אדנוטומיה

הסרת רקמת לימפואידית מהאף והלוע היפרטרופית - אדנוטומיה או אדנואידקטומיה - שייכת לניתוחי אף אוזן גרון והיא אחת ההתערבויות הכירורגיות השכיחות ביותר המבוצעות בילדים.

אֲנָטוֹמִיָה

אדנואיד הוא צמיחת יתר של רקמת לימפואידית המצפה את הדופן האחורית של האף והלוע, ויוצר את החלק העליון של טבעת הלימפה של וולדייר. [ 1 ] זוהה החל משבוע 6 להריון, אספקת הדם מגיעה מענפים של עורקי הפנים והלסת העליונה, כמו גם מגזע בלוטת התריס-צוואר. אדנואידים גדלים במהירות בגודלם בילדות המוקדמת ומגיעים לגודלם המקסימלי עד גיל שבע ואז נסוגים. [ 2 ] חוסר ההתאמה היחסי בין כרית אדנואיד מוגדלת לאף וופרינקס קטן באוכלוסיית הילדים יכול להוביל לחסימה אנאלית, וכתוצאה מכך נשימה כרונית דרך הפה, הפרעות נשימה בשינה ודום נשימה חסימתי בשינה. נשימה כרונית דרך הפה, שאינה מטופלת, נחשבת כמשפיעה על צמיחת אמצע הפנים וחסימת שיניים, מה שמוביל לפנים אדנואידים. זה מתבטא בפה פתוח באופן כרוני, שיניים בולטות, חיך מקושת גבוה, שפה עליונה כלפי מעלה ואובדן קפל האף. [ 3 ] חסימה של פתח צינור האוסטאכיאן בשילוב עם נוכחות של עומס חיידקים מוגבר באדנואיד נחשבת כגורמת להיווצרות ביופילם המעורב בפתוגנזה של דלקת אוזניים תיכונה עם תפליט. [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להליך

היפרטרופיה של אדנואידים באף ובלוע - אדנואידים - אופיינית אצל ילדים צעירים (עם שכיחות של עד 3% מהאוכלוסייה הכללית), כאשר לצמחייה של אדנואידים תפקיד חשוב במלחמה בזיהומים. אך ככל שילדים גדלים, הרקמה הלימפטית של האף והלוע הופכת פחות חשובה: הגוף יוצר הגנות חיסוניות אחרות.

אבל צמיחת יתר של רקמות או היפרטרופיה של השקדים הלועיים (אדנואידים) משפיעה לרעה על ילדים: החל מדלקת כרונית של הסינוסים וגודש באף ועד לאובדן שמיעה ועיוות של עצמות הלסת - עם היווצרות של סגר לקוי. בנוסף, היפרטרופיה של בלוטה זו לא תמיד ניתנת לטיפול שמרני.

והאינדיקציות לניתוח להסרת אדנואידים כוללות:

• אדנואידים דרגה 2 אצל ילדים;
• אדנואידים דרגה 3 אצל ילד;
• אדנואידיטיס חוזרת אצל ילדים.

אדנוטומיה בילדים עם אדנואידים בדרגה 1 מסומנת במקרים של חוסר השפעה של טיפול תרופתי ופיזיותרפיה - בנוכחות מחלות נשימה תכופות עם חסימה הדרגתית של דרכי הנשימה באף, דלקת באוזן התיכונה ו/או בסינוסים פאראנזליים (דבר המעיד על כך שהאדנואידים הפכו למאגר של חיידקים פתוגניים הגורמים לדלקות אוזניים).

עקב אינבולוציה, בדרך כלל לא ניתן לזהות צמחי אדנואידים לאחר גיל 30, אך ניתן להסיר אדנואידים אצל מבוגרים במקרה של גודש באף מתמשך (שאינו קשור לזיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים), סינוסיטיס כרוני או דלקת אוזניים תיכונה, וכן כדי להיפטר מנחירות ודום נשימה לילי הנגרמים מהיצרות של דרכי הנשימה העליונות עקב היפרטרופיה של אדנואידים. [ 6 ]

אינדיקציות פחות שכיחות לניתוח כריתת אדנואידים כוללות טיפול מורכב ברינוסינוסיטיס, היפוסמיה או אנוסמיה, וחשד לגידול ממאיר.

הכנה

לפני הניתוח המתוכנן, מבוצעת רינוסקופיה קדמית סטנדרטית, צילום רנטגן של האף והלוע, חלל האף והסינוסים הפאראנזליים. אם מתוכנן ניתוח בהרדמה כללית, נדרש א.ק.ג.

רשימת הבדיקות לאדנוטומיה כוללת: בדיקות דם כלליות וביוכימיות; בדיקת קרישה; בדיקות דם ל-RW, דלקת כבד ו-HIV; משטח אף ולועי.

מכיוון שנדרשת הרדמה עבור אדנוטומיה, בהתבסס על כל הנתונים וגיל המטופל, הרופא המרדים מחליט על שיטת ההרדמה (הרדמה מקומית, מסכה או הרדמה כללית באינטובציה). פרטים נוספים בחומר - הסרת אדנואידים בילדים: איזו הרדמה טובה יותר?

צריכת מזון לפני הסרת אדנואידים מופסקת 10-12 שעות לפני ההליך.

טֶכנִיקָה של האדנוטומיות

יש מגוון רחב של טכניקות לכריתת אדנואידים, כולל אבלציה בלייזר, קובלציה, כריתה אנדוסקופית וכריתה מכנית (מיקרו-דברידר). בסופו של דבר, ההחלטה נתונה בידי המנתח המבצע, שכן תוצאות מוצלחות דומות תועדו היטב עם כל הטכניקות הללו. [ 7 ]

מנתח אף אוזן גרון בוחר את השיטה (סוג) הטובה ביותר של התערבות כירורגית זו עבור כל מקרה ספציפי. לשיטות שונות יש טכניקות ביצוע שונות, ומשך זמן ניתוח האדנוטומיה תלוי בשיטת הסרתן.

לכן, באדנוטומיה קלאסית, מבוצעת הרדמה מקומית ומשתמשים במכשירי אדנוטומיה מסורתיים (מרחיב סיבובי, אדנוטום לולאת בקמן, מלקחיים לאף ולוע, קורטה של אדנואידים).

כריתת אדנואידים תחת פיקוח ויזואלית של אנדוסקופ - אדנוטומיה אנדוסקופית (עם החדרת אנדוסקופ דרך האף או הלוע) - מתבצעת בהרדמה כללית. ניתן לבצע את ההליך באמצעות סכין טבעתית, קואגולטור אלקטרוכירורגי (סכין אלקטרונים) או מכשיר מיוחד כגון מכונת גילוח רינוסקופית או מיקרו-דברידר. פיה החיתוך של מכונת הגילוח הרינוסקופית (קצה הממוקם בצינור חלול) מרסקת במהלך הסיבוב רקמות היפרטרופיות, אשר נשאבות מהאף והלוע דרך הפתח הפנימי של הקצה. וזוהי אדנוטומיה של מכונת גילוח.

אדנואידים מוסרים באמצעות גלי תדר גבוה (3.5-4.0 מגהרץ) בעזרת סכין מנתחים לגלי רדיו (אלקטרודת אדנוטום) של מכשיר הכירורגי סורגיטרון (Surgitron). זוהי שיטה של קרישה בגלי רדיו - אדנוטומיה בגלי רדיו.

תחת הרדמה כללית באמצעות גישה אנדוסקופית, מתבצעת גם קובלציה בפלזמה קרה של אדנואידים - אדנוטומיה בפלזמה קרה או אדנוטומיה קובלציה באמצעות מחולל פלזמה בתדרי רדיו. הזרם החשמלי שנוצר על ידו בתחום תדרי הרדיו, העובר דרך התמיסה הפיזיולוגית, יוצר שדה פלזמה (עם טמפרטורה שאינה גבוהה מ-+45-60˚C) סביב אלקטרודות הקובלטור. במקרה זה, הרס של רקמה היפרטרופית מתרחש עקב שבירת קשרים מולקולריים על ידי קטיוני מימן (H+) ואניוני הידרוקסיד (OH-). יתרונותיה של שיטה זו כוללים חוסר דם וכאבים, בעוד שהחסרונות העיקריים כוללים צלקות.

כיצד מבוצעת אדנוטומיה באמצעות לייזר (על ידי קרישת לייזר או עיבוד רקמה לימפואידית היפרטרופית), קראו בפרסום - ניתוח להסרת אדנואידים באמצעות לייזר

התוויות נגד

למרות שאין התוויות נגד מוחלטות לניתוח אדנואידקטומיה, יש לשקול בזהירות אי ספיקה של חיך הפה. אנשים עם חיך שסוע ידוע או חיך שסוע תת-רירי מוסתר נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לפתח אי ספיקה של חיך פה ולועי לאחר ניתוח אדנואידקטומיה, מה שעלול לגרום לדיבור יתר על המידה מתמשך ולגלישה מהאף. אצל אנשים כאלה הוצעה כריתה חלקית של אדנואידקטומיה המוגבלת לשליש התחתון של העיניים. [ 8 ] התוויות נגד יחסית אחרות לניתוח אדנואידקטומיה כוללות דיאתזה דימומית משמעותית וזיהום פעיל. [ 9 ]

התוויות נגד לניתוח זה הן:

• גיל ילד מתחת לשנתיים (בהיעדר אינדיקציות דחופות לחסימת דרכי הנשימה באף);
• מחלות זיהומיות חריפות (כולל חום ושיעול) והחמרה של כל מחלה כרונית;
• אנומליות מולדות של עצמות הפנים, כמו גם נוכחות של חך שסוע;
• מחלות דימומיות עם קרישת דם לא מספקת;
• פתולוגיות לבביות חמורות;
• נוכחות של סרטן.

ההשלכות לאחר ההליך

לאחר אדנוטומיה/אדנואידקטומיה, תמיד יש כאב גרון (בעיקר בבליעה) וכאב באזור האף והלוע בעוצמה משתנה. אנשים רבים סובלים מכאב ראש לאחר אדנוטומיה והילד עלול לחוות אוטלגיה (כאב באוזניים) שמתגבר בלילה; אלו כאבים מופנים שבדרך כלל חולפים באופן ספונטני. הכאב חולף מעצמו וטיפול קצר במשככי כאבים פשוטים כמו פרצטמול ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מספיק בדרך כלל.

בנוסף, ייתכנו השלכות כגון:

• הפרשה מהאף (צלולה, צהובה או ירוקה) - נזלת לאחר ניתוח אדנוטומיה (במשך מספר ימים). הפרשה זו עלולה לזרום במורד החלק האחורי של הגרון ולגרום לשיעול;
• שינוי קולי תוך שבועיים עד שישה שבועות - עקב היעלמות דיבור היפנוזלי קיים;
• ריח רע מהפה לאחר ניתוח אדנוטומיה בגלל גלד;
• גודש באף, נשימה באף הופכת קשה, והילד נוחר לאחר ניתוח האדנוטומיה.

על פי רופאי אף אוזן גרון, נזלת, אף סתום, ריח רע מהפה ונחירות לאחר ניתוח אדנוטומיה יכולים להימשך כשבועיים. באופן עקרוני, זה נורמלי ותופעות אלו הן זמניות ויחלפו במהלך תהליך ההחלמה.

דלקת אוזניים תפליטה לאחר אדנוטומיה עם חום נמוך יכולה להיות תוצאה של החמרה של דלקת כרונית של האוזן התיכונה בנוכחות תפליט או במקרה של זיהום משני. וכאשר מתפתחת דלקת, נצפית טמפרטורה גבוהה יותר לאחר אדנוטומיה.

ראו גם - השלכות לאחר הסרת אדנואידים אצל ילדים

כמו בכל סוג של התערבות כירורגית, סיבוכים אפשריים לאחר הליך הסרת אדנואידים:

• דימום לאחר אדנוטומיה, כמו גם דימום המתרחש במהלך ההליך, אשר עשוי לדרוש טמפונדה לאחר האף ואף אמבוליזציה של כלי דם באמצעות דיאתרמיה או אלקטרו-קואגולציה תחת הדמיה ישירה או אנדוסקופית; דימום לאחר הניתוח הוא נדיר, ועם השימוש הנרחב בטכניקות דיאתרמיה והדמיה ישירה, שכיחותו ירדה ל-0.07%. [ 10 ]
• הקאות דם והתייבשות;
• נפיחות של רקמות רכות של האף והלוע (כולל אלרגיות);
• היצרות צלקתית של הלוע לאחר ניתוח;
• סבלוקסציה אטלנטואקסיאלית (של חוליות צוואר C1-C2);
• נזק לחצוצרה האוסטכיאנית (חצוצרה באוזן).

סבלוקסציה אטלנטואקסיאלית (תסמונת גריזל) היא סיבוך נדיר אך חמור לאחר ניתוח כריתת אדנואידים. חולשה קיימת של הרצועה הקדמית של עמוד השדרה (הקשורה לתסמונת דאון) ושימוש מופרז בדיאתרמיה הם גורמי סיכון מוכרים. הטיפול כולל משככי כאבים, קיבוע והתערבות נוירוכירורגית במקרים עמידים. [ 11 ]

אי ספיקה ממושכת של החך והלוע היא נדירה, ומופיעה ב-1 מתוך 1,500 עד 1 מתוך 10,000 מקרים. היא גורמת לדיבור יתר על המידה ולריפוי באף. גורמי סיכון כוללים שסוע בחך שסוע ידוע או שסוע תת-רירי נסתר. במקרים אלה, יש לשקול כריתה חלקית של אדנואידים עם שימור רקמות בצומת החך-לוע כדי למזער את הסיכון. במקרים נדירים, נדרש ניתוח שחזור כדי לשפר הפרעות דיבור ובליעה קשות. [ 12 ]

במקרים מסוימים, נצפית צמיחה מחודשת של אדנואידים עם צורך בכריתת אדנואידים חוזרת. [ 13 ] היפרטרופיה של רקמות לימפואידיות אחרות של טבעת וולדייר (שחלק ממנה הוא השקד האף והלוע) אפשרית גם כן.

טיפול לאחר ההליך

הצלחת ומהירות השיקום לאחר אדנוטומיה תלויות במידה רבה בטיפול נאות.

רוב ההורים לילדים מנותחים מתעניינים האם יש צורך ליטול אנטיביוטיקה לאחר ניתוח אדנוטומיה? במקרים בודדים - עם חום גבוה והפרשה סמיכה יותר מהאף - הרופא עשוי לרשום תרופות אנטיבקטריאליות. טיפות פרוטרגול לאחר ניתוח אדנוטומיה משמשות לשימוש מקומי; הן מכילות פרוטאינט כסף, בעל השפעות אנטיספטיות, אנטיבקטריאליות, אנטי דלקתיות ועפיצות.

עם זאת, לא כל התרופות לשימוש מקומי בצורת טיפות או תרסיסים בעלי פעולה אנטי-מיקרוביאלית מתאימות. בפרט, תרסיס האף פולידקס לאחר אדנוטומיה (המכיל את הקורטיקוסטרואיד דקסמתזון, את הסוג פנילאפרין המכווץ כלי דם ואת האנטיביוטיקה נאומיצין ופולימיקסין B) יכול לשמש רק בילדים מעל גיל 15 כדי למנוע דלקת ולהפחית גודש באף.

כמו כן, תרסיס לאף אנטי דלקתי מומטזון או נאזונקס יכול להפחית גודש באף לאחר ניתוח אדנוטומיה, והוא מותר לשימוש בילדים מעל גיל שלוש. אבל תרופה זו שייכת לקורטיקוסטרואידים, והם יכולים להאט את הריפוי לאחר ניתוח אף אוזן גרון.

ההמלצות העיקריות לאחר אדנוטומיה הן מניעת דימומים מהאף על ידי שימוש בטיפות נוגדות בצקת וסודוריפיות לאחר אדנוטומיה במשך שלושה עד חמישה ימים: נפטיסין או סנורין, כמו גם טיפות ותרסיסים לגודש באף עם אוקסימטזולין, לדוגמה נאזיבין, נאזול או רינאזולין.

בתשובה לשאלה האם ניתן ללכת לאחר ניתוח אדנוטומיה, רופאים לא ממליצים לצאת לטיול עם ילדכם ב-7-8 הימים הראשונים לאחר הניתוח. הילד צריך לנוח בבית (אמא או אבא מקבלים חופשת מחלה במשך 10-12 ימים לאחר ניתוח אדנוטומיה אצל ילד), ובמהלך השבוע יש להימנע מפעילות גופנית, רחצה במים חמים ושהייה בשמש.

בנוסף, יש צורך לפקח על טמפרטורת הגוף ולספק לילד תזונה עדינה, כלומר, יש צורך בתזונה לאחר ניתוח אדנוטומיה, מידע נוסף - מה לאכול לאחר הסרת אדנואידים אצל ילדים?

הורים שואלים לעתים קרובות רופאים: "האם הילד יחלה בנגיפים נשימתיים חריפים לאחר אדנוטומיה?" יש לקחת בחשבון שהסרת פוליפים אינה קשורה לירידה בסבירות לזיהום בנגיפים נשימתיים, אך היא פותרת בעיות חשובות יותר הקשורות להיפרטרופיה פתולוגית של צמחיית פוליפים.

מידע שימושי במאמר - אדנואידים אצל ילד: טיפול או הסרה?