פגיעה עצבית היקפית: תסמינים, טיפול

על פי מחברים שונים, טראומה לעצבים היקפיים מהווה 1.5 עד 3.5% מכלל הפגיעות בזמן שלום, ומבחינת אובדן כושר עבודה, היא מדורגת בין הראשונות ולעתים קרובות מובילה לנכות קשה של חולים בכמעט 65% מהמקרים.

ניתוח פציעות ומחלות של מערכת העצבים ההיקפית כחלק מניתוח נוירוכירורגי משקם מקבל משמעות רבה בזמננו, קודם כל, בקשר עם הצמיחה של טראומה, כולל פגיעות ביתיות, פגיעות תנועה ופגיעות ירי לעצבים, עם עלייה במספר הנגעים בעצבים ההיקפיים, פגיעות משולבות ופגיעות יאטרוגניות. יחד עם זאת, חולים רבים עם פגיעות ומחלות של מערכת העצבים ההיקפית לא תמיד מקבלים טיפול רפואי בזמן ומיומן, מה שמוביל לנכותם המתמשכת (על פי נתונים שונים, ב-28-75% מהמקרים). הרוב המכריע של חולים כאלה הם צעירים בגיל העבודה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לפגיעה עצבית פריפרית?

טראומה עצבית בגפיים העליונות מתרחשת בשליש התחתון של האמה והיד (כמעט 55% מכלל פגיעות הגפיים העליונות), כאשר כ-20% מהן מלוות בפגיעה במספר עצבים. פגיעות באזור בית השחי ובשליש העליון של הכתף, המהוות רק 6% מכלל הפגיעות, מלוות לעתים קרובות (כמעט מחצית מהמקרים) בפגיעה בשני עצבים או יותר. עבור הגפיים התחתונות, אזור הסיכון הוא השליש התחתון של הירך - השליש העליון של השוק, המהווה כמעט 65% מכלל פגיעות העצבים ההיקפיות.

עדיין אין סיווג אחיד ומקובל באופן כללי של פגיעות בעצב היקפי. הרוב המכריע של הסיווגים של פגיעות בגזע העצבים ההיקפיים שונים באופן משמעותי הן בצורה והן בתוכן מסכמות סיווג של פגיעות אחרות, כגון אלו של מערכת השרירים והשלד.

אופי הפגיעה בעצבי היקפי:

• בַּיִת;
• הֲפָקָה;
• לְחִימָה;
• תַחְבּוּרָה;
• יאטרוגני.

תסמינים של פגיעה עצבית

במהלך בדיקה נוירולוגית, מתגלים תסמינים האופייניים לפגיעה עצבית:

• הפרעות חושיות (מהרדמה באזור העצבוב המתאים עם נזק מלא לגזע העצב, ועד להיפוסטזיה או נימול עם נזק חלקי).

תוכנית להערכת ליקוי חושי:

1. S0 - הרדמה באזור העצבוב האוטונומי;
2. S1 - תחושות כאב מעורפלות;
3. S2 - היפרפתיה;
4. S3 - היפוסטזיה עם היפרפתיה מופחתת;
5. S4 - היפוסטזיה בינונית ללא היפרפתיה;
6. רגישות כאב תקינה S5

• הפרעות בכוח השרירים (בצורה של התפתחות של שיתוק היקפי ופרזיס בהתאם לעצבוב של עצב נתון).

תוכנית להערכת כוח שרירים

1. M0 - היעדר התכווצויות שרירים (שיתוק);
2. M1 - התכווצויות שרירים חלשות ללא סימנים משכנעים של תנועת מפרק;
3. M2 - תנועות בתנאי של ביטול משקל הגפה;
4. МЗ - תנועות עם התגברות על משקל הגפה;
5. M4 - תנועות עם התגברות על התנגדות מסוימת;
6. M5 - החלמה קלינית מלאה.

• הפרעות בטרופיזם של שרירים ועור באזור העצב הפגוע.

במקרים מסוימים, כאשר עצבים היקפיים נפצעים, נקבעת תסמונת כאב (כאב בגזע העצב עצמו עם הקרנה לאזור העצבוב שלו, נוכחות של תסמין טינל - כאב ירי עם הקרנה לאורך גזע העצב בעת נקישה באתר הפגיעה, ולעיתים התפתחות של תסמונות כאב מורכבות כגון תסמונת כאב קטיעה או תסמונת כאב אזורית מורכבת מסוג 2 עם התפתחות קאזולגיה). לעתים קרובות למדי, נזק חלקי לעצבים, במיוחד החלק החציוני והטיביאלי של עצב הסיאטי, מלווה בתסמונת כאב.

מבין פגיעות העצבים ההיקפיות, קבוצה מיוחדת מבחינת חומרה, מאפיינים קליניים וטיפול היא פגיעות במקלעת הזרוע. הן נגרמות לרוב על ידי מתיחה של גזעי העצבים, למשל, בעת נפילה מאופנוע, עם פריקות במפרק הכתף וכו'. אחד התיאורים הראשונים של התמונה הקלינית של פגיעת מקלעת הזרוע שייך ל-II פירוגוב בספרו "עקרונות הניתוח הצבאי" (1866), דושן (1872) תיאר פגיעה בגזע הראשוני העליון של מקלעת הזרוע, וארב (1874) תיאר פגיעה מסוג זה ביתר פירוט, ובהתבסס על מחקרים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים, הגיע למסקנה כי אתר הקרע הנפוץ ביותר במקרים כאלה הוא האזור בצומת עצבי השדרה C5-C6 (נקודת ארב). עבור נזק למקלעת הזרוע לפי סוג דושן-ארב (בעיקר תפקוד לקוי של העצבים הסופראסקולריים, השחי, השריר-עורקיים והרדיאליים החלקיים), התסמינים האופייניים ביותר הם שיתוק או שיתוק של שרירי חגורת הכתפיים והכתף עם תפקוד יחסית שמור של שרירי האמה והיד ורגישות לקויה באזור העצבוב של C5-C6.

תסמינים של נזק לגוף התחתון תוארו על ידי דג'רין-קלומפקה (1885), שהייתה הראשונה לציין שתסמונת הורנר קשורה לנזק לעצב השדרה החזי הראשון או לענפים הסימפתטיים שלו. שלא כמו הסוג העליון, נזק למקלעת הזרוע מסוג דג'רין-קלומפקה (בעיקר תפקוד לקוי של העצבים האולנריים והאמצעיים) מאופיין בשיתוק ושיתוק של השרירים בחלקים הדיסטליים של הגפה (אמה, יד) ובהפרעות רגישות באזור העצבוב של C7, C8-Th1.

בנוסף לסוגים הקלאסיים הללו, קיימת גרסה כוללת של נזק למקלעת הברכיאל.

ישנן מספר רמות של נזק למקלעת הזרוע:

• רמה I - נזק פרה-גנגליוני לשורשי מקלעת הברכיאל;
• רמה II - נזק לעצבים בעמוד השדרה:
  • עם שינויים רטרוגרדיים בולטים עד לקרניים הקדמיות של חוט השדרה;
  • עם שינויים קלים בנסיגה;
• רמה III - נזק לגזעים, לחבילות או לענפים הארוכים של מקלעת הזרוע.

אבחון פגיעה עצבית היקפית

אבחון פגיעה עצבית נעשה על סמך בדיקה מקיפה, הכוללת: תלונות של המטופל, אנמנזה עם בירור חובה של נסיבות הפגיעה, בדיקה יסודית של המטופל ומקום הפגיעה (ההסתברות לפגיעה בגזע העצב מוערכת תוך התחשבות במיקום הפגיעה), בדיקה נוירולוגית ושיטות מחקר נוספות.

בין השיטות לאבחון נוסף של נזק עצבי היקפי, שיטות אלקטרופיזיולוגיות הן בעלות חשיבות עליונה. השיטות האינפורמטיביות ביותר לחקר תפקוד המנגנון הנוירו-שרירי הן מחקרי פוטנציאלים מעוררים (EP) של עצבים ושרירים, אלקטרונוירומיוגרפיה (ENMG), אלקטרומיוגרפיה תוך שרירית (EMG), רישום פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים (SSEP), ופוטנציאלים עוריים סימפתטיים מעוררים (ESSP). כדי להעריך את התפקוד המוטורי של העצב, משתמשים באינדיקטורים כגון התקופה הסמויה, משרעת תגובת ה-M (הפוטנציאל המתרחש בשריר במהלך גירוי חשמלי של עצב התנועה) ומהירות ההולכה של העירור (VEC). כדי להעריך את תפקוד הרגישות של עצבים היקפיים, משתמשים בשיטת קביעת ה-VEC במהלך גירוי אנטידרומי או אורתודומי.

צילום רנטגן של העצם מבוצע במקרה של חשד לשברים, דחיסת עצב על ידי יבלת עצם או לוחית מתכת, בנוכחות פריקות. בנוסף, השימוש בשיטה זו מוצדק כדי להבהיר את מידת האיחוד של שברי עצם, אשר ברוב המקרים קובעת טקטיקות שמרניות וכירורגיות.

MRI כשיטת בדיקה אינפורמטיבית ביותר משמשת רק במקרים מורכבים מבחינה אבחנתית של נגעים במקלעת הזרוע והמותן-סקרלית, בעצב השת, ובתהליך אבחון דיפרנציאלי של נגעים בעמוד השדרה ובמוח אחר. לצורך אבחון, ל-MRI יש אינפורמטיביות יוצאת דופן בהשוואה לשיטות אחרות, מכיוון שהוא מאפשר לראות ישירות את שורשי עמוד השדרה, לזהות קרומי מוח טראומטיים שנוצרו כתוצאה מהתנתקות השורשים מחוט השדרה, את מידת הביטוי של התהליך האטרופי של חוט השדרה, וגם להעריך את מצב השרירים המעוצבבים על ידי עצבים או מקלעות בודדות בכללותם.

[ 7 ]

טיפול בפגיעה עצבית היקפית

מתן סיוע לנפגעים עם פגיעות עצבים היקפיות ניתן בשלבים. בשלב הטיפול הרפואי הדחוף לחולים עם פגיעות עצבים היקפיות, ארגון הטיפול הסטנדרטי הוא העברה דחופה של הנפגע למוסד רפואי (למרכזי טראומה, טראומה, מחלקות כירורגיות, מחלקות פוליטראומה). הפתרון האופטימלי לפגיעות מבודדות של עצבים היקפיים הוא אשפוז מיידי של המטופל במחלקה מיקרוכירורגית או נוירוכירורגית ייעודית.

הפעילויות העיקריות שיש לבצע בשלב הטיפול הרפואי הדחוף:

1. בדיקה והערכת אופי והיקף הנזק, כולל נזקים נלווים.
2. הערכת מצבו הכללי של הקורבן.
3. עצירת דימום.
4. קיבוע של הגפה/ים הפגועים.
5. במידת הצורך, יש לתת משככי כאבים, לבצע פעולות נגד הלם והחייאה.

אם מתעוררים קשיים בביצוע בדיקה נוירולוגית, יש לחשוד בפגיעה עצבית היקפית אם יש: נזק לכלי הדם הראשיים, פגיעה באופנוע (פגיעה במקלעת הזרוע), שברים בעצמות האגן ובעצם הבריח.

לא מומלץ לבצע התערבויות נוירוכירורגיות בעצבים היקפיים במוסדות רפואיים שאינם מתמחים. בשלב זה, יש צורך לשלול נגעים נלווים; לקבוע אבחנה ראשונית; לבצע פעולות החייאה ונוגדי הלם; למנוע התפתחות סיבוכים זיהומיים (לבצע טיפול כירורגי ראשוני, לרשום טיפול אנטיבקטריאלי); לבצע התערבות להפסקת דימום סופית ולקיבוע שברים; במקרה של פציעות סגורות של עצבים היקפיים ומקלעות, לרשום טיפול משקם ולהבטיח ניטור אלקטרו-נוירומיוגרפי קבוע (לפחות פעם ב-2-4 שנים) של איכות שיקום תפקוד המנגנון הנוירו-שרירי.

חולים ללא אי ספיקת נשימה ועם המודינמיקה יציבה חייבים להיות מועברים לבתי חולים נוירוכירורגיים ייעודיים. בבתי חולים מיקרוכירורגיים או נוירוכירורגיים ייעודיים, יש לבצע הערכה מפורטת של המצב הנוירולוגי, לקבוע את רמת הנזק הנוירולוגי לעצב ההיקפי ו/או למקלעת, לבצע ENMG להערכת מידת אובדן התפקוד ולקבוע מפורט את רמת הנזק הסגור. לאחר הבדיקה, יש לקבוע אבחנה שתשקף את אופי, סוג ורמת הנזק, סוג ומיקום הנגעים הנלווים, תסמינים נוירולוגיים וסיבוכים.

טיפול כירורגי בפגיעות עצבים היקפיות צריך להתבצע במהירות האפשרית על ידי מצבו של המטופל. כדי למנוע טעויות טכניות בשלב הטיפול הכירורגי בפגיעות טראומטיות של עצבים היקפיים, יש צורך במספר תנאים, שבלעדיהם התערבות כירורגית על גזעי עצבים אינה מתווית נגד (נוכחות של מומחה בעל כישורי טכניקה מיקרוכירורגית עם ידע מושלם באנטומיה הטופוגרפית של עצבים היקפיים, המסוגל לספק אבחון מדויק של אופי, מידה ורמת הנזק העצבי; נוכחות של ציוד מיקרוכירורגי, מכשירים, חומר תפירה, ציוד לאלקטרודות תוך ניתוחיות על גנוסטיקה).

במקרה של נזק פתוח לעצבים היקפיים, השיטה האופטימלית היא לתפור את העצב במהלך טיפול כירורגי ראשוני (PST), אם מתקיימים התנאים שהוזכרו לעיל. אם תנאים אלה אינם מתקיימים, יש לבצע את ההתערבות הכירורגית בהקדם האפשרי (רצוי תוך שבועיים או, במקרים קיצוניים, בחודש הראשון לאחר הפגיעה).

במקרה של פציעות סגורות, מומלץ להפנות מטופלים מוקדם למוסדות רפואיים מיוחדים, לבצע טיפול משקם שמרני אינטנסיבי וניטור דינמי מתמיד עם מעקב חובה אחר ENMG. במקרה של היעדר סימנים של שיקום תפקוד עצבי תוך 4-6 שבועות או במקרה של שיקום לא יעיל על רקע טיפול אינטנסיבי תוך 3-6 חודשים (בהתאם לתמונה הקלינית ולנתוני ENMG), מומלץ להתערב כירורגית במחלקה מיוחדת.

בפגיעות מבודדות של עצבים פריפריאליים ומקלעת, ככלל, אין קשיים באבחון ואיכות הטיפול הניתן לחולים תלויה לחלוטין בקביעת טקטיקות הטיפול האופטימליות והתמיכה הטכנית שלה. עמידה בתנאים הבסיסיים בעת מתן טיפול לחולים עם פגיעות עצבים מאפשרת לנו לפתור את סוגיית הטיפול הכירורגי במסגרת הזמן האופטימלית - 14 הימים הראשונים (או אפילו 12 השעות הראשונות) עבור פגיעות פתוחות ו-1-3 חודשים עבור פגיעות סגורות של עצבים פריפריאליים. במקרה זה, יש לשקול את הטיפול ההולם ביותר במחלקות מיקרוכירורגיות ונוירוכירורגיות ייעודיות.

במקרה של נזק משולב לעצבים היקפיים, איכות הטיפול הניתן למטופל תלויה בסוג הנזק ובחומרת מצבו של המטופל. במקרה של שברים סגורים בעצמות ופריקות עם נזק בו זמנית לעצב ההיקפי, מומלץ לבצע את הדברים הבאים:

1. במקרה של שינוי מיקום סגור (רדוקציה) - טיפול שיקומי, מעקב ו-ENMG דינמי. במקרה של היעדר סימנים של שיקום תפקוד עצבי (שיקום לא יעיל) עם טיפול שיקומי אינטנסיבי, מומלץ להתערב כירורגית במחלקה ייעודית תוך 1-3 חודשים (בהתאם לתמונה הקלינית ולנתוני ENMG).
2. במקרה של ניתוח מחדש פתוח (רדוקציה) - ניתוח חוזר של העצב במהלך הניתוח עם טקטיקות נוספות בהתאם לממצאים הכירורגיים. במקרה של נזק לגידים ולעצבים, יש לשקול ניתוח שחזור חד-שלבי כאופטימלי על מנת לשקם את שלמות המבנים האנטומיים שצוינו. במקרה של נזק עצבי וכלי דם, גם ניתוח שחזור חד-שלבי רצוי.

יש להעביר חולים כאלה למחלקות ייעודיות ולנתח אותם במהירות האפשרית, בעיקר כדי להחזיר את זרימת הדם התקינה לגפה. שאלת ההתערבות בעצבים ההיקפיים במקרה זה צריכה להיקבע בהתאם למורכבות ההתערבות הכירורגית, משכה ומצבו הסומטי של המטופל.

קבוצה קשה של חולים עם פגיעות משולבות של עצבים היקפיים, קודם כל, מבחינת אבחון, הם חולים הזקוקים לטיפול רפואי דחוף באינדיקציות חיוניות. מדובר בנפגעים אשר, יחד עם פגיעות במקלעות ובגזעי עצבים בודדים, סובלים מפגיעות בגולגולת ובמוח, באיברים פנימיים, בכלי דם ראשיים, ושברים מרובים בעצמות. הם זקוקים להחייאה הן בזירת האירוע והן במהלך הפינוי. במקרה זה, יש חשיבות רבה להסעה בזמן של נפגעים כאלה למוסדות רפואיים מיוחדים בהתאם למיקום הפגיעה הדומיננטית. ותקופת הטיפול הראשונית עבור חולים בקבוצה זו היא בעיקר החייאה. הפגיעה הנלווית במקלעות ובגזעי עצבים בודדים בדרך כלל מושכת מעט תשומת לב מצד רופאים ולכן לרוב אינה מאובחנת. עם זאת, אפילו פגיעה עצבית מאובחנת לא ניתנת לניתוח עקב חומרת מצבו של המטופל. הפתרון האופטימלי הוא לאשפז חולים כאלה במחלקות טראומה או בבתי חולים תחת פיקוח של מומחים מנוסים בעלי כישורים שונים, כולל נוירוכירורגים.

קבוצה מורכבת נוספת של קורבנות היא חולים עם נגעים יאטרוגניים של עצבים היקפיים. בהתחשב בכך שרוב החולים הללו זקוקים לטיפול מיוחד דחוף עקב האפשרות לשינויים בלתי הפיכים בגזעי העצבים, יחד עם אמצעי מניעה וערנות נוירולוגית חובה של צוות רפואי, מומלץ לשלוח חולים אלה למוסדות נוירוכירורגיים מיוחדים בהקדם האפשרי.

התוויות נגד להתערבות נוירוכירורגית עקב נזק לעצבים היקפיים:

• הלם, הפרעות נשימה וכלי דם;
• התפתחות סיבוכים זיהומיים באתר הפציעה או בגישה כירורגית מוצעת.
• חוסר תנאים לביצוע התערבויות כירורגיות על עצבים היקפיים,

אינדיקציות מוחלטות להתערבות נוירוכירורגית הן:

• פגיעות פתוחות של עצבים היקפיים עם פגיעה מוחלטת בתפקוד;
• פציעות סגורות כתוצאה משברים בעצמות, אם מתבצע מיקום פתוח (יש צורך לשנות את גזע העצב המתאים);
• פגיעות הזרקה של עצבים היקפיים עם תרופות אגרסיביות (סידן כלורי, קורדיאמין);
• ירידה הדרגתית בתפקוד גזע העצב במקרה של בצקת גוברת, דחיסה או המטומה.

האינדיקציות היחסיות להתערבות נוירוכירורגית הן:

• נזק לעצבים היקפיים, המלווה באובדן חלקי של תפקודם;
• פגיעות הזרקה של עצבים היקפיים עם תרופות לא אגרסיביות;
• פגיעות סגורות יאטרוגניות של עצבים היקפיים;
• מתיחה ופגיעות טראומטיות סגורות אחרות של עצבים היקפיים;
• נזק לעצבים היקפיים, המלווים בפגם משמעותי שלהם (בעיקר לצורך ביצוע התערבויות אורתופדיות משחזרות);
• פגיעות עצבים היקפיות עקב טראומה חשמלית.

ניתוחים לפגיעות עצבים

הדרישה העיקרית לגישה כירורגית היא היכולת לראות את העצב בצורה מספקת בגובה הנזק בכיוונים הפרוקסימלי והדיסטלי. זה מאפשר מניפולציה חופשית של גזע העצב, הערכה נכונה של אופי וגודל הנזק והתערבות מספקת לאחר מכן. הגישה הכירורגית צריכה להיות א-טראומטית ככל האפשר ולבצע בהתאם לדפוסי מיקום קווי הכוח וקו לנגר. אין לבצע אותה ישירות מעל קו ההקרנה של גזע העצב, כדי שלא ייווצרו צלקות גסות לאחר מכן, מה שבנוסף לפגם קוסמטי, כרוך בדחיסה משנית של גזע העצב.

כאשר גזע עצב נדחס, מתבצעת נוירוליזה (כריתה של רקמות הגורמות לדחיסה של העצב או סיביו). כאשר השלמות האנטומית של העצב נפגעת, יש צורך לתפור אותו. במקרה זה, ניתן לתפור אותו באמצעות האפינאוריום (תפר אפינאורלי), באמצעות האפינאוריום עם תפירת הפרינאוריום (תפר אפינאורלי), או לתפור סיבי עצב בודדים (תפר פשיקולרי).

אם לא ניתן להתאים את קצוות העצב הפגוע על ידי גיוס, העברה למצע אנטומי אחר וכו', מבוצעת אוטופלסטיה (קטע של גזע עצב אחר נתפר בין קצוות העצב הפגוע. במקרה זה, משתמשים בעצבים תורמים קטנים, למשל, עצב סוראלי). אם לא ניתן לשחזר את שלמות גזע העצב הפגוע, משתמשים בנוירטיזציה (תפירת הקצה הדיסטלי של העצב הפגוע לקצה הפרוקסימלי של עצב אחר, שתפקידו יכול להיות מוותר כדי להבטיח את תפקוד השרירים המעוצבבים על ידי גזע העצב הפגוע).

הדרישות העיקריות הן לתפר והן לגזע השני הן ההתאמה המדויקת ביותר של הקצוות, תוך התחשבות במבנה הפסיקולרי של העצב והיעדר מתח (החזקת התפר בחוט 7/0).

יש לבצע בדיקה נוירולוגית מפורטת לאחר ההתערבות בחולים עם פגיעה עצבית לפחות פעם ב-4 שבועות. לאחר סיום הטיפול הנוירוכירורגי, המטופל מועבר למחלקת שיקום או נוירולוגיה.