מפרצת חריפה באוטם שריר הלב

מפרצת לבבית היא בליטה מקומית של אזור מוחלש בלב. היא מתפתחת לרוב במפרצות חריפות באוטם שריר הלב, ופחות נגרמת על ידי טראומה, זיהום, אנומליות מולדות. ברוב החולים, הבעיה מתפקדת כסיבוך של אוטם טרנסמורלי בעיקר של שריר הלב. מפרצת חריפה נחשבת אם התפתחות הפתולוגיה התרחשה במהלך 14 הימים הראשונים מרגע אוטם שריר הלב. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אוטם שריר הלב מתרחש בתדירות גבוהה יותר בבוקר. התקף לב מלווה לעיתים קרובות בהלם נפשי חמור או עומס יתר פיזי, עייפות או עלייה בלחץ הדם. מפרצת חריפה שייכת לקטגוריה של השלכות מוקדמות של התקף לב, היא יכולה להתפתח מהשעות הראשונות של תחילת ההתקף. שכיחות התפתחות סיבוך כזה היא 15-20% (על פי נתונים שונים - בין 9 ל-34%), לרוב יש דילול ובליטה של החדר השמאלי. הפתולוגיה נגרמת על ידי נזק נרחב לשריר הלב וקשורה קשר הדוק למצב הרקע של הגוף בימים הראשונים לאחר האוטם.

באופן כללי, הסטטיסטיקה העולמית של פתולוגיות קרדיווסקולריות אינה מוסיפה אופטימיות: כ-17 מיליון איש מתים ממחלות לב מדי שנה. עד גיל 50-60, גברים חולים בעיקר (פי 5-7 יותר), ולאחר גיל 60 המצב משתווה: גברים ונשים כאחד חולים בערך באותה תדירות. אוטמים טרנסמורליים נרחבים יותר נצפים לפני גיל 40.

התמותה ממפרצות חריפות באוטם שריר הלב גבוהה מאוד ומגיעה לעיתים ל-80-85%. על רקע טיפול שמרני במשך תקופת מעקב של חמש שנים, שיעור ההישרדות היה כ-15-20%. [ 2 ]

גורם ל של מפרצות באוטם שריר הלב.

הסיבה העיקרית להיווצרות מפרצת חריפה היא אוטם שריר הלב עצמו. גורמים מועדים הם הפרות של משטר הטיפול המומלץ מהיום הראשון של המחלה, לחץ דם גבוה במקביל וכו'. לעיתים, שינויים פתולוגיים ברקמות יכולים להיגרם מסיבות קודמות:

• מאמץ גופני גבוה לאורך זמן;
• עלייה מתמשכת ושיטתית בקריאות לחץ הדם;
• זיהומים, במיוחד עגבת, דלקת שקדים כרונית, אנדוקרדיטיס מיקרוביאלית;
• השפעות חיצוניות, טראומה, כולל חבלות בחזה, פגיעות לב, נפילות מגובה ותאונות דרכים.

הסיבה הנפוצה ביותר להתקף לב היא טרשת עורקים וחסימה של כלי דם כליליים על ידי קריש דם או גידול טרשתי (פלאק). לעיתים רחוקות יותר ה"אשמים" הם תסחיף או עווית כלי דם. [ 3 ]

גורמי סיכון

גורמים מועדים להתפתחות מפרצת חריפה ואוטם שריר הלב כוללים:

• לחץ דם גבוה באופן שיטתי;
• כולסטרול גבוה בדם;
• עישון, התמכרות לסמים, אלכוהוליזם;
• היפודינמיה;
• סוכרת, סוכר גבוה בדם;
• עודף משקל, השמנת יתר בבטן;
• נטייה תורשתית;
• לחץ ומצוקה רגשית קשה;
• אצל נשים, גיל המעבר;
• גיל אחרי גיל 60;
• פתולוגיות זיהומיות (עגבת, זיהום סטפילוקוקלי וסטרפטוקוקלי);
• סובל /ת מאנגינה;
• טעויות תזונתיות.

פתוגנזה

היווצרות של מפרצת חריפה לאחר אוטם שריר הלב מתרחשת בתקופה החריפה של אוטם שריר הלב. הגורמים המשפיעים על המחלה הם בעיקר:

• חוסר התנהגות מנוחה;
• לחץ דם מוגבר בתקופה החריפה;
• שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים.

מבחינה פתוגנית, נבדלות צורות כאלה של מפרצת:

• מפושט - מיוצג על ידי אזור של צלקות רקמתיות המתפתחות בהדרגה לאזור של שריר לב תקין.
• מזנטרי - בעל צוואר שמתרחב ליצירת חלל מזנטרי.
• ניתוח - נוצר כתוצאה מנזק לאנדוקרדיאלי, מלווה בהיווצרות בורסה בעובי שריר הלב מתחת לאפיקרדיום.

ברוב המכריע של המקרים, נוצרת מפרצת חריפה בדופן הקדמית או הקדמית-צדדית של החדר השמאלי או בקודקוד החדר השמאלי. פקקת של החלל שנוצר נצפית ב-40% מהמקרים. בדפנות הבורסה ישנם שינויים דלקתיים מסוג טרומבואנדוקרדיטיס. במקרה של פתולוגיה ממושכת, מתגלים אזורים של קלצינוזיס. [ 4 ]

תסמינים של מפרצות באוטם שריר הלב.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מאופיינת בתסמינים הבאים:

• חולשה גוברת;
• הפרעות נשימה כמו אסתמה לבבית או בצקת ריאות;
• מצב חום ממושך;
• הזעה מוגברת;
• קצב לב לא סדיר (קיצור, קצב לב מוגבר, אקסטרה-סיסטולה, חסימות, פרפור פרוזדורים וחדרים).

הסימנים הראשונים קשים לעיתים קרובות לזיהוי, מכיוון שהאנוריזמה החריפה "מסתתרת" מאחורי פתולוגיות כליליות אחרות ומלווה בתסמינים כלליים של הפרעות לב. [ 5 ] ייתכן שיופיעו:

• כאבי לב;
• אי נוחות מאחורי עצם החזה;
• קוצר נשימה, דפיקות לב;
• סחרחורת, התקפי עילפון;
• בצקת היקפית;
• תחושות של קוצר נשימה.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מאובחנת על ידי קרדיולוג.

שלבים

מפרצת באוטם שריר הלב יכולה להתפתח בצורה שונה, תלוי בשלב התהליך הפתולוגי:

• השלב האקוטי מוגדר כתקופה של 14 יום מתחילת האוטם;
• השלב הסאב-אקוטי מוגדר כתקופה שבין 15 ל-42 יום לאחר אוטם שריר הלב, בדרך כלל מלווה בהיווצרות רקמת צלקת;
• לשלב הכרוני יש קשיים מסוימים בתוכנית האבחון, המאופיין בסימנים של אי ספיקת לב חריפה.

טפסים

מפרצות חריפות באוטם שריר הלב עשויות להשתנות בתצורה:

• מרושת (מעוגל, בעל בסיס רחב של שריר לב).
• בצורת פטרייה (בעלת צוואר צר כנגד בליטה גדולה למדי).
• ניתוח (מאופיין בבליטות מרובות באזור אחד של שריר הלב).
• מפוזר (בולטת מוארכת ודיכאון דמוי כוס בתוכה מצוינים).

מבחינה מבנית, הם מבחינים בין:

• מפרצת חריפה אמיתית, שהיא התרחבות של רקמה מצולקת או נמקית על דופן שריר הלב;
• מפרצת שקרית - פגם שנוצר כתוצאה מנזק לשריר הלב;
• מפרצת תפקודית היא קטע שונה של שריר הלב רגיל.

סיבוכים ותוצאות

מאחר ואוטם שריר הלב עצמו הוא תהליך פתולוגי הגורם נזק ישיר לאיבר חיוני, מפרצת חריפה כבר הופכת לסיבוך. בין הסיבוכים האפשריים האחרים:

• שבץ מוחי, התקף לב חוזר;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• הפרעות בקצב הלב;
• לחץ דם מוגבר;
• פרפור חדרי;
• המפרצת נקרעה.

פרפור חדרי וקרע של המפרצת בזמן קצר עלולים להוביל למותו של המטופל, שכן הם דורשים שימוש חירום במכונת הנשמה והלם חשמלי.

אם מתרחשים סיבוכים אחרים, נקבע טיפול תרופתי כדי לסייע בשיקום קצב הלב ולחץ הדם. חשוב מאוד להקפיד על מנוחת מיטה קפדנית, לא לאפשר לחץ נפשי עד לשיפור מתמשך במצב.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב היא המצב החמור ביותר, אשר תוך זמן קצר עלול להוביל למותו של המטופל. התפתחות בו זמנית של סיבוכים אחרים מחמירה משמעותית את פרוגנוזת ההישרדות. [ 6 ]

אבחון של מפרצות באוטם שריר הלב.

אבחון של מפרצת חריפה באוטם שריר הלב מבוצע על ידי קרדיולוג. האבחון מתבצע לאחר בדיקת המטופל וקבלת מידע לאחר כל בדיקות המעבדה והאינסטרומנטציה. אמצעי אבחון בזמן ובמיומנות יכולים למנוע את הסיבוכים המסוכנים ביותר, כולל מניעת תוצאה קטלנית.

השיטות העיקריות לאבחון מפרצת חריפה מבוססות על קביעת סימנים קליניים ותפקודיים. לאחר איסוף אנמנזה, הרופא רושם בדיקות דם ושתן קליניות כלליות, המאפשרות לזהות פתולוגיות נלוות שיכולות להשפיע על התפתחות ומהלך המפרצת החריפה.

בשלב הבא, המטופל זקוק לאבחון אינסטרומנטלי מסורתי:

• אלקטרוקרדיוגרפיה - מסייעת בזיהוי דפוס אוטם שריר הלב;
• דימות תהודה מגנטית - מספק מידע על מיקום וגודל המפרצת החריפה;
• אולטרסאונד - מסייע בבחינה ויזואלית של אזורים שהשתנו פתולוגית, גילוי התצורה;
• EchoCG - מאפשר לך לקבוע את המאפיינים המבניים של אזור הבעיה, לזהות תרומבי;
• ונטריקולוגרפיה - מספקת מידע על מיקום וגודל הבליטה, כמו גם נוכחות או היעדר התכווצויות בה.

תמונת ה-ECG אינה ספציפית: נקבעים סימנים מתמשכים של אוטם שריר הלב טרנסמורלי חריף, הפרעות קצב (לרוב אקסטראסיסטולה חדרית) והפרעות הולכה (חסימת ענף צרור שמאלי) אפשריות.

ניתן לקבוע את מידת הכדאיות של שריר הלב באזור הבליטה הפתולוגית באמצעות אקו מאמץ של שריר הלב (CG) ו-PET.

גישת אבחון מורכבת ומקיפה מסייעת לגלות את כל פרטי העיוות של הרקמות הפגועות, ובהמשך לקבוע טיפול ברור ומוצלח. אסור למטופל לסרב לאבחון, מכיוון שפתולוגיה זו אינה סובלת עיכוב: הסיכונים לקרע של דופן הדלילה ולתוצאה קטלנית לאחר מכן גדולים מדי. [ 7 ]

אבחון דיפרנציאלי

להבדיל בין מפרצת חריפה באוטם שריר הלב לבין פתולוגיות כאלה:

• ציסטה פריקרדיאלית צלומית - לרוב יש מהלך אסימפטומטי ומתגלה רק במהלך פלואורוגרפיה פרופילקטית; עשוי להיות מלווה בביטויים פולימורפיים לא ספציפיים.
• מום לב מיטרלי - מלווה בעומס יתר של העלייה השמאלית והמעגל הקטן של מחזור הדם, המתבטא בקוצר נשימה.
• גידול במדיאסטינום - יכול להתחזות לא רק למפרצת, אלא גם לברונכיט או דלקת ריאות, ובשלבים הראשונים הוא אסימפטומטי. הוא מתגלה בעת ביצוע פלואורוסקופיה של בית החזה, CT או MRI, טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים. תהליכי גידול ממאירים נוטים להגדלה מהירה, להתפשטות גרורות, ולעתים קרובות מראים תמונה של דחיסה של איברים ורקמות סמוכים.

יַחַס של מפרצות באוטם שריר הלב.

טקטיקות שמרניות אינן מסירות לחלוטין מפרצות חריפות, ולכן כאשר אבחנה כזו מתבצעת, עולה בהכרח שאלת הטיפול הכירורגי. הטכניקה העיקרית מורכבת מכריתה כירורגית ותפירה של הנזק לדופן הלב. לחלק מהחולים מוצג חיזוק רקמות באמצעות שתלים פולימריים.

בשלב הכנת המטופל לניתוח, יש לרשום תרופות המנרמלות את תהליכי קרישת הדם, גליקוזידים לבביים, אמצעים לייצוב לחץ הדם, טיפול בחמצן, אוקסיגן-ברותרפיה. יש להתעקש על מנוחת מיטה קפדנית ביותר. [ 8 ]

התוויות נגד יחסית לטיפול כירורגי עשויות לכלול:

• חוסר יכולת להרדמה הנדרשת למטופל;
• היעדר שריר לב תקין ובר קיימא מחוץ לאניוריזמה;
• אינדקס לבבי נמוך.

טיפול כירורגי

האינדיקציה המוחלטת להתערבות כירורגית היא מפרצת חריפה גדולה העולה על 22% מנפח החדר השמאלי, וכן אי ספיקת דם בשלב I-IIA.

המטרה העיקרית של הניתוח היא כריתה של הגדלת המפרצת וחידוש כלי הדם של שריר הלב. ההתערבות מתבצעת באמצעות מחזור דם מלאכותי.

הניתוח מתבצע בשלבים:

1. לנתח את הבליטה המפרצת ולפתוח את חלל החדר השמאלי.
2. דפנות המפרצת מנותחות.
3. חלל החדר השמאלי נוצר באמצעות שיטת התפר הקטטריציאלי.
4. תפירה אנדוקרדיאלית.
5. דופן הלב נתפרת בתפרים רציפים באמצעות אטמים.

עם השלמת המניפולציות הכירורגיות, האוויר מוסר מחללי הלב, זרימת הדם מתחילה על ידי הסרת מהדק אבי העורקים. לאחר מספר דקות, פעילות הלב משוחזרת. בנוסף, ניתן להשתמש בחומרים ווזופרסוריים ואינוטרופיים, ובבלון נגד פעימות תוך אבי העורקים.

בין הסיבוכים השכיחים ביותר של ניתוח נמצאת תסמונת פליטה נמוכה. הבעיה מתרחשת כתוצאה מירידה בנפח חלל החדר השמאלי. הפרעות קצב חדריות ואי ספיקה ריאתית מתפתחות בתדירות נמוכה במקצת. [ 9 ] גורמי סיכון גבוה להתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח:

• זִקנָה;
• ניתוח חירום;
• החלפת מסתם מיטרלי בו זמנית;
• פעילות התכווצות לא מספקת בתחילה של שריר הלב (EF פחות מ-30%);
• לחץ תוך-ריאתי מוגבר;
• אי ספיקת כליות.

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקריים למניעת התפתחות של מפרצות לבביות חריפות הם מניעת אוטם שריר הלב עצמו. נקודות חשובות הן שליטה ברמות הכולסטרול, לחץ הדם וקרישת הדם.

עקרונות חשובים לא פחות כוללים:

• תיקון תזונתי עם הגדלת חלק הצריכה של מוצרים צמחיים, פירות ים, הימנעות ממזון מהיר ומזונות נוחים, ממתקים ונקניקיות, שומנים מן החי וכמויות גדולות של מלח;
• בקרת משקל;
• הפסקת עישון, שימוש באלכוהול וסמים;
• בדיקות שיטתיות אצל רופא משפחה;
• בקרת סוכר בדם;
• לאחר גיל 40 - מתן פרופילקטי של חומצה אצטילסליצילית (לפי מרשם רופא);
• הפחתת השפעת גורמי לחץ, הבטחת משטרי עבודה, שינה ומנוחה נאותים.

מפרצת חריפה באוטם שריר הלב היא מצב מאיים חמור. גם לאחר התקף, כאשר החולה נשאר בחיים, תפקוד הלב שלו מתדרדר באופן ניכר, מתפתחת אי ספיקת לב כרונית. רק גישה מיומנת של רופאים ושינוי קיצוני באורח החיים ימנעו התפתחות נוספת של השלכות שליליות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחולים עם מפרצת חריפה באוטם שריר הלב אינה ברורה, שכן היא תלויה במצב הבריאות הכללי של המטופל, בזמן ובשלמות הטיפול. אם המפרצת נקרעת, הפרוגנוזה מחמירה משמעותית. יש מידע שבשנים האחרונות התמותה מפאתולוגיה זו ירדה מעט.

מבחינה פרוגנוסטית, הרבה קשור גם לאיכות שיקום הלב שמטרתו לשפר את תפקוד הלב ואת איכות חייו של המטופל. חשוב לתאם כראוי פעילות גופנית, לשלוט בכולסטרול ובלחץ הדם, כמו גם במשקל הגוף, למזער את השפעת הלחץ וגורמים מזיקים אחרים. מטופלים רבים אינם ממהרים לעסוק בפעילות גופנית טיפולית, מתוך ביטחון שפעילות כזו תגרום להישנות הבעיה. עם זאת, יש להבין כי מפרצת חריפה שעברה באוטם שריר הלב היא אינדיקציה לפעילות גופנית הכרחית אך במינון. יחד עם זאת, יש צורך להפסיק לעשן ולשתות אלכוהול, לדבוק בתזונה מיוחדת, ולקחת תרופות שנקבעו על ידי הרופא המטפל. טקטיקות כאלה יסייעו במניעת התפתחות של פתולוגיות קרדיווסקולריות משניות.