שחפת אצל ילדים: טיפול

טיפול בשחפת בילדים כמעט תמיד יעיל כאשר משטר הטיפול נבחר נכון ונלקחות תרופות תוך הקפדה עליהן. המטרות העיקריות של הטיפול הן לרפא לחלוטין את המחלה, למנוע הישנות, לעצור את ההדבקה בתוך המשפחה ולהפחית את הסיכון לסיבוכים מאוחרים, במיוחד כאלה המשפיעים על מערכת העצבים והעצמות. [1]

טקטיקות מודרניות מתחילות בסיווג המקרה לפי שלוש שאלות. 1) האם יש חשד לעמידות לריפמפיצין או לצורות אחרות של עמידות לתרופות? 2) מהי חומרת המחלה והאם היא מוגבלת לצורות "לא חמורות"? 3) היכן התהליך ממוקם, מכיוון שדלקת קרום המוח השחפתית ושחפת אוסטאוארטיקולרית דורשות משך טיפול שונה. [2]

אצל ילדים, אישור בקטריולוגי מהיר ובדיקת רגישות לתרופות לרוב בלתי אפשריים משום שהמחלה לרוב אינה חסימתית. לכן, החלטות טיפול מבוססות לרוב על ממצאים קליניים, הדמיים ואפידמיולוגיים. עם זאת, במידת האפשר, יש לקחת דגימות מיקרוביולוגיות ולשלול עמידות לריפמפין, במיוחד במקרים של חשיפה לחולה עם שחפת עמידה לתרופות. [3]

עיקרון נפרד עבור טיפול בילדים הוא שמינוני תרופות מחושבים על סמך משקל הגוף ומותאמים ככל שהילד גדל. כדי להפחית טעויות, נעשה שימוש בטווחי מינון מבוססי משקל ובשילובי מינון קבועים הניתנים לפיזור בילדים, וניטור משקל הוא חלק מהטיפול. [4]

ארגון הטיפול חשוב גם כן. ארגון הבריאות העולמי מדגיש גישה ממוקדת משפחה, חינוך משפחתי, תמיכה בהיענות לטיפול ושימוש באפשרויות ניהול תרופות בפיקוח, כולל אפשרויות הנתמכות על ידי עובדי בריאות או פתרונות דיגיטליים במידת הצורך. [5]

טבלה 1. מה קובע את משטר הטיפול בשחפת אצל ילד

הגורם המכריע	שְׁאֵלָה	למה זה משנה את הטיפול?
רגישות לתרופות	האם קיים סיכון לעמידות לריפמפיצין או שמאומתה עמידות?	טווח התרופות, משך השימוש וניטור הרעילות משתנים.
כְּבֵדוּת	לא תהליך קשה ולא קשה	במקרה קל, ניתן לבצע טיפול של 4 חודשים.
לוקליזציה	ריאות, בלוטות לימפה, פלאורה, עצמות, קרומי המוח	משך הטיפול והצורך בו משתנים
גיל ומשקל	תינוק, ילד בגיל הגן, נער/ה	המינונים והפורמולות תלויים במשקל ובגיל.
תנאים נלווים	וירוס הכשל החיסוני האנושי, תת תזונה, מחלת כבד	השפעה על בחירת המעגל ותדירות הניטור

[6]

שחפת ריאתית רגישה לתרופה אצל ילדים: בגיל 4 חודשים ובגיל 6 חודשים

עבור שחפת רגישה לתרופות אצל ילדים, טיפול משולב עם מספר תרופות קו ראשון נותר הטיפול הסטנדרטי. זה הכרחי כדי לדכא במהירות את התפשטות Mycobacterium tuberculosis ולמנוע התפתחות עמידות לתרופות במהלך הטיפול. [7]

עדכון חשוב שנערך בשנים האחרונות נוגע למשך הטיפול. עבור ילדים ומתבגרים בגילאי 3 חודשים עד 16 שנים עם שחפת קלה הרגישה לתרופות, מומלץ טיפול של 4 חודשים. נתון זה מבוסס על נתונים מהניסוי הקליני Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children, שהדגים יעילות דומה למהלך הקצר יותר בחולים שנבחרו כראוי. [8]

יש להקפיד בקפדנות על קריטריונים למהלך "לא חמור" של המחלה. ההנחיות מגדירות אלה כדלקת לימפה היקפית, בלוטות לימפה תוך-בית חזה ללא חסימת דרכי הנשימה, דלקת פלאוריטיס שחפתית ללא סיבוכים, ונגעים ריאתיים פאוסיביצילריים, לא חלליים, המוגבלים לאונה אחת או ללא דפוס מיליארי. אם הקריטריונים אינם מתקיימים, משתמשים במשטר טיפול סטנדרטי וארוך טווח. [9]

משטר הטיפול הסטנדרטי לילדים שאינם עומדים בקריטריונים להתקדמות קלה של המחלה נותר 6 חודשים. הוא כולל שלב אינטנסיבי של חודשיים עם 4 תרופות, ולאחר מכן שלב המשך של 4 חודשים עם 2 תרופות, בתנאי שאין עדות לעמידות לתרופות. [10]

השימוש באתמבוטול בשלב האינטנסיבי בילדים נתון לוויכוח מזה זמן עקב חששות בנוגע לרעילות עינית. סקירות בטיחות שנערכו לאחרונה, אשר נלקחו בחשבון על ידי ארגון הבריאות העולמי, מצביעות על כך שהסיכון לרעילות עינית בילדים נחשב נמוך ביותר כאשר מקפידים על המינונים המומלצים, במיוחד כאשר משתמשים באתמבוטול לתקופה מוגבלת במהלך השלב האינטנסיבי. [11]

טבלה 2. קריטריונים לשחפת קלה אצל ילדים לקורס של 4 חודשים

אוֹפְּצִיָה	כלול בהגדרה של מהלך קל	הַבהָרָה
בלוטות לימפה היקפיות	כֵּן	מבלי להשפיע על לוקליזציות אחרות
בלוטות לימפה תוך-בית חזה	כֵּן	רק אם אין חסימה בדרכי הנשימה
תפליט פלאורלי	כֵּן	רק לא מסובך
נזק ריאתי	כֵּן	פאוסיביצילרי, ללא חורים, מוגבל לאונה אחת או ללא דפוס מיליארי
תהליך מופץ	לֹא	דורש טיפול ארוך יותר
דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ	לֹא	דורש תוכנית ומשך זמן נפרדים

[12]

טבלה 3. משטרי טיפול בסיסיים לשחפת רגישה לתרופות אצל ילדים

מצב קליני	מֶשֶׁך	הרכב לפי שלבים
לא שחפת קשה	4 חודשים	חודשיים: איזוניאזיד + ריפמפיצין + פיראזינמיד + אתמבוטול, לאחר מכן חודשיים: איזוניאזיד + ריפמפיצין
צורות אחרות ללא דלקת קרום המוח ונזק לעצמות ולמפרקים	6 חודשים	חודשיים: איזוניאזיד + ריפמפיצין + פיראזינמיד + אתמבוטול, לאחר מכן 4 חודשים: איזוניאזיד + ריפמפיצין

[13]

שחפת חוץ-ריאתית: כיצד ציר הזמן משתנה ומתי נדרשים גלוקוקורטיקוסטרואידים

שחפת חוץ-ריאתית שכיחה אצל ילדים, והטיפול נקבע בהתאם למיקום. עבור רוב הצורות החוץ-ריאתיות, למעט דלקת קרום המוח השחפתית ושחפת אוסטאוארטיקולרית, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על אותו טיפול בן 6 חודשים כמו עבור שחפת ריאתית, בכפוף לרגישות לתרופות. [14]

ישנו יוצא מן הכלל חשוב להפחתה זו. עבור ילדים עם שחפת בבלוטות הלימפה ההיקפיות ללא מוקדים אחרים, ניתן להשתמש במשטר של 4 חודשים אם המחלה עומדת בקריטריונים למהלך קל. זה מאפשר הפחתת עומס התרופה תוך שמירה על יעילות בחולים שנבחרו כראוי. [15]

שחפת אוסטאוארטיקולרית בילדים דורשת טיפול ממושך יותר מכיוון שחדירת התרופה לנגע וקצב תיקון הרקמות משתנים. הנחיות לשחפת אוסטאוארטיקולרית ממליצות לעיתים קרובות על משך טיפול של כ-12 חודשים, עם שלב המשך ממושך. [16]

דלקת קרום המוח השחפתית היא הצורה הקריטית ביותר ברפואת ילדים. משטר טיפול של 12 חודשים היה זה מכבר הסטנדרט, והוא נותר אופציה. ארגון הבריאות העולמי מקבל גם משטר טיפול אינטנסיבי חלופי של 6 חודשים, הכולל איזוניאזיד, ריפאמפין, פיראזינמיד ואתיונמיד למשך 6 חודשים, עם מינונים גבוהים יותר של איזוניאזיד וריפאמפין בהשוואה למשטר הטיפול ארוך הטווח. [17]

גלוקוקורטיקוסטרואידים אדג'ובנטיים לטיפול בדלקת קרום המוח השחפתית מומלצים לכל הילדים והמתבגרים. ההנחיות ממליצות על שימוש בדקסמתזון או פרדניזולון עם הפחתה הדרגתית של המינון במשך 6-8 שבועות, מכיוון שהדבר קשור לשיפור בהישרדות ולהפחתת סיבוכים. [18]

טבלה 4. משך הטיפול לפי מיקום עבור שחפת רגישה לתרופה בילדים

לוקליזציה	משך זמן אופייני	הֶעָרָה
זה לא תהליך קשה.	4 חודשים	רק אם מתקיימים הקריטריונים למהלך קל של המחלה
רוב הצורות החוץ-ריאתיות	6 חודשים	בנוסף לדלקת קרום המוח ושחפת בעצמות ובמפרקים
שחפת אוסטאוארקטולרית	12 חודשים	שלב המשך ארוך יותר
דלקת קרום המוח שחפתית	9-12 חודשים	התוכנית הסטנדרטית לטווח ארוך נותרה אופציה
דלקת קרום המוח השחפתית, גרסה אינטנסיבית	6 חודשים	משטר טיפול חלופי עם אתיונמיד, כפי שמצוין

[19]

שחפת עמידה לתרופות אצל ילדים

חשד לעמידות לתרופות צריך להתעורר כאשר ילד בא במגע עם מטופל שאובחן כעמיד לריפמפיצין או עמיד לתרופות מרובות, או כאשר טיפול הולם אינו יעיל. במצבים כאלה, משטר הטיפול משתנה בפתאומיות, ויש לטפל בילד בשיתוף פעולה עם שירות מיוחד, שכן בחירת תרופה דורשת הערכת רגישות ובטיחות. [20]

המגמה הנוכחית בטיפול בשחפת עמידה לריפמפיצין ועמידה לתרופות מרובות אצל ילדים היא מעבר למשטרי טיפול פומיים ללא אמינוגליקוזידים הניתנים בזריקה במידת האפשר. ארגון הבריאות העולמי מציין כי ניתן להשתמש במשטר טיפול פומי סטנדרטי, קצר יותר, הכולל בדאקווילין בילדים בכל הגילאים עם ניהול תכנותי, אם עומדים בקריטריונים לזכאות. [21]

בדאקווילין נחשבת לתרופה מרכזית במשטרי טיפול מודרניים וניתן לשלב אותה הן במשטרי טיפול סטנדרטיים לטווח קצר והן במשטרי טיפול ארוכי טווח מותאמים אישית. עבור ילדים, משך השימוש הסטנדרטי בבדאקווילין הוא בדרך כלל 6 חודשים, כאשר הארכה נשקלת רק במצבים ספציפיים עם אפשרויות טיפול מוגבלות. [22]

אצל ילדים, נושאי בטיחות וניטור חשובים: בדאקווילין ומספר תרופות אחרות עלולות להשפיע על הפעילות החשמלית של הלב, ולכן נדרש ניטור, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה בהתאם לפרוטוקול. עבור קבוצות גיל מסוימות ומצבים קליניים, ניתן להשתמש בתרופות אחרות, כולל דלמניד, בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי וניסוחים פדיאטריים זמינים. [23]

עבור צורות קשות ומורכבות של שחפת עמידה לתרופות, נעשה שימוש במשטר "ליבה חזקה", שבו ניתנת עדיפות לתרופות בעלות היעילות הגבוהה ביותר וסבילות מקובלת, ומתוכנן מראש ניטור תופעות לוואי. זה חשוב במיוחד אצל ילדים בשל משך הטיפול וההשפעה על גדילה, תזונה ולמידה. [24]

טבלה 5. תרופות קו ראשון בילדים והנחיות מינון

הֲכָנָה	מינון יומי יעד	הֶעָרָה
איזוניאזיד	10 מ"ג/ק"ג משקל גוף, טווח 7-15 מ"ג/ק"ג	המינונים גבוהים יותר מאשר למבוגרים עקב המוזרויות המטבוליות אצל ילדים.
ריפמפיצין	15 מ"ג/ק"ג משקל גוף, טווח 10-20 מ"ג/ק"ג	המינונים מותאמים בהתאם למשקל במהלך הטיפול.
פיראזינמיד	35 מ"ג/ק"ג משקל גוף, טווח 30-40 מ"ג/ק"ג	משמש בדרך כלל בשלב האינטנסיבי
אתמבוטול	20 מ"ג/ק"ג משקל גוף, טווח 15-25 מ"ג/ק"ג	הסיכון לרעילות עינית אצל ילדים נמוך כאשר ניתן במינון הנכון.

[25]

טבלה 6. שחפת עמידה לתרופות בילדים: הנחיות מעשיות למשטרי טיפול

מַצָב	עקרון הטיפול הכללי	דוגמה לתרופות מפתח
עמיד לריפמפיצין או עמיד לתרופות מרובות, מתאים למשטר טיפול קצר	משטר טיפול מקוצר וקצר לחלוטין, הניתן דרך הפה, אם עומדים בקריטריונים	בדאקווילין כבסיס בתוספת תרופות אחרות לפי הפרוטוקול
לא מתאים למשטר הסטנדרטי או שיש לו סיבוכים	תוכנית אישית ארוכת טווח	בדאקווילין כחלק ממשטר טיפול מותאם אישית, משך הטיפול בדרך כלל 6 חודשים
אי סבילות או התוויות נגד לתרופות מסוימות	תכנון מחדש של המעגל תוך התחשבות ברעילות	הבחירה מתבצעת על ידי מומחה עם תוכנית ניטור.

[26]

ניהול במהלך הטיפול: ניטור יעילות, תופעות לוואי, היענות

ניטור יעילותו של ילד מבוסס בעיקר על דינמיקה קלינית: ירידה בטמפרטורה, תיאבון משופר, עלייה במשקל, שיעול מופחת ורווחה משופרת. גם בהיעדר אישור בקטריולוגי, יש לעקוב אחר הילד לפי לוח זמנים קבוע מראש, וחוסר שיפור מחייב סקירה של האבחון, הערכת היענות ושלילת עמידות לתרופות. [27]

ניטור בטיחות הוא חיוני. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על ביקורי מעקב סדירים והערכת תופעות לוואי לאורך הטיפול, כאשר הבדיקות הספציפיות תלויות במשטר הטיפול ובגורמי הסיכון. עבור שחפת עמידה לתרופות, נדרש ניטור אינטנסיבי יותר, כולל הערכת תופעות הלוואי של תרופות ספציפיות. [28]

רעילות בכבד נותרה סיכון משמעותי, במיוחד עם פיראזינמיד ושילוב של מספר תרופות. הספרות הקלינית מדגישה כי ניטור מעבדתי של תפקודי כבד מתבצע בהתאם לצורך ולעתים קרובות נדרש אצל ילדים עם גורמי סיכון, וכי אם מופיעים תסמינים של פגיעה בכבד, נדרשת הערכה מיידית והתאמת טיפול. [29]

לגבי אתמבוטול, הנתונים הנוכחיים מצביעים על סיכון נמוך מאוד לרעילות עינית אצל ילדים כאשר המינונים נשמרים. באופן מעשי, משמעות הדבר היא שבכל הזדמנות אפשרית, כדאי לבצע הערכה בסיסית של הראייה אצל ילדים המסוגלים לשתף פעולה, ולאחר מכן להנחות את הטיפול בהתבסס על תסמינים ומשך השימוש, במיוחד אם יש מחלת כליות או שיש צורך בטיפול ממושך יותר. [30]

אם ילד נדבק בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), טיפול בשחפת דורש תיאום עם טיפול אנטי-רטרוויראלי עקב אינטראקציות בין תרופתיות. עבור דלקת קרום המוח השחפתית בילדים עם HIV, ארגון הבריאות העולמי ממליץ לדחות את תחילת הטיפול האנטי-רטרוויראלי לפחות ב-4 שבועות לאחר תחילת הטיפול נגד שחפת ולהתחיל אותו תוך 4-8 שבועות כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים. [31]

טבלה 7. תופעות לוואי: למה לשים לב בבית ובמהלך ביקורים

בְּעָיָה	כיצד זה יכול להתבטא?	מה לעשות
נזק אפשרי לכבד	בחילות, הקאות, כאבים בהיפוכונדריה ימין, שתן כהה, צהבת	הערכת רופא דחופה, ניטור מעבדה
תגובות אלרגיות	פריחה, גירוד, נפיחות	הערכת חומרת המחלה והחלטה על שינוי התרופה
הפרעות ראייה עם אתמבוטול	תלונות על טשטוש ראייה וליקוי ראיית צבעים אצל ילדים גדולים יותר	הערכה מיידית והחלטה על הפסקת התרופה
תסמינים נוירולוגיים בדלקת קרום המוח	כאב ראש מוגבר, נמנום, עוויתות	טיפול חירום, התאמת טיפול
בעיות מחויבות	מנות שהוחמצו, סירוב לתרופות	פישוט המשטר, תמיכה משפחתית, קליטה מפוקחת

[32]

טיפול בזיהום שחפת ללא מחלה: טיפול מונע לאחר הוצאת התהליך הפעיל

אצל ילדים, זיהום בשחפת ללא מחלה מתקדם לעיתים קרובות ללא תסמינים, אך הסיכון להתקדמות למחלה פעילה גבוה יותר במהלך הילדות, במיוחד אצל ילדים צעירים ואלו עם חוסר חיסוני. לכן, לאחר חשיפה לחולה שחפת ושלילת מחלה פעילה, מומלץ טיפול מונע, אשר מפחית משמעותית את הסיכון לפתח את המחלה. [33]

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על מספר אפשרויות טיפול מונע לילדים ובני נוער. אלו כוללות 6 או 9 חודשים של איזוניאזיד יומי לכל הגילאים, 3 חודשים של איזוניאזיד יומי בתוספת ריפאמפין לכל הגילאים, ו-3 חודשים של איזוניאזיד בתוספת ריפאפנטין שבועי לילדים מגיל שנתיים ומעלה. הבחירה תלויה בגיל, בזמינות צורת המינון ובהיענות הצפויה. [34]

משטרי טיפול מונעים דורשים ביקורי מעקב קבועים אצל איש מקצוע בתחום הבריאות. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על בדיקות לפחות פעם בחודש עבור משטרי טיפול בני 3 חודשים ולפחות פעם בחודשיים עבור משטרי טיפול בני 6 חודשים, עם הערכת תסמינים של רעילות אפשרית וסימני מחלה. [35]

מניעת מחסור בפירידוקסין במהלך טיפול באיזוניאזיד חשובה בילדים עם HIV. הנחיות קליניות לרפואת ילדים ממליצות על תוספת פירידוקסין במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום, עם מקסימום של 50 מ"ג ליום, לילדים עם HIV המקבלים איזוניאזיד. [36]

טיפול מונע אינו מחליף השגחה. אם מתפתחים שיעול מתמשך, חום, הזעות לילה, ירידה במשקל או אי עלייה במשקל במהלך טיפול מונע, הילד זקוק להערכה מחודשת לאיתור שחפת פעילה ולבחינה מחדש של הטיפול. [37]

טבלה 8. טיפול מונע בשחפת בילדים לאחר שלילת מחלה פעילה

מצב	למי זה מתאים?	תכונה מרכזית
6 חודשים של איזוניאזיד מדי יום	כל הגילאים	משטר ארוך טווח, דורש מחויבות מתמשכת
9 חודשים של איזוניאזיד מדי יום	כל הגילאים	משמש היכן שמקובל כסטנדרט
3 חודשים של איזוניאזיד בתוספת ריפאמפין מדי יום	כל הגילאים	קורס קצר יותר, לרוב קל יותר להשלמה
3 חודשים של איזוניאזיד בתוספת ריפאפנטין פעם בשבוע	גיל משנתיים	שיעור השלמה גבוה, אך תלוי בזמינות ריפאפנטין

[38]

החומר מיועד לעיון בלבד ואינו מחליף התייעצות אישית עם רופא, שכן יש לבחור את משטרי הטיפול והמינונים באופן פרטני בהתבסס על משקל הגוף, מיקום התהליך, תוצאות בדיקות הרגישות לתרופות ומצבים נלווים. [39]