דלקת פלאוריטיס שחפתית

דלקת פלאוריטיס שחפתית היא דלקת שחפתית חריפה, תת-אקוטית, כרונית או חוזרת של הפלאורה, שיכולה להופיע כסיבוך של כל צורה של שחפת.

לרוב, דלקת פלאוריטיס נצפית בשחפת ריאתית. לעיתים, היא יכולה להופיע כצורה קלינית עצמאית, כלומר ללא נגעים שחפתיים מוגדרים בבירור באיברים אחרים, ולהיות הביטוי הקליני הראשון של זיהום שחפתי בגוף.

אפידמיולוגיה של דלקת פלאוריטיס שחפתית

באוקראינה וברוסיה, אטיולוגיה של שחפת נצפית כמעט במחצית מכלל החולים עם דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית. בחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת של איברי הנשימה, דלקת פלאוריטיס שחפתית מאובחנת ב-3-6% מהמקרים, לרוב אצל ילדים, מתבגרים וצעירים. במבנה סיבות המוות משחפת, דלקת פלאוריטיס מהווה כ-1-2%, ובעיקר מדובר בדלקת פלאוריטיס מוגלתית כרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית של דלקת פלאוריטיס שחפתית

דלקת פלאוריטיס מסבכת לעיתים קרובות את מהלך שחפת בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, קומפלקס ראשוני, שחפת מפושטת. בפתוגנזה של דלקת פלאוריטיס, חשיבות רבה מיוחסת לרגישות ספציפית ראשונית של הפלאורה, כתנאי חשוב להתפתחות דלקת תחת השפעת מיקובקטריה. קשר אנטומי ותפקודי הדוק בין מערכת הלימפה של הריאות לפלאורה ממלא תפקיד משמעותי בפתוגנזה של דלקת פלאוריטיס שחפתית.

דלקת פלאורלית שחפתית יכולה להיות אלרגית (פאראספציפית), פריפוקלית ולהופיע בצורת שחפת פלאורלית. בהתאם לאופי תוכן הפלאורלי, דלקת פלאורלית שחפתית יכולה להיות יבשה (פיברינוסית) ותפליטנית. דלקת פלאורלית תפליטנית מוגלתית נקראת אמפימה שחפתית של הפלאורה.

דלקת פלאוריטיס אלרגית מתרחשת כתוצאה מתגובה היפר-ארגית של יריעות הפלאורה לזיהום שחפתי. תגובה כזו נצפית בעיקר בשחפת ראשונית, המאופיינת ברגישות גבוהה של רקמות רבות, כולל ממברנות סרוזיות. תרבית סרוזיית או סרוזי-פיברינית בשפע נוצרת בחלל הפלאורה, משקעי פיברין מופיעים על הפלאורה. ההרכב התאי של התרבית הוא לימפוציטי או אאוזינופילי. שינויים שחפתיים ספציפיים אינם מזוהים, או שנמצאות פקעות שחפתיות מבודדות על יריעות הפלאורה.

פלאוריטיס פריפוקלית מתפתחת במקרים של נזק מגע ליריעות הפלאורה ממקורות תת-פלאורליים של דלקת שחפתית בריאה. היא נצפית בחולים עם שחפת ראשונית מורכבת, מפושטת, מוקדית, מסתננת וקברנוזית. בהתחלה, הנזק הפלאורלי הוא מקומי, עם אובדן פיברין, אך לאחר מכן מופיע תרבית סרוזית או סרוזית-פיברינוזית.

שחפת פלאורלית מתרחשת בדרכים שונות: לימפוגנית, המטוגנית ומגע. היא יכולה להיות הביטוי היחיד של שחפת או להיות משולבת עם צורות אחרות של המחלה.

במקרה של זיהום לימפוגני או המטוגני, מופיעות פריחות שחפתיות מרובות על יריעות הפלאורה, ותפליטה סרוטית-פיברינוזית מופיעה בחלל הפלאורה. במקרים של התקדמות התהליך והתפוררות של גרנולומות שחפתיות, התפליטה הופכת לדימומית. במהלך התהליך, התפליטה נספגת, יריעות הפלאורה מתעבות, וחלל הפלאורה נמחק חלקית או מלאה.

דרך מגע של התפתחות שחפת פלאורלית נצפית עם לוקליזציה תת-פלאורלית של דלקת שחפתית בריאה, אשר, ככלל, מתפשטת ליריעות הפלאורה. ברוב החולים, הנזק הפלאורלי מוגבל לתגובה דלקתית מקומית. פריחות שחפתיות, משקעים פיבריניים, רקמת גרנולציה מופיעות על הפלאורה הוויסצרלית, ותפיחה עשויה להופיע בחלל הפלאורה. עם ארגון הפיברין והגרנולציה, נוצרות הידבקויות בין יריעות הפלאורה הוויסצרלית והקודקודית. לעתים רחוקות יותר, נזק פלאורלי שחפתי במגע מלווה בהיווצרות כמות גדולה של תרסיס סרוזי או סרוזי-פיבריני עם הרכב לימפוציטי בעיקר. ספיגת התרסיס מסתיימת בהיווצרות משקעים סיביים על הפלאורה, בולטת במיוחד בסינוסים הפלאורליים.

גרסה נוספת של דרך המגע להתפתחות שחפת פלאורלית היא כניסה ישירה של זיהום לחלל הצדר מהריאה הפגועה. זה קורה במקרים של התפרקות של מסות קייסיות תת-פלאורליות או ניקוב של חלל הריאה לתוך חלל הצדר. מסות קייסיות, תוכן החלל ולעתים קרובות אוויר חודרים לחלל הצדר דרך הפתח שנוצר. חלל הצדר נדבק במיקובקטריה, הריאה קורסת חלקית או מלאה, ומתפתחת אמפימה שחפתית חריפה. המצב שבו מוגלה ואוויר נמצאים בו זמנית בחלל הצדר נקרא פיופנומוטורקס.

עם קשר מתמשך של החלל עם חלל הצדר, נוצרת אמפימה שחפתית כרונית עם פיסטולה ברונכופלורלית. יריעות הצדר הקודקודי והוויסצרלי באמפימה שחפתית כרונית מעובה בחדות, מסוידות ומסוידות. פני השטח שלהן מכוסים במסות קייסיות-נמקיות ופיבריניות-מוגלתיות. פלורה מוגלתית לא ספציפית מצטרפת בדרך כלל לזיהום השחפתי. עמילואידוזיס של האיברים הפנימיים מזוהה לעיתים קרובות בחולים עם אמפימה שחפתית כרונית.

הטיפול באמפימה שחפתית של הפלאורה מסתיים ביצירת הידבקויות פלאורליות נרחבות (הידבקויות), מחיקת חלל הפלאורה ושינויים סיביים בריאה ובדופן החזה.

תסמינים של דלקת פלאוריטיס שחפתית

התמונה הקלינית של דלקת פלאוריטיס שחפתית מגוונת וקשורה קשר הדוק למאפייני דלקת שחפתית בחלל הצדר ובריאות. אצל חלק מהחולים, נצפים בו זמנית עם דלקת פלאוריטיס ביטויים אחרים של שחפת, במיוחד ראשוניים (תגובות פארא-ספציפיות, נגעים ספציפיים בסימפונות).

דלקת פלאורלית אלרגית מתחילה באופן אקוטי. חולים מתלוננים על כאבים בחזה, קוצר נשימה וחום. בדיקות דם בדרך כלל מראות אאוזינופיליה ועלייה ב-ESR. התפליטות הן סרוזיות, עם מספר רב של לימפוציטים; לא ניתן לזהות מיקובקטריה. וידאוטורקוסקופיה עשויה לחשוף היפרמיה של יריעות הפלאורה. כימותרפיה נגד שחפת בשילוב עם חומרים נוגדי דלקת ומפחיתים רגישות מובילה בדרך כלל לשיפור במצב ולהחלמה ללא שינויים שיוריים גסים בחלל הפלאורה.

דלקת פלאורלית פריפוקלית מתחילה בהדרגה או באופן תת-אקוטי עם הופעת כאבים בחזה, שיעול יבש, טמפרטורת גוף תת-חוםית לא יציבה, חולשה קלה. מטופלים מצביעים לעיתים קרובות על היפותרמיה ושפעת קודמים כגורמים המעוררים את התפתחות המחלה. הכאב בצד גובר עם שיעול, כיפוף לצד הנגדי. סימנים אופייניים הם ניידות מוגבלת של החזה בעת נשימה בצד הפגוע ורעש חיכוך פלאורלי. הרעש נמשך מספר ימים, ולאחר מכן נעלם תחת השפעת הטיפול או אפילו בלעדיו. הרגישות לטוברקולין בפלאוריטיס שחפתית יבשה גבוהה, במיוחד אצל ילדים. כלי הקשה, אם אין נזק ריאתי משמעותי, אינו מגלה שינויים. צילומי רנטגן מגלים נגעים שחפתיים מקומיים של הריאות, דחיסה פלאורלית והידבקויות פלאורליות בצורת אזורים כהים בעוצמה נמוכה. רק CT יכול לזהות בצורה ברורה יותר דחיסה דלקתית וסיבתית של יריעות הפלאורה.

ככל שמצטבר תרבית פלורה בחלל הצדר, הכאב נחלש בהדרגה, חיכוך הצדר נעלם, ומופיעים סימנים פיזיים, אקווגרפיים ורדיוגרפיים אופייניים לפלאוריטיס פליטתית. התפרשות הן סרוזיות עם דומיננטיות של לימפוציטים ותכולה גבוהה של ליזוזים. מיקובקטריות נעדרות בתפרשות. וידאוטורקוסקופיה מגלה שינויים בפלאורה הבטנית מעל האזור הפגוע של הריאה: היפרמיה, עיבוי וסרטים של פיברין. מהלך הפלאוריטיס הפריפוקלי הוא בדרך כלל ארוך טווח, לעתים קרובות חוזר.

שחפת פלאורלית עם פלאוריטיס אקסודטיבית עשויה להתבטא בתמונה קלינית בדרגות חומרה משתנות. רוב החולים חווים תסמיני שכרות במשך 2-3 שבועות. לאחר מכן טמפרטורת הגוף עולה לערכים של חום, מופיעה קוצר נשימה ועולה בהדרגה, ומופיע כאב לחיצה מתמיד בצד. בתקופה המוקדמת של התהליך הדלקתי, לפני שהיריעות הפלאורליות מרובדות על ידי אקסודאט, נשמע רעש חיכוך פלאורלי. זה עשוי להיות מלווה בצפצופים רטובים ויבשים דקים. כאשר נוזלים מצטברים בפלאוריטיס אקסודטיבית ובאמפימה פלאורלית, מתפתחת תמונה קלינית קלאסית, דופן העפרה בצד הפלאוריטיס מפגרת מאחור במהלך הנשימה. במקרים של תפליט פלאורלי גדול, החללים הבין-צלעיים מוחלקים. תסמינים פיזיים אופייניים כוללים צליל הקשה מקוצר או עמום, היחלשות או היעדר של פרמיטוס קולי ורעשי נשימה מעל האזור הפגוע. במהלך תקופת ספיגת האקסודאט, כאשר יריעות הפלאורליות מתחילות לגעת זו בזו, נשמע רעש חיכוך פלאורלי לעתים קרובות שוב.

מצבם של החולים חמור ביותר באמפימה פלאורלית. מאפיינים אלה הם חום גוף גבוה, קוצר נשימה, הזעות לילה, חולשה חמורה וירידה במשקל. אם הפרשות לא מוסרות מחלל הצדר, הן עלולות למלא את כל חזה העור ולגרום לתזוזה ודחיסה של איברי המדיאסטינום עם התפתחות אי ספיקת לב ריאתית. מצב זה משמש כאינדיקציה להוצאה דחופה של נוזלים מחלל הצדר.

סיבוכים אופייניים של אמפימה שחפתית של הפלאורה כוללים חדירת תרבית מוגלתית לתוך הסימפונות או דרך החלל הבין-צלעי. כאשר תוכן פלאורלי חודר לתוך הסימפונות, המטופל משתעל מוגלה, לפעמים בכמויות גדולות. תמיד קיים סיכון לדלקת ריאות שאיפה. פיסטולה פלאורוברונכיאלית עלולה להיווצר בהמשך.

אבחון של דלקת פלאוריטיס שחפתית

שינויים בפרמטרי ההמוגרמה בפלאוריטיס תואמים את חומרת דלקת הפלאורה. לפני ספיגת התפליש, חולים עם פלאוריטיס שחפתית מראים באופן קבוע עלייה ב-ESR (מ-50-60 מ"מ/שעה בתקופה האקוטית ל-10-20 מ"מ/שעה במהלך הספיגה). בשלב מוקדם של פלאוריטיס סרוזי או סרוזי-פיבריני, נצפית לויקוציטוזיס בינונית, עלייה במספר נויטרופילים פסים, אאוזינופניה ולימפופניה; בפלאוריטיס דימומי ואמפימה פלאורלית, לויקוציטוזיס בולטת.

במקרים של הצטברות מהירה והסרה חוזרת ונשנית של אקסודאט, חולים מפתחים היפופרוטאינמיה. סוגים אחרים של חילוף חומרים עלולים להיפגע.

בדיקת רנטגן ואולטרסאונד אינפורמטיבית מאוד במקרה של פלאוריטיס אקסודטיבית. ככל שהאקסודאט מצטבר, השקיפות באזור הסינוס הקוסטופרני נעלמת, וצל הנוזל מתגלה מעל הסרעפת. ככל שנפח הנוזל עולה במצב האנכי של המטופל, מתגלה תמונה של החשיכה של החלקים התחתונים של שדה הריאה עם גבול עליון פרבולי, הנמשך מלמעלה, מבחוץ למטה ופנימה, אופייני לאקסודאט חופשי. צל האקסודאט הוא עז והומוגני. עם נפח משמעותי של נוזל, איברי המדיאסטינום זזים לצד הנגדי. ניתן לזהות תפליט פלאורלי חופשי באמצעות אולטרסאונד ו-CT: הנוזל ממוקם בחלק האחורי של חלל החזה ויש לו מראה חצי אליפסי אופייני. אם יש אוויר בחלל הצדר, שיכול לחדור לתוכו דרך פיסטולה ברונכופלורלית או בטעות במהלך ניקור פלאורלי, הגבול העליון של הנוזל נשאר אופקי ללא קשר למיקום גוף המטופל (פנאומופלאוריטיס, פיופנאומוטורקס). ניתן לראות פלואורסצנציה במהלך פלואורוסקופיה כאשר המטופל זז. מידת קריסת הריאות וההידבקות בין הצדר הוויסצרלי והקודקודי נקבעת בבירור באמצעות CT.

כאשר הצטברות נוזלים אחת או יותר תחומה על ידי הידבקויות פלאורליות, נוצרת פלאוריטיס אפיקלית (אפיקלית, פארא-קוסטלית, פארא-מדיאסטינלית, סופרא-סרעפתית, בין-אונתית). במקרים כאלה, צורת הצל אינה משתנה כאשר תנוחת הגוף משתנה. חולים עם פלאוריטיס אקופלית, ככלל, כבר טופלו בשחפת, ויש להם שינויים פוסט-שחפתיים שיוריים בריאות ובחלל הצדר.

בדיקת צבע אינפורמטיבית מאוד לאישור נוכחות של פיסטולה פריברונכיאלית: לאחר החדרת 3-5 מ"ל של תמיסת מתילן כחול לחלל הצדר במהלך ניקוב, הכיח נצבע. אם הפיסטולה בקוטר משמעותי, ניתן לשמוע נשימה אמפורית במהלך האזנה, וברונכוסקופיה מראה את זרימת תוכן הצדר לתוך אחד הסמפונות (עם בועות אוויר במקרה של פנאומופלוריטיס). בדיקת רנטגן במצב אנכי של המטופל מאפשרת לזהות ריאה קרסה ורמת נוזל אופקית בחלל הצדר. ניתן לזהות את פתיחת הפיסטולה מצד חלל הצדר במהלך וידאו-טורקוסקופיה.

כאשר מוגלה פורצת דרך החלל הבין-צלעי, היא יכולה להצטבר מתחת לשכבה השטחית של שרירי דופן בית החזה או ברקמה התת עורית (Empyema necessitasis) או לפרוץ דרך העור החוצה וליצור פיסטולה פלאורוטוראקית (פלורוקוטנית). לעיתים מופיעות שתי פיסטולות ברצף: פלאורוברונכיאלית ופלאורוטוראקית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בפלאוריטיס שחפתית

• שחפת - טיפול
• כימותרפיה לשחפת
• תרופות נגד שחפת
• שיטות כירורגיות לטיפול בשחפת
• טיפול פתוגנטי בשחפת
• אימונותרפיה בטיפול בשחפת
• שיטות פיזיות לטיפול בשחפת
• שיטות לתיקון המוקליני חוץ-גופי בשחפת