אופיואידים חזקים וכאב כרוני

קודם לכן נאמר כי כאב פתולוגי כרוני יכול להפוך למחלה עצמאית עם השלכות חמורות על איברים ומערכות רבים. כאב פתולוגי מאבד את תפקידיו המגנים, יש לו משמעות לא-אדפטיבית ופתולוגית עבור הגוף. כאב פתולוגי חמור, בלתי עביר, גורם להפרעות נפשיות ורגשיות, התפרקות מערכת העצבים המרכזית, פעולות אובדניות תכופות, שינויים מבניים ותפקודיים ונזקים באיברים פנימיים ובמערכת הלב וכלי הדם, שינויים דיסטרופיים ברקמות, שיבוש תפקודי וגטציה ומערכת האנדוקרינית, וחסר חיסוני משני. קיים מאגר גדול של משככי כאבים לא נרקוטיים לטיפול בכאב כרוני. אך במצבים בהם השימוש בהם מוגבל עקב הופעת תופעות לוואי (רעילות גסטרו, נפרו והפטוטוקסיות) או שהפוטנציאל המשכך כאבים שלהם מוצה, עולה השאלה לגבי האפשרות להשתמש במשככי כאבים אופיואידים חזקים לטיפול בכאב כרוני לא אונקולוגי. רופאים הכירו בכך שמנקודת מבט משפטית ואתית, לא ניתן למנוע מחולים עם כאב כרוני משככי כאבים אופיואידים המספקים הקלה מרבית בכאב; אופיואידים החלו לשמש לטיפול בכאב בדלקת מפרקים שגרונית, כאבי גב וכאב נוירופתי.

מתן משככי כאבים אופיואידים (נרקוטיים) לכאבים שאינם אונקולוגיים אפשרי רק כאשר לרופאים יש הכשרה תיאורטית גבוהה וניסיון קליני רציני בטיפול בתסמונות כאב כרוני. על הרופא להיות מסוגל לקבוע בבירור את אופי הכאב והסיבה לו, לשקול ולהשתמש בכל ארסנל שיטות הטיפול התרופתיות והלא תרופתיות עבור מטופל ספציפי, כולל ניתוחים.

משככי כאבים אופיואידים הם הטיפול העיקרי לתסמונות כאב סומטוגניות בעוצמה בינונית וגבוהה בתחומים שונים של הרפואה. מבחינת האפקט המשכך כאבים, הם עולים משמעותית על כל משככי הכאבים הידועים שאינם אופיואידים. למשככי כאבים אופיואידים מנגנון פעולה מרכזי, המתממש על ידי אינטראקציה עם קולטני אופיואידים בחלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית.

סוג משככי הכאבים האופיואידים המודרניים כולל תרופות בעלות פעילות משככת כאבים שונה וספקטרום שונה של תכונות נוספות, דבר בעל חשיבות רבה לבחירה נכונה של אופיואיד במצבים קליניים ספציפיים. ההבדלים בתכונות של אופיואידים שונים נובעים מהקשרים השונים שלהם עם קולטני אופיואידים:

1. זיקה לסוג מסוים של קולטן (קולטני מו; קולטני קאפה; קולטני סיגמא),
2. מידת הקישור לקולטן (עוצמת ומשך ההשפעה),
3. יכולת תחרותית (אנטגוניזם) לסוג מסוים של קולטן.

בהתאם לכך, אופיואידים יכולים להיות אגוניסטים או סטוגניסטים של קולטנים מסוימים, מה שקובע את ספקטרום התכונות הטבועות בכל אופיואיד.

אופיואידים מקבוצות שונות נבדלים במידת הביטוי של תכונות ספציפיות כגון היכולת לגרום לסבילות ותלות.

סבילות, כלומר עמידות למשככי כאבים אופיואידים, קשורה ל"התרגלות" של קולטנים למינון האופיואיד בו נעשה שימוש ולירידה בהשפעה המשככת כאבים במהלך טיפול ארוך טווח (עבור מורפין, סבילות מתחילה להופיע לאחר 2-3 שבועות), מה שמחייב עלייה הדרגתית במינון המשכך כאבים של האופיואיד.

תלות בסמים (פיזית ו/או נפשית) יכולה להתפתח בזמנים שונים מתחילת הטיפול. תלות פיזית מתבטאת כאשר השימוש בסמים מופסק פתאום, עם תסמונת גמילה אופיינית (תסיסה פסיכומוטורית, צמרמורות, התכווצויות בטן, בחילות, הקאות, ריור וכו') ודורשת טיפול מיוחד. תלות נפשית (התמכרות או התמכרות לסמים) מאופיינת בצורך פסיכולוגי שאי אפשר לעמוד בפניו להשיג את הסם (גם בהיעדר כאב) כדי להימנע מחוויות רגשיות קשות ואי נוחות קשה בעת הפסקת השימוש בסמים.

כדי לזהות את הסיכון לפתח התמכרות לסמים, ניתן להשתמש בשאלונים CAGE ו-CAGE-AID. ההבדלים הם שהשאלון הראשון נועד לזהות את הסיכון להתמכרות לאלכוהול, בעוד שהשני מכיל שאלות לזיהוי התמכרות לסמים.

שְׁאֵלָה	כֵּן	לֹא
האם אי פעם רצית (באופן כללי או ב-3 החודשים האחרונים) להפחית את צריכת האלכוהול או התרופות שלך?
האם אנשים סביבך העירו הערות (באופן כללי או ב-3 החודשים האחרונים) על השימוש שלך באלכוהול או בסמים?
האם אי פעם הרגשת אשמה על שימוש באלכוהול או סמים?
האם אי פעם שתית או נטלת תרופות דבר ראשון בבוקר כדי להרגיע את העצבים או לרפא הנגאובר (באופן כללי או ב-3 החודשים האחרונים)?

היכולת לגרום לתלות (מה שנקרא פוטנציאל נרקוטי) מתבטאת באופן שונה באופיואידים מקבוצות שונות. חלק מהאופיואידים (גרמאל, בוטורפנול, נלבופין), בשל פוטנציאל נרקוטי מינימלי, אינם מסווגים כסמים נרקוטיים והם משככי כאבים שאינם נרקוטיים. לאגוניסטים של קולטני Mu (למעט טרמדול) יש יכולת גדולה יותר לגרום לתלות. בשל המשמעות החברתית הגבוהה של תכונה מסוכנת זו של משככי כאבים אופיואידים, לכל המדינות יש מערכת בקרה מיוחדת על השימוש בסמים נרקוטיים כדי למנוע שימוש לרעה אפשרי. הבדלים בין אופיואידים שונים בפוטנציאל הנרקוטי קובעים את מאפייני החשבונאות, המרשם, החלוקה והשימוש בהם.

כדי למזער את הסיכון לפתח תלות פסיכולוגית בעת שימוש באופיואידים בחולים עם כאב כרוני, נדרשת בחירה ראשונית וניטור שיטתי של השימוש במינונים המומלצים של משככי כאבים נרקוטיים.

רוב האופיואידים עוברים מטבוליזם בכבד והמטבוליטים שלהם מופרשים על ידי הכליות, ולכן השפעת האופיואידים עשויה להיות מוגברת בחולים עם תפקוד לקוי של איברים פרנכימליים אלה ועשויה להתבטא כדיכוי של מערכת העצבים המרכזית (סדציה, דיכוי נשימתי).

התוויות נגד לשימוש בכל משככי הכאבים האופיואידים הן: רגישות יתר (אי סבילות) לתרופה ספציפית, שכרות מאלכוהול או תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית (תרופות היפנוטיות, סמים נרקוטיים, תרופות פסיכוטרופיות), שימוש בו זמני במעכבי MAO ותקופה של שבועיים לאחר הפסקת השימוש בהם, אי ספיקת כבד או כליות חמורה, אפילפסיה, תסמונת גמילה מתרופות, הריון והנקה. יש לנקוט משנה זהירות בעת מרשם אופיואידים לחולים קשישים וסניליים (מינון משכך הכאבים הבטוח עשוי להיות נמוך פי 1.5-2 מאשר אצל אנשים בגיל העמידה).

לאחרונה, מערכות טיפוליות טרנסדרמליות (TTS) למתן תרופות במינון (אסטרוגנים, אנדרוגנים, לידוקאין) הוכנסו יותר ויותר לרפואה המעשית.

TTS מאפשר למטופל לתת את התרופה באופן עצמאי ללא שירותי צוות רפואי; ההליך אינו פולשני, מה שללא ספק תורם להיענות טובה יותר של המטופל לטיפול.

מרשם של כל משככי הכאבים הנרקוטיים צריך להתבצע רק במקרה של חוסר יעילות או חוסר סבילות לטיפול אתיופתוגני שבוצע בעבר וסיכון נמוך לפתח התמכרות, הכרת הרופא על כל המאפיינים של התרופה שנקבעה, אינטראקציות בין תרופתיות וסיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]