דום נשימה הלסתית

דום נשימה בשינה (APNEA) כולל פרקים של סגר חלקי ו / או מלא של מערכת הנשימה העליונה במהלך השינה, מה שמוביל להפסקת הנשימה הנמשכת יותר מ -10 שניות. תסמינים של דום נשימה בשינה חסימתית כוללים תחושה של עייפות, נחירות, התעוררות מחדש, כאב ראש בבוקר והרדמה בשעות היום. האבחנה מבוססת על היסטוריה של שינה, בדיקה גופנית ומחקר פולסומנוגרפי.

הטיפול בדום נשימה בשינה הלילית החוסמת מורכב משימוש בלחץ חיובי מתמשך באף, דרכי הפה ובמקרים עמידים, התערבות כירורגית. הפרוגנוזה טובה לטיפול, אך רוב המקרים אינם מזוהים ואינם מטופלים, מה שמוביל ליתר לחץ דם, אי ספיקת לב, פציעות ומוות מתאונות דרכים ותאונות אחרות עקב נמנום מוגבר.

בחולים בסיכון גבוה, השינה מובילה ליציבות של דרכי הנשימה העליונות, דבר הגורם לחסימה חלקית או מלאה של הנזופרינקס, אוופרינקס, או שניהם. כאשר הנשימה יורדת, אבל לא מפסיקה, המצב נקרא היפופניה חסימתית בשינה.

השכיחות של דום נשימה בשינה חסימה (OSA) במדינות המפותחות הוא 2-4%; מצב זה אינו מזוהה לעיתים קרובות ואינו מאובחן אפילו בחולים סימפטומטיים. דלקת נשימה חסימתית לילית היא עד 4 פעמים שכיחה יותר אצל גברים, כנראה משום שהיא מאובחנת בצורה גרועה בנשים אשר לעיתים קרובות מסרבות לדווח על סימפטומים של נחירה, או בגלל הטיה מגדרית לביקור אצל מומחה.

[1], [2], [3], [4],

מה גורם לחסימת דום נשימה בשינה?

גורמי סיכון אנטומיים כוללים השמנה (אינדקס מסת הגוף> 30); oropharynx, "של" חזר קצר או לסת תחתונה לשון גדולה, שקדים, קירות צדדיים לוע או בתצהיר של רקמת שומן באזורים לרוחב parafaringealno; צורת ראש עגול; גודלו של צווארון החולצה הוא יותר מ 18 אינץ '. גורמי סיכון ידועים אחרים כוללים גיל לאחר גיל המעבר ושימוש באלכוהול או תרופות הרגעה. היסטוריה משפחתית של asphyxia בחלום קיים 25-40% מהמקרים, אולי כתוצאה של הפונקציה האופיינית של מרכז הנשימה או הלוע; ההסתברות של המחלה עולה בהתמדה עם הגידול במספר בני המשפחה הסובלים מהפתולוגיה הזו. דום נשימה בשינה חסימתית גם קשורה לעתים קרובות עם מחלות כרוניות כגון יתר לחץ דם, שבץ, סוכרת, מחלת החזר הוושטי, אנגינה לילי, אי ספיקת לב ו היפותירואידיזם.

בגלל השמנת יתר היא גורם סיכון נפוץ הן דום נשימה בשינה חסימתית והשמנת יתר hypoventilation השמנה, אלה שני תנאים יכולים להתקיים.

חסימת דרכי הנשימה גורמת לפרקים של מאמץ השראה, הפחתת חילוף הגז, הרס האדריכלות השינה הרגילה והתעוררות חלקית או מלאה משינה. היפוקסיה ו / או hypercapnia ושבירת שינה אינטראקציה בפיתוח של סימפטומים אופייניים וביטויים.

חסימת דום נשימה בשינה בלילה היא גרסה קיצונית של עמידות בדרכי הנשימה בשינה. פחות צורות חמורות אינן מובילות desaturation של O ₂ ו כוללות נחירה עיקרית, התנגדות בלוע לזרימת אוויר גרימת נשימה רועשת, אבל בלי התעוררות התנגדות תסמונת ואת דרכי נשימה עליונה אשר מתרחשת כאשר התנגדות הבלוע הכבדה גורם נחירות חולפות והפרעות שינה. אנשים עם התסמונת של ההתנגדות בדרכי הנשימה העליונה בדרך כלל צעירים ויש לי תואר תחתון של השמנה מאשר אלה עם דום נשימה חסימתי בשינה, ומתלוננים של ישנוני בשעות היום יותר מאשר אנשים עם נחירות עיקריות. עם זאת, סימפטומים, גישות האבחון וטיפול נחירות ותסמונת התנגדות של דרך הנשימה העליונה זהות מדום נשימה חסימתי בשינה.

תסמינים של דום נשימה בשינה

הסימפטומים של דום נשימה בשינה הלילית חסימתית כוללים נחרני לסירוגין דיווחו על ידי 80-85% מהחולים עם דום נשימה בשינה בלילה. עם זאת, רוב האנשים snore אין דום נשימה חסימתית בלילה, ורק מעטים דורשים בדיקה אינטנסיבית. תסמינים אחרים של דום נשימה בשינה בליליי לילה כוללים חסימה, צפצופים או נפיחות במהלך השינה, שינה חסרת מנוח וחוסר שינה רצופה. רוב החולים אינם מבינים את נוכחותם של סימפטומים בחלום, אבל אנשים שישנים איתם במיטה או בחדר אחד אומרים את זה. תסמינים בשעות היום של דום נשימה בשינה בלילה כוללים חולשה כללית, נמנום מוגברת וירידה בתשומת הלב. תדירות התלונות על הפרעות שינה וחומרת השינה ישנו קשר הדוק בין מספר ההתעוררויות בלילה ובין משך הזמן. לחץ דם עורקי וסוכרת נפוצים פי שניים בקרב אנשים שנוחרים, אפילו עם הגיל והשמנת יתר. דלקת נשימה הלילית חסימתית עשויה להיות קשורה הפרעות קצב לב (למשל, ברדיקרדיה, asystole) ואי ספיקת לב.

קריטריונים אבחנתיים עבור דום נשימה בשינה

• יתר עליות בשעות היום, לא מוסברת על ידי גורמים אחרים, ויותר מ 2 של הדברים הבאים:
• נחירה רועשת, היסטרית
• לילה נוחר, אנחות רועשות רועשות
• התעוררויות ליליות תכופות
• שינה זה לא מביא תחושה של עליזות
• עייפות בשעות היום
• צמצום תשומת הלב ואת ניטור תוצאות השינה, תיעד יותר מ 5 פרקים של hypopnea ו apnea לשעה

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

אבחנה של דום נשימה בשינה

אבחון חשוד בחולים עם גורמי סיכון לזיהוי ו / או סימפטומים. יש צורך לראיין את המטופל והשותף איתו הוא ישן. אבחנה דיפרנציאלית עם ישנוניות בשעות היום מוגברת והיא כוללת כמות מופרעת או איכות שינה עקב היגיינת שינה לא נכונה; נרקולפסיה; סדיציה או שינוי במצב הנפשי בעת נטילת תרופות; מחלות כרוניות, מחלות מערכת הנשימה או הפרעות מטבוליות טיפול מקביל (למשל, משתנים, אינסולין); דיכאון; אלכוהול או שימוש בסמים והפרעות שינה ראשוניות אחרות (למשל, תנועות איברים תקופתיים, תסמונת רגל חסרת מנוח). אנמנזיס של שינה יש לאסוף מכל החולים הקשישים; בחולים עם סימפטומים של עייפות בשעות היום, נמנום וחוסר אנרגיה; בחולים ומטופלי מעודף משקל או השמנה עם מחלות כרוניות, כגון יתר לחץ דם (אשר עשוי להיקרא מדום נשימה חסימתי בשינה), אי ספיקת לב (אשר עשוי להיגרם על ידי סיבה דום נשימה בשינה חסימתית), ושבץ. רוב החולים המתלוננים רק על נחירה, ללא תסמינים אחרים או סיכון קרדיווסקולרי, כנראה אינם זקוקים לסינון נרחב של דום נשימה בשינה.

בדיקה גופנית צריכה לכלול זיהוי של חסימה ברמה של האף, היפרטרופיה של השקדים, סימנים של תיקון לא תקין של לחץ דם עורקי ומדידת גודל הצוואר.

האבחנה אושרה על ידי מחקר polysomnographic, הכולל את המחקר בו זמנית של מאמץ הנשימה על ידי plethysmography; זרימת אוויר בחלל האף וחיישני הפה ללימודי זרימה; את O ₂ הרוויה על ידי oximetry; דפוסי השינה של EEG (הגדרת שלבי שינה), אלקטרומגיאוגרפיה של הסנטר (לאיתור לחץ דם) ו electrooculograms עבור תיקון תנועות העין מהר. בנוסף, המטופל הוא נצפה באמצעות מצלמת וידאו. א.ק.ג. נחוץ כדי לקבוע את נוכחותם של פרקים של הפרעות קצב עם אפיזודות של דום נשימה. גישות אבחון אחרות לערב לימוד הגפיים פעילים שרירים (כדי לזהות את הסיבות של עוררות בלתי נשימת משינה, כגון תסמונת רגליים חסרה מנוחה והפרעות תסמונת תנועת איבר תקופתיות) ואת תנוחת גוף (תשניק עלולה להתרחש רק במצב שכיבה).

כמה שיטות מחקר מציעות את השימוש של צגים ניידים, אשר מודדים רק את קצב הלב, oximetry הדופק זרימת האף של האוויר, לאבחון של דום נשימה בשינה חסימתית. למרות שמחקרים מסוימים מראים קורלציה גבוהה בין צגים אלה לבין פוליסומנוגרפיה, קיימת סתירה בהמלצות לשימוש השגרתי שלהם, מאחר שדווקא הפרעות שינה (כגון תסמונת רגליים חסרת מנוח) עשויות שלא להתבלט.

מדד תוצאה נפוץ ביותר לתיאור הפרעות נשימה במהלך שינה, הוא המדד של המדד דום הנשימה-hypopnea (AHI) - המספר הכולל של apneas ו hypopneas במהלך שינה, מחולק במספר שעות שינה. את ערכי YAG ניתן לחשב בשלבים שונים של שינה. מדד הפרעות נשימה (IDN) הוא אינדיקטור דומה, אשר משקף את מספר הפרקים של ירידה ברוויה החמצן של O ₂ דם של פחות מ 3% לשעה. כאשר משתמשים ב- EEG, ניתן לחשב מדד התעוררות (PI), שהוא מספר ההתעוררויות לשעה של שינה. PIS יכול לקשר עם IAG או IDN, אבל כ -20% מהפרקים של דום נשימה ו desaturation אינם מלווה עוררות או סיבות אחרות של התעוררות. IAG יותר מ 5 דורש אבחנה של דום נשימה בשינה חסימתית; ערכים העולים על 15 ומעלה מצביעים על רמה בינונית עד חמורה של דום נשימה בשינה, בהתאמה. נחירה מגדילה את הסבירות שיש IAG יותר מ 5 פעמים 7 פעמים. IP ו- IDN מתואמים באופן מתון עם הסימפטומים של המטופל.

מחקרים נוספים עשויים לכלול בדיקת דרכי הנשימה העליונות, הורמון מגרה בבלוטת התריס, ומחקרים אחרים הדרושים לזיהוי מצבים כרוניים הקשורים לדום נשימה בשינה.

[12], [13], [14],

טיפול דום נשימה בשינה חסימתית

הטיפול הראשוני של דום נשימה בשינה חסימתית נועד לחסל את גורמי הסיכון הבסיסיים. גורמי סיכון ניתנים לשינוי כוללים השמנת יתר, אלכוהול וסדציה, וטיפול לא מספיק במחלות כרוניות . ירידה במשקל היא מרכיב חשוב של הטיפול דום נשימה בשינה חסימתית, אבל הוא קשה מאוד עבור רוב האנשים, במיוחד עייף או מנומנם.

יש לשקול תיקון כירורגי של חסימה ברמה של דרכי הנשימה העליונות, הנגרמות על ידי שקדים מוגדלים ופוליפים באף. שיטת הבחירה יכולה להיות גם תיקון של macroglossia ו micrognathia.

מטרת הטיפול של דום נשימה בשינה חסימתית היא לצמצם את מספר הפרקים של פיצול שינה והיפוקסיה; טיפול של דום נשימה בשינה חסימתית נבחר בנפרד עבור כל חולה בהתאם לחומרת השינויים. ריפוי מוגדר היעלמות של תסמינים וירידה YAG מתחת לסף, בדרך כלל 10 / שעה. מתון וחמור של דרגה של נמנום הם מנבאים של טיפול מוצלח.

SRAR

CPAP האף הוא התרופה המועדפת על רוב החולים עם נמנום סובייקטיבי, אך היא מוטלת בספק עבור חולים המכחישים נמנום. CPAP משפר את הפטנט של דרכי הנשימה העליונות על ידי יצירת לחץ חיובי בדרכי הנשימה העליונות. הלחץ האפקטיבי הוא בדרך כלל בטווח של 3 ס"מ עד 15 ס"מ של מים. אמנות. חומרת המחלה אינה תואמת את הלחץ הנדרש. אם השיפור הקליני אינו מתרחש, הלחץ יכול להיות תואם עם מחקרים פוליסנוגרפיים חוזרים. ללא קשר ל- YAG, CPAP יכול גם להפחית את הפגיעה הנוירו-קוגניטיבית ולחץ הדם. אם ה- CPAP מופסק, הסימפטומים חוזרים בתוך מספר ימים, אם כי הפרעות קצרות בטיפול עבור מצבים רפואיים חריפים הם בדרך כלל נסבלים היטב. משך הטיפול אינו נקבע.

חוסר היעילות של CPAP האף הוא נצפתה בדרך כלל עם החולה נמוך הדבקות בטיפול. תופעות לוואי כוללות כאבי גרון, אשר ניתן להקל במקרים מסוימים על ידי שימוש באוויר לחה חם, ואת אי הנוחות בשל מסכה מתאימה היטב.

CPAP יכול להיות משופר על ידי תמיכה נשימתי (דו-לחץ חיובי בדרכי הנשימה) בחולים עם תסמונת hypoventilation עקב השמנה.

התקנים בעל פה. התקנים אוראליים נועדו להרחיב את הלסת התחתונה, או לפחות למנוע את החלק האחורי של הלסת התחתונה בחלום. חלקם נועדו גם למשוך את השפה קדימה. השימוש בהתקנים אלו לטיפול הן בנחירה והן באפניאה לילית חסימתית עולה על הקרקע. מחקרים השוואתיים על מכשירים אלה עם CPAP הם מוגבלים, ואינדיקציות ורווחיות מסוימות לא נקבעו.

[15], [16], [17],

טיפול כירורגי של דום נשימה בשינה חסימתית

טיפול כירורגי מיועד לחולים שלא ניתן לטפל בהם בשיטות אטראומטיות. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) הוא ההליך הנפוץ ביותר. הוא כולל כריתה תת-עורית של הרקמות של השקדים השקדים לקפלים ariteneo-epiglottic, כולל כריתה של אדנואידים, המאפשרת להגדיל את מערכת הנשימה העליונה. מחקר אחד הדגים את השוויון של שיטה זו עם CPAP, כאשר משתמשים ב- CPAP כגשר לטיפול כירורגי, אך שתי השיטות הללו לא הושוו ישירות. חולים עם השמנת יתר חולנית או הצטברות אנטומית של דרכי הנשימה לא יכול לממש את ההצלחה של UFES. בנוסף, ההכרה apnea שינה לאחר PFU קשה, שכן אין נחירות. חסימות סמוכות אלה יכולות להיות חמורות כמו אפיזודות של דום נשימה לפני התערבות כירורגית.

התערבויות כירורגיות נוספות כוללות כריתה של הלשון ואת עקירה mandibularaxillary. האחרון הוא הציע לעתים קרובות את השלב השני של הטיפול עם UFBP יעיל. מחקרים על גישה דו-שלבית זו על תוצאות מרכזים שונים בקוהורט של חולים לא נערכו.

Tracheostomy היא התערבות טיפולית היעילה ביותר עבור דום נשימה בשינה חסימתית, אבל זה הנוהל האחרון קיווה. זה מאפשר לך לעקוף את האתר חסימה במהלך השינה והוא prescribed לחולים שנפגעו קשות ביותר על ידי דום נשימה בשינה חסימתית ו / או hypopnea לישון (למשל, חולים עם מחלת לב ריאתית). זה עלול לקחת 1 שנה או יותר לפני חור יכול להיות סגור.

לייזר uvuloplasty מומלץ לטיפול נחרני חזק יחד עם אבלציה radiofrequency של רקמות. הוא מספק ירידה בעוצמה של נחירות במהלך 2 עד 6 חודשים ב 70-80%; עם זאת, האפקטיביות יורדת לאחר שנה. תסמונת APNEA לישון יש לכלול במקרים כאלה, כדי לא לדחות את היישום של טיפול הולם יותר.

שיטות נוספות לטיפול בדום נשימה בשינה

טיפולים נוספים משמשים, אך אין להם הוכחות יעילות, בניגוד טיפולים הקו הראשון.

השימוש ב- O ₂ עלול לגרום לחומציות נשימתית ולכאב ראש בבוקר אצל חלק מהחולים, ואי אפשר לנבא מי יגיב לטובה על מינוי כזה.

תרופות רבות שימשו כממריצים במרכז הנשימה (למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תיאופילין), אך השימוש בהן אינו מומלץ לשימוש שגרתי בשל יעילות מוגבלת ו / או מדד טיפולי נמוך.

Nosorazshiriteli ומכר פתרונות ריסוס לגרון בעת לחימה עם נחירות אין הוכחה יעילות.

[18], [19],

הדרכה ותמיכה בחולה

המטופל והמשפחה היותר מתאימים לאסטרטגיית הטיפול, כולל tracheostomy בחולים שאינם רגישים לטיפול אחר. קבוצות תמיכה יעילות במתן מידע ושמירה על טיפול יעיל ויעיל.

איזו פרוגנוזה יש דום נשימה בשינה?

ההנחה היא חיובית עם הטיפול המתאים. יחד עם זאת, דום נשימה בשינה לא מטופל, אשר נמצא לעיתים קרובות, כפי שהוא לעיתים קרובות לא מאובחנים, יכול להיות סיבוכים מרוחקים, כולל לחץ דם נמוך ושליטה אי ספיקת לב. תופעות לוואי של לחץ יתר, למשל, אובדן כושר עבודה ותפקוד מיני, יכולות להפר באופן משמעותי את רווחת המשפחה.

אולי החשוב ביותר הוא העובדה כי ישנוניות מוגזמת בשעות היום היא גורם סיכון עיקרי לפציעות חמורות ולמוות מתאונות, בעיקר תאונות דרכים. יש להזהיר מטופלים מנומנמים על הסיכון לנהוג ברכב מנועי או בעבודה, שבמהלכו פרקי השינה יהיו מסוכנים. בנוסף, מדום לב סביב הניתוח עשוי להיות קשור עם דום נשימה חסימתי בשינה, כנראה בשל השפעת ההרדמה לאחר הפסקת אוורור מכני. לכן, חולים צריכים ליידע את הרופא המרדים על האבחנה לפני ביצוע ניתוח, והם צריכים להיות מיושמים שיטת לחץ אוויר חיובי מתמשך (PDDP) במהלך אשפוז.