שחפת בוושט

שחפת של הוושט מתרחשת לעיתים רחוקות ביותר, שכן המעבר המהיר של כיח נגוע אינו תורם לקיבוע הפתוגן בקרום הרירי; בנוסף, הקרום הרירי של הוושט ענייה בכלי הלימפה, אשר גם אינם תורמות לזיהום של האחרון.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לשחפת בוושט

בכל המקרים, שחפת בוושט היא מחלה משנית המופיעה כסיבוך של שחפת ריאתית או כתוצאה מהתפשטות הזיהום מבלוטות הלימפה הפרי-סימפונות או קנה הנשימה. שפשופים, כוויות של הקרום הרירי עם נוזלים קאוסטיים, היצרות וגידולים תורמים להתפתחות שחפת בוושט, היוצרים תנאים נוחים לקיבוע זיהום שחפת באזורים אלה. מקרים של שחפת ראשונית בוושט לא תוארו. חדירת זיהום שחפת לדופן הוושט מתרחשת בדרכים שונות: המטוגניות, לימפוגניות, ובמגע ישיר עם כיח נגוע המגיע מהריאות.

לרוב, שחפת של הוושט מתרחשת בגובה הסתעפות קנה הנשימה (עד 50%), מעט פחות בשליש העליון והפחות בשליש התחתון של הוושט, ומתוארת מקרוסקופית בשתי צורות:

1. כיבים שטחיים או עמוקים יותר בגודל קטן, בצורת אליפסה עם קצוות דקים ולא אחידים ותחתית מכוסה בגרגירים בהירים;
2. חדירות טרשתיות בעלות אופי מוגבל או מפושט, המעבות את דופן הוושט וצרות את לומן הוושט.

מבחינה פתולוגית, נבדלות צורות מילריות, כיבית ומתפשטות של שחפת בוושט.

הצורה המיליארית מתרחשת לעיתים רחוקות ביותר ונצפית בצורה המיליארית הכללית של שחפת. פריחות מיליאריות ממוקמות מתחת לקרום הרירי והן פקעות שחפת אופייניות בצבע אפור.

הצורה הכיבית מאופיינת בלוקליזציה ברמת הסתעפות קנה הנשימה ויכולה להתרחש:

1. בצורת כיב שחפתי יחיד שטחי טיפוסי עם קצוות מסולסלים ותחתית אפורה ומלוכלכת המפרישה נוזל מוגלתי; הכיב מוקף לעתים קרובות בגושים צהבהבים קטנים בשלבי התפתחות שונים, עד לכיבים;
2. בצורת כיבים מרובים המתמזגים בשלבי התפתחות שונים, בצורת אליפסה, שצירם הראשי חופף לכיוון ציר הוושט. סביב הכיב, הקרום הרירי היפרמי ומסתנן. כיבים אינם משתרעים עמוק יותר מהשכבה התת-רירית ואינם משפיעים על השכבה השרירית. במקרים נדירים, במיוחד בחולים מוחלשים מזיהום שחפת כללי עם רמת הגנה חיסונית נמוכה, כיבים יכולים להשפיע על כל שכבות הוושט עם היווצרות פיסטולות ושט-קנה.

בצורה פרוליפרטיבית של שחפת בוושט, הגרנולומה השחפתית ממוקמת בדרך כלל מעל הסתעפות קנה הנשימה, גדלה במהירות וחוסמת את לומן הוושט, וגורמת לחסימה שלו. בצורה זו, אורך הגרנולומות השחפתיות הוא בין 1 ל-12 ס"מ מהמשטח הפנימי, מיקומן קבוע וקונצנטרי. דפנות הוושט מתחת לגרנולומות מעובה וטרשתית (צורה טרשית), שבגללה לומן הוושט נקטע לחלוטין. תהליך ההתרבות משפיע על כל עובי דופן הוושט ומגיע לקנה הנשימה ולמדיאסטינום, ומשפיע גם על מבנים אנטומיים אלה. מעל ההיצרות הנגרמת על ידי הגרנולומה השחפתית, הרירית בדרך כלל חיוורת, גמישה, מכוסה בכיבים שטחיים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבולוציה של שחפת בוושט

שחפת בוושט, בהיעדר טיפול אטיולוגי בזמן, מתפתחת בכיוון של התפשטות והעמקה של שינויים פתומורפולוגיים בדופן הוושט, לעיתים קרובות עם נזק לאיברים סמוכים עם הידרדרות משמעותית ומהירה של המצב הכללי עקב דיספאגיה (דיסטרופיה של מערכת העיכול) ונזק רעיל כללי לגוף. ההתפתחות הקלינית של שחפת בוושט מחמירה עקב סיבוכים כגון היווצרות פיסטולות ושט-קנה, שחיקה של דופן אבי העורקים (ניקובו מוביל למוות מיידי של המטופל), דלקת קרום המוח השחפתית ההמטוגנית וכו'.

הפרוגנוזה לצורות ראשוניות של שחפת בוושט היא זהירה, תלויה במידה רבה בחומרתה, חומרתה ולוקליזציה של שחפת ראשונית. בצורות מתקדמות, המתבטאות בנגעים נרחבים ועמוקים של הוושט, המלווים בקכקסיה של המטופל והתקדמות התהליך הראשוני, היא שלילית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים ומהלך קליני של שחפת הוושט

שחפת הוושט עצמה אינה מאופיינת בתסמינים בולטים כמו, למשל, דלקת ושט חריפה או כרונית לא ספציפית, ונקבעת בעיקר על ידי צורת הנגע בוושט. לפיכך, נוכחות כיבים מלווה בתחושת צריבה וכאב בעת בליעת מזון, אשר נעלמים במרווחים בין פעולות הבליעה. בצורה הסקלרוטית, שוררת דיספאגיה, המחמירה את מצבו הכללי של המטופל, שכן התהליך הראשוני (בריאות, בלוטות הלימפה) מחמיר עקב חוסר אפשרות לתזונה מספקת, מה שגורם לירידה בכוח ולירידה בהתנגדות הכללית של הגוף. עם זאת, בשלב הראשוני של הצורה הפרוליפרטיבית, מצבו הכללי של המטופל נשאר משביע רצון למשך זמן מה, פעולת הבליעה אינה כואבת, אך לאחר מכן, ככל שחלון הוושט מצטמצם ובמיוחד עם כיב והתפוררות של גרנולומות, מתרחשים כאבים ספונטניים עזים והידרדרות מהירה במצב הכללי.

התקדמות תהליך הכיב בוושט עם זיהום שחפתי בו זמנית של הלוע מובילה להפרעה חדה בפעולת הבליעה ולהופעת כאב ספונטני חמור, במיוחד בלילה, שאינו משכך כאבים קונבנציונלי. כאבים אלה מקרינים לאחת האוזניים או לשתיהן, מלווים בתחושת צריבה מאחורי עצם החזה, המתעצמת בעת הבליעה.

אבחון שחפת בוושט

אבחון שחפת בוושט קשה מאוד, במיוחד בצורות סמויות של שחפת ראשונית, שהיא מקור הנגע בוושט. בשלב הראשוני, ניתן רק להניח את קיומה של מחלה זו. ניתן לקבוע זאת בסבירות מסוימת רק באמצעות ושטוסקופיה, אותה יש לבצע בכל החולים הסובלים משחפת ריאתית המתלוננים על קשיי בליעה. ושטוסקופיה, גם בעת שימוש בפיברוסקופ, חייבת להתבצע בזהירות רבה, במיוחד בצורות כיבית-נמקיות של נגע בוושט ובמקרה של קשיים בקידום המכשיר, מכיוון שניקוב ודימום קטלני אפשריים עקב נגעים עמוקים בדופן הוושט. בקשיים כאלה, אין לבצע ושטוסקופיה, ויש לאמת את הסיבה לחוסר האפשרות לבצע הליך זה בהיסטוריה הרפואית.

אם הבדיקה הושטאית מצליחה, מתגלים סימנים מקרוסקופיים של נזק לדופן הוושט וצורה משוערת של שחפת בוושט, ומתבצעת ביופסיה של חדירות שחפתיות. גילוי תאים אפיתליואידים ותאים ענקיים בביופסיה בין ריקבון הוושט ושרידי רקמת הוושט ונויטרופילים מוגלתיים הופך את האבחנה של שחפת בוושט לאמינה.

בצורות כיבית, התהליך הפתולוגי ממוקם בדרך כלל בחלק האמצעי והעליון של הוושט, בעוד שבצורות חודרות-טרשתיות, הוא נמצא בשליש התחתון של האיבר. כאן נקבעים עיבוי משמעותי של דופן הוושט, גרנולומות שחפתיות אופייניות והיצרות, שבהן חלל הוושט אינו עולה על כמה מילימטרים, ואורכו יכול להגיע ל-10-12 ס"מ. ביופסיה מגלה צפיפות משמעותית של תצורות פרוליפרטיביות-טרשתיות. מעל ההיצרות, בדרך כלל מזוהה אזור מורחב של הוושט, מלא בשאריות מזון ובמסה מוגלתית. לפעמים, עם תהליך שחפתי בריאות, המתפתח בקרבת הוושט ומתפשט אליו, מתרחשות תזוזות ועיוותים משניים שלו, הנגרמות על ידי התהליך הראשוני.

אבחנה דיפרנציאלית מתבצעת עם עגבת וגידולים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בשחפת של הוושט

הטיפול בשחפת בוושט מחולק לשתי קבוצות: כללי ומקומי. טיפול כללי כרוך במתן תרופות ספציפיות נגד שחפת, כמו בצורות אחרות של שחפת (אמינוגליקוזידים: קנמיצין, סטרפטומיצין, ריפאבוטין, ריפמיצין, ריפמפיצין, PAS), כמו גם חומרים לא ספציפיים (תוספי תזונה פעילים ביולוגית: וטורון, וטורון-E, וטורון TK) וויטמינים וחומרים דמויי ויטמין (רטינול, ארגוקלציפרול). ניתן גם להשתמש בגליקופפטידים (קפריומיצין) וגלוקוקורטיקואידים (הידרוקורטיזון, דקסמתזון, מתילפרדניזולון), כמו גם תרופות המגבירות את המערכת החיסונית.

טיפול מקומי באמצעות ושט, ככלל, לא ייתן תוצאות חיוביות. צריבת כיבים בעזרת חנקת כסף או חומצה לקטית מחמירה את התהליך ההרסני, ושימוש ארוך טווח בטיפול זה עלול להוביל לממאירות באזורים הנגועים. במקרה של כאב חמור, נובוקאין, הרדמה וקוקאין נרשמים דרך הפה. בצורות סקלרוטיות, בונז'אז', המבוצע על רקע טיפול אינטנסיבי כללי נגד שחפת, נותן תוצאות חיוביות. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בגסטרוסטומיה זמנית כדי להוציא את הוושט מפעולת הבליעה ולהבטיח תזונה נאותה.