבו אינדיקטורים glycemia, מינון אינסולין רשמה, את כמות יחידות לחם, היפוגליקמיה, acetonuria, משקל גוף, לחץ דם ואחרים.

ניטור של סיבוכים סוכרתיים

לפחות פעם אחת בשליש, הוא התייעץ עם רופא עיניים כדי לפתור את הבעיה של הצורך photocagulation לייזר של הרשתית. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתצפית הדינמית של הכליות. ריבוי בדיקות המעבדה נקבע בנפרד. כפי שניתן בקירוב את התכנית הבאה: פרוטאינוריה יומי - 1 לכל שליש, קריאטינין בדם - לפחות פעם 1 לחודש, מדגם Rehberg - לא פחות מ 1 זמן שליש, בדיקת שתן - 1 כל 2 שבועות. לחץ הדם הוא פיקוח, טיפול antihypertensive הוא prescribed (או לתקן) במידת הצורך.

• מניעה וטיפול של סיבוכים במהלך לידה (אי ספיקת שליה, הפלה, רעלת הריון, וכו ') האם היישום של הכנות פרוגסטרון, סוכנים אנטי טסיות או נוגדי קרישה מייצבות ממברנה, נוגדי חמצון על ידי מעגלים קונבנציונליים במיילדות.
• מעקב אחר העובר

זה נעשה במטרה לאבחן בזמן וטיפול של סיבוכים כאלה כמו אנומליות התפתחותיות, היפוקסיה, macrosomia, פיגור תוך הרחם של התפתחות העובר. בשבוע 7 - 10 - לבצע אולטרסאונד של העובר (כדי לקבוע את הכדאיות, חישוב גודל coccyx-parietal, להבהיר את תקופת ההריון). בשבוע 16-18, סרום אלפא fetoprotein (אבחון של פגמים התפתחותיים של הצינור העצבי), β-CG, ו אסטריול מנותחות. בשבוע 16-20 - אולטרסאונד חוזר של העובר (אבחנה של מומים גדולים של העובר). בשבוע 22-22 - אקו-קרדיוגרם של העובר על מנת לאבחן את המומים של מערכת הלב וכלי הדם של העובר. החל מהשבוע ה -28 - כל 2 שבועות - ביומטריה אולטרסאונד של העובר (כדי להעריך צמיחה עוברית התאמת גיל שלה גודל הריונית), דופלר, מורכבת הערכה foetoplacental. מ 32 בשבוע - קרדיוטוקוגרפיה שבועית (על פי הסימנים לעתים קרובות יותר, בהתאם למצב המיילדות). בשלבים המאוחרים של ההריון, רישום יומי של הפעילות המנוע העוברי של האישה ההרה יש צורך עם כניסת נתונים לתוך יומן סוכרת.

המטרות של סוכרת במהלך ההריון

1. פיצוי חזק של מטבוליזם של פחמימה לאורך ההריון.
2. מניעת התפתחות וטיפול בסיבוכים סוכרתיים ומיילדים קיימים.

סוכרת מונעת

• ערכי היעד של גליסמיה (דם נימי): צום - 4.0-5.5 mmol / l, 2 שעות לאחר הארוחות <6.7 mmol / l.
• ערכי היעד של HbA1c (לפחות פעם אחת לשליש) נמצאים בערכי הייחוס של לא בהריון או מתחת.
• קטונוריה נעדרת.

סוכרת הריונית

• ערכי היעד של גליסמיה (דם נימי): צום - <5.0 mmol / l, 2 שעות לאחר הארוחות <6.7 mmol / l.
• ערכי היעד של HbA1c (לפחות פעם אחת לשליש) נמצאים בערכי הייחוס של לא בהריון או מתחת.
• קטונוריה נעדרת.

אינדיקציות לאשפוז

סוכרת מונעת

בדרך כלל, 3 אשפוזים מתוכננים מומלץ לנשים בהריון עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2. הראשון - בשלבים המוקדמים של הריון - לבחינה קלינית ומעבדתיים המשולבים, החלטה על הארכה של הריון, לעבור בית ספר סוכרת (מוכן לנשים בהריון עם סוכרת), להבהיר את גיל ההריון, פיצוי סוכרת. השני - בשבועות 21-24 של ההריון - בתקופה קריטית עבור פירוק של סוכרת, כדי לפצות על חילוף החומרים של פחמימות ולמנוע את התקדמות סיבוכים סוכרתית ומיילדת. השלישי הוא בשבוע ה -32 להריון לצורך ניטור וטיפול נוסף בסיבוכים היילודתיים והסוכרתיים, ניטור זהיר של העובר, קביעת העיתוי ושיטת הלידה.

סוכרת הריונית

אשפוז מצביע על איתור ראשון של סוכרת הריון לבדיקה ובחירת הטיפול, ולאחר מכן - במקרה של החמרה של מסלול הסוכרת ואינדיקטורים מיילדות.

שיטות הטיפול של סוכרת במהלך ההריון

סוכרת מונעת

האירוע החשוב ביותר בתחילת ההריון בנשים עם סוכרת הוא שינוי של טיפול היפוגליקמיה. "תקן זהב" טיפול להורדת רמת הסוכר במהלך ההריון מתעצם בטיפול אינסולין אנושי מהונדס גנטי. אם הריון האישה מתוכנן, לפי הזמן של הריון, היא כבר צריכה להיות בצורה של אינסולין. אם ההריון לא היה מתוכנן מתרחשת אצל נשים עם סוכרת מסוג 2 לוקח היפוגליקמיות אוראלי (sulfonylureas, acarbose, מטפורמין, glitazones, glinides), הם צריכים להיות מכונס אינסולין. נשים עם סוכרת מסוג 2 אשר נמצאות בטיפול בתזונה, אם הריון מתרחש, ככלל, קיימות גם צורך בטיפול באינסולין. אם האישה הייתה על אינסולין מסורתי (סוג סוכרת 1 ו 2), זה חייב להיות מתורגם טיפול אינסולין מוגבר במצב הזרקה מחומש (קצר טווח אינסולין שלוש פעמים ביום לפני ארוחות אינסולין ביניים-מתנהג בבוקר לפני ארוחת בוקר ולפני השינה ). נתונים על השימוש אנלוגים לאינסולין האנושי ההריון מוגבל כרגע (lispro אינסולין, aspart אינסולין, גלרגין לאינסולין et al.).

In a דרישות אינסולין משתנים ללא הרף במהלך הריון לתיקון בזמן של מנות האינסולין דרושות התייעצות אנדוקרינולוג עם הניתוח של יומן 1 סוכרת כל 2 שבועות בשלבים הראשונים, ובכל שבוע - מ 28 th שבוע של הריון. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את דפוסי השינויים ברגישות לאינסולין ותכונות הטיפול באינסולין בשלבים שונים של ההריון ובתקופה שלאחר הלידה.

בשליש הראשון של ההריון, הרגישות של רקמות לאינסולין עולה, מה שמוביל לירידה בצורך של הגוף לאינסולין. הסיכון של היפוגליקמיה עולה באופן משמעותי, ולכן המינון של אינסולין צריך להיות מופחת בזמן. עם זאת, היפרגליקמיה לא צריך להיות נסבל, כי במהלך תקופה זו העובר אין סינתזה אינסולין משלה, ואת הגלוקוז של האם חודרת בקלות את השליה לתוך איבריו ורקמות. הפחתה מופרזת של מינון האינסולין מובילה במהירות להתפתחות של קטואסידוזיס, שהוא מסוכן במיוחד, שכן גופי קטון בקלות להתגבר על מחסום השליה יש השפעה טרטוגנית חזקה. לכן, תחזוקה של נורמוגליקמיה ומניעת קטואסידוזיס בהריון מוקדם הם תנאי מוקדם למניעת הפרעות התפתחות העובר.

בשבוע ה -13 להריונה, בהשפעת ההורמונים של השליה, אשר יש להם השפעה נגדית, הצורך באינסולין עולה, כך שהמינון לאינסולין הדרוש להשגת נורמוגליקמיה עולה בהדרגה. בתקופה זו, העובר כבר מסנתז את האינסולין שלו עצמו. עם פיצוי לקוי עבור סוכרת, היפרגליקמיה ב אמא מוביל hyperglycemia ו hyperinsulinemia בזרימת הדם העובר. היפראינסולינמיה היא הגורם לסיבוכים עובריים כגון macrosomia (fetopathy הסוכרתית), התבגרות ריאות העובר לקויה, תסמונת מצוקה נשימתית של יילוד, היפוגליקמיה בילוד.

החל משבוע 32 להריון ועד הלידה, הסיכון של היפוגליקמיה עולה שוב. במהלך תקופה זו, המינון של אינסולין יכול להיות מופחת על ידי 20-30%. שיפור במהלך הסוכרת במהלך תקופה זו של ההריון קשורה בצריכה מוגברת של גלוקוז על ידי העובר הגדל ואת "ההזדקנות" של השליה.

במהלך הלידה, יכולות להיות תנודות משמעותיות ברמות הסוכר בדם. אולי את הפיתוח של שני היפרגליקמיה בחמצת (לעומת הורמונים contrainsular פליטה תחת השפעת כאב, פחד) היפוגליקמיה חמורה הקשורה מאמץ פיזי רב במהלך הלידה.

מיד לאחר הלידה, הצורך באינסולין פוחת בחדות, להגיע בכמה נשים 0-5 ED ליום. הרמה הנמוכה ביותר של גליסמיה מתרחשת על 1-3 ימים לאחר הלידה, במהלך תקופה זו מינון האינסולין צריך להיות מינימלי. עד היום השביעי-עשר של התקופה שלאחר הלידה, הצורך באינסולין משוחזר בהדרגה לרמה שהיתה קיימת באישה לפני ההריון.

סוכרת הריונית

השלב הראשון של הטיפול בסוכרת הריונית הוא טיפול בדיאטה בשילוב עם מאמץ פיזי של מאמץ. עקרונות יסוד של טיפול דיאטה - הרחקה של פחמימות לעיכול (סוכר, דבש, ריבה, ממתקים, מיצי פרות, וכו '), כמו גם צריכה אחידה שבר של פחמימות מורכבות במשך היום (3 עיקריים ו 3 ארוחות ביניים) המאפשרים לך לשלוט glycemia postprandial ולמנוע קטוזיס רעב. המקורות העיקריים של פחמימות -. דגנים, מוצרי פסטה, מוצרי מאפה nesdobnye, תירס, שעועית, תפוחי אדמה, וכו 'דיאטה צריכה להיות גבוהה בחלבון (1.5 גרם / ק"ג משקל גוף), סיבים, ויטמינים ומינרלים. הגבלת שומן בשומן (כדי למנוע עלייה במשקל מופרזת). הגבלה חדה של צריכת קלוריות רעב מוחלט במהלך ההריון הוא התווית!

אם הדיאטה רקע מטרות גליקמי 1-2 שבועות אינן מושגות, אינסולין מתמנה. לעתים קרובות הנורמליזציה של מטבוליזם של פחמימות מספיקה כדי להציג מינונים קטנים של אינסולין קצר טווח לפני ארוחות. עם זאת, ככל שהיריון מתקדם, הצורך באינסולין יכול להשתנות. יצוין כי בתזונה של חוסר יעילות לרשום תרופות היפוגליקמיות אוראליות לנשים בהריון אינו מקובל לחלוטין! סימנים עם ביומטריה אולטרסאונד של העובר macrosomia יכול לשמש אינדיקציה לטיפול באינסולין בהריון עם סוכרת הריונית. נשים בהריון עם סוכרת הריונית עם אינסולין, יומן ההכרחי שבו נרשם: התוצאות ברמת הגלוקוז בדם ניטור עצמי (6-8 פעמים ביום), את כמות הפחמימות בארוחה, יחידות הלחם נספר המערכת (BU), את מינון האינסולין, המסה הגוף (שבועי), פתקים (acetonuria פרקים היפוגליקמיה, לחץ דם, וכו '). כדי להעריך את היעילות של כל סוג של טיפול של סוכרת הריונית (טיפול דיאטה, טיפול באינסולין) הוא לא פחות מ 1 זמן בטרימסטר חקר את רמת המוגלובין מסוכרר.

סיבוכים ותופעות לוואי של הטיפול

אצל נשים הרות עם סוכרת סוכרת הריון, אשר על טיפול אינסולין היטב פיצוי, הופעת היפוגליקמיה קלה היא בלתי נמנעת עבור האם והעובר. נשים צריכות להיות מסוגלות לנהל באופן עצמאי צורות נמוכות של היפוגליקמיה כדי למנוע התפתחות של תגובות היפוגליקמיות חמורות (עם הפרת התודעה).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

תנאי ושיטות המסירה

סוכרת מונעת

המונח ושיטת המסירה נקבעים בנפרד. המונח האופטימלי הוא 37-38 שבועות, השיטה המועדפת היא אספקה מתוכנת באמצעות תעלות הלידה הטבעי. מהלך העבודה אצל נשים עם סוכרת יכול להיות מסובך בשל נוכחות ברוב המקרים של אי ספיקה fetoplacental, מחלת, לעתים קרובות - macrosomia עוברית, polyhydramnios. ניתוח קיסרי צריך להיות מכוון רק אינדיקציות מיילדות, עם זאת, בפועל, את התדירות של משלוח אופרטי בניתוח קיסרי אצל נשים עם סוכרת מגיע לעתים קרובות 50% או יותר. אינדיקציות נוספות עבור ניתוח קיסרי סוכרת יכול להיות התקדמות כרונית ופיתוח של סיבוכים חמור סוכרת. משלוח מוקדם נעשה של מצב אקוטי של העובר, ההתקדמות של רעלת הריון, רטינופתיה (הופעת דימומים טריים מרובים שבקרקעיתן), נפרופתיה (מאפייני פיתוח אי ספיקת כליות). בלילה לפני הניתוח של ניתוח קיסרי של אישה בהריון עם סוכרת, המנה הרגילה של אינסולין של משך הזמן הממוצע של פעילות מנוהל. ביום הניתוח, זריקות אינסולין תת-עוריות מבוטלות, ועירוי תוך ורידי של תערובת גלוקוז אשלגן עם אינסולין תחת שליטה גליקמית מתחיל כל 1-2 שעות בשיטה אקספרס. רמת המטרה של גליסמיה במהלך לידה או ניתוח קיסרי (בדם נימי) היא 4-7 mmol / l. כדי להפחית את הסיכון של סיבוכים זיהומיות בתקופה שלאחר הלידה, טיפול אנטיביוטי משמש.

סוכרת הריונית

סוכרת הריונית בלבד אינה אינדיקציה לניתוח קיסרי או למשלוח מוקדם עד להשלמת 38 שבועות של הריון מלא. התקופה האופטימלית למשלוח היא במהלך השבוע ה -38 של ההיריון (אם המצב המיילדות אינו מכתיב אחרת). הארכת הריון יותר מ 38 שבועות לא צוין, שכן היא מגדילה את הסיכון macrosomia. שיטת המשלוח נקבעת על ידי אינדיקציות מיילדות.

ניהול נוסף

סוכרת מונעת

בסוכרת מסוג 2 במהלך הנקה מומלץ לטיפול באינסולין להמשיך, שכן השימוש היפוגליקמיות אוראלי במהלך ההנקה עלולה לגרום להיפוגליקמיה אצל הילד. לאחר הפסקת הנקה נשים עם סוכרת מסוג 1 ו 2 הצורך להתייעץ עם אנדוקרינולוג עבור שינוי טיפול היפוגליקמיה ו סימפטומטית [אנלוגים מודרניים הקצאה של אינסולין אנושי, היפוגליקמיות אוראלי (סוכרת מסוג 2), סטטינים, וכו '], כמו גם המשך מעקב וטיפול בסיבוכים סוכרתיים. לפני השחרור מבית החולים (לאחר הלידה) מומלץ לדון בדרכים אפשריות של אמצעי מניעה.

סוכרת הריונית

לאחר הלידה, 98% מהנשים שעברו סוכרת gestatsonny, מטבוליזם של פחמימות הוא מנורמל. אם לא, אתה צריך לחשוב על שקמה הראשונה במהלך סוכרת סוג 1 ההריון (אם יש עדיין צורך אינסולין) או סוג 2 סוכרת (אינסולין אם נדרש). כל הנשים שעברו סוכרת הריונית, מייצגות קבוצה של סיכון מוגבר לסוכרת סוג 2, אולם לאחר לידת 1.5-3 חודשים זקוקים לייעוץ אנדוקרינולוג עבור הערכה מדויקת של מטבוליזם של פחמימות (של בדיקת העמסת סוכר עם גלוקוז 75 גרם) וקביעת ריבוי התצפית הדינמית.

מְנִיעָה

מניעה של סוכרת פרה-גאסט תלויה בצורתה הפתוגנטית (סוכרת מסוג 1, סוכרת מסוג 2, סוגים אחרים של סוכרת), והיא אחת הבעיות הדחופות ביותר, שעדיין לא נפתרו לחלוטין, של הרפואה המודרנית.

מניעת סיבוכים של סוכרת טרום-לידתית (עבור האם והעובר) מבוססת על תמיכה נרחבת בהכשרה לפני הכבידה אצל נשים עם סוכרת. כעת הוכח כי תכנון הריון הוא הכיוון המבטיח ביותר בשיפור הפרוגנוזה של הריון אצל נשים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2. העקרונות הבסיסיים של אימון טרום הכבידה כוללים:

• ליידע נשים של הסיכונים הקשורים הריון לא מתוכנן עם שליטה מטבולית ירודה (סיכון גבוה יותר של מומים ואובדן עובר, מהלך ההריון מסובך, ההתקדמות של סיבוכים וסקולריים כרוניים של סוכרת עד אובדן ראייה ואת הופעתה של צורך המודיאליזה);
• הישג של פיצוי קפדני על סוכרת (להגיע glycoglymoglobin פחות מ -7% מבלי להגדיל את תדירות היפוגליקמיה) לפחות 2-3 חודשים לפני ההריון לאורך ההריון;
• סינון וטיפול בסיבוכים כרוניים של סוכרת לפני ההיריון;
• זיהוי וטיפול במחלות גינקולוגיות ואקסטרה-ניותיות במקביל לפני ההריון.

יישום העקרונות הבסיסיים של אימון טרום הכבידה מתבצע בשיטות הבאות:

• שינוי אורח חיים: אכילה בריאה, הפסקת עישון, תוספת חומצה פולית (4-5 מ"ג ליום), מומלץ להשתמש במלח יוד.
• בדיקה מורכבת וטיפול בצוות מומחים רב-תחומי מנוסה (אנדוקרינולוג, גינקולוג, מטפל, רופא עיניים, נוירולוג, גנטיקאי ואחרים);
• שילוב נשים בטיפול בסוכרת (חינוך בסוכרת);
• אמצעי מניעה לכל התקופה של השגת פיצויים בסוכרת וטיפול בפאתולוגיה במקביל;
• שינוי של היפוגליקמיה וטיפול תרופתי אחר: בסוכרת מסוג 2 יש צורך לבטל תרופות היפוגליקמיות דרך הפה ולהמליץ על טיפול באינסולין; לבטל מעכבי ACE, סטטינים, וכו '

הנקודות החשובות ביותר בסקר של מומחים של פרופילים שונים הם כדלקמן. כאשר בוחנים את מערכת הלב וכלי הדם, יש צורך להבהיר את נוכחות וחומרת יתר לחץ דם עורקי, מחלת לב איסכמית, macroangiopathy סוכרת, ומחלות לב וכלי דם אחרות. בדיקה מפורטת של הכליות צריכה לענות על שאלת נוכחותם ושלבם של נפרופתיה סוכרתית, בקטריריה אסימפטומטית, דלקת כרונית בדם, וכו '. התייעצות נוירולוג נדרשת לצורך האבחנה של נוירופתיה הסנסורית, צורות שונות של נוירופתיה סוכרתית אוטונומית (לב וכלי דם, מערכת עיכול, ואברי מין), תסמונת רגל סוכרתית. זה גם הכרחי כדי להעריך את מצבם של איברים אחרים של המערכת האנדוקרינית: קודם כל, בלוטת התריס. בדיקה חובה של הפונדוס עם תלמיד מורחב ב רופא עיניים מנוסה לקבוע את השלב של רטינופתיה סוכרתית אינדיקציות לייזר photocagulation של הרשתית. כאשר גילוי סימנים אלה, לייזר photocoagulation של הרשתית צריך להתבצע לפני ההריון. בדיקה מקיפה של רופא הנשים-גינקולוג נדרשת כדי להעריך את מצבו של תפקוד הרבייה, את נוכחותם של זיהומים גניטליים ספציפיים ולא ספציפיים. בזיהוי מוקדי זיהום (השתן, odontogenic, זיהום בדרכי הנשימה העליונות) יש צורך לארגן אותם מחדש לפני ההריון, שכן נוכחות של תהליך דלקתי כרוני בגוף מקשה לפצות סוכרת.

לאחר קבלת תוצאות הסקר, הייעוץ קובע את התוויות נגד יחסית ו מוחלטת להריון.

התוויות נגד הריון בסוכרת הן:

• נפרופתיה סוכרתית חמורה עם פרוטאינוריה וסימני התחלת אי ספיקת כליות כרונית;
• רטינופתיה מתמשכת שאינה ניתנת לטיפול.
• מחלת לב איסכמית חמורה;
• נוירופתיה אוטונומית קשה (תת לחץ דם אורתוסטטי, גסטרופרזיס, אנתרופתיה, אובדן יכולת לזהות היפוגליקמיה).

יש לשקול התוויות היחסיות להריון בסוכרת:

• פיצוי של המחלה בתקופה המוקדמת של ההריון (התפתחות של katoacidosis סוכרת במהלך תקופות אלה מגביר את הסיכון של הפרעות התפתחות העובר);
• שילוב של סוכרת עם מחלות כרוניות חמורות (למשל, עם פינונולפריטיס כרונית מתמשכת, עם שחפת פעילה, מחלות של דם, לב, וכו ').

מניעת סוכרת הריונית היא לתקן את גורמי הסיכון הנשלפים על התפתחותה (במיוחד השמנת יתר). מניעת סיבוכים של סוכרת הריונית (עבור האם והעובר) היא גילוי מוקדם וטיפול פעיל (הרחבת האינדיקציות לטיפול באינסולין) של מחלה זו.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

תַחֲזִית

למרות העובדה כי הריון אצל נשים עם סוכרת מלווה בסיכון גבוה של סיבוכים במהלך לידה ולאחר לידה, תכנון הריון וניהול רציונל שלה לתרום לירידה משמעותית תוצאות הריון שליליות לאמהות עם סוכרת וצאצאיהם.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]