דום נשימה חסימתי בלילה

דום נשימה בשינה חסימתי (Obstructive sleep apnea) כרוך באירועים של סגירה חלקית ו/או מלאה של דרכי הנשימה העליונות במהלך השינה, וכתוצאה מכך הפסקת נשימה הנמשכת יותר מ-10 שניות. תסמינים של דום נשימה בשינה כוללים עייפות, נחירות, התעוררויות חוזרות ונשנות, כאבי ראש בבוקר וישנוניות מוגזמת במהלך היום. האבחון מבוסס על היסטוריית שינה, בדיקה גופנית ופוליסומנוגרפיה.

טיפול בדום נשימה בשינה כולל לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה, מכשירים דרך הפה, ובמקרים עמידים, ניתוח. הפרוגנוזה טובה עם טיפול, אך רוב המקרים אינם מזוהים ואינם מטופלים, מה שמוביל ליתר לחץ דם, אי ספיקת לב, פציעות ומוות מתאונות דרכים ותאונות אחרות עקב ישנוניות מוגזמת.

אצל חולים בסיכון גבוה, שינה מערערת את דרכי הנשימה העליונות, וגורמת לחסימה חלקית או מלאה של האף והלוע, האופורינקס או שניהם. כאשר הנשימה פוחתת אך לא מפסיקה, המצב נקרא היפופניאה חסימתית בשינה.

שכיחות דום נשימה בשינה (OSA) במדינות מפותחות היא 2-4%; המצב לרוב אינו מזוהה ואינו מאובחן מספיק, אפילו אצל חולים סימפטומטיים. OSA שכיח עד פי 4 אצל גברים, כנראה משום שהוא אינו מאובחן מספיק אצל נשים, אשר נוטות יותר לסרב לדווח על תסמיני נחירות, או בגלל הטיה מגדרית נגד פנייה למומחה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לדום נשימה בשינה?

גורמי סיכון אנטומיים כוללים השמנת יתר (מדד מסת גוף > 30); אורופרינקס "דחוס" עם לסת תחתונה קצרה או מכווצת ולשון גדולה, שקדים, דפנות גרון צדדיות או כריות שומן פארא-גרוניות צדדיות; ראש מעוגל; וצווארון חולצה בגודל של יותר מ-18 אינץ'. גורמי סיכון ידועים אחרים כוללים גיל לאחר גיל המעבר ושימוש באלכוהול או בתרופות הרגעה. היסטוריה משפחתית של דום נשימה בשינה קיימת ב-25% עד 40% מהמקרים, ככל הנראה כתוצאה מהתפקוד האופייני של מרכז הנשימה או מבנה הלוע; הסבירות לפתח את המחלה עולה בהדרגה עם מספר בני המשפחה עם הפתולוגיה. דום נשימה בשינה חסימתי קשור לעיתים קרובות גם למחלות כרוניות כגון יתר לחץ דם, שבץ מוחי, סוכרת, מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית, תעוקת חזה לילית, אי ספיקת לב והיפותירואידיזם.

מכיוון שהשמנת יתר היא גורם סיכון נפוץ הן לדום נשימה בשינה והן לתסמונת השמנת יתר-היפוונטילציה, שני המצבים עשויים להתקיים יחד.

חסימת דרכי הנשימה גורמת להתקפי שאיפה, ירידה בחילוף גזים, שיבוש בארכיטקטורת השינה התקינה, ועירירות חלקית או מלאה מהשינה. היפוקסיה ו/או היפרקפניה ופרגמנטציה של שינה פועלים יחד ויוצרים תסמינים וסימנים אופייניים.

דום נשימה חסימתי בשינה הוא צורה קיצונית של התנגדות בדרכי הנשימה במהלך השינה. צורות פחות חמורות אינן גורמות לירידה ברווית _חמצן וכוללות נחירות ראשוניות, התנגדות לזרימת אוויר בלוע הגורמת לשאיפה רועשת אך ללא עוררות, ותסמונת ההתנגדות בדרכי הנשימה העליונות, שהיא התנגדות בלוע חמורה יותר הגורמת לנחירות ולהפרעות שינה לסירוגין. אנשים עם תסמונת ההתנגדות בדרכי הנשימה העליונות נוטים להיות צעירים יותר ופחות שמנים מאשר אלו עם דום נשימה חסימתי בשינה, ומתלוננים על ישנוניות במהלך היום יותר מאשר אנשים עם נחירות ראשוניות. עם זאת, התסמינים, האבחון והטיפול בנחירות ותסמונת ההתנגדות בדרכי הנשימה העליונות זהים לאלה של דום נשימה חסימתי בשינה.

תסמינים של דום נשימה בשינה חסימתי

תסמינים של דום נשימה בשינה חסימתי כוללים נחירות רמות ולסירוגין, המדווחות על ידי 80-85% מהחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה. עם זאת, רוב האנשים שנוחרים אינם סובלים מדום נשימה חסימתי בשינה, ורק מעטים דורשים הערכה אינטנסיבית. תסמינים אחרים של דום נשימה חסימתי בשינה כוללים חנק, התנשפות או נחירות במהלך השינה, שינה חסרת מנוחה וחוסר יכולת לישון ללא הפרעות. רוב החולים אינם מודעים לתסמינים שלהם במהלך השינה, אך אחרים שישנים באותה מיטה או חדר איתם כן. תסמינים של דום נשימה חסימתי בשינה במהלך היום כוללים חולשה כללית, ישנוניות מוגברת וערנות מופחתת. תדירות תלונות השינה וחומרת ישנוניות היום מתואמים בערך עם מספר ומשך ההתעוררויות במהלך הלילה. יתר לחץ דם עורקי וסוכרת שכיחים פי שניים בקרב אנשים שנוחרים, גם לאחר התחשבות בגיל ובהשמנת יתר. דום נשימה חסימתי בשינה עשוי להיות קשור להפרעות קצב לב (למשל, ברדיקרדיה, אסיסטולה) ואי ספיקת לב.

קריטריונים לאבחון דום נשימה בשינה

• ישנוניות מוגזמת במהלך היום שאינה מוסברת על ידי גורמים אחרים, בתוספת יותר מ-2 מהבאים:
• נחירה רועשת וקורעת לב
• נחירות לילה, אנחות קולניות רועשות
• התעוררויות תכופות בלילה
• שינה שלא מביאה תחושה של מרץ
• עייפות במהלך היום
• ירידה בערנות ותוצאות ניטור שינה המתעדות יותר מ-5 אירועי היפופניאה ודום נשימה בשעה

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון דום נשימה בשינה

האבחנה נחשדת בחולים עם גורמי סיכון ו/או תסמינים מזוהים. יש לראיין את המטופל ואת בן/בת הזוג לשינה. האבחנה המבדלת של ישנוניות מוגזמת בשעות היום היא רחבה וכוללת שינויים בכמות או באיכות השינה עקב היגיינת שינה לקויה; נרקולפסיה; סדציה או שינוי במצב נפשי עקב תרופות; מצבים רפואיים כרוניים, כולל הפרעות לב וכלי דם, נשימתיות או מטבוליות ותרופות נלוות (למשל, תרופות משתנות, אינסולין); דיכאון; שימוש בסמים; והפרעות שינה ראשוניות אחרות (למשל, תנועות גפיים מחזוריות, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה). יש לאסוף היסטוריית שינה מכל החולים הקשישים; בחולים עם תסמינים של עייפות בשעות היום, ישנוניות וחוסר אנרגיה; בחולים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר ובחולים עם מצבים רפואיים כרוניים כגון יתר לחץ דם (אשר יכול להיגרם על ידי דום נשימה בשינה חסימתי), אי ספיקת לב (אשר יכולה לגרום ולהיגרם על ידי דום נשימה בשינה חסימתי) ושבץ מוחי. רוב החולים שמתלוננים רק על נחירות, ללא תסמינים אחרים או סיכון קרדיווסקולרי, כנראה אינם זקוקים לבדיקה מקיפה עבור דום נשימה בשינה חסימתי.

בדיקה גופנית צריכה לכלול הערכה של חסימה באף, היפרטרופיה של שקדים, סימנים של יתר לחץ דם שאינו מבוקר כראוי ומידות צוואר.

האבחנה מאושרת על ידי מחקר פוליסומנוגרפי, הכולל מחקר סימולטני של מאמץ נשימתי באמצעות פלטיסמוגרפיה; זרימת אוויר בחלל האף והפה באמצעות חיישני זרימה; רוויון חמצן _{באמצעות} אוקסימטריה; ארכיטקטורת שינה באמצעות EEG (לקביעת שלבי שינה), אלקטרומיוגרפיה של הסנטר (לגילוי היפוטוניה) ואלקטרו-אוקולוגרמות לרישום תנועות עיניים מהירות. בנוסף, המטופל נצפה באמצעות מצלמת וידאו. אק"ג נחוץ כדי לקבוע נוכחות של אירועי הפרעת קצב עם אירועי דום נשימה. גישות אבחון נוספות כוללות בדיקת פעילות שרירים של הגפיים (לזיהוי סיבות שאינן נשימתיות להתעוררות משינה, כגון תסמונת הרגליים חסרות המנוחה ותסמונת הפרעת תנועת גפיים מחזורית) ותנוחת גוף (חנק עשוי להתרחש רק בתנוחת שכיבה על הגב).

ישנם מחקרים המשתמשים במוניטורים ניידים המודדים רק קצב לב, אוקסימטריית דופק וזרימת אוויר באף כדי לאבחן דום נשימה בשינה. למרות שחלק מהמחקרים מראים מתאם גבוה בין מוניטורים אלה לבין פוליסומנוגרפיה, נותרה מחלוקת לגבי ההמלצות לשימוש שגרתי בהם מכיוון שהפרעות שינה קיימות (למשל, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה) עלולות להישאר בלתי מזוהות.

מדד סיכום נפוץ המשמש לתיאור הפרעות נשימה במהלך השינה הוא מדד דום נשימה-היפופניאה (AHI), שהוא המספר הכולל של אירועי דום נשימה והיפופניאה במהלך השינה חלקי מספר שעות השינה. ניתן לחשב ערכי AHI עבור שלבי שינה שונים. מדד הפרעות נשימה (RDI) הוא מדד דומה המשקף את מספר האירועים של ירידה ברוויית חמצן בדם _לפחות מ-3% לשעה. באמצעות EEG, ניתן לחשב את מדד העוררות (AI), שהוא מספר העוררות לשעת שינה. AI עשוי להיות מתואם עם AHI או RHI, אך כ-20% מאירועי דום נשימה ודסרטורציה אינם מלווים בערירות או שיש להם סיבות אחרות לעוררות. AHI גדול מ-5 מחייב אבחנה של דום נשימה חסימתי בשינה; ערכים גדולים מ-15 וגדול מ-30 מצביעים על דום נשימה בשינה בינוני וחמור, בהתאמה. נחירות מגבירות את הסבירות ל-AHI גדול מ-5 פי 7. IP ו-IDN מתואמים במידה בינונית עם תסמיני המטופל.

בדיקות נוספות עשויות לכלול בדיקת דרכי הנשימה העליונות, הורמון מגרה בלוטת התריס ובדיקות אחרות הנדרשות לזיהוי מצבים כרוניים הקשורים לדום נשימה בשינה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בדום נשימה בשינה

טיפול ראשוני בדום נשימה בשינה מכוון לטפל בגורמי סיכון בסיסיים. גורמי סיכון הניתנים לשינוי כוללים השמנת יתר, שימוש באלכוהול ובתרופות הרגעה, ומצבים רפואיים כרוניים שטופלו בצורה גרועה. ירידה במשקל היא מרכיב חשוב בטיפול בדום נשימה בשינה, אך היא קשה ביותר עבור רוב האנשים, במיוחד אלו העייפים או ישנוניים.

יש לשקול תיקון כירורגי של חסימה בגובה דרכי הנשימה העליונות המשתנות הנגרמת על ידי שקדים מוגדלים ופוליפים באף; תיקון של מקרוגלוסיה ומיקרוגנתיה עשוי להיות גם טיפול הבחירה.

מטרת הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה היא להפחית את מספר האירועים של פרגמנטציה בשינה והיפוקסיה; הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מותאם לכל מטופל ולחומרת השינויים. ריפוי מוגדר כהיעלמויות התסמינים וירידה ב-AHI מתחת לסף מסוים, בדרך כלל 10/שעה. ישנוניות בינונית וחמורה הן גורמים מנבאים להצלחה בטיפול.

CPAP

טיפול CPAP באף הוא התרופה המועדפת עבור רוב החולים הסובלים מנמנום סובייקטיבי, אך ערכו מפוקפק בחולים המכחישים נמנום. טיפול CPAP משפר את פתיחות דרכי הנשימה העליונות על ידי יצירת לחץ חיובי בדרכי הנשימה העליונות שקרסו. לחצים אפקטיביים נעים בדרך כלל בין 3 ס"מ ל-15 ס"מ H2O. חומרת המחלה אינה מתואמת עם הלחץ הנדרש. אם לא מתרחש שיפור קליני, ניתן לווסת את הלחץ על ידי ביצוע בדיקות פוליסומנוגרפיות חוזרות. ללא קשר ל-AHI, טיפול CPAP עשוי גם לשפר את הפגיעה הנוירו-קוגניטיבית ואת לחץ הדם. אם מופסק הטיפול ב-CPAP, התסמינים חוזרים תוך מספר ימים, אם כי הפסקות קצרות בטיפול בדרך כלל נסבלות היטב במצבים רפואיים חריפים. משך הטיפול אינו מוגדר.

כישלון של טיפול CPAP באף מתרחש בדרך כלל כאשר היענות המטופל נמוכה. תופעות הלוואי כוללות כאב גרון, אשר במקרים מסוימים ניתן להקל עליו באמצעות אוויר חם ולח, ואי נוחות עקב מסכה שאינה מתאימה למסכה.

ניתן להגביר את טיפול ה-CPAP עם תמיכה נשימתית (לחץ חיובי דרכי הנשימה ברמות דו-רמות (bilevel positive airway pressure) בחולים עם תסמונת השמנת יתר-היפוונטילציה.

מכשירים לפה. מכשירים לפה נועדו לקדם את הלסת התחתונה או לפחות למנוע ממנה להחליק לאחור במהלך השינה. חלקם נועדו גם למשוך את הלשון. השימוש במכשירים אלה לטיפול הן בנחירות והן בדום נשימה בשינה צובר פופולריות. מחקרים השוואתיים של מכשירים אלה עם CPAP מוגבלים, והתוויות סופיות ויעילות כלכלית לא נקבעו.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול כירורגי בדום נשימה בשינה

ניתוח מיועד לחולים עמידים לטיפול אטראומטי. ניתוח Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) הוא ההליך הנפוץ ביותר. הוא כרוך בכריתה תת-רירית של רקמת שקדים לקפלים האריטנואפיגלוטיים, כולל כריתה של האדנואידים, כדי להרחיב את דרכי הנשימה העליונות. מחקר אחד הדגים שקילות עם CPAP, תוך שימוש ב-CPAP כגשר לניתוח, אך השניים לא הושוו ישירות. חולים עם השמנת יתר חולנית או היצרות אנטומית של דרכי הנשימה עשויים שלא להיות מודעים להצלחת ה-UPP. בנוסף, זיהוי דום נשימה בשינה לאחר UPP קשה משום שאין נחירות. חסימות נסתרות אלו עשויות להיות חמורות כמו אירועי דום נשימה לפני הניתוח.

התערבויות כירורגיות נוספות כוללות כריתת לשון והקדמת ניתוח לסת תחתונה (mandibulomaxillary). האחרון מוצע לעתים קרובות כטיפול שלב שני כאשר ניתוח קשקש על הלסת התחתונה (UFPP) נכשל. אין מחקרים על גישה דו-שלבית זו בקבוצת חולים במרכזים מרובים.

טרכאוסטומיה היא ההתערבות הטיפולית היעילה ביותר לדום נשימה בשינה, אך זוהי פרוצדורה של מוצא אחרון. היא עוקפת את החסימה במהלך השינה ומיועדת לחולים הסובלים באופן החמור ביותר מדום נשימה בשינה ו/או היפופניה בשינה (למשל, חולים עם קור פולמונלה). ייתכן שיחלוף שנה או יותר עד שניתן יהיה לסגור את הפתח.

ניתוח לייזר להסרת נחירות חזקות (uvoloplasty) מומלץ לטיפול בנחירות חזקות יחד עם אבלציה של רקמות בגלי רדיו. הוא מספק הפחתה של 70-80% בעוצמת הנחירות תוך חודשיים עד שישה חודשים; עם זאת, היעילות פוחתת לאחר שנה. יש לשלול תסמונת דום נשימה בשינה במקרים כאלה כדי לא לעכב את השימוש בטיפול הולם יותר.

טיפולים נוספים לדום נשימה בשינה חסימתי

טיפולים משלימים נמצאים בשימוש אך לא הוכחו כיעילים כמו טיפולי קו ראשון.

_{מתן חמצן (O2)} עלול לגרום לחמצת נשימתית ולכאבי ראש בבוקר אצל חלק מהחולים, ואי אפשר לחזות מי יגיב לטובה למתן כזה.

תרופות רבות שימשו כמעוררות מרכז נשימה (למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תאופילין), אך לא ניתן להמליץ על השימוש בהן לשימוש שגרתי עקב יעילות מוגבלת ו/או אינדקס טיפולי נמוך.

מרחיבי אף ותרסיסים מסחריים לגרון לא הוכחו כיעילים בטיפול בנחירות.

[ 18 ], [ 19 ]

חינוך ותמיכה בחולים

מטופל ובני משפחה בעלי ידע נוטים יותר לקבל אסטרטגיות טיפול, כולל טרכאוסטומיה, בחולים עמידים לטיפולים אחרים. קבוצות תמיכה יעילות במתן מידע ובשמירה על טיפול יעיל ובזמן.

מהי הפרוגנוזה לדום נשימה בשינה?

הפרוגנוזה חיובית עם טיפול מתאים. עם זאת, דום נשימה חסימתי בשינה שאינו מטופל, שאינו נדיר משום שלעתים קרובות אינו מאובחן, עלול לגרום לסיבוכים ארוכי טווח, כולל יתר לחץ דם לא מבוקר ואי ספיקת לב. תופעות לוואי של ישנוניות יתר, כגון אובדן כושר עבודה ותפקוד מיני לקוי, עלולות לשבש באופן משמעותי את רווחת המשפחה.

אולי הכי חשוב, ישנוניות מוגזמת במהלך היום היא גורם סיכון עיקרי לפציעה חמורה ומוות מתאונות, במיוחד מתאונות דרכים. יש לייעץ לחולים ישנוניים לגבי הסיכונים בנהיגה או ביצוע משימות שבמהלכן אפיזודות שינה עלולות להיות מסוכנות. בנוסף, דום לב סביב הניתוח עשוי להיות קשור לדום נשימה חסימתי בשינה, כנראה עקב השפעות ההרדמה לאחר הפסקת הנשמה מכנית. לכן, על החולים ליידע את הרופא המרדים על האבחנה לפני ניתוח ויש לשמור על לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה (CPAP) במהלך האשפוז.