תסמיני שחפת אצל ילדים

בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לזהות את כל הגורמים התורמים לזיהום ולהתפתחות המחלה. במקביל, רופאי ילדים כלליים צריכים להקדיש תשומת לב מיוחדת לילדים ובני נוער הנגועים ב-MBT עם גורמים המגבירים את הסיכון לשחפת:

• סובל לעתים קרובות מזיהומים בדרכי הנשימה החריפות (שפעת, פארא-אינפלואנזה, אדנווירוס, ריינוווירוס, זיהום RS);
• ילדים עם מחלות כרוניות, שחוזרות על עצמן לעיתים קרובות, בחלקים שונים של דרכי הנשימה (דלקת אף כרונית, סינוסיטיס, דלקת שקדים כרונית, ברונכיט כרונית ודלקת ריאות);
• ילדים ומתבגרים עם מחלות כרוניות אחרות שאינן ספציפיות, כולל סוכרת:
• ילדים ומתבגרים המקבלים טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

הסיכון לזיהום ולשחפת עולה באופן משמעותי ביותר על ידי שילוב של שניים או יותר מגורמי הסיכון שתוארו לעיל.

אם יש היסטוריה של מגע עם חולה שחפת, יש לברר את משכו, אופיו ונוכחות הפרשה חיידקית. כמו כן, אם קיימת הפרשה חיידקית, יש לברר את הרגישות של MBT לתרופות נגד שחפת. עקב הופעתם של מספר רב של מהגרים ממדינות שכנות עם שכיחות גבוהה של שחפת, מומלץ לברר את מקום מגוריו של הנבדק, את האפשרות של מגע עם אנשים חולים או שלא נבדקו. חשיבות רבה היא למגע של הילד עם מבוגרים שלא נבדקו שחזרו ממקומות כליאה. יש צורך לברר את תנאי המחיה של הילד או הנער, את תקציב המשפחה, את איכות התזונה וסדירותה, ואת נוכחות הרגלים רעים אצל ההורים.

בעת ניתוח תלונות המטופל, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להאטה בהתפתחות הגופנית של הילד, אובדן תיאבון, אובדן או האטה בעלייה במשקל, שינויים בהתנהגות (דמעות, גחמות), הזעה, טמפרטורת גוף נמוכה, קוצר נשימה, חולשה, כאב "מעופף" במפרקים, שיעול עם הפרדת ליחה רירית או לבנבנה.

הסיבה לפנייה לרופאי משפחה היא לרוב רק שינויים בהתנהגות הילד וסימני הרעלת שחפת.

תסמונת הרעלה מלווה את כל הצורות הפעילות של תהליך השחפת (שלב החדירה). היא בולטת במיוחד בפלאוריטיס אקסודטיבי שחפתי, תהליך מפושט פעיל (שחפת מיליארית). תסמינים כלליים של הרעלה ספציפית בצורה של תסמינים של דיסטוניה נוירו-וגטטיבית ותפקודים נוירואנדוקריניים נצפים בדרגות חומרה שונות בכל צורות השחפת הראשונית. זה מתבטא בהפרעה של ויסות תרמי (טמפרטורה נמוכה ותת-חום הנמשכת בין מספר שבועות ל-3-4 חודשים), עצבנות (דמעות, רגישויות) ללא סיבה נראית לעין, עייפות מהירה, ירידה בקשב, בזיכרון וכתוצאה מכך, ירידה בביצועים הלימודיים בבית הספר. אצל בנות, אי סדירות במחזור החודשי אפשריות.

תגובת הטמפרטורה אצל ילדים ובני נוער עם צורות שונות של זיהום בשחפת מאופיינת בשונות בולטת עקב מאפיינים הקשורים לגיל של מערכת העצבים הנוירואנדוקרינית והמרכזית. אצל ילדים עם שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, קומפלקס השחפת הראשוני של מהלך לא מסובך והרעלת שחפת הוא טמפרטורת הגוף, בעיקר תת-חום, עם עליות בשעות הערב ואחרי מאמץ פיזי. אצל ילדים עם צורות פעילות של שחפת ראשונית, טמפרטורה תת-חום עשויה להופיע רק 2-3 פעמים בשבוע בערב. האופי הסוער של עקומת הטמפרטורה אופייני לתהליכים קיזיים, עם מוגלות של תרסיס. טמפרטורת גוף חום קבועה מתרחשת עם דלקת קרום המוח השחפתית, דלקת פלאוריטיס תרסיסית, שחפת מיליארית. יש לציין שילדים בדרך כלל סובלים היטב את טמפרטורת הגוף הגבוהה בשחפת, בניגוד לחום ותסמונת הרעלה שאינה משחפתית. זה משמש כסימן אבחון דיפרנציאלי חשוב.

שיעול עם הפרשת כיח מתרחש רק בצורות מתקדמות ומתקדמות של שחפת פעילה, בהתחלה הוא מופיע בעיקר בבוקר, ואז עם התפתחות דלקת אנדו- ופריברונכיט הוא הופך ללא פרודוקטיבי ואובססיבי. ילדים צעירים בדרך כלל בולעים כיח. עם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה הסימפונות-ריאתיות והביפורקציוניות אצל ילדים צעירים (צורה גידולית), מופיעים תסמיני דחיסה כביכול: שיעול דו-טונלי סונורי, שיעול אובססיבי דמוי שעלת עם גוון מתכתי, סטרידור נשיפה (נשיפה חדה ורועשת עם שאיפה ללא שינוי).

משימתו של רופא ילדים כללי כאשר ילדים מקבוצות סיכון לפתח שחפת פונים אליהם עם תלונות מסוימות היא לבצע אבחנה מבדלת של שיכרון שחפת ספציפי עם תסמונת שיכרון במחלות הבאות, אשר נתקלות לעיתים קרובות בילדות ובגיל ההתבגרות:

• דלקת שקדים כרונית, סינוסיטיס; או ראומטיזם;
• הפטוכולציסטופתיה;
• מחלות של מערכת גניטורינארית;
• היפרפעילות של בלוטת התריס;
• פלישות הלמינתיות.

כדי לשלול כל אחת מהפתולוגיות הנ"ל, במידת הצורך, מתבצעות התייעצויות עם מומחים רלוונטיים, ונלקחים בחשבון נתונים משיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות.

בדיקה גופנית צריכה להתחיל בקביעת התפתחותו הפיזית ומבנה גופו של הילד. בשחפת, מדדים אנתרופומטריים ספציפיים (אריסמן, צ'וליצקיה וכו') עשויים להשתנות, ניתן להבחין בדילוד עצמות צינוריות ארוכות, צמצום של שכבות שריר ושומן תת עורי. במהלך הבדיקה ניתן לזהות פיגור של הצד הפגוע בהשתתפות בפעולת הנשימה, חיוור וחיוורון של העור והריריות, ציאנוזיס סביב עיריות וציאנוזיס של המשולש הנזולביאלי, חומרת הרשת הורידית התת עורית, שינויים פארא-ספציפיים בצורת דלקת קרטו-לחמית, פליקטן, היפרמיה בינונית של הריריות של הלוע והאף, החמרות של דלקת אף-לוע. לעתים קרובות, עם זיהום שחפת פעיל, מופיעה אריתמה נודוסום על העור באזורים סימטריים של השוקיים, הירכיים, ולעתים רחוקות יותר באזורים אחרים - כתמים סגולים-אדומים כואבים במידה בינונית (חדירות).

אם יש שיעול, כדאי לשים לב לאופיו - שחפת מאופיינת בשיעול יבש עם שחרור של כמות קטנה של כיח, עם שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית-חזה עשוי להיות שיעול ביטונל, בתדירות נמוכה יותר - דמוי שעלת, ועם צורות הרסניות של שחפת מתרחשת המופטיזיס.

שינויים בהמוגרמה משתנים בהתאם לפעילות ולחומרת תהליך השחפת. בשחפת, בדרך כלל לא מתגלים שינויים אופייניים (נצפות לימפוציטוזיס ומונוציטוזה בינוניים, עלייה בינונית ב-ESR, היפואלבומינמיה). בשחפת פעילה, מתגלה לויקוציטוזה בדרגות חומרה שונות. צורות תת-חריפות לא שכיחות מאופיינות במספר תקין או מעט מוגבר של לויקוציטים (6-10x10 ⁹ /l), בצורות חמורות חריפות - עד 15x10 ⁹ /l. יחד עם קביעת המספר הכולל של לויקוציטים, יש להעריך את נוסחת הלויקוציטים. בשחפת פעילה אצל מבוגרים וילדים מעל גיל 7, מספר הנויטרופילים הבולטים עולה (נוסחת הלויקוציטים זזה שמאלה); בתהליכים הרסניים נרחבים, מספר הנויטרופילים הבולטים מגיע ל-20%, לעיתים עם הופעת צורות צעירות (פרומיאלוציטים ומטאמיאלוציטים). ניתן לזהות גרגיריות פתולוגית של נויטרופילים, במיוחד במקרה של מהלך ממושך של תהליך השחפת (עד 90% מהנויטרופילים); לאחר שפעילות תהליך השחפת דועכת, סימן זה נמשך זמן רב יותר מאשר שינויים אחרים. צורות שחפת נדירות, המתקדמות לטובה, מאופיינות באאוזינופיליה קלה; היפו- ואנאוזינופיליה נצפות בשחפת חמורה. לימפוציטוזיס אופיינית לתקופה המוקדמת של זיהום ראשוני בשחפת; לימפופניה (10% ומטה) מתרחשת ככל שהתהליך מתקדם. מספר המונוציטים בחולי שחפת הוא תקין או מעט מוגבר. מונוציטוזה מתמשכת מתרחשת עם התפשטות המטוגנית טרייה. ירידה במספר המונוציטים מתרחשת אצל ילדים עם שחפת ראשונית חמורה, דלקת ריאות קאזית.

אבחון שחפת הוא השיטה העיקרית לזיהוי זיהום ומחלת שחפת; הוא מחולק למסה ואינדיבידואלית (תיאור שיטת אבחון השחפת משתקף בסעיף נפרד במדריך).

• אבחון המוני של שחפת מתבצע באמצעות מבחן מנטו עם 2 TE של נגזרת חלבון מטוהרת של ליניקובה (PPD-L). הוא מבוצע על ידי מוסדות של הרשת הרפואית הכללית. אבחון המוני של שחפת נועד להשיג את המטרות הבאות:
  • זיהוי קבוצת סיכון לשחפת (זיהום ראשוני ב-MBT, רגישות מוגברת לטוברקולין ורגישות היפר-ארגית לטוברקולין);
  • בחירת קבוצה לחיסון בחיסון BCG;
  • קביעת רמת ההדבקה ב-MBT באוכלוסיית הילדים.
• אבחון פרטני (קליני) של שחפת יכול להתבצע רק על פי מרשם רופא פטיזיאטרי בבתי חולים סומטיים לילדים, בתי מרקחת נגד שחפת, מרכזי ייעוץ ואבחון, בתי חולים לשחפת ובתי הבראה. אבחון כזה שואף למטרות הבאות:
  • בירור מידת הפעילות של זיהום שחפת והיתכנות של מתן כימופרופילקסיס;
  • קביעת פעילות תהליך השחפת;
  • קביעת לוקליזציה של תהליך השחפת;
  • הערכת יעילות הטיפול נגד שחפת.

אינדיקציות לאבחון קליני של שחפת הן נוכחות של מחלות כרוניות של איברים ומערכות שונות עם מהלך גלי ועייף עם חוסר יעילות של שיטות טיפול מסורתיות ונוכחות של גורמי סיכון נוספים לזיהום ב-MBT ושחפת (מגע עם חולה שחפת, חוסר חיסון נגד שחפת, גורמי סיכון חברתיים וכו').

לאבחון פרטני, נעשה שימוש בבדיקת מנטו עם 2 TE של טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי, בדיקה עורית מדורגת, בדיקות מנטו תוך-עוריות עם דילולים שונים של טוברקולין מטוהר יבש, וקביעת טיטר טוברקולין תוך-עורי. הטכניקה לביצוע שיטות אבחון אלו משתקפת בהוראות השימוש באלרגן שחפת יבש מטוהר.

שיטות מיקרוביולוגיות לאבחון שחפת. גילוי MBT במהלך בדיקת חומר פתולוגי הוא "תקן הזהב" באבחון שחפת. אצל ילדים עם שחפת, ניתן לאמת את האבחנה ברמה הבקטריולוגית רק ב-5-10% מהמקרים, אצל מתבגרים - ב-50%. בהקשר זה, כל חומר פתולוגי משמש לבדיקה מיקרוביולוגית: כיח, שטיפת קיבה, סימפונות, שתן, אקסודט, ביופסיה (ניקוב), נוזל מוחי שדרתי.

שיטות בדיקה היסטולוגיות וציטולוגיות משמשות ביחס לחולים עם תסמונת קלינית ורדיולוגית האופיינית לשחפת, בהיעדר אישור בקטריולוגי לאבחנה. ניתן להשתמש בכל דגימות ביופסיה לבדיקה: בלוטות לימפה, עור, רקמות רכות, ריאות, פלורה, רירית הסימפונות, וכן ניקוב בלוטות לימפה, נוזל מוחי שדרתי, תרבית פלאורלית או פריקרדיאלית כאשר האיברים והרקמות המתאימים מעורבים בתהליך הפתולוגי. מחקרים אלה יכולים להתבצע הן בבתי חולים ברשת הרפואית הכללית והן במוסדות מיוחדים לשחפת.

בצורות חוץ-ריאתיות של המחלה, מיקובקטריה יכולה להשפיע כמעט על כל איבר, כך שמגוון רחב של חומרים מתאים למחקר, כולל נוזלי רקמה שונים (מוחי-שדרתי, פלאורלי, קרום הלב, סינוביאלי, מיימת, דם, מוגלה), ניקובים במח העצם, רקמות שנכרתו של איבר זה או אחר שהתקבלו במהלך ביופסיות או התערבויות כירורגיות, מסות מוגלתיות-נמקיות, גרגירים, גירוד של קרומי סינוביאליים, בלוטות לימפה או ניקובים של תוכנם.

להלן מספר שיטות מחקר קרינה המשמשות לאבחון שחפת בתנאים של מוסד אנטי-שחפת:

• פלואורוגרפיה (כולל דיגיטלית);
• פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה (תוך שימוש בטכניקות פילם מסורתיות ובשיטות צילום תמונה דיגיטליות);
• טומוגרפיה (כולל טומוגרפיה ממוחשבת);
• אולטרסאונד.