כאבי שחפת

כאשר נגועים ב-Mycobacterium tuberculosis, מתפתחת שחפת ראשונית - השלב הראשוני, בדרך כלל אסימפטומטי, של המחלה. עם מערכת חיסונית חלשה, המחלה יכולה להפוך לפעילה, ולאחר מכן עם הזמן מופיעים כאבים עם שחפת במקומות שונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל כאבי שחפת

הגורמים העיקריים לכאב בשחפת הם דלקת והרס של אזורי רקמה של איברים מסוימים עם היווצרות אזורי נמק. לדברי פתיזיולוגים, שחפת ריאתית ראשונית אצל אדם שנדבק לאחרונה יכולה להתבטא בתסמינים דמויי שפעת. חיידקי M. tuberculosis מתרבים באיטיות במקרופאגים האלוואולריים של הריאות, ונודדים לבלוטות הלימפה התוך-בית החזה, שם נוצרות תצורות פתולוגיות - גרנולומות שחפתיות. הן מכילות תוצרים של נמק קייסוזי של חלבוני מיקובקטריה, כמו גם תאים אפיתליואידים וענקיים, לימפוציטים ומיקובקטריה בת קיימא.

הזיהום יכול להתפשט בכל הרקמה וליצור גרנולומות נוספות; החיידקים יכולים להדביק לא רק את הריאות דרך המסלול הלימפטי או ההמטוגני: שחפת חוץ-ריאתית משפיעה על מערכת הלימפה, מערכת המין והשתן, מערכת העצבים המרכזית, איברי הקרביים, רקמת העצם והמפרקים. לדוגמה, מיקובקטריה מתפשטת דרך זרם הדם ומתיישבת בעצם, בדרך כלל ליד הסחוס האפיפיזי - בסמיכות לקרום הסינוביאלי. והיווצרות גרנולומות פוגעת במבנה רקמת העצם, וגורמת לדלקת וכאב.

כאב תקופתי התקפי או מתמיד בבטן - בעוצמה משתנה ועם מגוון רחב של הפרעות עיכול ומעיים - מתרחש עקב נזק לבלוטות הלימפה התוך-צפקיות (מזנטריות) והרטרו-צפקיות, כמו גם עם גרנולומות שחפת מרובות של הצפק ושחפת מעיים.

כתוצאה מהתפתחות זיהום שחפת באיברי הרבייה הנשיים (שחלות, חצוצרות, רחם) ובבלוטת הערמונית, גברים עלולים לחוות כאב באזור האגן.

[ 6 ], [ 7 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות שחפת פעילה הם: מגע עם אנשים עם שחפת; HIV/איידס; ילדות מוקדמת (במיוחד עם תנאי מחיה ירודים ותת תזונה); התמכרות לאלכוהול וסמים; מחלת כליות; אונקולוגיה; טיפול בקרינה; כימותרפיה עם תרופות מדכאות חיסון; הריון; שימוש ארוך טווח בסטרואידים.

בכ-5% מהאנשים, מערכת החיסון אינה יכולה להילחם בזיהום, והמחלה מתקדמת: גרנולומות בודדות מתמזגות ויוצרות חללים (מערות) מלאים בחיידקים ותאים מתים; רקמות סמוכות מתנפחות והופכות מודלקות, זרימת הדם המקומית ותפקוד האיברים נפגעים, ומופיעים כאבים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה

בשחפת, הפתוגנזה של תסמונת הכאב מוסברת בדרכים שונות. במקרים של דלקת גרנולומטוטית מפושטת של רקמות והפרשה פיברית שלהן, כאב יכול להופיע בצורה הרגילה: עקב התגובה הדלקתית, קצות העצבים הנוסיצפטיביים מופעלים על ידי נוירופפטידים חושיים, קינינים, לויקוטריאנים ופרוסטגלנדינים המשתחררים על ידי תאי הרקמה הדלקתית.

וכאב נוירלגי היקפי, בפרט, כאב מתחת לשכמות עם שחפת (עם נגעים שחפתיים של קודקוד הריאות, הכאב מקרין כאן), כמו גם כאב נוירלגי בגב עם שחפת של עמוד השדרה - תוצאה של נזק לנוירונים חושיים, אקסונים או גנגליונים של הוואגוס, בית החזה, הסרעפת או העצבים השדרתיים.

[ 13 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שחפת חוץ-ריאתית הפכה שכיחה יותר עם הופעת נגיף הכשל החיסוני האנושי והעלייה בהשתלות איברים, מה שמוביל גם לדיכוי חיסוני אצל אלפי אנשים. באפריקה, שם שכיחות ה-HIV גבוהה יותר מאשר בחלקים אחרים של העולם, עד שליש מהמבוגרים עם שחפת אוסטאוארטיקולרית הם נשאים של HIV.

על פי כתב העת הבינלאומי לשחפת ומחלות ריאות, כ-10% מאוכלוסיית העולם נדבקת ב-M. tuberculosis מדי שנה. בכאחד מכל ארבעה מקרים, שחפת פוגעת בבלוטות הלימפה; שחפת אורוגניטלית מהווה כ-27% מהמקרים, שחפת כלייתית - 15-20%, ושחפת של העצמות והמפרקים - כמעט 8%, כאשר מוקדי הזיהום הסבירים ביותר הם בעמוד השדרה, בירכיים ובברכיים.

שחפת שריר-שלד שכיחה יותר בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים. על פי מומחים בריטים, שחפת העצמות והמפרקים מהווה 2.4% מכלל מקרי השחפת בילדים בבריטניה.

יתר על כן, כפי שמראים מחקרים של פתיזיולוגים ספרדים, בחולים עם שחפת שלדית, מאובחנת נזק ריאתי נלווית בממוצע של 18.6% מהמקרים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים

תסמינים מוקדמים או סימנים ראשונים של שחפת ריאתית פעילה עשויים לכלול חום, הזעת יתר בלילה, ירידה במשקל, אך כאב בשחפת ריאתית מופיע מאוחר יותר - בעת שיעול, נשימה עמוקה, במהלך תנועות פתאומיות - אם הדלקת מתפשטת לקרום הריאה (פלאורה). בהתאם למיקום הנגע, ניתן לחוש כאב עמום בחזה בכתף ובצוואר (בצד הנגע), כמו גם מתחת לצלעות ובאזור הלב.

כאב בשחפת ריאתית

כאב חזה חריף אופייני לשחפת ריאתית המסובכת על ידי דלקת אקסודטיבית של הפלאורה, כמו גם כאשר אוויר נכנס לחלל הפלאורה (פנאומוטורקס).

עם זאת, כאב עמום תקופתי בלוקליזציה זו יכול להתרחש לא רק בצורה ריאתית של שחפת, אלא גם בשחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, כמו גם במקרה של דלקת קרום הלב שחפתית.

כאב גרון עם שחפת

כ-2% מהחולים עם שחפת ריאתית פעילה סובלים מחדירת שחפת לגרון או שחפת בדרכי הנשימה העליונות, קנה הנשימה והסמפונות.

צרידות וכאב גרון בשחפת עלולים להופיע אצל חולים עם נזק לשקדים בהיעדר שחפת ריאתית פעילה, אם כי מקרים קליניים כאלה נדירים. עם זאת, כל מבנים אורופרינגאליים יכולים להיפגע: לשון, רירית הלחיים, חיך, שקדים, לוע.

בנוכחות שחפת ריאתית פעילה והתקדמותה, כאב גרון וכאב גרון קשורים לרוב לשחפת של הלוע, המאופיינת בפריחה גרנולומטוטית מיליארית, כלומר פריחה גרנולומטוטית דמויות גרגירי דוחן, על הריריות הריריות, חום, פטיאליות (הפרשת רוק מוגברת) ודיספאגיה (קושי בבליעה).

כאבי ראש בשחפת

פטיזיאטרים מסווגים כאבי ראש מתמשכים הקשורים לשחפת כתסמינים של התפשטות המטוגנית של M. tuberculosis של קרומי המוח, מה שמוביל להתפתחות מצב מסכן חיים המכונה שחפת קרומי המוח או דלקת קרום המוח השחפתית.

הסימנים הראשונים לסוג זה של שחפת הם הידרדרות במצב הבריאותי, חום, כאבי ראש; לאחר מספר שבועות מופיעות בחילות והקאות, כאב הראש מתעצם, רגישות לאור עלולה להופיע, כמו גם מתח בשרירי הצוואר.

עקב העלייה בלחץ הנוזל השדרתי והצטברות של אקסודאט בין קרומי המוח, נצפים שינויים במצב הנפשי: בלבול, התקפי עצבנות, נמנום, עילפון עם אובדן הכרה עד תרדמת.

חלק מהחולים עם דלקת קרום המוח השחפתית מפתחים גידול דמוי גידול הנקרא שחפת, אשר יכול לגרום לתסמינים דמויי שבץ.

כאבי מפרקים בשחפת

שחפת מפרקית – שחפת אוסטאוארטיקולרית היקפית – היא מחלה כרונית המתקדמת באיטיות, המהווה כ-1-3% מכלל מקרי השחפת ועד 10% מהמקרים של לוקליזציה חוץ-ריאתית. כאבי מפרקים בסוג זה של שחפת הם הביטוי המוקדם ביותר של המחלה, וחום ותסמינים סיסטמיים בדרך כלל נעדרים. אך כמעט תמיד נצפית התפתחות של מורסה קרה – נמק קייסוזי מקומי ללא סימנים אופייניים של דלקת. כתוצאה מחדירתה דרך הרקמות הרכות, נוצרת פיסטולה.

דלקת מפרקים שחפתית נחשבת כתוצאה של התפשטות זיהום ראשוני בעצם למפרק, ותשעה מתוך עשרה מקרים כוללים את מפרק הירך או הברך. פגיעה טראומטית קודמת עשויה להיות גורם גורם לזיהום שחפתי מתמשך.

הצלעות, מפרקי הסטרנו-בריח, מפרקי העצה והכסל והקרסול עלולים להיות מושפעים. לעיתים מספר עצמות ומפרקים מושפעים אצל חולה אחד, ואז מדובר בשחפת שלד רב-מוקדית.

כאבי גב בשחפת

כאבי גב בשחפת הם התסמין השכיח ביותר של נזק לעמוד השדרה - שחפת בעמוד השדרה או ספונדיליטיס שחפתית. מעורבות בעמוד השדרה היא בדרך כלל תוצאה של התפשטות המטוגנית של M. tuberculosis אל תוך הרשת הצפופה של הגוף הספוגי של החוליות. ראשית, הכאב מופיע באזור המותני ובעמוד השדרה החזי (עם או בלי תסמינים אופייניים).

עוצמת כאבי הגב בשחפת בעמוד השדרה משתנה ועשויה להתחזק עם תנועה ושינויים בתנוחת הגוף עקב חוסר יציבות של החוליות (הנגרמת על ידי תת-פריקה פתולוגית שלהן) ודחיסה מכנית של שורשי העצבים. כ-50% מהחולים בשחפת בעמוד השדרה חווים ביטויים נוירולוגיים.

לפיכך, כאבי גב עצביים בשחפת של עמוד השדרה החזי והצווארי מלווה בחולשה וחוסר תחושה בגפיים העליונות והתחתונות; הם יכולים להתקדם לשיתוק מוחלט (שיתוק של שתי הגפיים) או לטטרפלגיה (שיתוק של הגפיים התחתונות והעליונות). שיתוק יכול לנבוע מלחץ על חוט השדרה על ידי מורסה רטרופרינגיאלית (רטרופרינגיאלית), הגורמת לבליעה, מצוקה נשימתית או צרידות מתמשכת.

שיתוק יכול להיות גם תוצאה של הרס דיסקים בין חולייתיים; בצקת של חוט השדרה ונמק של אזורים ברקמתו (מיאלומציה); הסתננות שחפתית של קרומי המוח (לפטומינגיטיס שדרתית שחפתית); טרומבוז זיהומית או דלקת אנדרטריות של כלי הדם בעמוד השדרה.

חולשה, נימול וכאבי שרירים בשחפת בעמוד השדרה מורגשים על ידי חולים עם דחיסה של זנב הסוס (שורשי העצבים המותניים והסקרליים) עקב היווצרות מורסה קרה סביב חוליות האזורים המותניים והסקרליים.

שחפת בדרכי השתן, ובפרט נזק לשופכן, גורמת לכאב עמום מתמיד באזור המותני. מיקום הכאב דומה אצל חולים בשחפת הכליות. אם כליה אחת מושפעת, הכאב חד צדדי. מחלה מתקדמת עם הרס ונמק של הרקמות המקיפות גרנולומות שחפתיות מובילה להתקפי כאב חריף.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון כאבי שחפת

כאב כסימפטום אינו דורש אבחון, ואבחון שחפת מתבצע על ידי מרשם בדיקות דם (כלליות, ביוכימיות, לנוגדנים ל-M. tuberculosis) וניתוח שתן, קריאה - אבחון מעבדתי של שחפת

בדיקת מנטו עם טוברקולין מבוצעת, ראה - שחפת: גילוי של Mycobacterium tuberculosis

אבחון אינסטרומנטלי כולל צילום רנטגן של בית החזה וכל איבר פגוע. הדמיית תהודה מגנטית ודימות ממוחשבת מסייעות גם הן בזיהוי המחלה: CT אינפורמטיבי יותר בדלקת קרום המוח השחפתית, ולאבחון שחפת בעמוד השדרה, MRI היא טכניקת הדמיה רגישה יותר מצילום רנטגן וספציפית יותר מ-CT. אולטרסאונד משמש במקרים של נזק לכליות ולדרכי השתן, לאיברי המדיאסטינום, לחלל הבטן ולאגן. פרטים נוספים בפרסום - אבחון שחפת של לוקליזציה חוץ-ריאתית.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל צריך להבחין בין: שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה לבין ציסטות, גידולים ממאירים של הריאות וגרורות של קרצינומה; שחפת של הכליות מדלקת פיאלונפריטיס קסנטוגרנולומטוטית וסרטן כליה של תאי קשקש. יש להבדיל שחפת אוסטאוארטיקולרית ממחלות ראומטיות, ושחפת של החוליות מאונקולוגיה או גרורות. במקרים כאלה, מבוצעות ביופסיה של שאיבת מחט דקה, כולל בדיקה סינוביאלית, ובדיקה היסטופתולוגית של הדגימה המתקבלת.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

טיפול כאבי שחפת

ללא קשר למיקום, שחפת מטופלת במשך מספר חודשים באמצעות שילוב של אנטיביוטיקה: איזוניאזיד (שמות מסחריים אחרים הם איזוניאזיד, טובאזיד, טובטול, דיטובין, אוטיזון), ריפמפיצין (ריפאדין, ריפאלדין, ריפמפין, בנמטסין, טובוצין), אתמבוטול (אבוטול, אטמבין, דיאמבוטול, אפימוציל, בטקוקס), פיראזינמיד וסטרפטומיצין, המוכרים כתרופות קו ראשון נגד שחפת. כמו כן משתמשים באמיקצין, אתיונאמיד, מוקסיפלוקסצין וחומצה פארא-אמינוסליצילית (נתרן פארא-אמינוסליצילאט). מידע מלא בחומר - טיפול בשחפת.

כל התרופות הנ"ל נועדו להילחם בפתוגן, Mycobacterium tuberculosis, אך הן לא יסייעו בהקלה על הכאב. במקרים של שחפת בעמוד השדרה עם תסמינים נוירולוגיים, מומלץ לחולה להישאר במיטה במשך 12-16 שבועות. במקרה של כאבי מפרקים, יש צורך בקיבוע באמצעות תחבושות קיבוע וסדי גבס.

אנטיביוטיקה נגד שחפת מפחיתה את ההשפעה הטיפולית של קורטיקוסטרואידים ומשככי כאבים רבים, ולכן לטיפול בכאב בשחפת יש מאפיינים משלו, ועל הרופאים לרשום תרופות להפחתת כאב, תוך התחשבות בביטויים האישיים של המחלה, במצב גופו של כל חולה ובסיכונים האפשריים.

ניתן להשתמש בפרצטמול (325-500 מ"ג שלוש פעמים ביום), אך שילובו עם איזוניאזיד וריפמפיצין מגביר את הסיכון לנזק לכבד. וילדים אסורים בהחלט ליטול פרצטמול כאשר הם מטופלים באנטיביוטיקה זו.

אינדומטצין היא תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית (NSAID) בעלת אפקט משכך כאבים בולט. מומלץ ליטול 25-50 מ"ג (לאחר הארוחות) פעמיים או שלוש פעמים ביום; בצורת נרות רקטליים - נרות אחת פעמיים ביום; בצורת תמיסה - זריקות תוך שריריות. תרופה זו, כמו כל תרופות ה-NSAID, עלולה לגרום לתופעות לוואי בצורה של כאבי ראש וכאבי בטן, בחילות והקאות, תגובות אלרגיות. ובנוכחות כיב קיבה וכיב תריסריון ואסטמה של הסימפונות, השימוש בה אינו מומלץ.

נפרוקסן (נקסן, נליקסן, נלגסין, אנאפרוקס וכו') נלקחת טבליה אחת (0.5 גרם) פעמיים ביום. תופעות הלוואי והתוויות נגד דומות לאינדומטצין.

עבור כאבי גב, ניתן להשתמש בבקלופן (Baclosan) במרפה שרירים בעל אפקט משכך כאבים באמצעות מתן אפידורלי, אך רק אם לחולים אין היסטוריה של אפילפסיה, מחלת פרקינסון או אי ספיקת כליות כרונית. תופעות הלוואי של בקלופן יכולות לכלול הפרעות שינה והשתנה, כאבי ראש, חולשה, עוויתות, ירידה בלחץ הדם ודיכוי נשימתי.

כמשכך כאבים, מבוצעת הזרקה תוך שרירית של קומביליפן, הכוללת ויטמינים B1, B6, B12 ואת חומר ההרדמה לידוקאין הידרוכלוריד. מהלך הטיפול נמשך לא יותר משבועיים - שתיים עד שלוש זריקות בשבוע (2 מ"ל כל אחת).

טיפול פיזיותרפי להקלה על כאבים כולל טיפולי UHF, אולטרסאונד ולייזר; אלקטרופורזה עם לידאז או UHF עם תכשירים של חומצה איזוניקוטין ומשככי כאבים (נובוקאין, אנלגין); פונופורזה עם משחת הידרוקורטיזון או בוטדיון.

טיפול כירורגי

ייתכן שיידרש ניתוח להסרת רקמה פגועה ולהפחתת העומס החיידקי. במקרה של שחפת ריאתית, בהתאם להיקף הנגע, ניתן להסיר את החלל שנוצר, אונה נפרדת של הריאה או חלק משמעותי ממנה.

עבור שחפת כלייתית, טיפול כירורגי כולל קברנוסטומיה, כריתת כליה חלקית או הסרה חד צדדית של הכליה כולה.

ייתכן שיידרש ניתוח לשחפת אוסטאוארטיקולרית - ארתרודזה או ארתרופלסטיקה של המפרק. לדוגמה, במקרה של שחפת במפרק הירך, בעלת נטייה בולטת להישנות, מבוצעת התערבות כירורגית להסרת כל הרקמה הנמקית (גרידה בעצם).

במקרה של שחפת בעמוד השדרה, מבוצע ניקוז מורסה או ייצוב עמוד השדרה (שחזור). לשחזור עמוד השדרה משתמשים בשתלי עצם ובחומרים מלאכותיים (פלדה, טיטניום, סיבי פחמן).

סיבוכים ותוצאות

לשחפת בכל מיקום יש השלכות וסיבוכים חמורים. לדוגמה, סיבוכים של שחפת של הצפק (במקרה של התקדמות התהליך) הם חסימה חלקית של המעי, כיבים קייסיים-נמקיים על הצפק, פיסטולות לתוך איברי הבטן והחוצה - דרך דופן הבטן.

הידרונפרוזיס כללית או מוקדית, כמו גם הסתיידות רקמה אמורפית דיסטרופית, הם סיבוכים של שחפת כלייתית, המובילה לתפקוד לקוי שלה. סיבוכים אפשריים של שחפת מעיים כוללים היצרות של לומן הכליה, חסימה, ניקוב של אזורים כיבו ברירית עם דימום ודלקת הצפק.

בדלקת מפרקים שחפתית, העצם הפריארטיקולרית נהרסת, עלולה להתפתח אנקילוזיס סיבית או גרמית, והמפרק מאבד ניידות.

סיבוכים אורתופדיים של שחפת בעמוד השדרה כוללים את העיוות שלה (קיפוזיס) וחוסר יציבות. בין סיבוכיה הנוירולוגיים נמנים תסמונת הרדיקולרית, תסמונת אי ספיקה פירמידלית, שיתוק ותפקוד לקוי של איברי האגן. ללא טיפול, שחפת עמוד השדרה המותני מתקדמת, מה שמוביל בסופו של דבר לשיתוק של הגפיים התחתונות ולאובדן היכולת לנוע באופן עצמאי.

תופעות הלוואי של דלקת קרום המוח השחפתית כוללות שבץ מוחי, נזק מוחי קבוע ומוות.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

מניעה

מניעה – קראו את הפרסום מניעה סניטרית וחברתית של שחפת

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בגורמים רבים, וגילוי מוקדם וטיפול מתאים נחשבים חיוניים. ללא טיפול מתאים, המחלה מתקדמת, ויותר ממחצית האנשים עם שחפת פעילה מתים תוך חמש שנים, על פי מומחים לשחפת.

אם שחפת אוסטאוארטיקולרית מאובחנת ומטופלת מוקדם, החלמה אפשרית עבור הרוב המכריע של החולים, אך עם דרגות שונות של פגיעה במערכת השרירים והשלד. יחד עם זאת, חולים עם עיוות חמור עלולים לפתח שיתוק חודשים או שנים לאחר הטיפול.

הפרוגנוזה לשחפת קרומי המוח תלויה בחומרת התסמינים אצל כל חולה, והסיכויים הגרועים ביותר הם עבור חולים עם נזק מוחי ברור.

[ 45 ]