מה גורם לשחפת?

הגורם לשחפת הוא Mycobacterium tuberculosis. למרות ש"צריכת" כמחלה הייתה ידועה בימי קדם, היה מאבק דעות ארוך ומתמשך בין מדענים שונים על האטיולוגיה של המחלה לפני שהתגלה הגורם לשחפת. אופייה הזיהומי של שחפת הוכח בניסויים הרבה לפני שהתגלה הגורם למחלה. בשנת 1865, המדען הצרפתי וילמין הדביק ארנבות בשחפת על ידי הזרקה תת עורית של רקמות של איברים נגועים ועל ידי שאיפת כיח מרוסס מחולי שחפת.

בשנת 1882, הצליח רוברט קוך לזהות חיידק במוקדי שחפת בעת צביעת התכשיר בכחול מתילן ולקבל תרבית טהורה של הפתוגן. מדענים קבעו כי לחיידקי שחפת עמידות גבוהה להשפעות של כל גורם פיזיקלי, כימי וביולוגי. לאחר שנמצאו בתנאים נוחים להתפתחותם, חיידקי שחפת יכולים לשמור על קיימות ואלימות לאורך זמן. הם סובלים קירור וייבוש ממושכים. בצורה יבשה, בטמפרטורות נמוכות, בחושך, במי ביוב, חיידקי שחפת חיים כ-300 ימים. בגופות, הם נשארים בחיים עד 160 ימים, ובהשפעת אור השמש הם מתים תוך 6-8 שעות בלבד. לדברי יו.ק., לדברי וייספיילר, חיידקי השחפת מתרבים על ידי חלוקה רוחבית פשוטה בתנאים נוחים, ובמקרים אחרים - על ידי התפרקות לגרגירים. לפיכך, ממוקדים מסוידים ישנים, בודד מ.ב. אריאל צורות גרגיריות ועמידות לחומצה, ובקיר מערה (מוקד השחפת הפעיל ביותר), גילה מחבר זה רבייה על ידי חלוקה רוחבית פשוטה. בתהליך ההתפתחות, מיקובקטריה של שחפת יכולה לשנות את תכונותיה המורפולוגיות תחת השפעת הסביבה.

בהתבסס על נתונים מודרניים, נוצרה דוקטרינה שלמה אודות פתוגן השחפת, אשר הרחיבה משמעותית ושינתה במובנים רבים את הבנת תפקידו בפתוגנזה של המחלה. פתוגן השחפת (על פי הסיווג המודרני) שייך לסדר Actinomycetales, משפחת Mycobacteriaceсae, סוג Mycobacterium. צוין קיומן של צורות מורפולוגיות שונות של מיקובקטריום השחפת ומגוון רחב של שונות בתכונות הביולוגיות שלהם.

בהתבסס על הבדלים בתכונות ביולוגיות, ובמיוחד פתוגניות עבור בני אדם ומינים שונים של בעלי חיים, הובחנו ארבעה סוגים של פתוגנים של שחפת:

• M. tuberculosis, M. bovis - פתוגני ביותר עבור בני אדם;
• M. avium גורם למחלות בציפורים ובעכברים לבנים;
• M. microti (זן של נברן אוקספורד) הוא הגורם לשחפת בעכברי שדה.

M. tuberculosis ו- M. bovis יכולים לגרום למחלות הן בבני אדם והן במינים רבים של בעלי חיים: בקר, עיזים, כבשים, סוסים, חתולים, כלבים וכו'. לחיידקים אלו יש מאפיין: בעלי חיים חולים יכולים להדביק בני אדם, ולהיפך. שחפת של איברי הנשימה אצל ילדים נגרמת לרוב על ידי מיני M. tuberculosis. הדבקה של ילדים במייקובקטריה בקר מתרחשת בעיקר בעת צריכת חלב נא מבעלי חיים חולים.

המחלה מתפתחת כתוצאה מאינטראקציה מורכבת של גורם מיקרוביאלי ומקרואורגניזם בתנאים חברתיים וסביבתיים מסוימים. גורמים חברתיים חשובים במיוחד בהתפתחות שחפת. בתנאים מסוימים, הגורם הסיבתי לשחפת חודר לגוף הילד בדרכים שונות. נקודות הכניסה לזיהום הן לרוב רירית הפה, השקדים, ופחות איברים אחרים. בהתאם, למוקד העיקרי של הדלקת יש מיקומים שונים. זיהום תוך רחמי בשחפת אפשרי גם עם נזק ספציפי לשליה על רקע שחפת נרחבת אצל נשים בהריון או בזמן הלידה בעת בליעת מי שפיר נגועים. העור הוא האיבר הקשה ביותר להדבקה בשחפת. מיקובקטריה יכולה לחדור למסלולי הלימפה רק דרך אזורים פגועים בעור. מקרים כאלה של זיהום תוארו בצוותים רפואיים במהלך נתיחות שלאחר המוות של אנשים שמתו משחפת. זיהום במיקובקטריה אפשרי בעת שימוש במכשירים שעברו עיקור גרוע (שחפת ראשונית מחוסנת). בשנת 1955, חקר ר. רדנוב את בריאותם של 11 ילדים כאלה בפלובדיב (בולגריה) לאחר מתן תוך שרירי של בנזילפניצילין באמצעות מזרקים רב פעמיים שעברו סטריליזציה גרועה, ששימשו בעבר למתן חיסון נגד שחפת. בשנת 1985, 21 יילודים בבית החולים ליולדות באורנבורג נדבקו בשחפת כאשר אימונוגלובולין ניתן באמצעות מזרקים ששימשו להזרקת ילד עם שחפת מולדת. אצל רוב הילדים, 3-4 שבועות לאחר מתן התרופה, התפתח חדירה עם נזק לבלוטות הלימפה המפשעתיות האזוריות באתר ההזרקה בישבן, בדומה לקומפלקס שחפת ראשוני טיפוסי. חלק מהילדים חוו התפשטות לימפומהמטוגנית, מה שהוביל להתפתחות שחפת מיליארית.

זיהום ראשוני מלווה לרוב בהתפתחות מוקד בבלוטות הלימפה התוך-בית החזה ובריאות. חיידקי שחפת גורמים להתפתחות מוקד נמק, סביבו מופיע תהליך דלקתי: נדידת לויקוציטים, הצטברות של תאי אפיתליואיד, תאי פירוגוב-לנגנס ענקיים ולימפוציטים. כך, נוצר פקעת אפיתליואידית עם מרכז נמק. אזור של דלקת לא ספציפית מופיע לאורך הפריפריה של אזור ספציפי זה. התפתחות הפוכה של פקעת שחפת יכולה להיות מלווה בספיגה מלאה, אך לעיתים קרובות מתרחשת טרנספורמציה סיבית והסתיידות. תוצאה כזו אינה נחשבת לריפוי מלא, מכיוון שהסתיידויות מכילות לעיתים קרובות חיידקי שחפת חיים. בתנאים קשים, במיוחד במקרים של הסתיידות לא אחידה, המוקד יכול להפוך למקור להחמרת המחלה. תהליכי רקמה לא ספציפיים או פארא-ספציפיים מאופיינים בתגובת מקרופאגים מפושטת ונודלרית, הסתננות היסטיוציטית-לימפוציטית, דלקת כלי דם לא ספציפית, נמק פיברינואידי, המתפתחים בריאות, בלוטות הלימפה, הלב, הכליות, הכבד, בלוטות האנדוקריניות, קרומים סינוביאליים, מערכת העצבים ומוביל להתפתחות טרשת.

כבר בשלבים המוקדמים של שחפת ראשונית, המערכת הנוירואנדוקרינית סובלת, מה שמוביל לשינויים תפקודיים עמוקים המחמירים את חוסר הארגון של התהליכים הפיזיולוגיים בגוף. הופעת שחפת משנית (לאחר ראשונית) אפשרית הן כתוצאה מזיהום-על (מסלול אקסוגני) והן כתוצאה מהפעלה מחדש של מוקדים ישנים - שרידי שחפת ראשונית (מסלול אנדוגני). שאלת המסלול האנדוגני והאקסוגני של התפשטות שחפת משנית אינה ניתנת לפתרון חד משמעי. במקרים מסוימים, לשני המסלולים יש משמעות מסוימת בהופעת המחלה. עם זיהום אקסוגני חוזר, נוצרים תנאים להחמרה והתקדמות תהליך השחפת. עם זיהום חוזר מסיבי, התפשטות של מיקובקטריה ויצירת מוקדים מרובים בריאות ובאיברים אחרים אפשרית.

הביטוי המורפולוגי של שחפת ראשונית הוא קומפלקס השחפת הראשוני, המורכב משלושה מרכיבים:

• הנגע באיבר - הנגע הראשוני;
• דלקת שחפתית של כלי הלימפה המנקזים - לימפנגיטיס;
• דלקת שחפתית של בלוטות הלימפה האזוריות - לימפדניטיס.

במקרה של זיהום אווירי בריאות, מוקד השחפת הראשוני (אפקט) מתרחש תת-פלאורלי במקטעים המאווררים ביותר, לרוב הריאה הימנית - III, VIII, IX, X (במיוחד לעתים קרובות במקטע III). הוא מיוצג על ידי מוקד של דלקת תפליט, והפרישה עוברת נמק במהירות. נוצר מוקד של דלקת ריאות קייסית, מוקף באזור של דלקת פריפוקלית. גודל האפקט משתנה: לפעמים מדובר בדלקת נאדיות, בקושי נראית במיקרוסקופ, אך לעתים קרובות יותר הדלקת מכסה אצינוס או אונה, לעתים רחוקות מקטע, ובמקרים נדירים מאוד את כל האונה. מעורבות הפלאורה בתהליך הדלקתי עם התפתחות פלאוריטיס פיבריני או סרוס-פיבריני.

מהר מאוד, תהליך דלקתי ספציפי מתפשט לכלי הלימפה הסמוכים למוקד העיקרי - לימפנגיטיס שחפתית מתפתחת. היא מיוצגת על ידי לימפוסטזיס והיווצרות של פקעות שחפתיות ברקמה הבצקתית הפריווסקולרית לאורך כלי הלימפה. נוצר נתיב מהמוקד העיקרי לבלוטות הלימפה הבסיסיות.

במקרה של זיהום במערכת העיכול, קומפלקס השחפת הראשוני מתפתח במעי והוא מורכב גם הוא משלושה מרכיבים. ברקמה הלימפה של החלק התחתון של המעי הגס והצעקם, נוצרות פקעות שחפתיות עם נמק ולאחר מכן היווצרות כיב בקרום הרירי, הנחשבות להשפעה העיקרית. לאחר מכן מתרחשת לימפנגיטיס שחפתית עם הופעת פקעות לאורך כלי הלימפה ודלקת לימפדניטיס קייסית של בלוטות הלימפה האזוריות כהשפעה העיקרית.

ישנם שלושה מהלכים אפשריים של שחפת ראשונית:

• הנחתה של שחפת ראשונית וריפוי מוקדים של הקומפלקס הראשוני;
• התקדמות שחפת ראשונית עם הכללה של התהליך;
• מהלך כרוני (שחפת ראשונית כרונית מתמשכת).

התקדמות תיאורטית ומתודולוגית באימונולוגיה אפשרה לחוקרים לאפיין שינויים מערכתיים ומקומיים בתגובתיות אימונולוגית בתהליך השחפת באופן מלא למדי. זיהום ראשוני בשחפת גורם לשינוי מבני אימונולוגי - הגוף הופך רגיש לטוברקולין, ומתפתחת רגישות יתר מאוחרת לטוברקולין. כיום מוכר כי רגישות יתר מאוחרת, המרכיב העיקרי בתגובה החיסונית התאית, היא הגורם המוביל במנגנוני החיסון בשחפת.

תוצאת המפגש בין חיידקי שחפת (mycobacterium tuberculosis) למקרואורגניזם תלויה בגודל הזיהום, בארסיותו, כמו גם במצב מערכת החיסון של האורגניזם ובעמידותו הטבעית. ברוב המקרים, במהלך הזיהום הראשוני, גדילת החיידקים מעוכבת והם מושמדים. חיידקי שחפת (mycobacterium tuberculosis) הם טפילים תוך-תאיים פקולטטיביים; בגוף הוא ממוקם בעיקר בפגוזומים של מקרופאגים. מורכבות המבנה האנטיגני של חיידקי שחפת (מעל 100 מבנים אנטיגניים זוהו) והשינוי בהרכבם לאורך מחזור החיים מאפשרים לחיידקים להסתגל ביעילות לדו-קיום עם תאי מערכת החיסון של האורגניזם המארח, לשהייה ממושכת באורגניזם עם שינוי בשלבי הטפילות החוץ-תאית והתוך-תאית. חיידקים לא רק מסתגלים לדו-קיום עם תאי מערכת החיסון, אלא גם משפיעים לרעה עליה. נקבע כי חיידקי שחפת מסנתזים אנזים המעכב את האיחוי של פגוזומים עם ליזוזומים. נחשפה יכולתם של מיקובקטריה להפחית את ביטוי האנטיגנים מהמעמדות הראשון והשני של מערכת HLA, ולהפחית את תכונות ההדבקה וההתרבות של אלמנטים תאיים.

התקופה הקלינית של זיהום ראשוני בשחפת נמשכת 6-12 חודשים מרגע ההידבקות בשחפת, ובמהלכה הסיכון לפתח את המחלה הוא הגבוה ביותר. בדרך כלל מבחינים בין תקופה טרום-אלרגית אסימפטומטית - הזמן מחדירת חיידקי שחפת לגוף הילד ועד להופעת תגובת שחפת חיובית (6-8 שבועות בממוצע), וכן תפנית בתגובות שחפת - המעבר מתגובה שלילית לתגובה חיובית. לאחר מכן, הקשר בין המיקרו-אורגניזם למקרו-אורגניזם נקבע על ידי גורמים רבים, שהמשמעותי שבהם הוא מצב גוף הילד.