דלקת ריאות הנגרמת על ידי לגיונלה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

נכון לעכשיו, תוארו יותר מ-30 סוגים של לגיונלה, מתוכם 19 גורמים לדלקת ריאות בבני אדם. הנפוץ ביותר הוא לגיונלה פנאומופילה. לגיונלה פנאומופילה בודד לראשונה בשנת 1977. מיקרואורגניזם זה נקרא על שם הלגיון האמריקאי, שבקרב משתתפי הכנס שלו פרצה מגפת דלקת ריאות.

לגיונלה היא חיידקים גרם-שליליים, הם אינם חלק מהפלורה הפיזיולוגית של בני אדם, נפוצים בסביבה המימית, חיים במערכות מיזוג אוויר, אוורור, בצנרת במקלחות, אמבטיות, מחממי מים, באגמים, נהרות ונחלים. המקורות העיקריים להתפרצויות זיהום הם אירוסולים המכילים לגיונלה ממערכות מיזוג אוויר, כמו גם באמבטיות ומקלחות. ישנן אינדיקציות לכך שלגיונלה ניתן למצוא גם במי שתייה הזורמים דרך ברזים מזוהמים, כמו גם במערכת הביוב. הם נמצאו גם במאגרים תרמיים מלאכותיים, מבני השקיה.

חיידק הלגיונלה פנאומופילה חודר לריאות דרך טיפות הנישאות באוויר. זיהום בלגיונלה יכול לגרום הן לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה והן לדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים.

קבוצות האנשים הבאות רגישות ביותר לדלקת ריאות של הלגיונלה:

• סובל מאלכוהוליזם כרוני;
• חולים עם פתולוגיה כרונית של הסימפונות והריאה במקביל;
• מעשנים;
• חולי סוכרת;
• חולים עם מצבי חוסר חיסוני;
• קבלת תרופות מדכאות חיסון;
• אנשים העובדים בחדרים ממוזגים, כמו גם אלו שעבודתם כרוכה בסביבה מימית, שפכים תעשייתיים, ביוב ומקלחות.

מאפיינים קליניים של דלקת ריאות הנגרמת על ידי לגיונלה

דלקת ריאות של הלגיונלה משפיעה על אנשים בכל גיל, אך גברים בגיל העמידה נפגעים בתדירות גבוהה יותר. תקופת הדגירה היא בין יומיים לעשרה ימים (בממוצע 7 ימים). המחלה מתחילה בחולשה כללית, חולשה כללית, כאבי ראש, כאבי שרירים ומפרקים.

ביום השני-שלישי מתחילת המחלה, רוב החולים חווים צמרמורות קשות, טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס ואף יותר. מהיום הרביעי-שביעי מופיע שיעול, בתחילה יבש, לאחר מכן עם הפרדת ליחה רירית, לעתים קרובות עם תערובת דם, אצל חולים רבים הליחה היא מוגלתית. קוצר נשימה בולט עשוי להופיע.

בדלקת ריאות של הלגיונלה, ברוב המקרים האונות התחתונות של הריאות מושפעות, במיוחד הימנית, אשר במהלך בדיקה גופנית מתבטאת בעמימות של צליל הקשה, קרפיטוס וצפצופים עדינים של בועות.

לעיתים קרובות, הפלאורה מעורבת בתהליך הדלקתי, אך לא באופן ברור במיוחד. דלקת הפלאורה היא בעיקר פיברית, המתבטאת בכאבים בחזה בעת נשימה ושיעול ורעשי חיכוך פלאורליים. כ-50% מהחולים מפתחים דלקת פלאורה אקסודטיבית, המתבטאת בצליל עמום בהקשה ובהיעדר נשימה שלפוחיתית באותו אזור. עם זאת, כמות האקסודאט בחלל הפלאורה לרוב אינה גדולה.

דלקת ריאות של הלגיונלה יכולה לעיתים קרובות להתפתח בצורה חמורה עם התפתחות של אי ספיקת נשימה חמורה, הלם זיהומי-רעיל, בצקת ריאות. התפתחות אפשרית של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת עם פגיעה במיקרו-סירקולציה, אוטמים ריאתיים, דימום בקיבה, במעי וברחם, המופטיזיס, המטוריה.

דלקת ריאות מלגיונלה משפיעה לעיתים קרובות על איברים ומערכות אחרים. הפרעות במערכת העיכול (הקאות, שלשולים); נזק לכבד (הגדלה, היפרבילירובינמיה, תסמונת ציטוליזה עם עלייה ברמות אלנין אמינוטרנספראז בדם); נזק לכליות (מיקרוהמטוריה, פרוטאינוריה, התפתחות אפשרית של אי ספיקת כליות חריפה); נזק למערכת העצבים המרכזית (כאב ראש, סחרחורת, אובדן הכרה, נימול, במקרים חמורים - דליריום, הזיות, אובדן הכרה).

ביטויי רנטגן של דלקת ריאות הלגיונלה מגוונים. בשלבים המוקדמים של המחלה, מתגלים צללים חד-צדדיים ולא הומוגניים, שיכולים להיות מוקדיים או לתפוס אונה שלמה. חדירים דלקתיים יכולים להיות דו-צדדיים ולעתים קרובות להתמזג.

יש להדגיש כי ב-15-25% מהמקרים ניתן לראות בעיקר נגעים אינטרסטיציאליים.

תפליט פלאורלי נצפות לעתים קרובות למדי, ולפעמים נוצרות מורסות ריאתיות.

נתוני מעבדה. בבדיקת דם היקפי, מתגלה לויקוציטוזיס (מספר הלויקוציטים עולה ל-10-15 x 107 ^ליטר ), שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, לימפופניה, לפעמים טרומבוציטופניה, עלייה חדה ב-ESR (עד 60-80 מ"מ/שעה).

ניתוח דם ביוכימי מאופיין בהיפונתרמיה, היפופוספטמיה, פעילות מוגברת של אמינוטרנספראזות, פוספטאז אלקליין, בילירובין ורמות ירידה באלבומין.

מחלת הלגיונרים הנוזוקומיאלית

מחלת הלגיונרים הנוזוקומיאלית היא התפרצות נוזוקומיאלית של המחלה עם מקור הדבקה משותף, עם שיעור תמותה גבוה (15-20%).

ישנם שלושה וריאנטים של המהלך הקליני של לגיונלוזיס נוזוקומיאלית:

• דלקת ריאות חריפה - המאופיינת בהופעה חריפה;
• דלקת אלוואוליה חריפה - מהלך קליני דומה לדלקת ריאות חריפה (הופעה חריפה, חום, כאב ראש, כאבי שרירים, חולשה כללית, שיעול יבש, קוצר נשימה גובר). סימן אופייני לאוסקולטוריה הוא קריפיטציה דו-צדדית חזקה נפוצה. מהלך ממושך של דלקת אלוואוליה חריפה והתפתחות שלאחר מכן של דלקת אלוואוליה פיברוזית עם אי ספיקת נשימה מתקדמת אפשריים;
• ברונכיט חריפה או כרונית.

כפי שצוין לעיל, שיעור התמותה ממחלת הלגיונרים גבוה. הסיבות העיקריות למוות הן נזק ריאתי דו-צדדי ביטוחי ואי ספיקת נשימתית או כבדית חמורה, הלם רעיל זיהומי ואנצפלופתיה רעילה.

קריטריונים לאבחון מחלת הלגיונרים הנוזוקומיאלית

בעת אבחון דלקת ריאות של הלגיונלה, נלקחות בחשבון הנקודות העיקריות הבאות.

1. תוך התחשבות בגורמים אפידמיולוגיים (נוכחות מזגנים, עבודה בחדרי אמבטיה, מקלחות וכו').
2. ניתוח התמונה הקלינית לעיל.
3. שימוש בקריטריונים לאבחון של נוטינגהאם
4. בידוד לגיונלה מליחה, שאיבות טרנס-קנה, שאיבות ברונכוסקופיות, תפליט פלאורלי, דם בעת גידול על אגר עם תמצית שמרים ופחם. גידול לגיונלה בתרבית הוא הסימן האבחנתי החשוב ביותר, מכיוון שלגיונלה אינה מייצגת את המיקרופלורה הרגילה. ניתן לזהות לגיונלה בתרביות ליחה רק ב-30-70% מהמקרים.
5. קביעת לגיונלה בכיח ובחומרים ביולוגיים אחרים באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה המבוססת על צביעת מריחות עם נוגדנים חד שבטיים המצומדים ישירות לצבע פלואורסצנטי (שיטה ישירה) או מזוהים במריחה על ידי אנטיגנים משניים המסומנים בפלואורסצאין (שיטה עקיפה). המריחות נבדקות תחת מיקרוסקופ פלואורסצנטי.
6. גילוי לגיונלה בכיח ובחומרים ביולוגיים אחרים באמצעות תגובת שרשרת פולימראזית. השיטה מבוססת על גילוי מקטעי DNA או RNA ספציפיים לפתוגן נתון בחומר הביולוגי. לשיטה רגישות גבוהה ביותר והיא מבטלת כמעט לחלוטין תוצאות חיוביות שגויות, אך כיום היא משמשת בעיקר במעבדות מחקר. גילוי נוגדנים לגיונלה בסרום הדם של המטופל. עלייה פי ארבעה בטיטר הנוגדנים לרמה של לפחות 1:128 נחשבת לאישור האבחנה. טיטר של לפחות 1:128 בדגימת סרום בודדת של מטופל מחלים מאשר את האבחנה של דלקת ריאות לגיונלה בנוכחות תמונה קלינית מתאימה. עם זאת, עלייה משמעותית מבחינה אבחנתית בטיטר הנוגדנים נצפית לרוב 3-6 שבועות לאחר תחילת המחלה. לקביעה בודדת של טיטר הנוגדנים לגיונלה יש ערך אבחנתי בערך של יותר מ-1:1024. גילוי אנטיגני לגיונלה בשתן.

קריטריונים לאבחון דלקת ריאות בלגיונלה בנוטינגהאם

ב-24 השעות הראשונות לקבלת המטופל	ב-2-4 הימים הקרובים
מחלה קודמת, מלווה ברעילות והיפרתרמיה (פחות מ-39 מעלות צלזיוס במשך 4-5 ימים) שיעול, שלשולים, בלבול או שילוב של תסמינים אלה לימפוציטופניה (לימפוציטים פחות מ-10 x 109 / ליטר) בשילוב עם לויקוציטוזה (לויקוציטים לא פחות מ-15 x 109 / ליטר) היפונתרמיה (נתרן פחות מ-130 מילימול/ליטר)	עדות רנטגן לאיחוד ריאתי (למרות טיפול אנטיביוטי קונבנציונלי) תפקוד לקוי של הכבד בהיעדר דלקת כבד ברורה - רמות בילירובין או אמינוטרנספראז גבוהות מפי 2 מהגבול העליון של הנורמה. היפואלבומינמיה (רמת אלבומין נמוכה מ-25 גרם/ליטר)

טיפול בדלקת ריאות הנגרמת על ידי לגיונלה

מאפיין של דלקת ריאות בלגיונלה הוא מיקום תוך תאי של הפתוגן (בתוך מקרופאגים אלוואולריים ותאים אחרים). התרופות האופטימליות לטיפול בדלקת ריאות בלגיונלה הן תרופות המצטברות בריכוזים גבוהים בתוך פגוציטים וחודרות היטב להפרשות הסימפונות. לגיונלה רגישה מאוד למקרולידים (אריתרומיצין ובמיוחד למקרולידים חדשים: אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, קלריתרומיצין וכו'), טטרציקלינים, פלואורוקינולונים, ריפמפיצין, טרימתופרים, סולפמתוקסאזול.

התרופה בשורה הראשונה היא אריתרומיצין. ניתן להשתמש בו דרך הפה במינון של 0.5 גרם 4 פעמים ביום, אך מתן דרך הפה לא תמיד נותן תוצאות יציבות ולעתים קרובות גורם להפרעות בעיכול (בחילה, הקאות, כאבי בטן). לכן, עדיפות ניתנת למתן תוך ורידי של אריתרומיצין פוספט או אריתרומיצין אסקורבט בטפטוף במינון של 1 גרם ליום (ישנן המלצות לעד 2-4 גרם ליום) בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5% בריכוז של לא יותר מ-1 מ"ג/מ"ל.

מתן תוך-ורידי של אריתרומיצין נמשך 5-7 ימים. עם זאת, אצל חלק מהחולים, טיפול באריתרומיצין עשוי להיות לא יעיל עקב היעדר השפעה חיידקית. במקרה זה, ניתן להמליץ על אזיתרומיצין (סומד), רוקסיתרומיצין וקליריתרומיצין. טטרציקלינים, במיוחד דוקסיציקלין ומינוציקלין, כמו גם ריפמפיצין (0.15-0.3 גרם כל 6 שעות דרך הפה) יעילים למדי. ניתן ליטול תרופות אלו במשך 10-14 ימים. הפעילות הבולטת ביותר כנגד לגיונלה נצפית בפלואורוקינולונים: ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, נפלוקסצין, לומפלוקסצין, פלרוקסצין, ספרפלוקסצין. במקרים חמורים במיוחד, מומלץ אימיפנם (טיאנם).

• דלקת ריאות - משטר טיפול ותזונה
• תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות
• טיפול פתוגנטי בדלקת ריאות
• טיפול סימפטומטי בדלקת ריאות
• התמודדות עם סיבוכי דלקת ריאות חריפה
• פיזיותרפיה, טיפול גופני, תרגילי נשימה לדלקת ריאות
• טיפול ושיקום בסנטוריום ובאתר נופש לדלקת ריאות

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]