מפרצת חריפה באוטם שריר הלב

מפרצת לב היא בליטה מקומית של אזור מוחלש בלב. היא מתפתחת לרוב במפרצת חריפה באוטם שריר הלב, נגרמת לעתים רחוקות יותר על ידי טראומה, זיהום, אנומליות מולדות. ברוב החולים, הבעיה פועלת כסיבוך של אוטם טרנס-מורלי בעיקר של שריר הלב. מדברים על מפרצת חריפה אם התפתחות הפתולוגיה התרחשה במהלך 14 הימים הראשונים מרגע אוטם שריר הלב .[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אוטם שריר הלב מתרחשים לעתים קרובות יותר בבוקר. לעתים קרובות קודמים להתקף הלם נפשי חמור או עומס פיזי, עייפות או לחץ דם מוגבר. מפרצת חריפה שייכת לקטגוריה של השלכות מוקדמות של התקף לב, היא יכולה להתפתח כבר מהשעות הראשונות של הופעת ההתקף. תדירות ההתפתחות של סיבוך כזה היא 15-20% (על פי נתונים שונים - מ 9 עד 34%), לרוב יש דילול ובליטה של ​​החדר השמאלי. הפתולוגיה נגרמת מנזק רב בשריר הלב וקשורה באופן הדוק למצב הרקע של הגוף בימים הראשונים לאחר האוטם.

באופן כללי, הסטטיסטיקה העולמית של פתולוגיות קרדיווסקולריות אינה מוסיפה אופטימיות: כשבעה עשר מיליון אנשים מתים ממחלות לב מדי שנה. עד גיל 50-60, גברים חולים בעיקר (פי 5-7), ולאחר גיל 60 המצב משתווה: גברים ונשים חולים באותה תדירות בערך. אוטמים טרנס-מורליים נרחבים יותר נצפים לפני גיל 40 שנים.

התמותה ממפרצת חריפה באוטם שריר הלב גבוהה מאוד ומגיעה לעיתים ל-80-85%. על רקע טיפול שמרני לתקופת מעקב של חמש שנים, שיעור ההישרדות עמד על כ-15-20%.[2]

גורם ל מפרצת באוטם שריר הלב.

הסיבה העיקרית להיווצרות מפרצת חריפה היא אוטם שריר הלב עצמו. גורמים נטייה הם הפרות של המשטר המומלץ מהיום הראשון של המחלה, לחץ דם גבוה נלווה וכו'. לפעמים שינויים פתולוגיים ברקמות יכולים להיגרם מסיבות שנוצרו בעבר:

• מאמץ גופני גבוה לאורך תקופה ארוכה;
• עלייה מתמשכת ושיטתית בקריאות לחץ הדם;
• זיהומים, במיוחד עגבת, דלקת שקדים כרונית, אנדוקרדיטיס מיקרוביאלית;
• השפעות חיצוניות, טראומה, כולל חבלות בחזה, פציעות לב, נפילות מגובה ותאונות דרכים.

הסיבה השכיחה ביותר להתקף לב היא טרשת עורקים וחסימה של כלי דם כליליים על ידי קריש דם או צמיחה טרשתית (פלאק) . לעתים רחוקות יותר ה"אשמים" הם תסחיף או עווית כלי דם.[3]

גורמי סיכון

גורמים נטייה להתפתחות מפרצת חריפה ואוטם שריר הלב כוללים:

• לחץ דם גבוה באופן שיטתי ;
• עלייה בכולסטרול בדם ;
• עישון, התמכרות לסמים, אלכוהוליזם;
• היפודינמיה;
• סוכרת, סוכר גבוה בדם;
• עודף משקל, השמנת יתר בטנית;
• נטייה תורשתית;
• מתח ומצוקה רגשית קשה;
• אצל נשים, גיל המעבר;
• גיל אחרי 60;
• פתולוגיות זיהומיות (עגבת, זיהום סטפילוקוקלי וסטרפטוקוקלי);
• יש אנגינה ;
• טעויות תזונתיות.

פתוגנזה

היווצרות מפרצת חריפה לאחר אוטם מתרחשת בתקופה החריפה של אוטם שריר הלב. הגורמים המקדימים הם בעיקר:

• חוסר התנהגות מנוחה;
• לחץ דם מוגבר בתקופה החריפה;
• השימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים.

בהיבט הפתוגנטי, נבדלות צורות כאלה של מפרצת:

• מפוזר - מיוצג על ידי אזור של צלקות רקמות שמתקדם בהדרגה לאזור של שריר לב תקין.
• Mesenteric - בעל צוואר שמתרחב ליצירת חלל מזנטרי.
• לנתח - נוצר כתוצאה מנזק אנדוקרדיולי, המלווה ביצירת בורסה בעובי שריר הלב מתחת לאפיקרדיום.

ברוב המוחלט של המקרים נוצרת מפרצת חריפה בדופן החדר השמאלי הקדמי או האנטירולטרלי או בקודקוד החדר השמאלי. פקקת של החלל שנוצר הוא ציין 40% מהמקרים. בדפנות הבורסה ישנם שינויים דלקתיים בסוג הטרומבואנדוקרדיטיס. במקרה של פתולוגיה ממושכת, אזורים של קלצינוזה מתגלים.[4]

תסמינים מפרצת באוטם שריר הלב.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מאופיינת בתסמינים הבאים:

• חולשה גוברת;
• הפרעות בדרכי הנשימה כמו אסתמה לבבית או בצקת ריאות;
• מצב חום ממושך;
• הזעה מוגברת;
• קצב לב לא סדיר (קיצור, קצב לב מוגבר, חוץ-סיסטולים, חסימות, פרפור פרוזדורים וחדרים).

לעתים קרובות קשה לקבוע את הסימנים הראשונים, שכן המפרצת החריפה "מתחבאת" מאחורי פתולוגיות כליליות אחרות ומלווה בסימפטומטולוגיה כללית של הפרעות לב. [5]אפשר להופיע:

• כאב לב ;
• אי נוחות מאחורי עצם החזה;
• קוצר נשימה , דפיקות לב;
• סחרחורת , התעלפויות;
• בצקת היקפית;
• תחושות של קוצר נשימה.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מאובחנת על ידי קרדיולוג.

שלבים

מפרצת באוטם שריר הלב יכולה להתנהל אחרת, התלויה בשלב של התהליך הפתולוגי:

• השלב החריף מוגדר על ידי תקופה של 14 ימים מתחילת האוטם;
• השלב התת-חריף מוגדר על ידי התקופה שבין 15 ל-42 ימים לאחר אוטם שריר הלב, מלווה בדרך כלל בהיווצרות רקמת צלקת;
• בשלב כרוני יש קשיים מסוימים בתוכנית האבחון, המאופיינים בסימנים של אי ספיקת לב חריפה.

טפסים

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב עשויות להשתנות בתצורה:

• מרושת (מעוגל, בעל בסיס רחב של שריר לב).
• בצורת פטרייה (בעל צוואר צר על רקע בליטה גדולה למדי).
• לנתח (מאפיינת ריבוי בליטות באזור אחד של שריר הלב).
• מפוזר (מצוינים בליטה מוארכת ושקע דמוי כוס בתוכה).

מבחינה מבנית, הם מבחינים:

• מפרצת חריפה אמיתית, שהיא הרחבה של רקמה מצולקת או נמק על דופן שריר הלב;
• מפרצת כוזבת - פגם שנוצר על ידי נזק שריר הלב;
• מפרצת תפקודית היא קטע שונה של שריר הלב התקין.

סיבוכים ותוצאות

מאחר ואוטם שריר הלב עצמו הוא תהליך פתולוגי הגורם לנזק ישיר לאיבר חיוני, מפרצת חריפה כבר הופכת לסיבוך. בין שאר הסיבוכים האפשריים:

• שבץ מוחי , התקף לב חוזר;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• הפרעות בקצב הלב;
• לחץ דם מוגבר;
• פרפור חדרים ;
• המפרצת נקרעה.

פרפור חדרים וקרע של המפרצת תוך זמן קצר עלולים להוביל למוות של החולה, שכן הם מצריכים שימוש חירום במכשיר הנשמה ושוק חשמלי.

אם מתרחשים סיבוכים אחרים, טיפול תרופתי נקבע כדי לעזור להחזיר את קצב הלב ולחץ הדם. חשוב מאוד להקפיד על מנוחה במיטה, לא לאפשר מתח נפשי עד לשיפור מתמיד של המצב.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב הוא המצב החמור ביותר, אשר תוך זמן קצר עלול להוביל למותו של החולה. התפתחות סימולטנית של סיבוכים אחרים מחמירה משמעותית את תחזית ההישרדות.[6]

אבחון מפרצת באוטם שריר הלב.

אבחון מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מתבצע על ידי קרדיולוג. האבחון נעשה לאחר בדיקת המטופל וקבלת מידע לאחר כל מחקרי המעבדה והמכשירים. אמצעי אבחון המבוצעים בזמן ובמיומנות יכולים למנוע את הסיבוכים המסוכנים ביותר, כולל מניעת תוצאה קטלנית.

השיטות העיקריות לאבחון מפרצת חריפה מבוססות על קביעת סימנים קליניים ותפקודיים. לאחר איסוף אנמנזה, הרופא רושם בדיקות דם ושתן כלליות, המאפשרות לזהות פתולוגיות נלוות שיכולות להשפיע על התפתחות ומהלך של מפרצת חריפה.

לאחר מכן, המטופל דורש אבחון אינסטרומנטלי מסורתי:

• אלקטרוקרדיוגרפיה - עוזרת לזהות את דפוס אוטם שריר הלב;
• הדמיית תהודה מגנטית - מספקת מידע על המיקום והגודל של המפרצת החריפה;
• אולטרסאונד - עוזר לבחון חזותית אזורים שהשתנו פתולוגית, לברר את התצורה;
• EchoCG - מאפשר לך לקבוע את המאפיינים המבניים של אזור הבעיה, לזהות פקקים;
• Ventriculography - מספק מידע על מיקום וגודל הבליטה, וכן על נוכחות או היעדר התכווצויות בה.

תמונת א.ק.ג אינה ספציפית: סימנים מתמשכים של אוטם שריר הלב טרנס-מורלי חריף נקבעים, הפרעות קצב (לעתים קרובות יותר אקסטרה-סיסטולה חדרית) והפרעות הולכה (גוש ענף צרור שמאלי) אפשריים.

ניתן לקבוע את מידת הכדאיות של שרירי הלב באזור הבליטה הפתולוגית על ידי סטרס echoCG ו-PET.

גישת אבחון מורכבת ומקיפה מסייעת לברר את כל הפרטים של דפורמציה של הרקמות המושפעות, ולאחר מכן לקבוע טיפול ברור ומוצלח. המטופל לא צריך לסרב לאבחון, כי פתולוגיה זו אינה סובלת עיכוב: הסיכונים של קרע של הקיר הדליל ותוצאה קטלנית לאחר מכן גדולים מדי.[7]

אבחון דיפרנציאלי

הבדיל מפרצת חריפה באוטם שריר הלב עם פתולוגיות כאלה:

• ציסטה פריקרדיאלית סלומית - לעיתים קרובות יש מהלך אסימפטומטי ומתגלה רק במהלך פלואורוגרפיה מניעתית; עשוי להיות מלווה בביטויים פולימורפיים לא ספציפיים.
• מום בלב מיטרלי - מלווה בעומס יתר של הפרוזדור השמאלי ובמעגל הקטן של מחזור הדם, המתבטא בקוצר נשימה.
• גידול מדיסטינלי - עלול להתחזות לא רק כמפרצת, אלא גם לדלקת ברונכיטיס או דלקת ריאות, ובשלבים הראשונים הוא אסימפטומטי. זה מזוהה בעת ביצוע פלואורוסקופיה של החזה, CT או MRI, טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים. תהליכי גידול ממאירים נוטים להגדלה מהירה, התפשטות של גרורות, מראים לעתים קרובות תמונה של דחיסה של איברים ורקמות סמוכים.

יַחַס מפרצת באוטם שריר הלב.

טקטיקות שמרניות אינן נפטרות לחלוטין ממפרצות חריפות, כך שכאשר מתבצעת אבחנה כזו, מועלית בהכרח שאלת הטיפול הניתוחי. הטכניקה העיקרית מורכבת מכריתה כירורגית ותפירה של הנזק לדופן הלב. לחלק מהמטופלים מוצג חיזוק רקמות באמצעות שתלי פולימר.

בשלב הכנת המטופל לניתוח רושמים תרופות המנרמלות את תהליכי קרישת הדם, גליקוזידים לבביים, אמצעים לייצוב לחץ הדם, ביצוע טיפול בחמצן, חמצן. התעקש על מנוחת המיטה המחמירה ביותר.[8]

התוויות נגד יחסית לטיפול כירורגי עשויות לכלול:

• חוסר יכולת לבצע את ההרדמה הדרושה למטופל;
• היעדר שריר לב תקין מחוץ למפרצת;
• אינדקס לב נמוך.

טיפול כירורגי

האינדיקציה המוחלטת להתערבות כירורגית היא מפרצת חריפה גדולה העולה על 22% מנפח החדר השמאלי, כמו גם כשל במחזור הדם שלב I-IIA.

המטרה העיקרית של הניתוח היא כריתה של הרחבת מפרצת ו-revascularization של שריר הלב. ההתערבות מתבצעת עם זרימת דם מלאכותית.

הפעולה מתבצעת בשלבים:

1. לנתח את הבליטה המפרצת ולפתוח את חלל החדר השמאלי.
2. דפנות המפרצת מנותקות.
3. חלל החדר השמאלי נוצר בשיטת התפר הציקטריאלי.
4. תפירה אנדוקרדיאלית.
5. דופן הלב נתפר בתפרים רציפים באמצעות אטמים.

עם השלמת מניפולציות כירורגיות, מסירים אוויר מחללי הלב, מתחילים את זרימת הדם על ידי הסרת מהדק אבי העורקים. לאחר מספר דקות, פעילות הלב חוזרת. בנוסף, ניתן להשתמש בחומרים וסופרסוריים ואינוטרופיים, בלון נגד בלון תוך אבי העורקים.

בין הסיבוכים השכיחים ביותר של הניתוח הוא תסמונת פליטה נמוכה. הבעיה מתרחשת כתוצאה מירידה בנפח חלל החדר השמאלי. הפרעות קצב חדריות ואי ספיקה ריאתית מתפתחות מעט פחות. [9]גורמי סיכון גבוהים להתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח:

• גיל מבוגר;
• ניתוח חירום;
• החלפת מסתם מיטרלי בו זמנית;
• פעילות התכווצות לא מספקת בתחילה של שריר הלב (EF פחות מ-30%);
• לחץ תוך ריאתי מוגבר;
• כשל כלייתי.

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקריים למניעת התפתחות מפרצת לב חריפה הם מניעת אוטם שריר הלב עצמו. נקודות חשובות הן שליטה ברמות הכולסטרול, לחץ הדם וקרישת הדם.

עקרונות אחרים חשובים לא פחות כוללים:

• תיקון תזונתי עם עלייה בשיעור הצריכה של מוצרי צמחים, פירות ים, הימנעות ממזון מהיר ומזון נוחות, ממתקים ונקניקים, שומנים מן החי וכמויות גדולות של מלח;
• בקרת משקל;
• הפסקת עישון, אלכוהול וסמים;
• בדיקות שיטתיות אצל רופא משפחה;
• בקרת סוכר בדם;
• לאחר גיל 40 - מתן מניעתי של חומצה אצטילסליצילית (כפי שנקבע על ידי רופא);
• הפחתת ההשפעה של גורמי לחץ, הבטחת משטרי עבודה, שינה ומנוחה נאותים.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב היא מצב מאיים חמור. גם לאחר התקף, כאשר החולה נשאר בחיים, תפקוד הלב שלו מתדרדר בצורה ניכרת, מתפתחת אי ספיקת לב כרונית. רק גישה מוכשרת של רופאים ושינוי קיצוני באורח החיים ימנעו התפתחות נוספת של השלכות שליליות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור חולים עם מפרצת חריפה באוטם שריר הלב אינה חד משמעית, שכן היא תלויה במצב הבריאות הכללי של המטופל, בזמן ובשלמות הליכי הטיפול. אם המפרצת נקרעת, הפרוגנוזה מחמירה משמעותית. יש מידע שבשנים האחרונות הקטלניות מפתולוגיה זו ירדה מעט.

במונחים פרוגנוסטיים, הרבה קשור גם לאיכות שיקום הלב שמטרתו לשפר את תפקוד הלב ואיכות החיים של המטופל. חשוב לתאם נכון את הפעילות הגופנית, לשלוט בכולסטרול ובלחץ הדם, כמו גם במשקל הגוף, למזער את השפעת הלחץ וגורמים מזיקים אחרים. מטופלים רבים אינם ממהרים לעסוק בפעילות גופנית טיפולית, תוך שהם בטוחים שפעילות כזו תעורר חזרה של הבעיה. עם זאת, יש להבין כי מפרצת חריפה המועברת באוטם שריר הלב מהווה אינדיקציה לפעילות גופנית הכרחית אך במינון. יחד עם זאת, יש צורך להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול, לדבוק בתזונה מיוחדת, לקחת תרופות שנקבעו על ידי הרופא המטפל. טקטיקות כאלה יסייעו למנוע התפתחות של פתולוגיות קרדיווסקולריות משניות.