שחפת אצל ילדים ובני נוער

קריסת ברית המועצות הובילה לשינוי חד במצב החברתי-כלכלי, להידרדרות מהירה ברמת החיים של האוכלוסייה כמעט בכל הרפובליקות לשעבר. שינויים אלה הובילו להידרדרות מהירה באותה מידה במצב האפידמיולוגי של שחפת. שכיחות השחפת בקרב מהגרים גדלה באופן קטסטרופלי, היא כמעט ולא נשלטה. אמצעי מניעה למאבק בשחפת במספר "נקודות חמות" לא רק בקרב מבוגרים, אלא גם בקרב ילדים כמעט ולא בוצעו. כשמדברים על שחפת, אי אפשר להתעלם מהעובדה שבעשור האחרון, ביטויי השחפת באוכלוסייה הבוגרת השתנו באופן משמעותי. לפיכך, על פי מספר מחברים, יותר ממחצית החולים סובלים ממהלך חריף עם טמפרטורת גוף גבוהה ושינויים בולטים בדם ההיקפי. מקרים של סיבוכים של שחפת ריאתית אצל ילדים הפכו שכיחים יותר. היקף הפרשת החיידקים ועמידות התרופה Mycobacterium tuberculosis לתרופות העיקריות נגד שחפת עלו בחדות. כל זה מוביל לירידה ביעילות הטיפול ולנכות של החולים.

עקב גילוי בטרם עת של שחפת אצל מבוגרים, הסיכון להידבקות בילדים גדל. שיעור ההדבקה של ילדים החיים יחד עם אנשים חולים גבוה פי כמה מזה של ילדים מסביבה בריאה. מאז 1990 נצפתה עלייה בשכיחות הילדים. שכיחות הילדים במוקדים גדלה ברוסיה פי 3 יותר (מ-0.16 ל-0.6%), ועולה פי 50 על שכיחות הילדים הכוללת. במבנה הילדים שנדבקו לאחרונה ברוסיה, שחפת של איברי הנשימה שולטת (78%). הצורה העיקרית היא שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה. אצל ילדים, שכיחות הפרשת החיידקים בפתולוגיה נשימתית היא 3.0%. על רקע זה, אצל מתבגרים, הנטייה להתפשטות תהליך השחפת קרובה לזו של מבוגרים, עם נזק דומיננטי לרקמת הריאה בצורת צורות מסתננות עם הפרשת חיידקים ב-80% מהמקרים. מניעה וגילוי מוקדם של המחלה הם בעלי חשיבות עליונה במאבק בשחפת אצל ילדים. מיד לאחר האבחון, יש צורך להתחיל טיפול בזמן, הבסיס שלו הוא טיפול אנטיבקטריאלי.

עד כה, פטיזיולוגים במדינה צברו ניסיון משמעותי במניעה, גילוי בזמן וטיפול בשחפת. מונוגרפיות ומאמרים מדעיים משקפים את הצלחות המאבק בשחפת בקרב האוכלוסייה הבוגרת בצורה שלמה מספיקה. יחד עם זאת, ידוע כי המפגש הראשון עם זיהום בשחפת, המסתיים בזיהום, ובמקרים מסוימים, במחלה, מתרחש בילדות ובגיל ההתבגרות. לכן, יש לבצע את האמצעים העיקריים למניעת שחפת בקבוצות גיל אלו. יותר מ-50 שנות מניעת שחפת ספציפית גרמו לשינויים משמעותיים במהלך הקליני של שחפת בילדים ובמתבגרים, והשפיעו על הפתומורפוזה של המחלה. נזק למערכת הלימפה, ברונכואדניטיס חמורה התפתחו הן בתקופה הטרום-אנטיבקטריאלית והן בשנים הראשונות לטיפול אנטיבקטריאלי. עם זאת, מסיבות שונות, מערכת הלימפה לא יכלה לשמש כמחסום ולעכב את התפשטות הזיהום, והריאות ואיברים אחרים נפגעו. התפשטות התהליך בריאות וסיבוכים מתפתחים הפכו לגורמים המובילים בתמונת המחלה. כעת, בתנאים של חיסון שיטתי נגד שחפת, המגביר את העמידות הכללית של גוף הילדים, מתגלה בצורה ברורה יותר התפקיד המגן של מערכת הלימפה, והזיהום בה נמשך זמן רב. במקרים מסוימים, צורות מקומיות של המחלה אינן מתפתחות, באחרים, מתגלים נגעים בבלוטות הלימפה בדרגות שונות, בעוד שבשנים האחרונות, צורות קלות של ברונכואדניטיס נתקלות יותר ויותר. למרות ההצלחה הרבה, עדיין נותרו מספר סוגיות לא פתורות בבעיית שחפת הילדות. בפרט, אחוז השינויים השיוריים הבלתי הפיכים עדיין משמעותי, מה שמסבך את הריפוי המלא של החולה. על רקע זה, ירידה בשכיחות השחפת בקרב האוכלוסייה בשנות ה-70-80 של המאה הקודמת, במיוחד בקרב ילדים ובני נוער, הובילה לירידה בערנות כלפי זיהום זה בקרב רופאים, במיוחד צעירים.

גורמים, פתוגנזה ומורפולוגיה של שחפת ראשונית

הגורם לשחפת הוא Mycobacterium tuberculosis. למרות ש"צריכת" כמחלה הייתה ידועה בימי קדם, היה מאבק דעות ארוך ומתמשך בין מדענים שונים על האטיולוגיה של המחלה לפני שהתגלה הגורם לשחפת. האופי המדבק של שחפת הוכח בניסויים הרבה לפני שהתגלה הגורם למחלה. בשנת 1865, המדען הצרפתי וילמין הדביק ארנבות בשחפת על ידי הזרקה תת עורית של רקמות של איברים נגועים ושאיפת כיח מרוסס מחולי שחפת.

בשנת 1882, הצליח רוברט קוך לזהות חיידק במוקדי שחפת בעת צביעת התכשיר בכחול מתילן ולקבל תרבית טהורה של הפתוגן. מדענים קבעו כי מיקובקטריות שחפת עמידות מאוד להשפעות של כל גורם פיזיקלי, כימי וביולוגי. לאחר שהן בתנאים נוחים להתפתחותן, מיקובקטריות שחפת יכולות לשמור על קיימות ואלימות לאורך זמן. הן סובלות קירור וייבוש ממושכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מאפייני שחפת אצל ילדים ובני נוער

עקב שינוי המצב עם שחפת ברוסיה ובמספר מדינות אחרות, הסיכון להידבקות בילדים גדל. שיעור ההדבקה של ילדים החיים עם אנשים חולים גבוה פי 2 מזה של ילדים מסביבה בריאה. מאז 1990 נצפתה עלייה בתחלואה בילדות ברוסיה: במוקדים היא גדלה פי 3 יותר (מ-0.16 ל-0.56%), ועברה פי 50 את התחלואה הכוללת של ילדים. בקרב ילדים עם שחפת הנמצאים במגע עם אנשים חולים במשפחה, נצפה מספר משמעותי של ילדים צעירים עם צורות מפושטות של שחפת. במבנה של ילדים שנדבקו לאחרונה במחלה ברוסיה, שחפת של איברי הנשימה שולטת (78%). הצורה העיקרית היא שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה. אצל ילדים, תדירות הפרשת החיידקים בפתולוגיה נשימתית היא 3.0%. אצל מתבגרים, הנטייה להתפשטות תהליך השחפת דומה לזו של מבוגרים; בעיקר, רקמת הריאה מושפעת בצורה של צורות מסתננות עם הפרשת חיידקים ב-80% מהמקרים.

מניעה וגילוי מוקדם של המחלה הם בעלי חשיבות עליונה במאבק בשחפת בילדים. מיד לאחר האבחון, יש צורך להתחיל בטיפול בזמן, שבסיסו הוא טיפול אנטיבקטריאלי.

מניעה ספציפית של שחפת במשך זמן רב (יותר מ-50 שנה) גרמה לשינויים משמעותיים במהלך הקליני של שחפת בילדים ובני נוער, והשפיעה על הפתומורפוזה של המחלה. בתנאים של חיסון שיטתי נגד שחפת, תוך הגברת העמידות הכללית של גוף הילדים, התפקיד המגן של מערכת הלימפה מתבטא בצורה ברורה יותר. ההדבקה בה מתעכבת זמן רב; במקרים מסוימים, צורות מקומיות של המחלה אינן מתפתחות, באחרים - נצפות דרגות שונות של נזק לבלוטות הלימפה, בעוד שבשנים האחרונות מאובחנות יותר ויותר צורות קלות של ברונכואדניטיס. למרות ההצלחה הרבה, נותרו מספר סוגיות לא פתורות בבעיית שחפת הילדות. בפרט, אחוז השינויים השיוריים הבלתי הפיכים עדיין משמעותי, דבר המסבך את הריפוי המלא של החולה. על רקע זה, הירידה בשכיחות השחפת בקרב האוכלוסייה, במיוחד בקרב ילדים ובני נוער, בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת הובילה לירידה בערנות כלפי זיהום זה בקרב רופאים, במיוחד בקרב צעירים.

בילדות המוקדמת, צורות ראשוניות של שחפת מזוהות בעיקר. אצל ילדים גדולים יותר ובני נוער, שחפת משנית מזוהה ביותר מ-50% מהמקרים.

לשחפת בקטגוריות גיל שונות יש מאפיינים מסוימים, אשר תורמות להיווצרות שינויים שיוריים לאחר המחלה בחומרתם משתנה.

אצל יילודים וילדים צעירים, שחפת מתקדמת בצורה פחות טובה מאשר אצל ילדים גדולים יותר, ומאופיינת בנטייה להכללה של הזיהום, התפשטותה בעיקר דרך מסלול לימפו-המטוגני עם היווצרות מוקדים חוץ-ריאתיים, לפגיעה במנגנון הלימפה, שלעיתים קובע את חומרת המחלה. בגיל זה, צורות כגון קומפלקס שחפת ראשוני, דלקת קרום המוח השחפתית ושחפת המיליארית שולטות. בגילאי גן ובית הספר, שחפת מתקדמת בצורה חיובית, הכללה של התהליך נצפית לעיתים רחוקות, וצורות שחפת קלות כביכול בצורת שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית-חזה או ההיקפיות עולות לקדמת הבמה, במיוחד כיום.

גיל ההתבגרות הוא גם קריטי, כאשר שינויים חודרים בריאות שכיחים יחסית, מתרחשת הפצה המטוגנית של הזיהום, וקרומים סרוזיים מושפעים. הצורות השולטות הן שחפת ריאתית חודרת ומפושטת. אצל מתבגרים, ישנה רה-ארגון משמעותית של המנגנון הנוירואנדוקריני, אשר משפיעה לרעה במיוחד על מהלך השחפת במצבי סופר-זיהום מסיבי.

המאפיינים של התפתחות המחלה בתקופות גיל שונות נקבעים על ידי התכונות האנטומיות, הפיזיולוגיות והאימונוביולוגיות של הגוף.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

שחפת אצל ילדים צעירים

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של ילדים צעירים:

• חוסר בגרות של חסינות תאית והומורלית;
• נדידת תאי הדם לאתר הדלקת מואטת ומופחתת:
• פגוציטוזה לא שלמה (שלב הספיגה מפותח, שלב העיכול מצטמצם);
• מחסור ברכיבי משלים חיוניים;
• דרכי הנשימה העליונות וקנה הנשימה קצרות ורחבות, דרכי הנשימה הנותרות צרות וארוכות (אוורור לקוי של הריאות);
• יובש יחסי של רירית הסימפונות עקב מספר לא מספיק של בלוטות ריריות, צמיגות נמוכה של הפרשות;
• האצינים דלים בסיבים אלסטיים;
• כמות לא מספקת של חומר פעיל שטח מובילה להופעה קלה של אטלקטזיס;
• הצדר הבין-מקטעי כמעט ואינו מפותח, הצדר הבין-אונתי אינו מפותח היטב; לא כל שכבות הצדר נוצרות;
• רפלקס שיעול מפותח בצורה גרועה;
• יש מעט רקמת לימפואידית בבלוטות הלימפה, מנגנון שסתומים חלש, וזרימה חוזרת של הלימפה אפשרית;
• אנסטומוזות רבות בין בלוטות הלימפה של המדיאסטינום:
• אנסטומוזות רבות בין כלי דם לכלי הלימפה;
• חוסר בגרות של מרכז התרמו-רגולטוריה.

שחפת אצל ילדים צעירים מתגלה בעיקר באמצעות הפניה (האבחנה הנפוצה ביותר היא דלקת ריאות, חוסר היעילות של טיפול אנטיבקטריאלי לא ספציפי מאלץ אבחון דיפרנציאלי של שחפת). אצל ילדים מתחת לגיל שנה עם שחפת, מגע עם שחפת מתגלה ב-100% מהמקרים, מגיל שנה עד 3 שנים - ב-70-80% מהמקרים (הפתגם הישן ידוע: "ילדים קטנים לא נדבקים, הם פשוט חולים"); 2/3 מהילדים הצעירים עם שחפת אינם מחוסנים ב-BCG או שאין להם סימן לאחר החיסון.

הסיבוכים הנפוצים ביותר הם: נגעים ברונכופולמונריים, התפשטות דם לריאות ולקרומי המוח, והתפוררות רקמת הריאה.

אבחון מאוחר והתפתחות המחלה התקפית מובילים למוות.

צורות קליניות של שחפת אצל ילדים ובני נוער

צורות קליניות של שחפת אצל ילדים ובני נוער

זיהום שחפת, החודר לגוף הילד, יכול להשפיע על כל האיברים והמערכות בגוף, חיידק השחפת אינו חודר רק לשיער, לציפורניים ולשיניים. לכן, קיימות צורות שונות של שחפת. בילדות מתפתחות בעיקר צורות ראשוניות של שחפת. אצל ילדים גדולים יותר ובני נוער, שחפת משנית מתרחשת ביותר מ-50% מהמקרים. על פי הסיווג הבינלאומי, שחפת מחולקת לשחפת של איברי הנשימה, שחפת של מערכת העצבים, שחפת של איברים ומערכות אחרים ושחפת מיליארית.

[ 15 ], [ 16 ]

בדיקת ילדים ובני נוער עם שחפת

שחפת אצל ילדים מאופיינת בפולימורפיזם בולט של ביטויים קליניים, היעדר תסמינים ספציפיים לחלוטין, מה שיוצר קשיים משמעותיים באבחון. אין סימן קליני אחד האופייני רק לשחפת. לעתים קרובות אצל ילדים, הביטויים הראשוניים של זיהום בשחפת מתבטאים רק בשינויים התנהגותיים, תסמינים כלליים של שכרות. לכן, התנאי העיקרי לאבחון בזמן ונכון הוא בדיקה מקיפה.

בדיקת חולי שחפת

סמיוטיקה של שחפת

בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לזהות את כל הגורמים התורמים לזיהום ולהתפתחות המחלה. במקביל, רופאי ילדים כלליים צריכים להקדיש תשומת לב מיוחדת לילדים ובני נוער הנגועים ב-MBT עם גורמים המגבירים את הסיכון לשחפת:

• סובל לעתים קרובות מזיהומים בדרכי הנשימה החריפות (שפעת, פארא-אינפלואנזה, אדנווירוס, ריינוווירוס, זיהום RS);
• ילדים עם מחלות כרוניות, שחוזרות על עצמן לעיתים קרובות, בחלקים שונים של דרכי הנשימה (דלקת אף כרונית, סינוסיטיס, דלקת שקדים כרונית, ברונכיט כרונית ודלקת ריאות);
• ילדים ומתבגרים עם מחלות כרוניות אחרות שאינן ספציפיות, כולל סוכרת:
• ילדים ומתבגרים המקבלים טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

תסמינים של שחפת

שיטות לגילוי שחפת

אבחון המוני של טוברקולין מתבצע באמצעות RM עם 2 יחידות טוברקולין (RM עם 2 יחידות) עבור ילדים ומתבגרים מחוסנים נגד שחפת, פעם בשנה, החל מגיל שנה; עבור ילדים ומתבגרים שאינם מחוסנים נגד שחפת, פעם אחת כל 6 חודשים, החל מגיל 6 חודשים ועד לחיסון.

פלואורוגרפיה מבוצעת על בני נוער, סטודנטים (בבתי ספר, מוסדות חינוך על-יסודיים ותיכוניים), עובדים ואנשים לא מאורגנים. הבדיקה מבוצעת במקום העבודה או הלימודים, עבור אלו העובדים במפעלים קטנים ואנשים לא מאורגנים - במרפאות ובבתי מרקחת לשחפת.

שיטות לגילוי שחפת

אבחון שחפת

אבחון טוברקולין הוא קבוצה של בדיקות אבחון לקביעת הרגישות הספציפית של הגוף ל-MBT באמצעות טוברקולין. מאז יצירת הטוברקולין ועד היום, אבחון טוברקולין לא איבד מחשיבותו ונשאר שיטה חשובה לבדיקת ילדים, מתבגרים וצעירים. כאשר מתמודדים עם מיקובקטריה (זיהום או חיסון BCG), הגוף מגיב בתגובה אימונולוגית מסוימת ונעשה רגיש להחדרה שלאחר מכן של אנטיגנים מהמיקובקטריה, כלומר, הופך רגיש אליהם. רגישות זו, אשר מאופיינת באיחור (כלומר, התגובה הספציפית מתבטאת לאחר זמן מסוים - 24-72 שעות), נקראת רגישות יתר מסוג איחור. לטוברקולין יש ספציפיות גבוהה, והיא פועלת גם בדילולים גדולים מאוד. מתן תוך-עורי של טוברקולין לאדם שגופו עבר רגישות בעבר, בין אם על ידי זיהום ספונטני ובין אם כתוצאה מחיסון BCG, גורם לתגובה ספציפית בעלת ערך אבחוני.

אבחון שחפת

טיפול מונע (פרופילקטי) בשחפת

טיפול מונע למניעת שחפת נקבע על ידי פטיזופדיאטר. חלק זה של העבודה צריך להיות בראש סדר העדיפויות בעבודת השירות הפטיזופדיאטרי. טיפול מונע מתבצע בילדים ובמתבגרים שנדבקו ב-MBT בפעם הראשונה (נגיף ה-virage, תקופה מוקדמת של זיהום שחפת סמוי), וכן מקבוצות סיכון גבוהות לשחפת.

אם נקבע תור, הילד מופנה לרופא פטיזיאטרי אשר עוקב אחר המטופל במשך שנה. לאחר התקופה המוקדמת של זיהום שחפת ראשוני, הילד נשאר נגוע ב-MBT (בהיעדר גורמי סיכון לשחפת, בתנאי שמבוצע כימופרופילקסיס בזמן) או שחפת מקומית מתפתחת בזמנים שונים לאחר הזיהום הראשוני (בהתאם למסה, לאלימות של MBT ולמצב המקרואורגניזם).

טיפול מונע בשחפת

חיסון נגד שחפת

בילדות, השיטה העיקרית למניעת שחפת היא חיסון עם חיסוני BCG ו-BCG-M. על פי לוח השנה הרוסי הקיים לחיסון נגד זיהומים בילדות, חיסון ראשוני עם חיסון BCG מתבצע לכל היילודים הבריאים ביום ה-3-7 לחיים. חיסון חוזר כפוף לילדים בגילאי 7 ו-14 שנים שיש להם RM שלילי באופן מתמשך עם 2 TE, ילדים נגועים ב-MBT אינם כפופים לחיסון חוזר. עם הגיעם לגיל 15, ללא קשר לתוצאות אבחון השחפת, חיסון נגד שחפת אינו מתבצע. כל פעילויות החיסון מתבצעות על פי לוח השנה לחיסון נגד זיהומים בילדות.

חיסון שמטרתו ליצור חסינות מלאכותית למחלות זיהומיות שונות הפך לאמצעי המניעה הנפוץ ביותר ברפואה במאה ה-20. בהתאם לאלריות המיקרואורגניזמים, לתפקיד מערכת החיסון בפתוגנזה של מחלות זיהומיות הנגרמות על ידם ולספציפיות, במקרים מסוימים החיסון מונע את הופעת המחלה (אבעבועות שחורות, טטנוס, פוליו), ובמקרים אחרים הוא משפיע בעיקר על מהלך המחלה. הקריטריון העיקרי בקביעת שיטת החיסון ההמוני נגד כל מחלה הוא היתכנותה הביולוגית בתנאים אפידמיולוגיים ספציפיים. ככל שהיעילות הספציפית של החיסון נמוכה יותר, כך מיוחסת חשיבות רבה יותר להשלכות השליליות של השימוש בו (סיבוכים). כתוצאה מכך, שיפור המצב האפידמיולוגי מוביל באופן טבעי לעדכון טקטיקות החיסון.

חיסון נגד שחפת (BCG)