טיפול בכאב נוירופתי

כיום, הטיפול בכאב נוירופתי כרוך בשימוש ב:

• תרופות נוגדות דיכאון,
• נוגדי פרכוסים,
• טרמדול,
• אופיואידים,
• חומרי הרדמה מקומיים.

הנחיות אירופאיות לטיפול בכאב נוירופתי

סטטוס הבעיה

• כאב נוירופתי נפוץ באוכלוסייה
• כאב נוירופתי מגיע לעיתים קרובות לרמת עוצמה גבוהה
• כאב נוירופתי קשור לעיתים קרובות להפרעות נלוות (דיכאון, חרדה, הפרעות שינה), נכות גבוהה, ירידה באיכות החיים וירידה ביכולת לעבוד.

כאב נוירופתי מאובחן ומטופל בצורה גרועה בפרקטיקה הטיפולית.

טקטיקות רפואיות

• הקשיבו היטב למטופל (מילים המתארות כאב נוירופתי);
• הערכת סוג הכאב (נוירופתי, נוסיספטיבי, משולב, אף אחד מהם);
• אבחון המחלה שהובילה להופעת כאב נוירופתי וטיפול בה, במידת האפשר;
• פיתוח אסטרטגיית טיפול שמטרתה להפחית כאב, להגביר את יכולותיו התפקודיות של המטופל ולשפר את איכות החיים;
• יש להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר ולהתבצע באופן פעיל.

אבחון של כאב נוירופתי

שימוש בשיטות סינון לזיהוי סימנים של כאב נוירופתי אפשרי. קריטריונים לכאב נוירופתי:

• לוקליזציה של כאב תואמת את אזורי העצבוב האנטומיים;
• במהלך בדיקה קלינית מתגלות הפרעות חושיות (למגע, דקירת מחט, חום, גירויים קרים);
• הגורם לכאב נוירופתי נקבע (באמצעות שיטות קליניות או אינסטרומנטליות).

טיפול תרופתי הוא הטיפול העיקרי לכאב נוירופתי.

עקרונות הטיפול התרופתי הם:

• קביעת התרופה לטיפול ומינויה;
• ליידע את המטופל על המחלה, טקטיקות הטיפול, תופעות לוואי אפשריות, משך הטיפול;
• ניטור ציות המטופל להוראות הרופא. 50

פולינוירופתיה כואבת (פולינוירופתיה כואבת לאחר כימותרפיה ופולינוירופתיה של HIV אינן נכללות)

• עדויות ליעילות: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCAs), דולוקסטין, ונלפקסין, פרגבלין, גאבאפנטין, אופיואידים, טרמדול (רמה A);
• NNT*: TCAs = 2.1-2.5, ונלפקסין = 4.6, דולוקסטין = 5.2, פנטין = 3.9, אופיואידים = 2.6, טרמדול = 3.4; I
• לא מומלץ: תכשירי קפסאיצין, מקסילטין, אוקסקרבזפרין, תרופות ממשפחת ה-SSRI, טופירמט (רמה A), ממנטין, מיאנסרין, קלונידין מקומי רמה B); תוצאות לא חד משמעיות/סותרות: קרבאמרין, ולפרואט, תרופות ממשפחת ה-SSRI.

המלצות:

• TCAs, פרגבלין, גאבאפנטין (תרופות קו ראשון);
• IOZN - תרופות קו שני (בהיעדר סיכון לסיבוכים לבביים);
• טרמדול או אופיואידים חזקים הם תרופות קו שלישי
• NNT - מספר הנדרש לטיפול. מדד המייצג את היחס בין מספר החולים במחקר למספר החולים עם ירידה של 50% או יותר בעוצמת הכאב. ככל שיחס ה-NNT נמוך יותר, כך הטיפול יעיל יותר.

נוירלגיה פוסט-הרפטית

• יעילותם של TCAs, פרגבלין, גאבאפנטין ואופיואידים הוכחה (רמה A);
• ככל הנראה יעיל: לידוקאין מקומי, טרמדול, ולפרואט, קפסאיצין מקומי (רמה B);
• NNT: TCAs = 2.6, פרגבלין = 4.9, גאבאפנטין = 4.4, אופיואידים = 2.7, טרמדול = 4.8, ולפרואט = 2.1;
• לא מומלץ: אנטגוניסטים של NMDA, מסילטין, לורזפאם (רמה A).

המלצות:

• TCA, פרגאבאלין וגאבאפנטין הן תרופות קו ראשון;
• לידוקאין באופן מקומי (במיוחד אצל קשישים ובנוכחות אלודיניה);
• אופיואידים חזקים הם תרופות קו שני.

נוירלגיה טריגמינלית

קרבמזפין הוכח כיעיל (רמה A), NNT = 1.8; אוקסקרבאזפין כנראה יעיל (רמה B);

• ניתן לרשום תרופות אחרות (בקלופן, למוטריג'ין) רק אם קרבמזפין או אוקסקרבאזפין אינם יעילים או שטיפול כירורגי אינו רצוי,
• לא מומלץ: טיפות עיניים המכילות חומרי הרדמה (רמה A).

המלצות:

• קרבמזפין 200-1200 מ"ג ליום או אוקסקרבזפין 600-1800 מ"ג ליום;
• במקרים עמידים לטיפול תרופתי - טיפול כירורגי.

כאב נוירופתי מרכזי

כאב מרכזי לאחר שבץ מוחי, כאב לאחר פגיעה בעמוד השדרה:

• ככל הנראה יעיל: פרגבלין, למוטריג'ין, גאבאפנטין. TCAs (רמה B)
• לא מומלץ: ולפרואט, מקסילטין (רמה B).

כאב נוירופתי בטרשת נפוצה:

• קנבינואידים (רמה A) מומלצים רק כאשר תרופות אחרות לא הועילו.
• פרגבלין - לכאב מרכזי:
• קנבינואידים לכאבי טרשת נפוצה.
• כאבי גב רדיקולריים: ללא ניסויים קליניים אקראיים;
• כאב נוירופתי לאחר ניתוח/פוסט-טראומטי: מעט מאוד מחקרים;
• תסמונת כאב אזורית מורכבת סוג 2: ללא ניסויים קליניים אקראיים.
• כאב נוירופתי בגידול מסתנן: גאבאפנטין או אמיטריפטילין בנוסף לאופיואידים,
• כאב נוירופתי פוסט-טראומטי/פוסט-ניתוחי: אמיטריפטילין או ונלפקסין;
• כאב פנטום: גאבאפנטין או מורפין (?);
• תסמונת גיליין-בארה: גאבאפנטין.

הערכת יעילות הטיפול

1. המשמעות הקלינית היא הפחתה של יותר מ-30% בכאב;
2. הפחתת תופעות הנלוות לכאב נוירופתי (סקר מטופל, הערכת אלודיניה במהלך ביקורים חוזרים);
3. שיפור השינה ומצב הרוח;
4. שיפור תפקודים (בראיון עם המטופל מבהירים מה הוא יכול לעשות, מעריכים את התנהגותו ופעולותיו של המטופל במהלך הפגישה עם הרופא);
5. שיפור איכות החיים;
6. תופעות לוואי אפשריות.

פריט 1,2,3,4,5 - פריט 6 = שביעות רצון כללית. אם טיפול תרופתי אינו יעיל, מומלץ להשתמש בגירוי עצבי.