דום נשימה בלילה

דום נשימה בשינה הוא הפסקה תקופתית של נשימה במהלך השינה הנמשכת יותר מ-10 שניות, בשילוב עם נחירות חזקות ומתמידות והתעוררויות תכופות, המלוות בנמנום חמור במהלך היום.

דום נשימה בשינה מחולק לפי מקורו לדום נשימה מרכזי, חסימתי ומעורב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לדום נשימה בשינה?

דום נשימה בשינה מרכזי

דום נשימה מרכזי בשינה מאופיין בהיעדר תנועות נשימה וזרימת אוויר דרך האף והלוע. קבוצה זו כוללת מחלות בהן דום נשימה בשינה הוא תוצאה של הפרעה במנגנונים המרכזיים של ויסות נשימתי: נזק מוחי איסכמי, דלקתי, אלכוהולי, אטרופי, נגרם על ידי תרופות, נגעים אורגניים בגזע המוח ובגומה האחורית של הגולגולת; נזק מוחי במחלת אלצהיימר-פיק; פרקינסון פוסט-אנצפלי. קבוצה זו כוללת גם תסמונת נדירה של היפוונטילציה אלוואולרית ראשונית ("תסמונת קללת אונדין"), הנגרמת על ידי אי ספיקה ראשונית של מרכז הנשימה. דום נשימה מרכזי בשינה נצפה בדרך כלל אצל ילדים הסובלים מכחילות מלידה בהיעדר פתולוגיה לבבית או ריאתית. אצל ילדים עם מחלה זו, תפקוד הכימורצפטורים המרכזיים מצטמצם, ומספר סיבי העצב במוח המוארך ובאזור מרכז הנשימה מצטמצם. תסמונת דום נשימה מרכזי בשינה מהווה כ-10% מכלל מקרי דום הנשימה.

[ 5 ], [ 6 ]

דום נשימה בשינה חסימתי

בדום נשימה בשינה, זרימת האוויר נעצרת לחלוטין מעת לעת, בעוד שתנועות נשימתיות של דופן הבטן הקדמית וחזה נשמרות.

הגורמים העיקריים לדום נשימה בשינה הם:

• חסימה של דרכי הנשימה העליונות הנגרמת מקריסת דופן הלוע עקב ירידה בטונוס שרירי הלוע - מרחיבי הלוע, חוטפי הלשון, הלוע. ככלל, זה נצפה אצל אנשים עם אורופרינקס מצומצם בתחילה. חסימה מתרחשת בגובה שורש הלשון, שכן בחלק זה של הלוע לומן שלה נתמך לא על ידי תצורות עצם וסחוס, אלא רק על ידי הטונוס האופטימלי של שרירי מרחיבי הלוע, בעיקר שריר הגניוגלוסוס, המונע מהלשון ליפול חזרה לדופן האחורית של הלוע. במהלך השינה, יש ירידה בטונוס שרירי הלשון והאורופרינקס, מה שגורם לחסימה של דרכי הנשימה.

ההנחה היא שקיים פגם בבקרת טונוס שרירי הלוע על ידי מבנים מיוחדים של גזע המוח.

ישנה גם הצעה שירידה בטונוס שרירי הלוע במהלך השינה גורמת להתפתחות דום נשימה חסימתי בשינה רק אם יש היצרות של דרכי הנשימה העליונות (הסיבות להיצרות מפורטות להלן). נקודת מבט זו מבוססת על העובדה שירידה בטונוס שרירי הלוע נצפית במהלך השינה אצל אנשים בריאים לחלוטין (כלומר, בתנאים פיזיולוגיים), ודום נשימה חסימתי בשינה עדיין מתרחש אם יש היצרות של חלל דרכי הנשימה;

• אנומליות התפתחותיות (מיקרוגנתיה - גודל קטן של הלסת התחתונה, רטרוגנתיה, מקרוגלוסיה, מיקום שגוי של עצם ההיואיד וכו'), המובילות לירידה בקוטר דרכי הנשימה;
• התפשטות רקמת לימפואידית בלוע (אדנואידים, היפרטרופיה של השקדים, מחלות לימפופרוליפרטיביות);
• גידולים וציסטות באזור הלוע;
• שינויים בצקתיים ודלקתיים ברקמות הרכות של הצוואר; היפרפלזיה בולטת של השכבה התת-רירית של דרכי הנשימה העליונות.

גורמים חשובים להתפתחות דום נשימה בשינה הם השמנת יתר, מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, קיפוסקולוזיס, אקרומגליה (שאותה נצפית מקרוגלוסיה), נטילת תרופות הרגעה, שימוש לרעה באלכוהול, גיל מעל גיל 50 ותורשה עמוסה.

דום נשימה בשינה מעורב

תסמונת דום נשימה בשינה מעורב מתפתחת משילוב של סיבות משתי הקבוצות. לרוב, מנגנוני בקרה מרכזיים מופרעים בכל סוגי דום הנשימה בשינה.

פתוגנזה של דום נשימה בשינה

הפתוגנזה של ההפרעות העיקריות המתרחשות עם דום נשימה בשינה מורכבת בעיקר מהיפוקסמיה ופרגמנטציה של שינה.

אפיזודה של דום נשימה הנמשכת יותר מ-10 שניות גורמת להתפתחות היפוקסמיה. עם דום נשימה ארוך יותר, ההיפוקסמיה בולטת הרבה יותר, ומתפתחת גם היפרקפניה. לאחר הגעה לרמת סף מסוימת של היפוקסמיה והיפרקפניה, מתרחש מעבר משינה עמוקה לשלב שטחי יותר, שבמהלכו טונוס שרירי הלוע והפה עולה, ופתיחות הלוע משוחזרת, המלווה בנחירות חזקות. אוורור הריאות וחילוף הגזים מתנרמלים, ושלב השינה העמוקה מתחיל שוב לפני התפתחות אפיזודה הבאה של דום נשימה וחסימה. על פי AM Vein ואחרים (1998), משך הזמן הממוצע של תקופות דום נשימה הוא 40 שניות, אך יכול להגיע אפילו ל-200 שניות, תקופות דום נשימה יכולות להתרחש בתדירות כה רבה שבמקרים חמורים הן תופסות 60% מזמן השינה הכולל של הלילה. לפיכך, דום נשימה בשינה תכוף וממושך משבש את השינה, מקטין את משך השלבים השטחיים והעמוקים. יש לכך משמעות פתופיזיולוגית עצומה. במהלך שלב ה-REM (שלב תנועת עיניים מהירה), מידע המתקבל במהלך ערות עובר עיבוד ונטמע, ובמהלך שינה עמוקה מתרחשים תהליכי שיקום אנרגיה במוח. הפרה של משך שלבי השינה מובילה לירידה בזיכרון ובאינטליגנציה. אפיזודות תכופות של דום נשימה מובילות להיפוקסמיה, המלווה בעוויתות במערכת כלי הדם של מחזור הדם הריאתי, לחץ מוגבר בעורק הריאה, מוביל להיווצרות מחלת לב ריאתית, יתר לחץ דם עורקי במחזור הדם הסיסטמי, תורם להתפתחות הפרעות קצב לב, מוות פתאומי.

בתסמונת דום נשימה בשינה, המצב התפקודי של המערכת האנדוקרינית עובר שינויים משמעותיים. נצפתה ירידה בהפרשת הסומטוטרופין (Grunstein et al., 1989), התורמת לעלייה במשקל הגוף של החולים עקב ירידה בהשפעה הליפוליטית של ההורמון הסומטוטרופי. יחד עם זאת, עולה הפרשת הקטכולאמינים הלילית (Tashiro et al., 1989), אטריופפטיד. אלנץ et al. (1991) קבעו עלייה בייצור האנדותלין, גורם מכווץ כלי דם רב עוצמה, בחולים עם תסמונת דום נשימה בשינה. שינויים אלה תורמים להתפתחות יתר לחץ דם עורקי.

אצל חולים עם תסמונת דום נשימה בשינה, הפרשת הטסטוסטרון מופחתת משמעותית, מה שגורם להתפתחות חולשה מינית אצל גברים.

תסמינים של דום נשימה בשינה

חולים הסובלים מדום נשימה בשינה מציגים תלונות אופייניות מאוד, המקלות על החשד למחלה זו:

• חוסר תחושת מרץ לאחר השינה, תחושת עייפות בוקר ותשישות לאחר התעוררות;
• עייפות מתמדת ונמנום במהלך היום;
• נטייה מוגברת להירדם בהפסקות בעבודה, בזמן נהיגה ברכב (חולים הסובלים מדום נשימה בשינה נוטים פי 2-3 להיתקל בתאונות דרכים בהשוואה לנהגים אחרים);
• כאבי ראש בבוקר וכאב חוזר בחלק האחורי של הראש והצוואר במהלך היום;
• עצבנות מוגברת, חוסר יציבות רגשית, ירידה בזיכרון;
• תחושות לא נעימות ברגליים בעלות אופי לא מוגדר, הנתפסות לעיתים כתחושת כאב בשרירים ובעצמות, במיוחד בלילה (תסמונת הרגליים חסרות המנוחה);
• ירידה בחשק המיני, חולשה מינית;
• "תלונות לילה" אופייניות - נחירות חזקות, פעילות מוטורית מוגברת במהלך השינה, חריקת שיניים (ברוקסיזם), דיבור בשינה, הפרעות שינה עם אירועים תכופים של התעוררות, חלק מהמטופלים עלולים לסבול מהרטבה לילית. יש לציין כי נחירות - אחד התסמינים המובילים של דום נשימה בשינה חסימתי - שונות מנחירות רגילות במחזוריות שלהן, כמו גם בהופעתם של שלבים שקטים של דום נשימה לאחר תקופות של נחירות עזות.

בדיקה אובייקטיבית של חולים עשויה לחשוף יתר לחץ דם עורקי (ב-50% מהחולים, לפי Fletcher, 1985), אך מקורו אינו ידוע במלואו. ההנחה היא שירידה בתכולת ובמתח החמצן באיברים וברקמות מגרה את הכימורצפטורים של כלי הדם העורקיים והורידיים, מה שגורם לעלייה בהשפעות המעוררות המביאות על הנוירונים הווגטטיביים המרכזיים, מה שמגביר את ההשפעה המכווצת כלי דם של העצבים הסימפתטיים על העורקים והעורקיים (PA Zelveyan et al., 1997). AP Zilber (1994) מדגיש את החשיבות של לחץ תוך גולגולתי מוגבר בחולים עם תסמונת דום נשימה בשינה בהתפתחות יתר לחץ דם עורקי. הפרשת יתר לילית של קטכולאמינים וייצור מוגבר של אנדותלין, בעלי השפעה מכווצת כלי דם, חשובים גם הם. לא ניתן לשלול השפעה שלילית של היפוקסמיה על מצב המנגנון היוקסטגלומרולרי של הכליות בחולים עם דום נשימה בשינה.

התקדמות דום נשימה בשינה מלווה לעיתים קרובות בהפרעות בקצב הלב. על פי רוהלר ואחרים (1987), ניתן להבחין בסוגים הבאים של הפרעות קצב והפרעות הולכה:

• הפרעת קצב סינוס - ב-78-100% מהחולים (חוקרים רבים רואים בהפרעת קצב סינוסים מדד סקר באבחון תסמונת דום נשימה בשינה);
• ברדיקרדיה סינוסית עם קצב לב של עד 30-40 פעימות לדקה - ב-10-40% מהחולים;
• חסימת סינוסים ואטריובנטריקולרית - ב-10-36% מהחולים

טכיקרדיה, אקסטראסיסטולה חדרית וסופר-חדרית במהלך אפיזודות של דום נשימה בשינה נצפות בתדירות גבוהה יותר אצל חולים קשישים, הסובלים בדרך כלל ממחלות לב וכלי דם. תוארו חולים רבים עם דום נשימה בשינה שמפתחים אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ומוות פתאומי. דום נשימה בשינה מקטין את תוחלת החיים של החולים.

עם התפתחות יתר לחץ דם ריאתי, נשמע צליל שני מודגש בעורק הריאה במהלך האזנה של הלב.

רוב החולים הסובלים מדום נשימה בשינה סובלים מעודף משקל, בדרך כלל מעל 120% ממשקל הגוף האידיאלי. חלק מהחולים הסובלים מהשמנת יתר עם תסמונת דום נשימה בשינה עשויים לסבול מתסמונת פיקוויקיאן, בדרך כלל בצורה חסימתית. רפפורט ואחרים (1986) מספקים את קריטריוני האבחון הבאים לתסמונת פיקוויקיאן:

• היפוקסמיה והיפרקפניה בשעות היום;
• יתר לחץ דם עורקי;
• פוליציטמיה;
• לב ריאתי;
• השמנת יתר היפותלמית.

אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, אחת הסיבות לדום נשימה בשינה היא היצרות דרכי הנשימה עקב הצטברות של "כריות שומן". היקף צוואר מוגבר אצל גברים ונשים מהווה גורם סיכון משמעותי לתסמונת דום נשימה בשינה. על פי דייויס וסטרדלינג (1990), גברים עם היקף צוואר של 43 ס"מ ומעלה ונשים עם היקף צוואר של 40 ס"מ ומעלה נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח דום נשימה בשינה.

אבחון דום נשימה בשינה

לאבחון קליני של דום נשימה בשינה, מומלץ להשתמש בשיטת VI Rovinsky. היא מבוססת על קשר עם קרובי משפחתו של המטופל והשתתפותם בקביעת עובדת דום הנשימה במהלך השינה: אחד מבני משפחתו של המטופל בלילה, באמצעות שעון רגיל עם מחוג שניות, קובע את משך אירועי דום הנשימה במהלך השינה, וגם מחשב את מדד דום הנשימה - מספר אירועי דום הנשימה לכל שעת שינה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים של דום נשימה בשינה חסימתי

• נחירות ליליות כרוניות חזקות
• תקופות של קוצר נשימה או "מתלים" נשימתיים במהלך השינה
• ישנוניות מוגזמת חמורה במהלך היום (במיוחד אצל אנשים הנוהגים ברכב)
• תאונות עבודה או תאונות בדרכים הנגרמות כתוצאה מנמנום או עייפות במהלך היום
• שינויים אינדיבידואליים באופיו של המטופל על רקע עייפות או עייפות במהלך היום

סמני דום נשימה בשינה חסימתי

• עלייה במשקל, במיוחד עלייה משמעותית במשקל (מעל 120% ממשקל הגוף האידיאלי)
• היקף צוואר (גודל צווארון):
  • גברים מעל 43 ס"מ
  • נשים מעל 40 ס"מ
• יתר לחץ דם עורקי סיסטמי
• היצרות של האף והלוע
• יתר לחץ דם ריאתי (סמן נדיר)
• לב ריאתי (סמן נדיר)

בדרך כלל, דום נשימה בשינה ניתן לצפות גם אצל אנשים בריאים, בעיקר בשלב ה-REM, אך משכו אינו עולה על 10 שניות, בעוד שתדירות אירועי דום הנשימה אינה עולה על 5 לשעה (דום נשימה פיזיולוגי).

פתוגנומוניה של דום נשימה בשינה נחשבת למצב כאשר דום נשימה שנמשך יותר מ-10 שניות מתרחש לפחות 30 פעמים במהלך 7 שעות שינה, או שמדד דום הנשימה גדול מ-5, או שמדד הפרעות הנשימה (מספר אירועי דום נשימה והיפופניאה לשעת שינה) גדול מ-10.

אגודת הריאות הבריטית ממליצה לאבחן דום נשימה בשינה אם רמת רוויון החמצן בדם במהלך השינה גדולה מ-4% לפחות 15 פעמים בשעה, כאשר רוויון החמצן בדם של המטופל עולה על 90% בזמן ערות (ירידה ברמת רוויון החמצן בדם עקב דום נשימה).

נתוני מעבדה

1. בדיקות דם ושתן כלליות הן בדרך כלל ללא שינויים משמעותיים. אריתרוציטוזה סימפטומטית עלולה להתרחש אצל אנשים עם תסמונת פיקוויקיאן והיפוקסמיה משמעותית.
2. בדיקת גזי דם מגלה ירידה בלחץ החלקי של חמצן ועלייה בפחמן דו-חמצני.

מחקר אינסטרומנטלי

1. א.ק.ג. - מיקום אנכי אפשרי של הציר החשמלי של הלב (בעיקר אצל אנשים עם עודף משקל או אמפיזמה ריאתית) ושינויים מפושטים בצורת ירידה באמפליטודה של גל T בלידים רבים. בצורות חמורות של תסמונת דום נשימה בשינה - הפרעות שונות בקצב הלב.
2. ספירומטריה: ירידה בקיבולת החיונית (תסמין לא קבוע), שנצפתה בעיקר בחולים עם השמנת יתר, תסמונת פיקוויקי ואמפיזמה ריאתית.
3. בדיקת רנטגן של הריאות - ללא שינויים ספציפיים, ניתן להבחין באמפיזמה ריאתית ובמיקום נמוך של כיפת הסרעפת.
4. מחקר פוליסומנוגרפי (המבוצע במעבדות מחקר ייעודיות) - מגלה הפרעות בשלבי השינה ומשכן.

תוכנית סקר לדום נשימה בשינה

1. בדיקות דם כלליות, בדיקת שתן.
2. א.ק.ג.
3. ספירומטריה.
4. ניתוח גזים בדם.
5. התייעצות עם נוירולוג ורופא אף אוזן גרון.
6. בדיקת רנטגן של הריאות.
7. ספירת מספר אירועי דום הנשימה במהלך שעת שינה אחת בלילה ומשך דום הנשימה (קביעת מדד דום הנשימה).
8. בדיקת המטופל במעבדת מחקר שינה ייעודית היא מחקר פוליסומנוגרפי קלאסי, הכולל מחקר של שלבי השינה ומשכם, בקרת נשימה, א.ק.ג., אנצפלוגרם והרכב גזי דם. נעשה שימוש גם באלקטרוקולוגרפיה, רישום זרימת אוויר ליד הפה והאף באמצעות תרמיסטור, נקבעות סטיות של בית החזה ודופן הבטן הקדמית במהלך הנשימה. במקביל, נחקרים מתח החמצן והפחמן הדו-חמצני בדם ורוויית ההמוגלובין בדם.
9. ניטור קצב לב, מוליכות ולחץ דם.