תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום

תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום (GPE) - התפשטות פתולוגית או התפשטות מוקדית (עיבוי) של המרכיב הבלוטלי והסטרומי של רירית הרחם עם נגע דומיננטי של מבנים בלוטיים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום הם אפשריים בכל גיל, אך התדירות שלהם עולה באופן משמעותי על ידי תקופה perimenopause. תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום, על פי רוב המדענים, נקראים מבשרי הסרטן עצמו. היפרפלזיה פשוטה של רירית הרחם ללא אטיפיה עוברת לסרטן ב -1% מהמקרים, צורה פוליפוידית ללא אטיפיה - פי 3 יותר. היפרפלזיה טיפוסית של רירית הרחם ללא טיפול מתקדמת לסרטן ב -8% מהחולים, היפרפלזיה לא טיפוסית מסובכת - ב -29% מהחולים.

הסוג הנפוץ ביותר של תהליך רירית הרחם hyperplastic הוא פוליפים, המתרחשים בחולים גינקולוגיים עם תדר של עד 25%. לעתים קרובות יותר, פוליפים של אנדומטריום מזוהים נשים לפני ואחרי מנופאוזה. פוליפים רירית הרחם הם ממאירים ב 2-3% של תצפיות.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

גורם ל תהליכי רירית הרחם היפרפלסטיים

לרוב, תהליכים היפרפלסטיים רירית הרחם מאובחנים אצל נשים עם ריכוז מוגבר של האסטרוגן של כל בראשית. תכולת האסטרוגן המוגברת של נשים הנוטלות טיפול בתחליפי הורמונים (HRT) מגבירה את הסיכון לפתח היפרפלזיה רירית הרחם. טמוקסיפן נחשב יעיל בטיפול בחולים עם סרטן השד, אך השימוש בו מגביר את הסיכון לתהליכים ריריתיים היפרפלסטיים.

[14], [15], [16], [17], [18]

תסמינים תהליכי רירית הרחם היפרפלסטיים

הביטויים הקליניים העיקריים של תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום הם דימום ברחם, לעתים קרובות יותר acyclic בצורה של metrorrhagia, לעתים קרובות פחות של דימום. לפעמים פוליפים רירית הרחם הם אסימפטומטיים, במיוחד אצל נשים לאחר גיל המעבר.

מאז הבסיס הפתוגנטי של תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום הוא anovulation, הסימפטום המוביל בחולים בגיל הפוריות הוא פוריות, ככלל, העיקרי.

[19], [20], [21], [22]

טפסים

ישנם שלושה סוגים עיקריים של תהליכים endometrial hyperplastic: hyperplasia endometrial, פוליפים endometrial ו hyperplasia טיפוסית (adenomatosis).

בשנת 1994, ארגון הבריאות העולמי אמצה סיווג של היפרפלזיה של רירית רחם מבוססת על ההנחיות של גינקולוגים פתולוגים, כולל היפרפלזיה ללא אטיפיה ו היפרפלזיה הסלולר עם אטיפיה הסלולר (היפרפלזיה של רירית רחם טיפוסית או adenomatosis). בכל קבוצה, היפרפלזיה פשוטה ומורכבת (מורכבת) נבדלת, בהתאם לחומרת התהליכים השגשוגיים באנדומטריום.

פוליפ של אנדומטריום הוא מבנה שפיר דמוי הגידול, שמקורו בשכבת הבסיס של אנדומטריום. סימן אנטומי Pathognomonic של פוליפ רירית הרחם הוא הבסיס שלה "רגל". בהתאם המבנה ההיסטולוגית, בלוטתית (סוג פונקציונלי או בסיסי), פיברוטי בלוטת, fibrotic ו adenomatous פוליפים של אנדומטריום הם הבחין. פוליפים אדנומים מאופיינים על ידי התפשטות אינטנסיבית של בלוטות אפיתל עם פעילות מיטוטית גבוהה יחסית. פוליפים Adenomatous נקראים תנאים preancerous. פוליפים של בלוטות הם האופייניים ביותר עבור תקופת הרבייה, פיברוטי בלוטתית - עבור pre -enopenopause, סיבי- ferruginous ופיברוטי - עבור לאחר גיל המעבר.

בחיים של אשת רבייה לפני גיל מעבר כמו פוליפים של רירית רחם היסטולוגית טופס עצמאי יכול להיות מוגדר כ על הרקע של היפרפלזיה של רירית רחם ואת רירית נורמלית בשלבים שונים של המחזור החודשי.

פוליפים של אנדומטריום לאחר גיל המעבר, ככלל, הם יחיד יכול להתרחש על רקע רירית אטרופית. בתקופה שלאחר המנופאוזה, פוליפים רירית הרחם מגיעים לפעמים לגדלים גדולים ומתרחבים מעבר לצוואר הרחם, ובכך מחקים את הפוליפ של תעלת צוואר הרחם.

המושג "ישן" של פוליפים של רירית רחם אינו מקובל אם בעבר כאשר הסרת פוליפים של רירית רחם אינם משמשים מלאים היסטרוסקופית, מאז מגרד את הקרום הרירי של הרחם היסטרוסקופיה ללא האפשרות לעזוב את הרקמות הנגועות.

מן העמדות המורפולוגיות לפרה-סרטן, האנדומטריום כולל היפרפלזיה עם אטיפיה (היפרפלזיה לא טיפוסית) ופוליפים אדנומטוטיים.

[23], [24], [25]

אבחון תהליכי רירית הרחם היפרפלסטיים

בנוסף לשיטות המקובלות של בחינה, נקודה חשובה - זיהוי של מחלות רקע והערכה של הכבד, מערכת הלב וכלי הדם (CVS), מערכת העיכול (GIT), כמו זה חשוב בעת בחירת שיטת הטיפול, במיוחד מינויו של טיפול הורמונלי.

השיטות העיקריות לאבחון תהליכי רירית הרחם היפרפלסטיים בשלב הנוכחי כוללים בדיקה ציטולוגית של aspirates מחלל הרחם, אולטרסאונד transvaginal, הידרונוגרפיה והיסטרוסקופיה. עם זאת, אבחנה ניתן לאמת לבסוף רק לאחר בדיקה היסטולוגית של אנדומטריום שהושג עם גרידה אבחון נפרד של רירית הרחם.

בדיקה ציטולוגית של aspirates מחלל הרחם מומלץ כמו הקרנה של הפתולוגיה של אנדומטריום וקביעת המדינה שלה בדינמיקה נגד טיפול הורמונלי. שיטה זו מאפשרת לקבוע את חומרת השינויים השוליים, אך אינה נותנת מושג ברור על המבנה הפתומורפולוגי שלה.

סריקה אולטראסאונד transvagound היא שיטה חשובה לאבחון תהליכי היפרפלסטית רירית הרחם בקשר עם אינפורמטיביות גבוהה, לא פולשניות, מזיק עבור המטופל. אולטרסאונד יכול להעריך לא רק את מצב האנדומטריום, אלא גם את המיאומטריום, לזהות אדנומיוזיס, מיומה של הרחם. כמו כן, אולטראסאונד צריך להתבצע כדי לקבוע את גודל השחלות להעריך את הפונקציות שלהם.

היפרפלזיה אבחון אולטרסאונד רירית רחם מבוססת על זיהוי של גודל מוגבר הד אמא החציוני anteroposterior (הד-M) עם צפיפות אקוסטית משופרת. ב וסת נשים, M-echo עובי יש להעריך בהתאם לשלב של המחזור החודשי. עדיף לבצע מחקר רק לאחר וסת, כאשר M-ההד הדק מתאים דחייה מוחלטת של ההשכבה התפקודית של רירית הרחם ולהגדיל את M-הד גודל הקדמי, אחורי לאורך או מקומי נחשב נורמלי. כדי להבחין היפרפלזיה בלוטתית של אנדומטריום מ טיפוסי בארה"ב זה לא אפשרי.

אם לאחר גיל המעבר פחות מ 5 שנים, M-הד עובי 5 מ"מ נחשב נורמלי, עם יותר מ עובי M-הד לאחר גיל המעבר 5 שנים לא יעלה על 4 מ"מ (מבנה הומוגני). הדיוק של האבחון של אולטרסאונד בתהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום הוא 60-70%.

הידרוגרפיה של הידרו יכולה לשפר באופן משמעותי את תוצאות האבחון. פוליפים של רירית רחם תמונת Ultrasonic מציגה דמוית ביצה, תכלילים מעוגלים פחות M-הד מבנה חלל רחם ehoplotnosti מוגבר. קשיי אבחון להתעורר פוליפים של רירית רחם בלוטות שיש-תצורה עלה או שטוחים בצורת הרחם ולא מסוגל להוביל לעיבוי-הד M. על פי מוליכות אקוסטית, הם קרובים לאנדומטריום שמסביב. הירשם בדיקת דופלר צבע הד ב הכללה במבנה מאפשר להבדיל בין פוליפים עם הידבקויות תוך רחמית, ובשנת נידת מטופלות - עם קרישים, אבל את זרימת הדם אל מיפוי דופלקס צבע כדי לקבוע את הפוליפים לא תמיד. אינפורמטיביות של אולטראסאונד transvaginal עם פוליפים של אנדומטריום הוא 80-90%. ניגוד חלל הרחם עם הידרונוגרפיה יכול לשפר את יכולות האבחון של אולטראסאונד. הידרסונוגרפיה בין-דלקתית וביופסיה רירית הרחם מאפשרים 98% לאבחן את ה- GGE.

ערך אינפורמטיבי של היסטרוסקופיה באבחון של תהליכים היפרפלסטיים רירית הרחם הוא 63-97% (תלוי בסוג של תהליכי רירית הרחם hyperplastic). היסטרוסקופיה נחוצה הן לפני גירוד רירית הרחם כדי להבהיר את טבע הפתולוגיה ואת לוקליזציה שלה, ואחרי זה כדי לפקח על יסודיות הסרת רקמות. היסטרוסקופיה מאפשרת לך להעריך באופן ויזואלי את מצב הקירות של הרחם, לזהות Adenomyosis, שריר הרחם fibroids וצורות אחרות של הפתולוגיה. היפרפלזיה טיפוסית רירית הרחם אין קריטריונים אנדוסקופיים אופייניים, דפוס היסטרוסקופי דומה היפרפלזיה cystic- cystic הרגיל. ב hyperplasia טיפוסי חריף, גידולים פוליפרואי בלוטיים של צבע צהבהב או אפור יכול להיות מזוהה.

בדיקה היסטולוגית של שרידי הקרום הרירי של הרחם היא השיטה הסופית לאבחון תהליכי רירית הרחם היפרפלסטית.

[26], [27]

יַחַס תהליכי רירית הרחם היפרפלסטיים

הטיפול בנשים בגילאים שונים כולל הפסקת דימום, שחזור תפקוד וסת בתקופה של הרבייה או להגיע לגיל המעבר בגיל מבוגר, ומניעת הישנות של תהליך hyperplastic.

טיפול בתהליכים היפרפלסטיים אנדומטריאליים בחולים בגיל הפוריות

השיטה המסורתית לטיפול בתהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום היא טיפול הורמונלי.

ישנות תהליך hyperplastic רירית רחם מצביע מספיק או טיפול של תהליכים פעילים הורמונלית בשחלות הדורש בירור מעמדם, כולל שיטות אבחון ויזואלי (אולטרסאונד, לפרוסקופיה, ביופסית השחלות). היעדר שינויים מורפולוגיים בשחלות מאפשר להמשיך בטיפול הורמונלי עם מינונים גבוהים יותר של תרופות. יש צורך להוציא את הגורם המדבק כגורם אפשרי של המחלה ואת היעילות של טיפול הורמונלי.

עם חוסר יעילות של טיפול הורמונלי, הישנות של hyperplasia רירית הרחם ללא atypia הוא מתאים אבלציה (כריתה) של אנדומטריום. אבלציה של האנדומטריום יכולה להתבצע בשיטות שונות: שימוש בקורמולטורים חד-קוטביים חד-קוטביים, לייזר, צילינדרים. תנאי הכרחי עבור אבלציה: חוסר הרצון של אישה יש ילדים בעתיד, מעל גיל 35, הרצון להציל את הרחם, את גודל הרחם לא יותר מ 10 שבועות ההריון. מיומה של הרחם אינה נחשבת התווית נגד כדי אבלציה של אנדומטריום; אם אף אחד הצמתים הוא יותר מ 4-5 ס"מ, Adenomyosis מחמיר את התוצאות של המבצע.

ההתרחשות החוזרת ונשנית של היפרפלאסיה ריריתית לא טיפוסית בחולים בגיל הפוריות מהווה אינדיקציה לבדיקה מעמיקה והדרה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות.

טיפול ב pre-preimenopause

השלב הראשון של הטיפול כולל היסטרוסקופיה עם כואב אבחון נפרד של הקרום הרירי של הרחם. הבחירה של טיפול נוסף תלוי במבנה המורפולוגי של אנדומטריום, פתולוגיה גינקולוגית ו extragenital במקביל. בחירת ההכנה ההורמונלית, תכנית ומשך הטיפול נקבעים גם על ידי הצורך לשמור על תגובה מחזורית כמו וסת (מתחת לגיל 50) או הפסקה מתמשכת של המחזור החודשי.

עם hyperplasia אנדומטריום חוזרות ללא אטיפיה, חוסר האפשרות של טיפול הורמונלי עקב הפתולוגיה extragenital במקביל, ניתוח היסטרוסקופי - אבלציה של אנדומטריום מוצג. הישנויות של היפרפלזיה של רירית הרחם, והשילוב של פתולוגיה זו של myoma הרחם ו / או חולים אדנומיוזיס לפני ואחרי המנופאוזה אינדיקציות לניתוח (כריתת רחם).

טיפול בנשים לאחר גיל המעבר

הפרדת אבחון נפרדת עם היסטרוסקופיה הוכחה לחולים עם חשד לפתולוגיה של אנדומטריום, שנחשף במהלך ההקרנה. עם hyperplasia endometrial מאובחנים אצל נשים לאחר גיל המעבר, טיפול הורמונלי מומלץ.

עם hyperplasia טיפוסי של אנדומטריום לאחר גיל המעבר, יש צורך מיד לפתור את הבעיה של ניתוח רדיקלי - pangysterectomy. עם הפתולוגיה extragenital בולטת וסיכון מוגבר של טיפול כירורגי, טיפול לטווח ארוך מצוין כפי שצוין בטבלה. 3 תכשירים הורמונליים.

על רקע של טיפול הורמונלי, מומלץ להמליץ על hepatoprotectors, antoagagulants, antaggregants במינונים הרגילים.

הישנות של hyperplasia רירית הרחם אצל נשים לאחר גיל המעבר היא אינדיקציה להתערבות כירורגית: אבלציה היסטרוסקופית של אנדומטריום או extirpation של הרחם עם appendages. קטיעה של עמוד השדרה של הרחם עם תוספת (בהעדר פתולוגיה של צוואר הרחם).

השיטה העיקרית של הטיפול בחולים עם פוליפים רירית הרחם ב postmenopause הוא ממוקד polypectomy. הסרת רדיקלי של פוליפ רירית הרחם (עם השכבה הבסיסית במיקום של הפוליפ) אפשרי רק עם שימוש בציוד היסטרוסקופי. עבור polypectomy, אתה יכול להשתמש בשני מכשירים אנדוסקופי מכני, טכנולוגיה electrosurgical, כמו גם לייזר. כריתה אלקטרו-כירורגית של הפוליפ בהיסטרוסקופיה מומלצת לפוליפים פיברוטיים ופאנטליים של אנדומטריום, וכן לפוליפים חוזרים ונשנים של אנדומטריום.

לאחר הסרת פוליפים סיביים בלוטיים של בלוטת אנדומטריום, טיפול הורמונלי מומלץ. סוג הטיפול ההורמונאלי ומשך התנהלותו תלויים במבנה המורפולוגי של הפוליפ, הפתולוגיה הנלווית.

טיפול הורמונלי עבור פוליפים רירית הרחם אצל נשים לאחר גיל המעבר

התרופה	הבלוטות הסיבי, הסיבי	פוליפים של בלוטות
Norethystone	5 מ"ג ליום למשך 6 חודשים	10 מ"ג ליום למשך 6 חודשים
הידרוקספרוגסטרון	250 מ"ג פעם בשבוע במשך 6 חודשים	250 מ"ג פעמיים בשבוע במשך 6 חודשים
Medroksiprogesteron	10-20 מ"ג ליום למשך 6 חודשים	20-30 מ"ג ליום למשך 6 חודשים

ניהול נוסף

חולים עם היפרפלזיה של רירית הרחם צריך להיות תחת מעקב רפואי לפחות 2 שנים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי, היפרפלזיה אטיפית (אם בוצע הורמונלית טיפול) תקופת תצפית מרקחת צריך להיות לפחות 5 שנים. אולטראסאונד חובה של אברי אגן בדיקה ציטולוגית של aspirates כל 6 חודשים. רגישות רירית הרחם ביופסיה Pipelle הוא 99% עבור הנחישות של סרטן רירית הרחם 75% של היפרפלזיה של רירית הרחם בנשים לאחר גיל המעבר. בזיהוי המחלה, על פי בארה"ב ציטולוגיה, הראה מחזיק גרידת אבחון היסטרוסקופיה הנפרדת של רירית הרחם עם בדיקה היסטולוגית של שאגר. הישנות של תהליכים hyperplastic של אנדומטריום משמש בסיס לבדיקת טקטיקות של התייחסות. אם המטופל קיבל טיפול הורמונלי במלואו, יש להעלות את שאלת האבלציה (בהעדר פתולוגיה בשחלות) או בכריתת הרחם.

קשיים בניהול חולים הם מטופלים אשר טופלו עם אבלציה או כריתה של אנדומטריום, לאחר מכן synchchia יכול להופיע בחלל הרחם. אולטראסאונד עבור חולים אלו צריך להתבצע על ידי מומחה שיודע את הפרשנות של סימנים echographic של סינכיה. עם זאת, נוכחותם של הפרשות דם בחולים אלה היא אינדיקציה להיסטרוסקופיה ולגרדת אבחנה נפרדת של הרחם הרירי בתנאים של מוסד גינקולוגי מיוחד.

תַחֲזִית

עם גישה מובחנת כראוי לטיפול בחולים עם תהליכי רירית הרחם היפרפלסטית, היעילות של הטיפול נע בין 80% (עם טיפול הורמונלי) ועד 90% עד 100% (עם אבלציה אנדומטריאלית) בחולים לאחר גיל המעבר.

[28], [29], [30], [31], [32]