תסמינים של נגעים בעצב האולנרי וענפיו

עצב האולנרי (n. ulnaris). עצב האולנרי נוצר מסיבי CVIII - T: עצבים ספינליים, העוברים סופרה-קליביקולריים כחלק מהגזע התחתון הראשוני של מקלעת הזרוע ותת-קליביאניים - כחלק מחוט המדיאלי המשני שלו. לעתים רחוקות יותר, עצב האולנרי כולל בנוסף סיבים משורש CVII.

העצב ממוקם בתחילה באופן מדיאלי מהחלק האקסילירי והחלק העליון של עורק הזרוע. לאחר מכן, בגובה השליש האמצעי של הזרוע, עצב האולנרי יוצא מעורק הזרוע. מתחת לאמצע הזרוע, העצב עובר מאחור דרך פתח במחיצה הבין-שרירית המדיאלית של הזרוע, ובין הראש המדיאלי של שריר התלת-ראשי, הוא זז כלפי מטה ומגיע למרחב שבין האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע לבין תהליך האולקרנון של עצם האולנרי. קטע הפאשיה הנמצא בין שתי תצורות אלו נקרא הרצועה הסופר-קונדילרית, ובתעלה התחתונה של העצם-סיבית - חריץ הסופר-קונדילרי-אולנרי. עובי ועקביות קטע הפאשיה במקום זה משתנים מדקים ודמויי רשת לצפופים ודמויי רצועה. במנהרה זו, העצב בדרך כלל שוכב כנגד קרום העצם של האפיקונדיל המדיאלי בחריץ של עצב האולנרי ומלווה בעורק האולנרי החוזר. הנה הרמה העליונה של דחיסה אפשרית של העצב באזור האולנרי. המשך החריץ הסופראקונדילו-אולנרי הוא הסדק של כופף שריר היד האולנרי. הוא קיים בגובה מקום החיבור העליון של שריר זה. מקום הדחיסה השני האפשרי של עצב האולנרי נקרא מנהרת הקוביטלית. דפנות תעלה זו מוגבלות חיצונית על ידי תהליך האולקרנון ומפרק המרפק, פנימית על ידי האפיקונדיל המדיאלי ורצועת הקולטרלית האולנרית, הסמוכה חלקית ללברום הפנימי של הטרוכלאה של עצם הזרוע. גג מנהרת הקוביטלית נוצר על ידי רצועה פאשיאלית המשתרעת מתהליך האולקרנון לאפיקונדיל הפנימי, ומכסה את צרורות האולנר והברכיאל של כופף שריר היד האולנרי ואת הרווח ביניהם. רצועה סיבית זו, בעלת צורת משולש, נקראת אפונאורוזיס של כופף שריר היד האולנרי, ובסיסה הפרוקסימלי המעובה במיוחד נקראת רצועה מקושתת. עצב האולנרי יוצא מתעלת הקוביטל וממוקם לאחר מכן על האמה בין שריר כופף השריר הקרפלי (flexor carpi ulnaris) לשריר הקרפלי (flexor digitorum profundus). מהאמה ועד ליד, העצב עובר דרך התעלה הפיברוטית-גרמית של גיאון. אורכה 1-1.5 ס"מ. זוהי התעלה השלישית שבה ניתן לדחוס את עצב האולנרי. גג ותחתית תעלת גיאון הן תצורות רקמת חיבור. העליונה נקראת הרצועה הקרפלית הגבית (dorsal carpal ligament), שהיא המשך של הפאשיה השטחית של האמה. רצועה זו מחוזקת על ידי סיבים גידיים של שריר כופף השריר הקרפלי (flexor carpi ulnaris) ושריר כף היד (palmaris brevis). תחתית תעלת גיאון נוצרת בעיקר על ידי המשך שריר הרשתית הקרפלית (flexor retinaculum), אשר בחלקו הרדיאלי מכסה את התעלה הקרפלית. בחלק הדיסטלי של תעלת גיאון, תחתיתה כוללת, בנוסף לשריר הקרפלי (flexor retinaculum), גם את הרצועות הפיסיפורמיות-לא-נקטיות והפיסיפורמיות-מטאקרפליות.

הרמה הבאה של דחיסה אפשרית של הענף העמוק של עצב האולנרי היא המנהרה הקצרה שדרכה ענף זה ועורק האולנרי עוברים מתעלת גיאון אל החלל העמוק של כף היד. מנהרה זו נקראת מנהרה פיסיפורמית-לא-נצינאטית. גג הכניסה לתעלה זו נוצר על ידי רקמת חיבור הממוקמת בין עצם הפיסיפורמית לוו של עצם ההמטה. קשת גידית קמורה צפופה זו היא מקור השריר - מכופף העצם הקצר של הזרת. תחתית הכניסה למנהרה זו נמצאת הרצועה הפיסיפורמית-לא-נצינאטית. עצב האולנרי עובר בין שתי תצורות אלו, פונה החוצה סביב וו עצם ההמטה ועובר מתחת למקור של מכופף העצם הקצר של הזרת והשריר הנגדי לזרת. בגובה התעלה הפיסיפורמית-לא-נצינאטית ודיסטלית אליה, סיבים יוצאים מהענף העמוק לכל שרירי היד המתאימים המסופקים על ידי עצב האולנרי, למעט השריר החוטף את הזרת. הענף אליו בדרך כלל יוצא מהגזע המשותף של עצב האולנרי.

בשליש העליון של האמה, ענפים משתרעים מעצב האולנרי אל השרירים הבאים.

ה-flexor carpi ulnaris (מעוצבב על ידי מקטע CIII-TX) מכופף ומושך את שורש כף היד.

בדיקה לקביעת חוזקו: הנבדק מתבקש לכופף ולכופף את שורש כף היד; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

כופף עמוק של האצבעות; החלק האולנרי שלו (מעוצבב על ידי מקטע CVIII - TI) מכופף את הפלנקס הדיסטלי של האצבעות IV - V.

בדיקות לקביעת פעולת החלק האולנרי של שריר זה:

• ידו של הנבדק מונחת כשכף היד כלפי מטה ולוחצת בחוזקה על משטח קשה (שולחן, ספר), ולאחר מכן הוא מתבקש לבצע תנועות גירוד עם ציפורנו;
• הנבדק מתבקש לקפל את אצבעותיו לאגרוף; אם שריר זה משותק, האצבעות מקופלות לאגרוף ללא השתתפות האצבעות הרביעית והחמישית.

בדיקה לקביעת חוזק שריר זה: מתבקש לכופף את הפלנקס הדיסטלי של אצבעות IV-V; הבוחן מקבע את הפלנגות הפרוקסימליות והאמצעיות במצב מורחב ומתנגד לכיפוף הפלנגות הדיסטליות.

בגובה השליש האמצעי של האמה, יוצא ענף כף היד הרגיש מעצב האולנרי, אשר מעצבב את עור אזור הזרת ומעט גבוה יותר. למטה (לאורך הגבול עם השליש התחתון של האמה, 3-10 ס"מ מעל שורש כף היד) יוצא ענף גב רגיש נוסף של כף היד. ענף זה אינו מושפע מפתולוגיה בתעלת גיאון. הוא עובר בין גיד כופף האולנרי של כף היד לאולנה לגב כף היד ומתחלק לחמישה עצבים גביים של האצבעות, המסתיימים בעור גב הצד ה-V, ה-IV וה-ulnarי של האצבע השלישית. במקרה זה, עצב האצבע ה-V הוא הארוך ביותר ומגיע לפלנקס הציפורן, השאר מגיעים רק לפלנגות האמצעיות.

המשך הגזע הראשי של עצב האולנרי נקרא ענף כף היד שלו. הוא נכנס לתעלת גיאון ובתוכו, 4-20 מ"מ מתחת לזרז הסטילואידי של הרדיוס, הוא מתחלק לשני ענפים: שטחי (בעיקר תחושתי) ועמוק (בעיקר מוטורי).

הענף השטחי עובר מתחת לרצועה הקרפלית הרוחבית ומעצבב את שריר כף היד (palmaris brevis muscle). שריר זה מושך את העור אל ה-palmar aponeurosis (המעוצבב על ידי מקטע CVIII-TI).

מתחת ל-ramus superficialis הוא מתחלק לשני ענפים: עצב כף היד הדיגיטלי האמיתי (המספק את פני השטח של כף היד בצד האולנרי של האצבע החמישית) ועצב כף היד הדיגיטלי המשותף. האחרון הולך לכיוון החלל הבין-דיגיטלי הרביעי ומתחלק לשני עצבים דיגיטליים נוספים, הממשיכים לאורך פני השטח של כף היד של הצדדים הרדיאליים והאולנריים של האצבע הרביעית. בנוסף, עצבים דיגיטליים אלה שולחים ענפים לחלק האחורי של פלנקס הציפורן של האצבע החמישית ולחצי האולנרי של פלנקס האמצעי והציפורן של האצבע הרביעית.

הענף העמוק חודר לכף היד דרך החלל שבין כופף האצבע החמישית לשריר המחטף את הזרת. ענף זה מתקשת לכיוון הצד הרדיאלי של כף היד ומספק אנרגיה לשרירים הבאים.

השריר שמחבר את האגודל (מושרב על ידי מקטע CVIII).

בדיקות לקביעת חוזקו:

• הנבדק מתבקש להזיז את האצבע הראשונה; הבוחן מתנגד לתנועה זו;
• הנבדק מתבקש ללחוץ חפץ (רצועת נייר עבה, סרט דביק) עם הפלנקס הפרוקסימלי של האצבע הראשונה לעצם המטאקרפלית של האצבע המורה; הבוחן שולף את החפץ הזה.

כאשר שריר זה נמצא בשיתוק, המטופל לוחץ באופן רפלקסיבי על האובייקט בעזרת פלנקס הציפורן של האצבע הראשונה, כלומר משתמש בכופף הארוך של האצבע הראשונה, המעוצבב על ידי העצב המדיאני.

שריר החוטף של הזרת (מעוצבב על ידי מקטע CVIII - TI).

מבחן לקביעת עוצמתה: הנבדק מתבקש להזיז את האצבע החמישית; הבוחן מתנגד לתנועה זו.

ה-flexor digiti minimi brevis (המעוצבב על ידי מקטע CVIII) מכופף את הפלנקס של האצבע החמישית.

מבחן לקביעת חוזקה: הנבדק מתבקש לכופף את הפלנקס הפרוקסימלי של האצבע החמישית וליישר את האצבעות האחרות; הנבדק מתנגד לתנועה זו.

השריר הנגדי של הזרת (המעוצבב על ידי מקטע CVII - CVIII) מושך את האצבע החמישית לקו האמצע של היד ומתנגד לה.

בדיקה לקביעת פעולת שריר זה: הם מציעים להביא את אצבע ה-V המושטת לאצבע ה-I. כאשר השריר נמצא בשיתוק, אין תנועה של עצם המטאקרפל החמישית.

Flexor pollicis brevis; ראשו העמוק (מעוצבב על ידי מקטע CVII - TI) מסופק במשותף עם העצב המדיאני.

שרירי הלומבריקה (המעוצבבים על ידי מקטע CVIII-TI) מכופפים את הפלנגות הפרוקסימליות והמרחיבות את הפלנגות האמצעיות והדיסטליות של אצבעות II-V (שרירי הלומבריקה I ו-II מסופקים על ידי העצב המדיאני).

השרירים הבין-גרסיים (הגב וכף היד) מכופפים את הפלנגות הראשיות ובו זמנית מותחים את הפלנגות האמצעיות של הציפורן של האצבעות II-V. בנוסף, השרירים הבין-גרסיים הגביים חוטפים את האצבעות II וה-IV מהאצבע III; שרירי כף היד מחברים את האצבעות II, IV וה-V לאצבע III.

בדיקה לקביעת פעולת השרירים הלומבריים והבין-גרסיים: הם מבקשים ממך לכופף את הפלנקס הראשי של אצבעות II-V ובמקביל למתוח את האמצע והציפורן.

כאשר שרירים אלה משותקים, האצבעות הופכות דמויות טפרים.

בדיקות לקביעת חוזקם של עכברים אלה:

• הנבדק מתבקש לכופף את הפלנקס הראשי של אצבעות II-III, כאשר האצבע האמצעית והציפורן מושטות; הבוחן מתנגד לתנועה זו;
• מוצע לעשות את אותו הדבר עבור אצבעות IV - V;
• לאחר מכן הם מבקשים ליישר את הפלנקס האמצעי של אצבעות II-III כאשר העיקריות כפופות; הבוחן מתנגד לתנועה זו; ד) הנבדק עושה את אותו הדבר עבור אצבעות IV-V.

בדיקה לקביעת פעולת השרירים הבין-גרביים הגביים: הנבדק מתבקש לפרוש את אצבעותיו כאשר היד במצב אופקי.

בדיקות לקביעת חוזקם: הם מבקשים להזיז את האצבע השנייה הרחק מהשלישית; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ; אותו הדבר נעשה עם האצבע הרביעית.

בדיקה לקביעת פעולתם של שרירי כף היד הבין-אוסיים: הנבדק מתבקש לקרב את האצבעות יחד כאשר היד במצב אופקי.

בדיקות לקביעת חוזק השרירים הבין-אוסיים של כף היד:

• הנבדק מתבקש להחזיק חפץ שטוח (סרט, פיסת נייר) בין האצבע השנייה והשלישית; הבוחן מנסה לשלוף אותו החוצה;
• הם מציעים להביא את האצבע השנייה לשלישית; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

תסמינים של פגיעה בעצב האולנרי כוללים הפרעות מוטוריות, תחושתיות, וזומוטוריות וטרופיות. עקב שיתוק של m. flexoris carpi ulnaris והדומיננטיות של פעולת השרירים האנטגוניסטיים, היד סוטה לצד הרדיאלי. עקב שיתוק של mm. adductoris pollicis והפעולה האנטגוניסטית של m. abductoris pollicis longus et brevis, האצבע הראשונה נחטפת החוצה; קשה להחזיק חפצים בין האצבע הראשונה והשנייה. גם האצבע החמישית נחטפת מעט מהאצבע הרביעית. הדומיננטיות של תפקוד האקסטנסור מובילה להיפר-אקסטנציה של המיקום הראשי והכפוף של הפלנגות הדיסטליות של האצבעות - מתפתחת "יד בצורת טופר" האופיינית לפגיעה בעצב האולנרי. האופי הצורת טופר בולט יותר באצבעות הרביעית והחמישית. אדוקציה ואבדוקציה של האצבעות נפגעות, המטופל אינו יכול לתפוס ולהחזיק חפצים בין האצבעות. מתפתחת ניוון של שרירי החלל הגבי הראשון, השרירים ההיפותנריים והבין-גרסיאליים.

הפרעות חושיות משתרעות לחלק האולנרי של כף היד בצד כף היד, לאזור הצד ה-V והאולנרי של אצבעות ה-IV, ובצד האחורי - לאזור האצבעות ה-V, ה-IV וחצי מהאצבעות ה-III. רגישות עמוקה נפגעת במפרקי אצבע ה-V.

לעיתים קרובות נצפים ציאנוזיס, קור בקצה הפנימי של כף היד ובמיוחד באצבע הקטנה, דילול ויובש של העור.

כאשר עצב האולנרי ניזוק ברמות שונות, מתרחשות התסמונות הבאות.

תסמונת קוביטלית של עצב האולנרי מתפתחת בדלקת מפרקים שגרונית, באוסטאופיטים של הקצה הדיסטלי של עצם הזרוע, בשברים באפיקונדיל של עצם הזרוע ובעצמות היוצרות את מפרק המרפק. במקרה זה, זווית התנועה של עצב האולנרי גדלה ונתיבתו על הכתף והאמה מתארכת, דבר המורגש בעת כיפוף האמה. מתרחשת מיקרוטראומה של עצב האולנרי, והיא מושפעת ממנגנון דחיסה-איסכמי (תסמונת המנהרה).

לעיתים, מתרחשת תזוזה רגילה של עצב האולנרי (פריקה), אשר מתאפשרת על ידי גורמים מולדים (מיקום אחורי של האפיקונדיל המדיאלי, חריץ סופראקונדיל-אולנרי צר ורדוד, חולשה של הפאשיה העמוקה ותצורות רצועות מעל חריץ זה) ונרכשת (חולשה לאחר פציעה). כאשר האמה כפופה, עצב האולנרי מועבר למשטח הקדמי של האפיקונדיל המדיאלי וחוזר למשטח האחורי של האפיקונדיל במהלך מתיחה. דחיסה חיצונית של העצב מתרחשת אצל אנשים שנשארים בתנוחה אחת במשך זמן רב (ליד שולחן, שולחן כתיבה).

תסמינים חושיים סובייקטיביים מופיעים בדרך כלל לפני תסמינים מוטוריים. נימול וחוסר תחושה ממוקמים באזור האספקה של עצב האולנרי. לאחר מספר חודשים או שנים, מצטרפות חולשה והיפוטרופיה של שרירי היד המתאימים. בתסמונת קוביטלית חריפה הנגרמת מלחץ על העצבים במהלך ניתוח, נימול מתרחש מיד לאחר ההתאוששות מהרדמה. שיתוק של השרירים הארוכים (למשל, כופף האולנרי של שורש כף היד) מזוהה בתדירות נמוכה יותר שיתוק של שרירי היד. היפסתיה ממוקמת על המשטחים הכף היד והגבליים של היד, האצבע החמישית והצד האולנרי של האצבע הרביעית.

נזק לעצב האולנרי ביד מתרחש בגרסאות הבאות:

1. עם צניחות רגישות וחולשה של שרירי היד עצמה;
2. ללא אובדן תחושתי, אך עם שיתוק של כל שרירי היד המסופקים על ידי עצב האולנרי;
3. ללא אובדן רגישות, אך עם חולשה של השרירים המעוצבבים על ידי עצב האולנרי, למעט שרירי ההיפותנר;
4. רק עם אובדן רגיש, בהיעדר אובדן מוטורי.

ישנם שלושה סוגים של תסמונות, המשלבות נגעים מבודדים של הענף המוטורי העמוק לקבוצה אחת. הסוג הראשון של התסמונת כולל שיתוק של כל שרירי היד המסופקים על ידי עצב האולנרי, כמו גם אובדן רגישות לאורך פני השטח של כף היד של ההיפותנר, האצבע הרביעית והחמישית. תסמינים אלה יכולים להיגרם מדחיסה של העצב מעט מעל תעלת גיאון או בתעלה עצמה. בסוג השני של התסמונת, מופיעה חולשה של השרירים המעוצבבים על ידי הענף העמוק של עצב האולנרי. רגישות שטחית ביד אינה נפגעת. העצב יכול להיות דחוס באזור וו עצם ההמאטה בין חיבור שריר החוטף לכופף הזרת, כאשר עצב האולנרי עובר דרך השריר הנגדי של הזרת, ולעתים רחוקות יותר, במקרים בהם העצב חוצה את כף היד מאחורי גידי הכיפוף של האצבעות ומלפני עצמות המטאקרפל. מספר השרירים הנפגעים תלוי באתר הדחיסה לאורך הענף העמוק של עצב האולנרי. עם שברים בעצמות האמה, תסמונות מנהרה ודחיסה של העצבים החציוניים והאלנריים באזור שורש כף היד עלולות להתרחש בו זמנית - הסוג השלישי של התסמונת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]