המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי.

המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי היא מחלת ריאות המאופיינת בדימומים חוזרים ונשנים לתוך הנאדיות ובמהלך חוזר דמוי גל, אנמיה היפוכרומית ובמהלך חוזר דמוי גל.

האטיולוגיה והפתוגנזה של המחלה לא נחקרו מספיק. ההנחה היא שיש חסר מולד בסיבים האלסטיים של כלי דם ריאתיים קטנים ובינוניים, מה שמוביל להתרחבותם, קיפאון דם וחדירת אריתרוציטים דרך דופן כלי הדם. רוב החוקרים רואים בהמוזידרוזיס ריאתי מחלה אימונואלרגית. בתגובה לחומר רגיש, נוצרים נוגדנים עצמיים, מתפתחת תגובת אנטיגן-נוגדן, שאיבר ההלם שלה הוא הריאות, מה שמוביל להתרחבות נימית, קיפאון ודיאפדסיס של אריתרוציטים לתוך רקמת הריאה עם שקיעת המוסידרין בה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

המחלה מופיעה בעיקר אצל ילדים וצעירים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי.

הסיבה אינה ידועה. ההנחה היא שיש חסר מולד בסיבים האלסטיים של כלי הדם הריאתיים, בעיקר במיקרו-מחזור הדם, מה שמוביל להתרחבות נימים ריאתיים, האטה ניכרת בזרימת הדם, דיאפדסיס של אריתרוציטים לתוך הנאדיות, פרנכימה ריאתית ולאחר מכן שקיעת המוזידרין בה. קיימת נקודת מבט על התפקיד האפשרי של אנומליה מולדת של אנסטומוזות כלי דם בין עורקי הסימפונות לוורידים הריאתיים.

עם זאת, לאחרונה הפכה התיאוריה של מקור המחלה על ידי קומפלקסים חיסוניים. ייתכן שנוצרים נוגדנים לרכיבים של דופן כלי הדם הריאה ולאחר מכן נוצרים קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן בעיקר במיקרו-מחזור הדם של הריאות, מה שמוביל לנמק של דופן כלי הדם עם דימומים בנאדיות ובפרנכימה של הריאות. גם התפקיד העיקרי של ההשפעה הציטוטוקסית של לימפוציטים חיסוניים על דופן כלי הדם אינו נשלל.

השינויים הגיאומורפולוגיים הבאים אופייניים להמוזידרוזיס ריאתי אידיופתי:

• מילוי הנאדיות בתאי דם אדומים;
• גילוי בנאדיות, בצינורות האלוואולריים ובברונכיולות הנשימתיות, כמו גם ברקמה הבין-סטיציאלית של מספר רב של מקרופאגים אלוואולריים מלאים בחלקיקי המוסידרין;
• עיבוי הנאדיות והמחיצות הבין-אלוואולריות;
• התפתחות של פנאומוסקלרוזיס מפושטת ושינויים ניווניים ברקמה האלסטית של הריאה ככל שהמחלה מתקדמת;
• שיבוש מבנה קרום הבסיס של נימים של מחיצות בין-אלוואולריות (על פי מחקרים במיקרוסקופ אלקטרונים)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי.

המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי יכולה להיות חריפה או כרונית עם החמרות חוזרות ונשנות. מהלך חריף אופייני בעיקר לילדים.

תלונות של חולים במהלך מחלה חריפה או החמרה הן די אופייניות. חולים סובלים משיעול עם הפרשת כיח דמי. המופטיזיס הוא אחד התסמינים העיקריים של המחלה ויכול לבוא לידי ביטוי באופן משמעותי (דימום ריאתי). מקרים ללא המופטיזיס הם נדירים מאוד. בנוסף, חולים מתלוננים על קוצר נשימה (במיוחד תחת עומס), סחרחורת, טינטון, זבובים מרצדים מול העיניים. תלונות אלו נגרמות בעיקר מהתפתחות אנמיה עקב המופטיזיס ממושך. התפתחות של פנאומוסקלרוזיס מפושטת במהלך המחלה המתקדמת חשובה גם היא במקור קוצר הנשימה. חולים רבים חווים כאבים בחזה, במפרקים, בבטן, עלייה בטמפרטורת הגוף, ירידה משמעותית במשקל אפשרית.

כאשר מתרחשת רמיסיה, בריאותם של החולים משתפרת באופן משמעותי וייתכן שהם לא יתלוננו כלל או שתלונותיהם עשויות להיות חסרות משמעות. משך ההפוגה משתנה, אך לאחר כל החמרה, ככלל, הוא פוחת.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי.

בבדיקת החולים, תשומת הלב מופנית לחיוורון העור ולריריות הנראות לעין, לובן הרחם האיקטרי ולציאנוזיס. חומרת החיוורון תלויה במידת האנמיה, וציאנוזיס - במידת אי ספיקת הנשימה. כלי הקשה של הריאות מגלים עמימות של צליל כלי ההקשה (בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות). עם דימומים נרחבים ברקמת הריאה, עמימות צליל כלי ההקשה בולטת הרבה יותר וניתן לשמוע נשימה סימפונית מעל אזור הצליל העמום. לעתים קרובות, חולים כאלה, במיוחד בהחמרה חריפה או חמורה של המחלה, מאובחנים עם דלקת ריאות דו-צדדית. האזנה לריאות מגלה סימן חשוב להמוזידרוזיס ריאתי אידיופתי - קריפיטציה נרחבת; ניתן לשמוע צפצופים לחים עדינים וצפצופים יבשים. עם התפתחות תסמונת ברונכוספסטית, מספר הצפצופים היבשים (שריקות וזמזום) עולה בחדות. במהלך האזנה ללב, תשומת הלב מופנית לצלילים עמומים; בהתפתחות מחלת לב ריאתית כרונית, נקבעת הדגשת הטון השני על עורק הריאה; בפירוק של מחלת לב ריאתית, הכבד גדל. בשליש מהחולים, נצפית הגדלת כבד גם בהיעדר מחלת לב ריאתית לא מפוצה. הטחול עשוי להתרחב.

המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי עלול להסתבך בדלקת ריאות חמורה עקב אוטם (היא עשויה להיות נרחבת ומלווה באי ספיקת נשימה חמורה), פנאומוטורקס חוזר ודימום חמור. סיבוכים אלה עלולים לגרום למוות.

נתוני מעבדה

1. בדיקת דם כללית - אנמיה היפוכרומית אופיינית. היא מתבטאת בירידה ברמת ההמוגלובין, מספר הדם האדום, מדד הצבע, אניזוציטוזיס, פויקילוציטוזיס. אנמיה יכולה להתבטא באופן משמעותי. נצפית גם רטיקולוציטוזה.

בהחמרה חמורה של המוסידרוזיס ריאתי, כמו גם בהתפתחות דלקת ריאות עקב אוטם, מופיעה לויקוציטוזיס חמורה, נוסחת הלויקוציטים זזה שמאלה, ו-ESR עולה. אאוזינופיליה מתרחשת ב-10-15% מהחולים.

2. בדיקת שתן כללית - אין שינויים משמעותיים, אך לעיתים מתגלים חלבון ואדום ציטים.
3. בדיקת דם ביוכימית - תכולת הבילירובין, אלנין אמינוטרנספראז, אלפא 2 וגמא גלובולינים עולה, תכולת הברזל יורדת, קיבולת קשירת הברזל הכוללת של סרום הדם עולה.
4. מחקרים אימונולוגיים - לא נמצאו שינויים משמעותיים. אצל חלק מהחולים, ייתכן ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, עלייה באימונוגלובולינים והופעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.
5. בדיקת כיח. מתגלים אריתרוציטים וסידרופאג'ים - מקרופאגים אלוואולריים עמוסים בהמוסידרין. יש לבצע בדיקת כיח לעתים קרובות, מכיוון שמחקר בודד עלול להיות חסר מידע.
6. חקר נוזל שטיפת הסימפונות - סידרופאגים נמצאים במי שטיפת הסימפונות.
7. ניתוח ניקור מח עצם - מיאלוגרפיה מאופיינת בירידה במספר הסידרובלסטים - תאי מח עצם אדומים המכילים גושי ברזל. סימן לעלייה באריתרופויאזה עשוי להתגלות - עלייה במספר הנורמובלסטים (כנראה כביטוי של תגובה פיצוי להתפתחות אנמיה).

[ 20 ]

מחקר אינסטרומנטלי

בדיקת רנטגן של הריאות. בדיקת רנטגן יכולה לזהות את שלבי המחלה הבאים:

• שלב א' - ירידה בשקיפות של רקמת הריאה (התכהות דמוית צעיף של שתי הריאות), הנגרמת על ידי דימומים קטנים מפוזרים לתוך רקמת הריאה;
• שלב II - מתבטא בנוכחות מספר מוקדים עגולים קטנים בקוטר של 1-2 מ"מ עד 1-2 ס"מ, המפוזרים באופן מפוזר בכל שדות הריאה. מוקדים אלה נעלמים בהדרגה תוך 1-3 שבועות. הופעתם של מוקדים חדשים חופפת לשלב החמרה של המחלה;
• שלב III - מאופיין בהופעת כהה עמוקה נרחבת, המזכירה מאוד כהה מסתננת בדלקת ריאות. הופעת כהה עמוקה שכזו נובעת מהתפתחות בצקת ודלקת סביב אתרי הדימום. מאפיין אופייני לשלב זה, כמו השני, הוא היעלמות והופעה מחדש מהירה למדי של חדירות באזורים אחרים בריאות שבהם התרחש הדימום;
• שלב IV - מתגלה פיברוזיס אינטרסטיציאלי אינטנסיבי, המתפתח כתוצאה מדימומים חוזרים ונשנים וארגון הפיברין בנאדיות.

השינויים הרדיולוגיים המצוינים הם בדרך כלל דו-צדדיים ונדירים ביותר כאשר הם חד-צדדיים.

הגדלה של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה אינה שכיחה, אך עשויה להופיע ב-10% מהחולים.

עם התפתחות יתר לחץ דם ריאתי כרוני, מתגלה בליטה של חרוט עורק הריאה והגדלה של החלקים הימניים של הלב. עם התפתחות פנאומוטורקס, נקבעת קריסה חלקית או מלאה של הריאה.

סינטיגרפיה של ריאות פרפוזיה. המוזידרוזיס אידיופתית מאופיינת בהפרעות חמורות בזרימת הדם הריאתית דו-צדדית.

מחקר קיבולת האוורור של הריאות. ככל שהמחלה מתקדמת, מתפתחת אי ספיקת נשימה מגבילה, המאופיינת בירידה ב-VC. לעתים קרובות נקבעת הפרה של פטנטיות הסימפונות, כפי שמעידה ירידה ב-FEV1, מדד טיפנו ומדדי שיא הזרימה.

א.ק.ג. אנמיה מתקדמת מובילה להתפתחות של ניוון שריר הלב, הגורם לירידה במשרעת גל ה-T בלידים רבים, בעיקר בלידים של החזה השמאלי. עם ניוון שריר הלב בולט באופן משמעותי, ירידה במרווח ה-ST כלפי מטה מקו הבידוד אפשרית, הופעת סוגים שונים של הפרעות קצב (לרוב אקסטראסיסטולה חדרית). עם התפתחות יתר לחץ דם ריאתי כרוני, מופיעים סימנים של היפרטרופיה שריר הלב של העלייה הימנית והחדר הימני.

ניתוח גזי דם. עם התפתחות אי ספיקת נשימה חמורה, מופיעה היפוקסמיה עורקית חמורה.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיה של רקמת הריאה. ביופסיה של רקמת הריאה (טרנסברונכיאלית, ביופסיה פתוחה של הריאה) מבוצעת באופן מוגבל מאוד, רק כאשר לא ניתן לחלוטין לאבחן את המחלה. צמצום מקסימלי שכזה של האינדיקציות לביופסיה של הריאה קשור לסיכון מוגבר לדימום.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיות של רקמת הריאה מגלה מספר רב של המוזידרופאגים בנאדיות, כמו גם סימנים בולטים של פיברוזיס של רקמת אינטרסטיציאל.

בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן. עם קיום ממושך של המחלה, לעיתים קרובות מתגלה הגדלה של הכבד והטחול.

קריטריונים אבחנתיים להמוזידרוזיס ריאתי אידיופתי

קריטריוני האבחון העיקריים להמוזידרוזיס ריאתי אידיופתי יכולים להיחשב כדלקמן:

• המופטיזיס חוזרת ונשנית וארוכת טווח שקיימת;
• קוצר נשימה, המתקדם בהתמדה ככל שמשך המחלה עולה;
• ביטויים מפושטים של בועות עדינות, צפצופים;
• תמונה רדיולוגית אופיינית היא הופעתם הפתאומית של צללים מוקדיים מרובים בכל שדות הריאה והיעלמותם הספונטנית המהירה למדי (בתוך 1-3 שבועות), התפתחות של פיברוזיס אינטרסטיציאלי;
• גילוי סידרופאגים בכיח - מקרופאגים אלוואולריים עמוסים בהמוסידרין;
• אנמיה היפוכרומית, ירידה בתכולת הברזל בדם;
• גילוי סידרופאגים ופיברוזיס אינטרסטיציאלי בביופסיות של רקמת ריאה;
• בדיקות טוברקולין שליליות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תוכנית סקר להמוזידרוזיס ריאתית אידיופתית

1. בדיקות דם ושתן כלליות.
2. בדיקת דם ביוכימית: תכולת חלבון כולל ושברי חלבון, בילירובין, אמינוטרנספראזות, סרומוקואידים, פיברין, הפטוגלובין, ברזל.
3. מחקרים אימונולוגיים: תכולת לימפוציטים B ו-T, תת-אוכלוסיות של לימפוציטים T, אימונוגלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.
4. בדיקת כיח: ניתוח ציטולוגי, קביעת Mycobacterium tuberculosis, תאים אטיפיים, סידרופאגים.
5. בדיקת רנטגן של הריאות.
6. א.ק.ג.
7. חקר תפקוד הנשימה החיצונית - ספירוגרפיה.
8. בדיקת אולטרסאונד של הלב, הכבד, הטחול, הכליות.
9. מחקר של נוזל שטיפת הסימפונות: ניתוח ציטולוגי, קביעת סידרופאגים.
10. ביופסיה של הריאות.

דוגמה לניסוח אבחנה של המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי

המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי, שלב אקוטי, רנטגן שלב II, אי ספיקת נשימה שלב II. אנמיה כרונית של חוסר ברזל בדרגת חומרה בינונית.

[ 24 ], [ 25 ]

אבחון דיפרנציאלי

הבדלים אבחוניים דיפרנציאליים בין המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי לבין שחפת מפושטת המטוגנית

שלטים	המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי	שחפת ריאתית מפושטת המטוגנית
עוצמת ההמופטיזיס	לרוב, נצפים פסים של דם בכיח, לפעמים כיח מוכתם בדם בעוצמה, דימום ריאתי חמור נצפה לעיתים רחוקות.	פסי דם בכיח, לעתים קרובות מאוד "יריקות מדממות", "קרישי דם", לעתים קרובות מאוד - דימום ריאתי חמור
ניתוח כיח כללי	נמצאים תאי דם אדומים ומספר רב של סידרופאגים - מקרופאגים אלוואולריים מלאים בהמוסידרין.	נמצאים תאי דם אדומים רבים, סידרופאגים אינם אופייניים והם נדירים מאוד.
מיקובקטריום שחפת בכיח	לא זוהה	מתגלים
דינמיקה של נגעים מוקדיים בריאות במהלך בדיקת רנטגן	התפתחות הפוכה ספונטנית אופיינית	אין התפתחות הפוכה ספונטנית
הופעת חורים בריאות	לא טיפוסי	טיפוסי
בדיקת ביופסיה של רקמת הריאה	גילוי מספר רב של סידרופאגים ופיברוזיס אינטרסטיציאלי	סידרופאגים אינם מזוהים
שיטת טיפול יעילה	טיפול בגלוקוקורטיקואידים	טיפול נגד שחפת

אבחנה מבדלת של המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי

1. שחפת ריאתית מפושטת המטוגנית

הביטויים העיקריים של שחפת ריאתית מפושטת המטוגנית מתוארים במאמר " דלקת ריאות ". יש להדגיש כי קיימים קשיים גדולים באבחון דיפרנציאלי עקב הדמיון בין הסימפטומים של שתי המחלות. נצפים המופטיזיס, קוצר נשימה, חולשה, ירידה במשקל, צלקות בועות עדינות, קריפיטציה, ושינויים מוקדיים מפושטים בריאות במהלך בדיקת רנטגן הן בהמוסידרוזיס דיופתית והן בשחפת ריאתית מפושטת המטוגנית.

2. סרטן ריאות

המופטיזיס, אנמיה, חולשה גוברת וירידה במשקל מאלצים אותנו להבדיל בין המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי לבין סרטן ריאות. העקרונות הבסיסיים של אבחון סרטן ריאות מתוארים במאמר " דלקת ריאות ". יש לקחת בחשבון גם את הסימנים הבאים:

• במקרה של סרטן, נמצאים אריתרוציטים ותאים סרטניים (אטיפיים) בכיח; במקרה של המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי, נמצאים אריתרוציטים וסידרופאג'ים;
• בסרטן ריאות, לעולם אין היפוך ספונטני של סימנים רדיולוגיים של המחלה; בהמוזידרוזיס ריאתי, צללים מוקדיים נעלמים באופן ספונטני עם תחילת ההפוגה;
• בסרטן ריאות מרכזי, מתגלה התרחבות וטשטוש של קווי המתאר של שורש הריאה; עבור המוזידרוזיס אידיופתית, התרחבות שורשי הריאה אינה אופיינית.

3. המוזידרוזיס ריאתי מוגדש

המוסידרוזיס ריאתי עשוי להתפתח כתוצאה מאי ספיקת דם, המתרחשת עם גודש במחזור הדם הריאתי. במקרה זה, עלולה להתרחש גם המופטיזיס, וניתן לזהות קריפיטציה ורשרושים דקים במהלך האזנה של הריאות, וניתן לזהות סידרופאגים בכיח. המוסידרוזיס ריאתי מוגדש מאובחנת בפשטות רבה על סמך התמונה הקלינית של מחלת הלב הבסיסית שהובילה לגודש בריאות (מומי לב, קרדיומיופתיה דוטציונית, קרדיוסקלרוזיס וכו') וסימנים רדיוגרפיים של גודש במחזור הדם הריאתי. בדרך כלל אין צורך בביופסיה של הריאות.

4. דלקת ריאות

המופטיזיס, כמו גם החשכה בריאות בצורה של הסתננות מוקדית במהלך בדיקה רדיולוגית, מחייבת הבחנה בין המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי לבין דלקת ריאות, כולל דלקת ריאות אונתית.

5. תסמונת גודפסטור

נוכחות של המופטיזיס, קוצר נשימה, אנמיה וביטויים אסקולטוריים דומים הופכים את האבחנה המבדלת של המוסידרוזיס ריאתי ודיופתי ותסמונת גודפסטור להכרחית. היא מוצגת במאמר " תסמונת גודפסטור ".

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

יַחַס המוסידרוזיס ריאתי אידיופתי.

הטיפול מתבצע באופן הבא.

תרופות גלוקוקורטיקואידים נרשמות. הן מדכאות תגובות אוטואימוניות ומפחיתות חדירות כלי דם. פרדניזולון משמש בדרך כלל במינון יומי של 30-50 מ"ג. לאחר שיפור המצב, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה (במשך 3-4 חודשים) למינון תחזוקה (5-7.5 מ"ג ליום), הנלקח במשך מספר חודשים.

קיימת שיטה של טיפול משולב עם פלסמפרזיס מסיבי בשילוב עם ציטוסטטיקה. בעזרת פלסמפרזיס, הנוגדנים המיוצרים מוסרים מהפלזמה, וציטוסטטיקה מפחיתה את ייצור הנוגדנים החדשים. בדרך כלל משתמשים באזתיופרין ובכלורופוספן. האחרון נקבע במינון של 400 מ"ג כל יומיים, מהלך הטיפול הוא 8-10 גרם.

טיפול משולב עם פרדניזולון, תכשירי ברזל בשילוב עם נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות (הפרין, קורנטיל, טרנטל) יעיל.

עקב התפתחות אנמיה מחוסר ברזל, על המטופלים ליטול באופן קבוע תרופות המכילות ברזל - פרופלקס, טרדיפרון, קונפרון וכו'.

בהתפתחות מחלת לב ריאתית כרונית, הטיפול מתבצע שמטרתו להפחית יתר לחץ דם ריאתי.