שחפת של הלוע

זיהום שחפתי של הלוע הוא תופעה נדירה יחסית, המתרחשת ברוב המקרים בתהליכים חמורים ומתקדמים בריאות ובגרון על רקע היחלשות חדה של ההתנגדות הכללית והמקומית של הגוף. ישנם דיווחים בודדים על שחפת ראשונית של הלוע, שהשפעתה העיקרית ממוקמת, ככלל, בשקדים הפלאטיניים. בנוסף, יש מידע שצורות סמויות של שחפת יכולות להתפתח בשקדים ללא כל ביטוי קליני חיצוני. כך, ט. גורבאה ואחרים (1964) דיווחו כי צורה סמויה של שחפת נמצאה ב-3-5% מהשקדים שהוסרו מסיבות שונות.

אפידמיולוגיה של שחפת בלוע

MBT חודר לגוף לרוב דרך דרכי הנשימה העליונות, ופחות דרך מערכת העיכול ועור פגום. מקור ההדבקה העיקרי הוא אנשים חולים המפרישים MBT, כמו גם בעלי חיים חולים, בעיקר בקר, גמלים, עיזים, כבשים, חזירים, כלבים, חתולים ותרנגולות. MBT ניתן למצוא בחלב, במוצרי חלב, ופחות בבשר של בעלי חיים וציפורים חולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם לשחפת של הלוע

MBT - מיקובקטריה חומצית מכמה מינים - אנושי, בקר, עופות וכו'. הגורם הסיבתי הנפוץ ביותר לשחפת בבני אדם הוא MBT של המין האנושי. אלו הם מוטות דקים, ישרים או מעוקלים מעט באורך 1-10 מיקרומטר, ברוחב 0.2-0.6 מיקרומטר, הומוגניים או גרגיריים עם קצוות מעוגלים מעט, עמידים מאוד לגורמים סביבתיים.

הפתוגנזה מורכבת ותלויה במגוון התנאים שבהם מתרחשת האינטראקציה בין הגורם המדבק לבין האורגניזם. חדירת MBT לא תמיד גורמת להתפתחות תהליך השחפת. התפקיד המוביל בהופעת שחפת ממלאים תנאי חיים קשים, כמו גם ירידה בעמידות הגוף. ישנן עדויות לנטייה תורשתית למחלה. בהתפתחות שחפת, מבחינות תקופות ראשוניות ומשניות, המתרחשות בתנאים של תגובתיות משתנה של האורגניזם. שחפת ראשונית מאופיינת ברגישות גבוהה של רקמות ל-MBT ולרעלים שלהן, כמו גם ביצירת קומפלקס שחפת ראשוני (לרוב בבלוטות הלימפה התוך-בית-חזה, הילריות), שיכול לשמש כמקור להפצה המטוגנית של MBT עם תחילת התקופה המשנית של שחפת, שבה הריאות מושפעות תחילה, ולאחר מכן איברים ורקמות אחרים, כולל מנגנון הלימפדנואיד של הלוע והגרון והרקמות הסובבות.

אנטומיה פתולוגית

מבחינה פתולוגית, שחפת של הלוע מתבטאת בהיווצרות חדירות וכיבים. בשקדים הפלאטיניים, שחפת ממוקמת הן בזקיקים והן ברקמות הפריפוליקולריות ומתחת לקרום הרירי.

תסמינים של שחפת של הלוע

שחפת הלוע תלויה בשלב התפתחות התהליך ובמיקום שלו. בצורות חריפות, מופיעים כאבים עזים, הן ספונטניים והן בעת בליעה. תהליך כיבי תת-אקוטי וצורות כרוניות מלוות גם בתסמונת כאב, אשר, עם זאת, יכולה להשתנות בעוצמתה בהתאם למעורבות עצבי החישה המעצבבים את הלוע. אם התהליך ממוקם באזור הדופן הצידית של הלוע, אז הכאב בדרך כלל מקרין לאוזן. סימפטום אופייני נוסף לשחפת הלוע הוא ריור רב.

התמונה הקלינית של שחפת הלוע מתבטאת קלינית בשתי צורות - חריפה (מיליארית) וכרונית (חודרנית-כיבית), אשר עשויה לכלול זאבת שחפתית של הלוע.

צורה חריפה (מיליארית) של שחפת בלוע, או מחלת איזמבריסט, היא נדירה ביותר, לרוב מופיעה בקרב אנשים בגילאי 20-40. היא מתרחשת כאשר MBT מתפשט דרך המסלול הלימפוגני או ההמטוגני.

בהתחלה, התמונה האנדוסקופית דומה לזו שנצפתה בדלקת גרון חריפה: הקרום הרירי באזור החיך הרך, קשתות הפה והשקדים היפרמי ובצקתי. עד מהרה, על רקע הקרום הרירי ההיפרמי, מופיעות פריחות בצורת פקעות מילריות (גרנולומות) בצבע אפרפר-צהבהב בגודל ראש סיכה. הפריחה מלווה בדרך כלל בעלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף. נוכחותן של פריחות אלו על החיך הרך אינה תמיד מעידה על שחפת מילארית כללית, אם כי היא יכולה לשמש כסימן מוקדם לה. התהליך ממשיך עם כיב של הפריחות והיתוך שלהן עם היווצרות של משטחים כיביים נרחבים פחות או יותר בעלי צורה לא סדירה עם קצוות מורמים מעט ותחתית אפורה. עד מהרה הכיבים מכוסים ברקמת גרנולציה, בתחילה ורודה בוהקת, ואז מקבלת גוון חיוור. התהליך יכול להתפשט למעלה ולמטה, ומשפיע על האף והלוע, צינור השמיעה, חלל האף והגרון. כיבים עמוקים עלולים להופיע על הלשון, כמו גם על הדופן האחורית של הלוע, ולהגיע עד לחריצי העצם של חוליות הצוואר. הפרעת בליעה חדה עקב כאב חמור בלוע, נזק לחך הרך, הרס קשתות הפלאטין, נפיחות חמורה בחלק הגרון של הלוע ואובדן תפקוד מוטורי של הצרורים התחתונים של הלוע גורמים לחוסר אפשרות של תזונה טבעית, מה שמוביל את המטופל לרמה קיצונית של קכקסיה, ורק אמצעי חירום לקביעת שיטות תזונה שונות, שהחלו כבר מתחילת המחלה, מונעים תוצאה קטלנית, שבמקרים אחרים יכולה להתרחש תוך חודשיים או פחות מתחילת המחלה.

שחפת כרונית מסתננת-כיבית של הלוע היא הצורה הנפוצה ביותר של שחפת של הלוע, המופיעה כסיבוך של שחפת ריאתית המתבטאת קלינית בצורה "פתוחה". בדרך כלל, זיהום של רקמות הלוע מתרחש במקום הטראומה לקרום הרירי שלו. זיהום יכול להתרחש גם באופן המטוגני או לימפוגני, או באופן רציף מכיב שחפתי של חלל הפה או האף. המחלה מתפתחת בהדרגה ומתחילה בתלונות של המטופל על כאב ואי נוחות מתקדמים בעת בליעה, הופעת קול באף, תחושה של חסימה באף הנגרמת על ידי סוג של חיך רך "סורר". מכיוון שהמחלה מתפתחת על רקע זיהום שחפת כללי, תחושת חולשה מוגברת, חולשה, הזעה ועלייה בטמפרטורת הגוף מעל ערכים תת-חוםיים מיוחסים להחמרה של התהליך הריאתי. בדרך כלל, עם התלונות הנ"ל, המטופל פונה למומחה אף אוזן גרון, שניסיונו קובע את קביעת האבחנה הנכונה בזמן.

התמונה הלועית תלויה בחומרת התהליך. במהלך בדיקה מוקדמת, ניתן לזהות גבהים מעוגלים קטנים (0.5-0.7 מ"מ) (חדירות) על רקע רירית ורודה חיוורת, הפזורה לאורך הדופן האחורית של הלוע, על החיך הרך, השקד הלשוני, קשתות הפלאטין והשקדים, הלשון והחניכיים. הם צפופים למגע ונראים כאילו הם מובנים בתוך הרירית, כואבים בלחיצה. במהלך בדיקה מאוחרת יותר (לאחר 3-5 ימים), נקבעים כיבים גרגיריים עם קצוות לא אחידים, מעט מורמים ומעוטים במקום של רבים מהחדירות הנ"ל (שחפת). תחתית הכיבים, שקוטרה אינו עולה על 1 ס"מ, מכוסה בציפוי אפרפר-צהבהב. הרירית סביב הכיבים חיוורת, על פניה ישנם חדירות קטנות רבות, הנמצאות בשלבי התפתחות שונים, מתצורות צהבהבות קטנות ועד כיבים גדולים. אדנופתיה היא סימן קבוע לכל צורה של שחפת בלוע.

הצורה החודרנית-כיבית של שחפת בלוע מאופיינת במהלך איטי ותלויה לחלוטין במצב התהליך הריאתי. עם מהלך חיובי של האחרון, התופעה בלוע יכולה להסתיים תוך 1-3 שנים, ולהשאיר אחריה עיוותים קטטריציאליים בולטים פחות או יותר. יש לציין כי בספרות המקומית תוארה צורה נדירה של שחפת בלוע הנקראת "שחפת בלוע טרשתי", המאופיינת בחדירה קומפקטית מפושטת של כל הלוע ללא נוכחות של חדירות בודדות שתוארו לעיל. חדירה זו מאופיינת בצפיפות משמעותית, המגיעה במקומות מסוימים לצפיפות של רקמת סחוס. הקרום הרירי שמעליו היפרמי מעט. צורה זו אינה גורמת לבליעה בולטת ומופיעה בצורות קליניות בינוניות של שחפת ריאתית, לעתים קרובות ללא הפרשות MBT ובהיעדרן בליחה.

אבחנה מבדלת של שחפת הלוע

אבחון שחפת בלוע בנוכחות מקור הזיהום העיקרי בריאות אינו גורם לקשיים ומבוסס לא רק על נתוני לוע, אלא גם על תוצאות שיטות מחקר מיוחדות המשמשות ביחס לחולים פטיזיולוגיים. וכאשר מבצעים אבחנה סופית, יש צורך להבדיל בין שחפת בלוע לבין מחלות כמו אנגינה פלאוט-וינסנט, גומי שלישוני של עגבת, ליחה איטית של הלוע, גידול ממאיר.

[ 9 ], [ 10 ]

זאבת של הלוע

זאבת של הלוע היא צורה מיוחדת של שחפת, המוצגת כביטוי משני של זאבת של האף או חלל הפה.

תסמינים של זאבת של הלוע

שלא כמו כל צורות השחפת האחרות, המאופיינות בתנועה עולה של זיהום (ריאות - ברונכיות - קנה הנשימה - גרון - לוע - אף-לוע), זאבת, כמו עגבת, עושה את כל המסלול הזה בסדר הפוך, מתחיל בפתחי האף, מתפשט דרך אף-לוע ולוע אל הגרון. כיום, מסלול כזה עבור זאבת הוא נדיר במיוחד, מכיוון שהוא נעצר בשלבים המוקדמים של הופעתו בעזרת תרופות מסדרת הידראזיד וויטמין D2.

בתקופה הראשונית, רירית הלוע נראית מעובה בצורת גידולים פפילריים אדומים כהים. בתקופת הבגרות, ליופומות (גושים ליופומטוטיים), המצטברים ל"מושבות" נפרדות בצבע אפרפר-צהוב, עוברות שחיקה, מתמזגות ויוצרות כיבים בעלי קווי מתאר לא ברורים המתפשטים כמו כיב זוחל. תחתית הכיב יבשה (בניגוד לכיבים שחפתיים קייסיים), הרירית המקיפה את הכיב כחלחלה. בדרך כלל, זאבת ממוקמת על החיך הרך, הענב, לעתים רחוקות מאוד על קשתות הפלאטין והשקדים. עד לגרון האף, מושפעים המשטח האחורי של הוומור, המשטח האחורי של הענב, אזור הכניסה לפתח האף והלוע של צינור השמע. הכיב, המתפשט לתוך חלל צינור השמע ולאחר מכן מצטלק, מעוות אותו, עד למחיקה של החלל. בגרון הגרון, רק האפיגלוטיס מושפע.

למרות הנגעים הפתומורפולוגיים הבולטים למדי של הלוע בזאבת, לימפדניטיס אזורית אינה מזוהה, מצבו הכללי של המטופל נותר טוב, והוא אדיש למחלתו.

המחלה מתפתחת באיטיות ולאורך תקופה ארוכה, על פני 10-20 שנים. במהלך תקופה זו מתרחשות התקפים חוזרים ונשנים, כיבים ישנים מצולקים, וכיבים חדשים מופיעים. תהליך הצלקת גורם לסינוזיס ועיוותים של הלוע, בדומה לאלה המתפתחים בזיהום בשחפת.

במקרים נדירים, מתרחשת הפצה חיידקית חמורה, המתבטאת במצב ספטי.

אבחון מבדל של זאבת עם עגבת וסקלרום בלוע הוא קשה ביותר. כדי לקבוע אבחנה סופית, לעתים קרובות פונים לבדיקת משטח, ביופסיה או הזנת חומר פתולוגי לשפן ניסיונות כדי לקבל תמונה קלינית של המחלה המאובחנת.

שחפת זחלית של הלוע

בספרות זרה, שם זה משמש לציון שחפת של שקדי הפלאטין in situ, כלומר מקרים בהם רק שקדי הפלאטין, ובתדירות נמוכה יותר, תצורות לימפדנואידיות אחרות של הלוע, בפרט, הלשוניות והלועניות, נוטות לשחפת. הגורם לצורה זו של שחפת הלוע הוא העובדה שיש צמחייה "ספרופיטית" בפרנכימה של שקדי ה-MBT האמורים, אשר, בנסיבות חיוביות מסוימות, מופעלת וגורמת נזק לרקמות בהן היא חיה. סוג זה של שחפת של הגרון יכול להיות משני אצל אנשים עם צורה פתוחה של שחפת, וראשוני אצל ילדים. מבחינה קלינית, שחפת הזחל של הלוע מתבטאת כמעין היפרטרופיה בנאלית של השקדים ללא סימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים של זיהום וולגרי, ורק תוצאות של מחקרים בקטריולוגיים והיסטולוגיים מאפשרות לקבוע את הסיבה האמיתית לתהליך ההיפרטרופיה. עם זאת, הסימנים הסמויים והכמעט ללא סימנים ברורים של דלקת כרונית נותרים בלתי מורגשים הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא במשך זמן רב. עם זאת, ישנם כמה סימנים לפיהם ניתן לחשוד בנוכחות שחפת זחלית של הלוע אצל המטופל. אלה הם דלקת שקדים חוזרת עם אדנופתיה אזורית, חיוורון של הקרום הרירי של החיך הרך ונוכחות של זיהום שחפת מבוסס מרחוק, לרוב - שחפת ריאתית בשלב ריקבון רקמת הריאה.

במקרה של היפרטרופיה של שקדי הפלאטין, המאופיינת בחיוורון, ללא בסיס על ידי זיהום וולגרי, נוכחות אדנופתיה נרחבת, המשפיעה לא רק על בלוטות הלימפה האזוריות אלא גם על בית השחי, בריאות לקויה, חולשה, טמפרטורה נמוכה, הזעה מוגברת וכו', יש להניח נוכחות של זיהום בשחפת, ולבצע בדיקה פטיזיאטרית מעמיקה ומתאימה של המטופל.

רופא אף אוזן גרון צריך לזכור כי היפרטרופיה של השקדים (bacilary hypertrofia) לעיתים קרובות מדמה דלקת שקדים כרונית, ו"החמרות" שלה, המתרחשות מדי פעם, גורמות לרופא לבצע כריתת שקדים. נוהג כזה מוביל לעיתים קרובות לתוצאות חמורות בצורת דלקת קרום המוח שחפתית, כיבים שחפתיים שאינם מרפאים בנישות הפלאטין. לכן, תמיד עם היפרטרופיה של השקדים ונוכחות סימנים המאפשרים חשד לשחפת זחל סמויה של הלוע, לפני אבחנה סופית של דלקת שקדים כרונית (לא מפוצה), על המטופל לעבור בדיקה פטיזיאטרית יסודית. גילוי שחפת זחל של הלוע אינו שולל, אלא להיפך, מרמז על הסרת מוקד זיהום ספציפי (כריתת שקדים), אשר, עם זאת, צריכה להתבצע לאחר הכנה ראשונית ובהיעדר תכלילים מוגלתיים בשקדים. מומלץ לנקות את הקריפטות מהמסות הקזיות (שטיפה, שאיבת ואקום) לפני הניתוח, לבצע טיפול חיסוני-קורקטיבי וחיזוק כללי, קורס של טיפול בסטרפטומיצין וויטמיניזציה של הגוף.

את הניתוח עצמו יש לבצע על ידי מנתח מנוסה, בצורה עדינה. לאחר הניתוח, מומלץ לרשום אנטיביוטיקה רחבת טווח, כמו גם תרופות להפחתת רגישות, גלוקונאט סידן, ויטמין C במינון מוגבר.

מורסה שחפתית רטרופריינגיאלית

בפרסומים המוקדשים לסיבוכי זיהום בשחפת, מתוארים מקרים רבים של הופעת מורסות רטרופרינגיאליות "קרות" של אטיולוגיה שחפתית, שמקורן עשוי להיות:

1. שקדים נגועים בשחפת;
2. מחלת פוט, המתבטאת כשחפת תת-עורית או צווארית של עמוד השדרה.

לרוב, מורסה שחפתית רטרו-פרינגיאלית מתרחשת במחלת פוט. מורסה זו של החלל הרטרו-פרינגיאלית מתפתחת לאט מאוד, ללא כל ביטוי דלקתי (ומכאן השם - מורסה "קרה"). מהחלל הרטרו-פרינגיאלית, מוגלה מתפזרת לתוך המדיאסטינום, ומשפיעה על הצדר ועל קרום הלב, ולפעמים - על כלי הדם באמצעות שחיקה של דפנותיהם.

התמונה הקלינית מאופיינת בתחושות כואבות בעמוד השדרה הצווארי, ניידות מוגבלת בו, ובבדיקת לוע מגלה מעין נפיחות בדופן האחורית של הלוע המכוסה בקרום רירי תקין. כאשר מיששים בזהירות את הלוע עם האצבע המורה, אין רושם של שק מוגלתי, תסמין התנודות אינו נקבע. סימני מורסה שחפתית רטרו-פרינגיאלית בהיעדר תופעות דלקתיות חריפות הם די דלים. לעיתים, חולים חווים תחושה של גוף זר בלוע ואי נוחות מסוימת בעת בליעה. תגובה אלימה מתרחשת כאשר מוגלה פורצת דרך המדיאסטינום עם התפתחות של דלקת מדיאסטינום, דלקת קרום הרחם או דלקת קרום הלב, אשר יחד עם דימום חמקמק אפשרי מכלי הדם העיקריים של המדיאסטינום, מובילים למוות מהיר.

כאשר מאובחנת בבירור מורסה שחפתית רטרופריינגלית, בין אם בעלת אופי שקדים או במחלת פוט, יש לרוקן אותה באמצעות ניקוב תחת כיסוי סטרפטומיצין בשילוב עם אנטיביוטיקה רחבת טווח.

אבחנה ראשונית נקבעת על סמך נוכחות של מורסה "קרה" על הדופן האחורית של הלוע, ואבחנה סופית נקבעת על סמך תוצאות בדיקת רנטגן, אשר מגלה נגעים ברורים בעצם של חוליות הצוואר.

אבחון דיפרנציאלי מבוצע בגידולים רטרו-פרינגיאליים שפירים, מורסות רטרו-פרינגיאליות בנאליות, עם מפרצת אבי העורקים, המתבטאת בנפיחות פועמת על הדופן האחורית של הלוע מעט הצידה. בנוכחות גידול פועם, ניקובו אסור בהחלט.

הפרוגנוזה נקבעת על ידי סיבוכים אפשריים, פעילות שחפת העצם של עמוד השדרה, ההתנגדות הכללית של הגוף ואיכות הטיפול. לכל החיים, עם פתיחה בזמן של המורסה וריפויה, הפרוגנוזה חיובית.

הטיפול בזאבת מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה, קרינה אולטרה סגולה, צריבת מוקדים בשיטות פיזיקליות וכימיות. השימוש בוויטמין D2 נותן תוצאה חיובית מאוד, אך דורש ניטור מצב הריאות והכליות.

בטיפול במורסה "קרה" ברטרופריינגיאלית לאחר פתיחתה, יש צורך תחילה לשתק את עמוד השדרה הצווארי עד 3 חודשים. מבין האנטיביוטיקה, סטרפטומיצין (3 גרם/שבוע) ואיזוניאזיד (10 מק"ג/ק"ג משקל גוף) נקבעים למשך 3 חודשים. לאחר מכן המינון מופחת בחצי וניתן ברציפות במשך שנה, כמקובל בטיפול בשחפת עצם. אם סטרפטומיצין אינו משיג השפעה מסוימת, הוא מוחלף ב-PAS.

טיפול בשחפת של הלוע

הטיפול בשחפת בלוע מתבצע במוסדות פתולוגיים ובבתי הבראה מיוחדים, וככלל, משולב עם טיפול כללי נגד שחפת בצורותיה השונות (ריאתי, ויסצרלי, עצם). האמצעים העיקריים לטיפול בחולים בכל צורה של שחפת הם אנטיביוטיקה נגד שחפת - אמינוגליקוזידים (קנמיצין, סטרפטומיצין) ואנסמיצינים (ריפאבוטין, ריפמיצין, ריפמפיצין). בשנים האחרונות הומלצו תוספי תזונה פעילים ביולוגית מסדרת וטורון, כמו גם ויטמינים וחומרים דמויי ויטמין (רטינואידים, גליקופנטידים). חשיבות רבה מיוחסת למזון מלא וקל לעיכול, אקלים וכו'.

טיפול בשחפת בלוע מתבצע על רקע טיפול ספציפי כללי וכולל את האמצעים הבאים: הקלה על תסמונת הכאב (ריסוס מקומי עם תמיסות הרדמה - תמיסה 2% של קוקאין הידרוכלוריד או דיקאין; תמיסת אלכוהול של טאנין והרדמה); הקרנה במינונים קטנים (20-25 גרם) - אפקט משכך כאבים ואנטי-דיספאגי; במקרה של כאב חמור - אלכוהוליזציה של עצב הגרון העליון. השימוש בסטרפטומיצין, ככלל, עד סוף השבוע הראשון מקל על תסמונת הכאב ועוצר את התפתחות התהליך הגרנולומטוטי-כיבי בלוע.

כיבים מטופלים בתמיסה של 5-10% של חומצה לקטית; נקבע UFO צינורי. בצורות היפרטרופיות סיביות של שחפת בלוע, משתמשים בגלוונוקאוטריה ודיאתרמוקואגולציה. על פי גורבא (1984), טיפול רנטגן מקומי (50 עד 100 גרם לכל טיפול, סה"כ 10 טיפולים בכל טיפול, חוזר על עצמו לאחר שבוע) נותן תוצאות טובות במאבק בתהליכים כיביים נרחבים.