צבט את עצב האולנאר

כאשר נצבט עצב האולנאר - אחד משלושת העצבים העיקריים של היד, אז נגע הדחיסה שלה מתפתח בצורה של מונונורופתיה של הגפה העליונה; הקוד שלה ל- ICD-10 הוא G56.2. נוירופתיה דחיסתית היא אחד ההיבטים המעניינים ביותר, אך יחד עם זאת ההיבטים הקשים ביותר בניתוח כף היד. דחיסה או לכידת נוירופתיה מתרחשת כתוצאה מדחיסה או צביטה של עצב בשלב כלשהו במהלך מסלולו בגפה העליונה. זה יכול להוביל לשינוי בתפקוד, ואם לא מטופל, מוביל למגבלה משמעותית של תפקוד היד. לפיכך, יש צורך לאבחן ולטפל במצבים אלו בשלב מוקדם. [1] 

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הצבירה של עצב האולנאר במפרק המרפק היא הנוירופתיה של הדחיסה השנייה בשכיחותה בזרוע. מחלה יכולה להפריע ברצינות לחיי היומיום ולעבודה. עם זאת, מחקרים אפידמיולוגיים מבוססי סיכון הם נדירים. [2]

הנתונים הסטטיסטיים המדויקים של מקרים של עצב אולנרי צבט אינם ידועים, אולם כפי שעולה מהנסיון הקליני, דחיסתו במפרק המרפק היא הגורם השני בתדירות הגבוהה ביותר  לנוירופתיה של הגפיים העליונות . עם זאת, מונדלי ביצע מחקר רטרוספקטיבי שהתבסס על אלקטרומוגרפיה והעריך את התדירות השנתית הסטנדרטית של דחיסת האולנאר במפרק המרפק ב 20.9 ל 100,000.  [3] השערה של דחיסת האולנאר מוערכת בכ- 1% בארצות הברית. [4]

מומחים מציינים כי בקרב מונונורופתיות היקפיות מלכתחילה מבחינת השכיחות הוא תסמונת התעלה הקרפלית או הקרפלית, המופיעה כאשר נצבץ העצב החציוני של היד; בשני - תסמונת המנהרה האוצרתית כאשר עצב האולנאר נצבט במפרק המרפק.

גורם ל עצב אולנרי צבט

בהדגשת הגורמים העיקריים לסחיטת עצב האולנאר (nervus ulnaris), מדגישים נוירופתולוגים, ברובם, את מקורו הטראומטי כתוצאה מפגיעה ברמת האמה (קוד S54.0 על פי ICD-10), המיוחס  לפגיעות בעצבים ההיקפיים . צביטה עשויה לנבוע גם כתוצאה מפציעה בכתף; שבר של הקונדיליה או האפיקונדון של ההומארוס; חבורה קשה במרפק (בעיקר פגיעה ישירה בפנים שלו); פריקה או שבר במפרק המרפק; פגיעות בפרק כף היד.

לעיתים קרובות לאחר פציעות נוצרות צלקות מקומיות, עקב איחוי לא תקין של השבר, מבנים בעצמות מתעצבים, התכווצויות של רקמות רכות פוסט-טראומטיות לאורך העצב.

הגורמים השכיחים לדחיסה הם מיקום מכופף ממושך של מפרק המרפק ומתח מכני מופרז - כיפוף מרובה של המרפק או שורש כף היד (תנועות חוזרות ונשנות); הסתמכות על המרפק (לחץ על עצם האולנאר) למשך זמן רב.

אם נצב עצב במפרק המרפק - במנהרה שמאחורי החלק הפנימי של המרפק, הוא מאובחן כסובל  מתסמונת התעלה . [5]

מומחים לוקחים בחשבון את נוכחותם של עיוותים מולדים ונרכשים של מפרק המרפק - מרפק valgus או varus, תוך נטייה מראש לצביטה של עצב האולנאר. Cubitus valgus הוא דפורמציה בה האמה המוארכת לאורך הגוף חורגת ממנו (ב 5-29 °). Valgus hallux מולדת נצפתה בתסמונת טרנר או נונאן, ונרכש יכול להיות סיבוך של שבר של הקונדיל הרוחבי של ההומרוס. דפורמציה של ואביט ואריוס באה לידי ביטוי בסטייה של חלק מהזרוע המוארכת לקו האמצע של הגוף.

בצביטה כרונית של עצב האולנאר, כאשר הוא עובר דרך פרק כף היד, מתפתחת תסמונת מנהרת האולנאר, תסמונת תעלת גווילון או  תסמונת שורש כף היד .

אגב, שתי התסמונות יכולות להיות אידיופטיות. קרא עוד:

• סוגי נוירופתיה של עצב האולנאר
• תסמונות מנהרה

גורמי סיכון

כמה גורמי סיכון לסחיטת עצב האולנאר כוללים:

• דלקת מפרקים שגרונית;
• דלקת מפרקים קיבה, דלקת מפרקים ניוונית או דלקת מפרקים מעוותת;
• נפיחות במפרק המרפק;
• דלקת בגידים (דלקת בגידים);
• chondromatosis סינוביאלי;
• ציסטה סינוביאלית (היגרומה או גנגליון) בפרק כף היד;
• נוכחות של osteophytes supracondylar;
• אוסטאומה, היפרוסטוזיס קליפת המוח, ליפומה ומומים אחרים;
• נוכחות של חריגות שרירים בגפיים העליונות, למשל, 12-15% מהאנשים סובלים משרירים קצרים נוספים Anconeus epitrochlearis המשתרעים מעל עצב האולנאר וחוצים את עצב האולנאר האחורי למנהרת האולנאר.
• המין הגברי ושבר במפרק המרפק נוטים להתפתחות דחיסת עצב האולנאר במפרק המרפק. [6], [7]
• עישון התגלה כגורם סיכון לדחיסה אולנרית. [8]

פתוגנזה

התכונות האנטומיות והטופוגרפיות של  עצב האולנאר , שהוא אחד מחמשת הענפים הסופיים של מקלעת הברכיאוס (מקלעת הברכיאלית) - הצרור האמצעי של החלק הסובקבי, מסבירים במידה רבה את הפתוגנזה של הצביטה שלו, מכיוון שיש מקומות של דחיסה פוטנציאלית לאורך העצב.

מנקודת המוצא, השביל nervus ulnaris שוכב לאורך המשטח המדיאלי של ההומרוס (humerus); באמצע הכתף העצב עובר דרך המחצה המדיאלי בין שרירי (המכונה ארקייד סטרוטרס) ועוקב אחר התלת-ראשי brachii (musculus triceps brachii). לעיתים יכול להתרחש כאן סחיטה של עצב האולנאר, מכיוון שבחלקו התחתון של הכתף הוא קבוע על ידי תלת ראשי.

באזור מפרק המרפק ניתן לצבוט את העצב כאשר הוא עובר דרך ה- sulcus supracondylar (sulcus nervi ulnaris). ולעתים קרובות מאוד, צביטה מתרחשת בתעלת האולנאר (canalis ulnaris) או במנהרה קוביטלית: בלטינית, אולנה היא האולנה, ואביטוס היא המרפק.

מנהרה זו ממוקמת בין האפיקונדיל האמצעי (אפיקונדיל מדיאלי) של הכתף לבין תהליך האולנה (olecranon) ויש לה "גג" אלסטי של קשת הגיד - רצועת המעטרה המיילדתית (fascia של תעלת האולנאר או הרצועה של אוסבורן). כאשר מכופפים את הזרוע במרפק, צורת התעלה משתנה והיא מצטמצמת לחצי, מה שמוביל לדחיסה דינאמית של עצב האולנאר.

כשהוא יורד במורד הזרוע דרך שרירי הכופף של כף היד והפרונטורים של הזרוע, nervus ulnaris נכנס ביד דרך מנהרת העצם הפיברובית של פרק כף היד באורך של עד 4 ס”מ - תעלת גווילון, וזה גם לוקליזציה טיפוסית של סחיטת עצב האולנאר. צביטה בתעלה זו היא תוצאה של סחיטה מוגזמת מבחוץ עם פרק כף היד כפוף. עם זאת, המנגנון של צבטת עצב האולנאר בפרק כף היד שונה בנוכחות שריר ארוך וכוח כף היד (musculus aberrant palmaris longus).

תסמינים עצב אולנרי צבט

עצב האולנאר מעניק עצבוב של האצבע הקטנה, מחצית מהאצבע הטבעת ועצם תחושתי של העור באזור ההיפוטנרי - העלאת שרירים בכף היד (מטה מהאצבע הקטנה) ואזור הגב של היד. הוא שולט גם ברוב שרירי היד הקטנים (המעורבים בכפיפה והארכה של הפלנגות המדיאליות והדיסטליות של האצבעות) ושני שרירים גדולים בקדמת הזרוע, שמגמישים ומרחיבים את הזרוע בפרק כף היד ותומכים במאמצים המלהיבים של הגפיים העליונות.

לכן כתוצאה מהצביטה שלו, מתרחשים תסמינים מוטוריים, חושיים או מעורבים - מוטוריים-חושיים. במקרה זה, הסימנים הראשונים מאוד הם חושיים, המתבטאים באובדן רגישות של האצבע הטבעת והאצבע הקטנה וההפרשה, כלומר חוסר תחושה או עקצוץ (בולטת במיוחד כאשר המרפק כפוף).

תסמינים מוטוריים באים לידי ביטוי בחולשת שרירים (היחלשות האחיזה) וקשיים בתיאום האצבעות המופעלות על ידי עצב האולנאר. כאשר הוא צבט במפרק המרפק, מתרחש כאב עצבי  באזור המרפק בעוצמה ומשך משתנה , המשתרע לעיתים קרובות עד לכתף. דחיסה בתוך תעלת גיאון מביאה לחולשת שרירים ואובדן הרגישות של הצד החיצוני וגב היד.

קטגוריות של תפקוד [9]עצבי (מקגואן ודלון [10])

• תפקוד לקוי של עצבים קל כולל paresthesia תקופתי וחולשה סובייקטיבית.
• תפקוד לקוי בינוני מלווה ב paresthesias לסירוגין וחולשה ניתנת למדידה.
• תפקוד לקוי מאופיין על ידי paresthesias מתמשך וחולשה מדידה.

מידע נוסף בחומר:  תסמינים של נזק לעצב האולנאר וענפיו .

סיבוכים ותוצאות

ללא קשר למיקום עצב האולנאר המצבט, התוצאות יכולות להיות בצורה של נזק סגור חלקי לסיבי תא המטען שלו (אקסונוטמזה) או נזק פתוח חמור יותר לכלל תא המטען, perineuria ואפינוריה (נוירוטמזה). תלוי בכך, סיבוכים כמו:

• נוירופתיה אולנרית ;
• איסכמיה ופיברוזיס של עצב האולנאר;
• נזק לנדן המיאלין של האקסונים, מה שמוביל להפסקת העברת דחפים עצביים.

שיתוק אולטרה מאוחר (ושיתוק גפיים) ובזבוז שרירים בלתי הפיך אפשרי גם הם - בזבוז שרירים  (אמיוטרופיה) של היד .

אבחון עצב אולנרי צבט

האבחון של נזק זה מתחיל באנמנזה, בדיקה גופנית של המטופל וניתוח התסמינים. נעשה שימוש במספר בדיקות נוירודינמיות מיוחדות כדי להעריך את מידת הניידות הלקויה של חלקים שונים בגפה ואת רמת המחסור החושי.

מבחנים פרובוקטיביים: [11]

• בדיקת טינל לאורך עצב האולנאר
• בדיקת כיפוף מרפק.
• בדיקת לחץ פרובוקטיבית (כאשר מופעל לחץ ישיר על מנהרת המרפק למשך 60 שניות)
• מבחן כיפוף לחץ מרפק משולב.

מבחן ה- Tinel החיובי רגיש רק ל -70% ואילו מבחן כיפוף המרפק רגיש ל -75% לאחר 60 שניות. עם זאת, לאחר 60 שניות, מבחן הלחץ רגיש 89%, ובדיקת כיפוף המרפק ומשולב הלחץ היא 98%. ניתן להשתמש בתוצאות הבדיקה בשילוב לאבחון טוב יותר של תסמונת התעלה בערך.

סיבות חדישות:

• שבר סופר-קונדילרי לילדים (שיתוק אולנרי מאוחר)
• Hallux Valgus כרוני
• שברים במפרק המרפק המטופלים ללא השתלה של עצב האולנאר (שברים בתהליך האולנאר, שברים בחלקו הדיסטאלי של ההומרוס, שברים supracondylar מדיאליים).

אבחון אינסטרומנטלי מתבצע: צילום רנטגן של המרפק או פרק כף היד (כדי לאתר חריגות במבני העצם); אולטרסאונד של העצבים ; אלקטרומוגרפיה (מחקר הולכה עצבית). [12]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית צריכה לקחת בחשבון את הימצאותם של תסמינים נוירולוגיים דומים ב: תסמונת התעלה הקרפלית הקשורה לדחיסה של העצב החציוני של היד; צביטה של העצב הרדיאלי (עם התפתחות תסמונת תמיכה בקשת או תסמונת קפוא); תסמונת קילו-נוין; אפיקונדיללגיה מדיאלית (מרפק הגולף); רדיקולופתיה וספונדילוזיס בעמוד השדרה הצווארי; פרספופת ברכיאלית; פוליאנאורופתיה היקפית; תסמונת יציאת חזה (תסמונת סקאלן); טרשת עורקים עמירוטרופית; תסמונת פנקוסט-טוביאס בסרטן ריאות, גידולי עצם ראשוניים.

יַחַס עצב אולנרי צבט

לעתים קרובות ניתן לטפל בתסמונת התעלה הקובלית הקלה בשמרנות. קיימת נטייה להחלמה ספונטנית בקרב חולים עם תסמינים קלים ו / או לסירוגין, אם אתה יכול להימנע מסיבות פרובוקטיביות ולהשתמש במנוחה מספקת.

על פי מסד הנתונים של Cochrane, Syst Review (2016), הטיפול בתנועות עצב אולנריות, קודם כל, מחייב הסרת מאמץ גופני מהגפה הפגועה וניתוק התנעה באמצעות אורתוזיס. הגבלה בפעילות מקצועית עשויה להידרש אם במהלך העבודה הסימפטומים של תסמונות המנהרה מתעצמות. [13]

תרופות לסחיטת עצב האולנאר משמשות להקלה על כאבים ונפיחות, ולרוב הן תרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידיות. כל הפרטים בחומרים:

• גלולות עצביות
• טיפול בנוירופתיה של הגפיים העליונות
• טיפול בכאב נוירופתי

למרות שקורטיקוסטרואידים יעילים מאוד, בדרך כלל לא משתמשים בהזרקות שלהם בגלל הסיכון הגבוה לפגיעה בעצבים.

העיסוי כשמצבץ עצב האולנאר מכוון לפירוקו ויעיל להקלה על הסימפטומים. בפרט, זה עוזר להקל על דחיסת העצבים על ידי עיסוי של שרירים מתוחים ומקוצרים עם מתיחות לאחר מכן להארכתם.

מניעת קשיחות במרפק ובפרק כף היד הינה התעמלות טיפולית כאשר נצבץ עצב האולנאר, כלומר תרגילים מיוחדים לשמירה על טונוס השרירים ולהרחבת טווח התנועות שעוברים המטופלים בפיזיותרפיה. כדי לשחזר את התפקוד המוטורי ולבנות בהדרגה כוח איבד של שרירים, כל המתחם של הפיזיותרפיה חשוב. ביתר פירוט בפרסום -  פיזיותרפיה לדלקת נוירונים ועצב עצבי היקפי .

במקרים חמורים - כמפלט אחרון - הם נוקטים בהתערבות כירורגית (הרחבת מנהרת האובקולציה, פירוק עם טרנספוזיציה של העצב, כריתת אפילקדיון וכו '). [14]

טיפולים אלטרנטיביים כוללים מריחת קרח במרפק או בפרק כף היד (לכאבים ונפיחות), כמו גם בליעה של חליטות מים או תמציות אלכוהול מצמחים בעלי פעילות נוגדת חמצון ונוירו-הגנה כמו גינקו בילובה, סלוויה officinalis ובזיליקום. (Ocimum basilīicum).

מְנִיעָה

מניעה של סחיטת עצב האולנאר יכולה להיחשב כהדרת עומסים ארוכים על מפרקי המרפק ופרקי כף היד, הפרעה תקופתית של תנועות מונוטוניות בהשתתפות מבנים אנטומיים אלה (יישור הזרועות), שינה עם מרפקים ישרים, מאמץ גופני הולם (כדי להגביר את כוח השריר) וטיפול רפואי בזמן - במקרה של הופעה של לפחות אחד הסימפטומים המפורטים לעיל.

תַחֲזִית

התלות של הפרוגנוזה במידת השפעות הדחיסה על העצב וביקור במועד אצל נוירופתולוג אינה מותנית. לכן, אם הסימפטומים של צביטה הם קלים, אז כמעט 90% מהמטופלים החלו טיפול שמרני בזמן מוביל להסרתם ושיקום כל התפקודים של עצב האולנאר. עם תסמינים חמורים יותר ועיכוב בבקשת עזרה רפואית, הטיפול מביא לתוצאה חיובית רק ב 38% מהמקרים.