פיאלונפריטיס אצל ילדים

דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים היא מקרה מיוחד של דלקת בדרכי השתן (UTI). המאפיין המשותף לכל זיהומי UTI הוא גדילה ורבייה של חיידקים בדרכי השתן.

דלקות בדרכי השתן הן השנייה בשכיחותן לאחר מחלות זיהומיות בדרכי הנשימה. כ-20% מהנשים סובלות מהן לפחות פעם אחת בחייהן. המחלה חוזרת לעיתים קרובות (מעל 50% מהמקרים אצל בנות וכ-30% אצל בנים). זיהומים בדרכי השתן נבדלים על ידי נזק ל:

• דרכי השתן התחתונות - דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה;
• עליון - פיאלונפריטיס.

פיילונפריטיס היא דלקת מיקרוביאלית חריפה או כרונית לא ספציפית של האפיתל של אגן הכליה ומערכת הגביעים והאינטרסטיטיום של הכליות עם מעורבות משנית של הצינורות, כלי הדם והלימפה בתהליך.

דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים היא הסוג החמור ביותר של דלקת בדרכי השתן על פי הפרוגנוזה; היא דורשת אבחון בזמן וטיפול הולם, שכן כאשר אינטרסטיציום הכליה מעורב בתהליך הדלקתי, קיים סיכון לטרשת נפוצה ולהתפתחות סיבוכים קשים (אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם עורקי).

קשה לקבוע את הפרופורציה האמיתית של דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים במבנה של כל זיהומי השתן, מכיוון שאי אפשר לקבוע במדויק את מיקום התהליך הדלקתי בכמעט רבע מהחולים. דלקת פיילונפריטיס, כמו זיהומי השתן באופן כללי, מתרחשת בכל קבוצת גיל: בשלושת החודשים הראשונים לחיים, היא שכיחה יותר אצל בנים, ובגיל מבוגר יותר היא שכיחה פי 6 יותר אצל נקבות. זאת בשל המאפיינים המבניים של מערכת איברי המין והשתן הנשית, המאפשרים התיישבות קלה של השופכה על ידי מיקרואורגניזמים והתפשטות הזיהום הולכת וגוברת: הקרבה של הפתח החיצוני של השופכה לפי הטבעת ולנרתיק, אורכה הקצר וקוטרה הגדול יחסית, והתנועה הסיבובית המיוחדת של השתן בה.

שכיחות דלקת פיאלונפריטיס מאופיינת בשלושה שיאי גיל:

• ילדות מוקדמת (עד כ-3 שנים) - שכיחות דלקת בדרכי השתן מגיעה ל-12%;
• גיל צעיר (18-30 שנים) - בעיקר נשים סובלות, המחלה מתרחשת לעיתים קרובות במהלך ההריון;
• גיל זקן וסנילי (מעל 70 שנה) - שכיחות המחלה אצל גברים עולה, דבר הקשור לשכיחות גבוהה יותר של פתולוגיה של הערמונית, כמו גם לעלייה בשכיחותן של מחלות כרוניות - גורמי סיכון (סוכרת, גאוט).

דלקת פיילונפריטיס המופיעה בילדות המוקדמת הופכת לעיתים קרובות לכרונית, ומחמירה במהלך גיל ההתבגרות, בתחילת הפעילות המינית, במהלך ההריון או לאחר הלידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לפיאלונפריטיס אצל ילדים

דלקת פיילונפריטיס בילדים היא מחלה זיהומית לא ספציפית, כלומר היא אינה מאופיינת על ידי פתוגן ספציפי. ברוב המקרים, היא נגרמת על ידי חיידקים גרם-שליליים; בדרך כלל, סוג אחד מזוהה בשתן (נוכחות של כמה מהם לרוב מעידה על הפרה של טכניקת איסוף השתן).

אשריכיה קולי (מה שנקרא זנים אורופתוגניים - 01, 02, 04, 06, 075) - ב-50-90% מהמקרים.

מיקרופלורת מעיים אחרת (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - בתדירות נמוכה יותר. מבין זני Proteus, הפתוגניים ביותר הם P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (הם מזוהים בכ-8% מהילדים עם פיילונפריטיס). Enterococcus ו-K. pneumoniae מזוהים בערך באותה תדירות, ו-Enterobacter ו-S. aeruginosa - ב-5-6% מהמקרים (יתר על כן, פתוגן זה גורם לצורות מתמשכות של פיילונפריטיס, הוא מזוהה לעתים קרובות בשתן של אנשים שעברו ניתוח במערכת השתן). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens הם פתוגנים אופייניים לצורות בית חולים של המחלה. חיידקים גראם-חיוביים - Staphylococcus epidermidis ו- aureus, Enterococcus - נמצאים רק ב-3-4% מהחולים עם PN. בהינתן האמור לעיל, כאשר מרשם טיפול אמפירי, ההנחה היא שדלקת פיילונפריטיס נגרמת על ידי חיידקים גרם-שליליים.

דלקת פיילונפריטיס פטרייתית (למשל, הנגרמת על ידי קנדידה אלביקנס) היא נדירה מאוד ומופיעה בעיקר אצל אנשים עם מצבי חוסר חיסוני. דלקת פיילונפריטיס שאינה קוליבצילרית מתרחשת בעיקר אצל ילדים עם אנומליות אנטומיות גסה של מערכת השתן או לאחר ניתוחים אורולוגיים, צנתור של שלפוחית השתן או השופכנים. עבור מקרים כאלה, קיים המונח "זיהום בדרכי השתן מסובך" או "בעייתי". לפיכך, התפקיד המוביל בהתפתחות המחלה שייך לזיהום עצמי עם דומיננטיות של המיקרופלורה במעי, בתדירות נמוכה יותר - זיהום פיוגני של הקוקוס ממוקדי דלקת סמוכים או מרוחקים.

למרות מגוון רחב של מיקרואורגניזמים המסוגלים להשתתף בהתפתחות התהליך הדלקתי בכליות, מנגנון השפעת החיידקים על איברי מערכת השתן נחקר בעיקר ביחס לחיידקי E. coli. הפתוגניות שלו קשורה בעיקר לאנטיגנים K ו-O, כמו גם ל-P-fimbriae.

• אנטיגן K (קפסולרי), בשל נוכחותו של קבוצה אניונית, מונע פגוציטוזה יעילה, בעל אימונוגניות נמוכה ולכן אינו מזוהה היטב על ידי מערכת ההגנה (גורמים אלה תורמים לקיומם ארוך הטווח של חיידקים בגוף).
• אנטיגן O הוא חלק מדופן התא, בעל תכונות אנדוטוקסיות ומקדם הידבקות של מיקרואורגניזמים.
• P-fimbriae הם החוטים הניידים הדקים ביותר עם מולקולות adhesin מיוחדות. בעזרתם, חיידקים נקשרים לקולטני גליקוליפיד של תאי אפיתל, מה שמאפשר להם לחדור לדרכי השתן העליונות גם ללא ריפלוקס שלפוחית השתן (לדוגמה, E. coli עם
• P-fimbriae נמצאים ב-94% מהחולים עם פיילונפריטיס מוכחת ורק ב-19% עם דלקת שלפוחית השתן).

בנוסף, ארסיות המיקרואורגניזם נקבעת על ידי גורמי הידבקות שאינם פימבריאלים (מקלים את נתיב החדירה העולה של חיידקים), המוליזין (גורם להמוליזה של אריתרוציטים, מקדם את צמיחת מושבת החיידקים), שוטונים (מבטיחים את ניידות החיידקים, ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות זיהום בדרכי השתן בבית החולים, בפרט, הקשור לצנתור שלפוחית השתן) וגליקוקליקס חיידקי.

מחקר על הקשר בין גורמי פתוגניות של E. coli לבין מהלך דלקת בדרכי השתן בילדים הראה כי חיידקים עם מספר גורמי פתוגניות מזוהים בדלקת פיילונפריטיס בילדים בתדירות גבוהה משמעותית (ב-88% מהמקרים) מאשר בדלקת שלפוחית השתן ובקטריאוריה אסימפטומטית (ב-60% ו-55% בהתאמה). פיילונפריטיס חריפה נגרמת על ידי זנים שונים של E. coli, ופיילונפריטיס כרונית חוזרת ונשנית נגרמת בעיקר על ידי סרו-גרופים 0b ו-02.

חיידקים שיכולים לשרוד בגוף האדם במשך זמן רב מאופיינים בתכונות הבאות:

• פעילות אנטי-ליזוזים - היכולת להשבית ליזוזים (נמצא בכל סוגי האנטרובקטריה ו-E. coli, וכן ב-78.5% מזני פרוטאוס);
• פעילות אנטי-אינטרפרון - היכולת להשבית אינטרפרונים לויקוציטים בקטריצידיים;
• פעילות אנטי-משלימה - היכולת להשבית את המשלים.

בנוסף, מספר מיקרואורגניזמים מייצרים בטא-לקטמאזות, אשר הורסות אנטיביוטיקה רבות (במיוחד פניצילין, צפלוספורינים מהדור הראשון והשני).

כאשר חוקרים את הפתוגניות של מיקרואורגניזמים המבודדים בצורות שונות של דלקת בדרכי השתן, נמצא כי ילדים עם בקטריאוריה חולפת סובלים מחיידקים בעלי אלימות נמוכה בשתן, בעוד שאלו עם בקטריאוריה חולפת סובלים מחיידקים אלימים מאוד.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מתפתחת פיילונפריטיס אצל ילד?

דרכי חדירת הזיהום העיקריות לכליה הן:

• המטוגני - נצפה במקרים נדירים (לרוב אצל יילודים עם אלח דם הנגרם על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, פחות אצל ילדים גדולים יותר על רקע זיהומים מערכתיים עם בקטרמיה), התפתחות של דלקת כליות אמבולית (אפוסטמטוטית או פחמימה כלייתית) אפשרית, כאשר מיקרואורגניזמים במחזור נשמרים בגלומרולי ומובילים להיווצרות מורסות בקליפת המוח;
• עולה - ראשי.

בדרך כלל, דרכי השתן הן סטריליות, למעט השופכה הדיסטלית. התיישבות של הקרום הרירי של דרכי השתן התחתונות נמנעת על ידי מספר גורמים:

• הגנה הידרודינמית (ריקון קבוע ומלא של שלפוחית השתן) - הסרה מכנית של חיידקים;
• גליקופרוטאינים המונעים את היצמדותם של חיידקים לקרום הרירי (אורומוקואיד, המגיב עם E. coli fimbriae);
• חסינות הומורלית ותאית (IgA, IgG, נויטרופילים ומקרופאגים);
• רמת חומציות נמוכה של שתן ותנודות באוסמולריות שלו.

אצל בנים בגיל ההתבגרות, גם להפרשת בלוטת הערמונית, בעלת תכונות בקטריוסטטיות, יש תפקיד מגן.

שיבוש חולף של גורמי הגנה מקומיים עשוי להיות תוצאה של פגמים במיקרו-סירקולציה בדופן שלפוחית השתן במהלך היפותרמיה או לאחר זיהום נגיפי נשימתי חריף. בתפקוד נוירוגני לקוי של שלפוחית השתן, הצטברות של שתן שיורי משבשת את ההגנה ההידרודינמית ומקדמת את היצמדותם של חיידקים לקרום הרירי של שלפוחית השתן והשופכנים.

מקורות חדירת החיידקים לדרכי השתן הם המעי הגס, הנרתיק או העורלה, ולכן הסיכון לפיילונפריטיס אצל ילדים עולה עם דיסבקטריוזיס מעיים ומחלות דלקתיות של איברי המין החיצוניים. טיפול אנטיביוטי (לדוגמה, בזיהומים בדרכי הנשימה) יכול להוביל לא רק לדיסבקטריוזיס מעיים, אלא גם לשינוי בהרכב המיקרופלורה של הנרתיק או העורלה: לדיכוי זנים ספרופיטיים ולהופעת חיידקים אורופתוגניים. עצירות גם מובילה להפרה של ביוצנוזיס המעיים אצל ילד.

תפקיד חשוב בהתפתחות פיאלונפריטיס אצל ילדים ממלאים:

• החסימה הראשונית הקיימת לזרימת השתן היא מכנית (מולדת - הידרונפרוזיס, מסתם השופכה; נרכשת - אורוליתיאזיס או נפרופתיה דיסמטבולית עם קריסטלוריה, המובילה לחסימה מיקרוסקופית בגובה הצינוריות גם ללא היווצרות אבנים) או פונקציונלית (תפקוד לקוי של נוירוגנית של שלפוחית השתן);
• ריפלוקס שלפוחית השתן (VPR) הוא זרימה רטרוגרדית של שתן לדרכי השתן העליונות עקב כשל בצומת שלפוחית השתן.

לפיכך, גורמי סיכון להתפתחות פיילונפריטיס אצל ילדים כוללים אנומליות אנטומיות של מערכת השתן, PLR, הפרעות מטבוליות (בעיקר קריסטלוריה מתמשכת של אוקסלט או אוראט), אורוליתיאזיס ותפקוד לקוי של שלפוחית השתן.

עם זאת, להתפתחות תהליך דלקתי מיקרוביאלי בכליות, בנוסף לגורמים המפורטים, מצב מערכת החיסון של הגוף חשוב. נקבע כי הופעת זיהומים בדרכי השתן מתאפשרת על ידי מחסור ב-IgA מופרש, כמו גם שינויים ב-pH של הנרתיק, הפרעה בפרופיל הורמונלי, זיהומים אחרונים ושיכרונות. אצל ילדים שסבלו מזיהומים בדרכי השתן בתקופת היילוד, לעיתים קרובות מתגלות מחלות דלקתיות מוגלתיות במקביל, דיסבקטריוזיס מעיים, אנצפלופתיה היפוקסית וסימנים של חוסר בגרות מורפופונקציונלית. זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים תכופים, רככת, אטופיק דרמטיטיס, אנמיה מחוסר ברזל ודיסבקטריוזיס מעיים אופייניים לילדים שפיתחו פיאלונפריטיס בגילאי חודש עד 3 שנים.

בהתפתחות של דלקת פיילונפריטיס עם נתיב חדירה עולה של הפתוגן, מבחינים במספר שלבים. בתחילה, החלקים הדיסטליים של השופכה נדבקים. בהמשך, הזיהום מתפשט לשלפוחית השתן, משם החיידקים חודרים לאגן הכליה ולרקמת הכליה (בעיקר עקב PLR) ומתיישבים בהם. מיקרואורגניזמים שחדרו לפרנכימה הכלייתית גורמים לתהליך דלקתי (זה תלוי במידה רבה במאפייני מערכת החיסון של הגוף). בתהליך זה ניתן להבחין בנקודות הבאות:

• ייצור אינטרלוקין-1 על ידי מקרופאגים ומונוציטים, היוצר תגובת פאזה חריפה;
• שחרור אנזימים ליזוזומלים וסופראוקסיד על ידי פגוציטים, אשר פוגעים ברקמת הכליה (בעיקר התאים המורכבים ביותר מבחינה מבנית ותפקודית של האפיתל הצינורי);
• סינתזה של נוגדנים ספציפיים בחדירות לימפוציטים;
• ייצור אימונוגלובולינים בסרום כנגד אנטיגני O ו-K של חיידקים;
• רגישות של לימפוציטים לאנטיגנים חיידקיים עם תגובה מוגברת לשגשוג אליהם.

התוצאה של התהליכים הנ"ל היא תגובה דלקתית (הסתננות נויטרופילית עם דרגות שונות של רכיב אקסודטיבי אופיינית לשלבים הראשוניים, ולימפואיסטיוציטים שולטים בשלבים הבאים). הניסוי הראה שבשעות הראשונות לאחר חדירת חיידקים לכליה, מתרחשים תהליכים דומים לאלה בריאה בהלם: הפעלת רכיבי משלים, המובילה לאגרגציה של טסיות דם וגרנולוציטים; נזק לרקמות ציטוליטיות (ישיר ומתווך על ידי מתווכי דלקת). התהליכים המתוארים מובילים לנמק איסכמי של רקמת הכליה ב-48 השעות הראשונות של המחלה. רקמה שניזוקה בדרך זו נדבקת בקלות בחיידקים, ובסופו של דבר מתרחשות מיקרומורסות. ללא טיפול הולם, זרימת הדם הכלייתית פוחתת ונפח הפרנכימה המתפקדת פוחת. במהלך הכרוני של התהליך, ככל שהוא מתקדם, מציינים סינתזה של נוגדנים "אנטירנרליים" ויצירת נוגדנים ספציפיים הרגישים לרקמת הכליה. בסופו של דבר, מוות מתקדם של נפרונים יכול להוביל לטרשת אינטרסטיציאלית ולהתפתחות מחלת כליות כרונית (CKD).

אנטומיה פתולוגית

דלקת פיילונפריטיס חריפה אצל ילדים יכולה להופיע בצורה של דלקת מוגלתית או סרוטית.

דלקת מוגלתית. חיידקים (לרוב סטפילוקוקים), שחדרו לכליה, מוצאים תנאים נוחים לרבייה באזורים היפוקסיים. תוצרי פעילותם החיונית פוגעים באנדותל כלי הדם, נוצרים פקקים, ופקקים נגועים בכלי הדם של קליפת המוח גורמים לאוטמים עם מוגלות לאחר מכן. היווצרות:

• מוקדים קטנים מרובים - דלקת כליות אפוסטמטית (פוסטולרית);
• מורסות גדולות בכל אזור של קליפת המוח - פחמימת כליות;
• אבצס פרירנל - פרנפריטיס.

דלקת סרוזית (ברוב מקרי פיילונפריטיס) - בצקת וחדירת לויקוציטים לאינטרסטיציום. תאים רב-גרעיניים נמצאים באזורים בצקתיים ובלומן של הצינורות. הפקעיות בדרך כלל לא משתנות. הדלקת משפיעה על הכליה בצורה לא אחידה, והאזורים הנגועים עשויים להיות סמוכים לרקמה תקינה. אזורי חדירה ממוקמים בעיקר סביב צינורות האיסוף, אם כי לעיתים הם נמצאים בקליפת המוח. התהליך מסתיים בצלקות, מה שמאפשר לדבר על אי-הפיכות של שינויים גם בפיילונפריטיס חריפה.

דלקת פיילונפריטיס כרונית בילדים. השינויים מתבטאים בעיקר בחדירה לא אחידה של תאים חד-גרעיניים וטרשת מוקדית של הפרנכימה. במהלך תקופת ההחמרה, נמצאים אקסודאט המכיל תאים רב-גרעיניים באינטרסטיציום. התהליך מסתיים באטרופיה של הצינוריות והחלפתן ברקמת חיבור. בדלקת פיילונפריטיס כרונית, גם הפקעות סובלות (הסיבה העיקרית לאיסכמיה ולמוות שלהן היא נזק וסקולרי במהלך דלקת באינטרסטיציום).

ככל שדלקת פיילונפריטיס מתקדמת, מתפתחת טרשת אינטרסטיציאלית, כלומר, התפשטות של רקמת חיבור באינטרסטיציום, מה שמוביל גם לצלקות של הפקעיות ולירידה הדרגתית בתפקוד הכליות. אחד הסימנים העיקריים לפיילונפריטיס, המבדיל אותה מפגיעות טובולו-אינטרסטיציאליות אחרות, הוא שינויים באפיתל של הגביעים והאגן: סימנים של דלקת חריפה (בצקת, פגיעה במיקרו-סירקולציה, חדירת נויטרופילים) או כרונית (חדירה לימפו-היסטיוציטית, טרשת).

תסמינים של פיאלונפריטיס אצל ילדים

מכיוון שדלקת פיאלונפריטיס אצל ילדים היא מחלה זיהומית, היא מאופיינת בתסמינים הבאים:

• זיהום כללי - עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38 מעלות צלזיוס, צמרמורות, שכרות (כאב ראש, הקאות, אובדן תיאבון), כאבים אפשריים בשרירים ובמפרקים;
• מקומי - מתן שתן תכוף וכואב כאשר הזיהום מתפשט בצורה עולה (כאשר רירית שלפוחית השתן מעורבת בתהליך הדלקתי), כאבים בבטן, בצד ובגב התחתון (הם נגרמים על ידי מתיחה של קפסולת הכליה עם בצקת פרנכימה).

בשנה הראשונה לחיים, תסמינים זיהומיים כלליים שולטים בתמונה הקלינית. תינוקות עם PN חווים לעיתים קרובות רגורגיטציה והקאות, אובדן תיאבון, כאבי צואה, עור אפור חיוור; סימנים של נוירוטוקסיקוזיס ותסמינים של קרומי המוח עשויים להופיע עם חום גבוה. ילדים גדולים יותר מתלוננים על כאבי בטן ב-2/3 מהמקרים, בדרך כלל באזור הפריומבילי (המקרינים מהאיבר החולה למקלעת השמש). הכאב עשוי להקרין לאורך השופכן לירך ולמפשעה. תסמונת הכאב היא בדרך כלל קלה או בינונית, התגברותה נצפית עם מעורבות הרקמה הפרירנרלית בתהליך הדלקתי (עם PN סטפילוקוקלי נדיר יחסית) או עם זרימת שתן לקויה.

החמרה של דלקת פיאלונפריטיס כרונית אצל ילדים מתרחשת לעיתים עם תסמינים מועטים. במקרה האחרון, רק איסוף אנמנזה ממוקד מאפשר לנו לזהות תלונות על כאב קל באזור המותני, אפיזודות של חום תת-חום "ללא מוטיבציה", הפרעות במתן שתן סמויות (דחפים הכרחיים, לעיתים הרטבה). לעתים קרובות התלונות היחידות הן ביטויים של אסתניה זיהומית - עור חיוור, עייפות מוגברת, ירידה בתיאבון, אצל ילדים צעירים - ירידה במשקל ועיכוב בגדילה.

תסמונת בצקת אינה אופיינית לפיילונפריטיס. להיפך, בתקופות של החמרה, לעיתים נצפים סימנים של אקסיקוזיס הן עקב אובדן נוזלים עקב חום והקאות, והן עקב ירידה בתפקוד הריכוז של הכליות ופוליאוריה. עם זאת, לעיתים מורגשת פסטוסיטי קל של העפעפיים בבוקר (זה מתרחש עקב הפרעות בוויסות מאזן המים-אלקטרוליטים).

לחץ דם עורקי בדלקת פיילונפריטיס חריפה אינו משתנה (בניגוד להופעת גלומרולונפריטיס חריפה, אשר מתרחשת לעיתים קרובות עם התגברותה). יתר לחץ דם עורקי (AH) הוא מלווה וסיבוך בעיקר של דלקת פיילונפריטיס כרונית במקרים של נפרוסקלרוזיס וירידה הדרגתית בתפקוד האיברים (במקרים כאלה, יתר לחץ דם עורקי לרוב מתמשך ויכול לקבל אופי ממאיר).

באופן כללי, הסימפטומים של דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים אינם ספציפיים במיוחד, ותסמיני מעבדה, במיוחד שינויים בבדיקת שתן כללית ותוצאות בדיקה בקטריולוגית, ממלאים תפקיד מכריע באבחון.

סיווג של פיאלונפריטיס אצל ילדים

אין סיווג יחיד של דלקת פרקים נפוצה (PN) המשמש ברחבי העולם. על פי הסיווג משנת 1980 שאומץ ברפואת ילדים ביתית, נבדלות הצורות הבאות של דלקת פיילונפריטיס:

• יְסוֹדִי;
• משני - מתפתח על רקע פתולוגיה קיימת של איברי מערכת השתן (אנומליות מולדות, תפקוד לקוי נוירוגני של שלפוחית השתן, PLR), עם הפרעות מטבוליות עם היווצרות גבישים או אבנים בשתן (אוקסלוריה, אורטוריה וכו'), כמו גם עם מצבי חוסר חיסוני מולד, מחלות של המערכת האנדוקרינית. חוקרים זרים מבחינים בין דלקת פיילונפריטיס חסימתית ולא חסימתית אצל ילדים.

בהתאם למהלך התהליך, מבחינים בין:

• פיאלונפריטיס חריפה אצל ילדים;
• פיילונפריטיס כרונית אצל ילדים היא מחלה ממושכת (יותר מ-6 חודשים) או חוזרת.

יתר על כן, ב-PN כרונית, החמרות נגרמות על ידי אותו זן חיידקים, ואם מתגלה זן אחר, המחלה נחשבת לאפיזודה חוזרת של PN חריפה.

שלבים של דלקת פיילונפריטיס:

• באי ספיקת כליות חריפה - שיא, דעיכה והפוגה;
• ב-PN כרונית - החמרה, רמיסיה לא שלמה (קלינית) (אין סימנים קליניים ומעבדתיים לפעילות דלקתית, אך ישנם שינויים בבדיקות שתן) והפוגה מלאה (קלינית ומעבדתית) (אין שינויים בבדיקות שתן).

סיווג של כל מחלת כליות מכיל מאפיין של מצבה התפקודי. באי ספיקת כליות חריפה או בהחמרה של אי ספיקת כליות כרונית, תפקוד הכליות עשוי להישמר, לעיתים נצפית פגיעה חלקית בו (בעיקר שינוי ביכולת הריכוז), והתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה או כרונית אפשרית גם כן.

סיווג של דלקת פיילונפריטיס (Studenikin M.Ya., 1980, בתוספת של Maidannik VG, 2002)

צורה של פיאלונפריטיס	זְרִימָה	פְּעִילוּת	תפקוד הכליות
ראשוני. משני.	אקוטי. כרוני.	שיא. שקיעה. הפוגה לא שלמה. הפוגה מלאה.	נשמר. הפרעות חלקיות . ARF. CRF
חסימתית. דיסמטבולית. חסימתית-מטבולית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

השלכות רחוקות של דלקת פיאלונפריטיס אצל ילדים

שיעור ההישנות של פיילונפריטיס אצל בנות בשנה שלאחר הופעת המחלה הוא 30%, ובגיל 5 שנים - עד 50%. אצל בנים, הסתברות זו נמוכה יותר - כ-15%. הסיכון להישנות המחלה עולה משמעותית עם היצרות דרכי השתן או עם הפרעות אורודינמיות. נפרוסקלרוזיס מתרחשת ב-10-20% מהחולים עם אי ספיקת כליות (הסיכון להתפתחותה תלוי ישירות בתדירות ההישנות). אורופתיה חסימתית או ריפלוקס כשלעצמם יכולים להוביל למוות של הפרנכימה של הכליה הפגועה, ועם הוספת פיילונפריטיס, הסיכון עולה. על פי מחקרים רבים, פיילונפריטיס אצל ילדים על רקע אנומליות מולדות גסות של דרכי השתן היא הגורם העיקרי להתפתחות של CRF סופני. במקרים של נזק חד-צדדי, הצטמקות הכליות יכולה להוביל להתפתחות יתר לחץ דם, אך הרמה הכוללת של סינון גלומרולרי אינה סובלת, שכן מתפתחת היפרטרופיה מפצה של האיבר הלא ניזוק (עם נזק דו-צדדי, הסיכון לפתח אי ספיקת כליות כרונית גבוה יותר).

על רופא הילדים לזכור כי ההשלכות הרחוקות של דלקת פיילונפריטיס - יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות כרונית - אינן בהכרח מתרחשות בילדות, אך יכולות להתפתח בבגרות (ובמבוגרים צעירים ובריאים). נשים עם נפרוסקלרוזיס פיילונפריטית נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח סיבוכי הריון כגון יתר לחץ דם ונפרופתיה. על פי מספר מחקרים, הסיכון לנפרוסקלרוזיס עולה עם:

• חסימה בדרכי השתן;
• ריפלוקס שלפוחית השתן;
• הישנות תכופה של דלקת פיאלונפריטיס;
• טיפול לא מספק בהחמרות.

סימני מעבדה של דלקת פיאלונפריטיס אצל ילדים

לויקוציטוריה חיידקית היא התסמין המעבדתי העיקרי של UTI (גילוי בשתן של לויקוציטים וחיידקים נויטרופילים בעיקר). ברוב החולים, במהלך שיא או החמרה של PN, בדיקה מיקרוסקופית של משקעים מגלה >20 לויקוציטים בכל שדה ראייה, אך אין קשר ישיר בין מספרם לחומרת המחלה.

חלבון בשתן נעדר או שאינו משמעותי (<0.5-1 גרם/ליטר). בדלקת פיילונפריטיס אצל ילדים, היא אינה קשורה להפרה של חדירות המחסום הגלומרולרי, אלא נגרמת על ידי הפרעה של ספיגה חוזרת של חלבונים בצינורות הפרוקסימליים.

אריתרוציטוריה בדרגות חומרה שונות יכולה להופיע אצל מספר חולים, הגורמים לה מגוונים:

• מעורבות של רירית שלפוחית השתן בתהליך הדלקתי;
• אורוליתיאזיס;
• שיבוש זרימת הדם מהמקלעות הוורידיות וקרען, המתרחש כתוצאה מדחיסה של כלי הדם הכלייתיים בשיא פעילות הדלקת;
• מבנה כליות לא תקין (מחלת פוליציסטות, אנומליות בכלי הדם);
• נמק פפיליה בכליות.

המטוריה אינה משמשת כטיעון לאבחון PN, אך היא גם אינה מאפשרת לדחות אותה (במקרים כאלה, יש צורך בבדיקה נוספת כדי לקבוע את הגורמים לה).

צילינדרוריה היא סימפטום לא קבוע: מתגלה מספר קטן של יציקות היאליניות או לויקוציטים.

שינויים ב-pH של השתן

בדרך כלל, התגובה החומצית של השתן במהלך דלקת בדרכי השתן יכולה להשתנות לתגובה בסיסית חדה. עם זאת, שינוי דומה נצפה גם במצבים אחרים: צריכת כמויות גדולות של מוצרי חלב ומוצרים צמחיים, אי ספיקת כליות ונזק לצינוריות הכליה.

ירידה במשקל הסגולי של השתן היא סימפטום אופייני לתפקוד לקוי של השתן הצינורי בדלקת פיילונפריטיס אצל ילדים (יכולת מופחתת לריכוז אוסמוטי). בדלקת פיילונפריטיס חריפה אצל ילדים, הפרעות כאלה הן הפיכות, בעוד שבדלקת פיילונפריטיס כרונית, הן נמשכות ויכולות להיות משולבות עם סימנים אחרים של תפקוד לקוי של השתן הצינורי (גלוקוזוריה על רקע ריכוז גלוקוז תקין בפלזמת הדם, הפרעות אלקטרוליטים, חמצת מטבולית).

ספירת דם מלאה

דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים מאופיינת בשינויים דלקתיים - לויקוציטוזיס נויטרופילי ועלייה ב-ESR, אנמיה אפשרית. חומרת ההפרעות הללו תואמת את חומרת התסמינים הזיהומיים הכלליים.

בדיקת דם ביוכימית

השינויים בו (ריכוז מוגבר של חלבון C-reactive, seromucoid) משקפים גם את חומרת התגובה הדלקתית. סימנים של תפקוד לקוי של הפרשת חנקן של הכליות בפיאלונפריטיס חריפה אצל ילדים מתגלים לעיתים רחוקות, ובפיאלונפריטיס כרונית הם תלויים בחומרת הנפרוסקלרוזיס.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מחקר מאזן חומצה-בסיס בדם

לעיתים נצפית נטייה לחמצת מטבולית - ביטוי של רעילות זיהומית וסימן לתפקוד לקוי של צינוריות הכליה.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד)

כאשר מבוצעת ניתוח פיילונפריטיס אצל חולים עם דלקת פרקים ניוונית, לעיתים נצפות הרחבת אגן הכליה, התעבות קומת הגביע, הטרוגניות של הפרנכימה עם אזורים של צלקות (בצורה הכרונית של המחלה). תסמינים מאוחרים של פיילונפריטיס אצל ילדים כוללים עיוות של קומת הכליה וירידה בגודלה. שלא כמו גלומרולונפריטיס, בדלקת פרקים ניוונית, תהליכים אלה אינם סימטריים.

במהלך אורוגרפיה של מערכת השתן, לעיתים נצפית ירידה בטונוס דרכי השתן העליונות, השטחה ועיגול זוויות הקשתות, היצרות והתארכות של הגביעים. כאשר הכליה מצטמקת, קווי המתאר שלה אינם אחידים, גודלה מצטמצם והפרנכימה דלילה יותר. יש לציין כי שינויים אלה אינם ספציפיים: הם נצפים גם בנפרופתיות אחרות. המשימה העיקרית של שיטות הדמיה בבדיקת חולה עם PN היא לזהות אנומליות מולדות אפשריות של מערכת השתן כבסיס להתפתחות המחלה.

דופלרוגרפיה אולטרסאונד (USDG)

המחקר מאפשר לנו לזהות הפרעות אסימטריות בזרימת הדם בכליות במהלך התפתחות שינויים ציקטריציאליים באיברים.

נפרוסקינטיגרפיה סטטית בדלקת פיילונפריטיס מאפשרת לזהות אזורים של רקמה לא מתפקדת (במחלה חריפה, השינויים המצוינים הפיכים, ובמחלה כרונית, הם יציבים). זיהוי שינויים אסימטריים לא אחידים בפרנכימה הכלייתית באמצעות הדמיית דופלר אולטרסאונד, נפרוסקינטיגרפיה או רנוגרפיה בדלקת פרקים ניוונית חשוב לאבחון מבדל ולפרוגנוזה.

אבחון של פיאלונפריטיס אצל ילדים

"דלקת פיילונפריטיס" היא בעיקר אבחנה מעבדתית. הן תלונות המטופל והן נתוני הבדיקה האובייקטיביים עבור דלקת מפרקים שגרונית אינם ספציפיים ויכולים להיות דלים מאוד. בעת איסוף אנמנזה, שאלות ממוקדות מבהירות את נוכחותם של תסמינים כגון עליית חום ללא תסמיני נזלת, אירועים של הפרעה במתן שתן וכאבים בבטן ובצד. בעת ביצוע הבדיקה, יש לשים לב ל:

• לסימני שכרות;
• על סטיגמות של דיסמבריוגנזה (מספרן הגדול, כמו גם אנומליות גלויות של איברי המין החיצוניים, מצביעים על סבירות גבוהה לאנומליות מולדות, כולל מערכת השתן);
• עבור שינויים דלקתיים באיברי המין החיצוניים (אפשרות לזיהום עולה).

אצל ילדים עם פיאלונפריטיס, כאב עשוי להתגלות במהלך מישוש בטני לאורך השופכנים או במהלך כלי הקשה בזווית הקוסטורברבליה. עם זאת, התסמינים הנ"ל אינם ספציפיים, ואפילו היעדר מוחלט של ממצאים במהלך בדיקה גופנית אינו מאפשר לדחות את האבחנה לפני ביצוע מחקר מעבדה.

מטרת בדיקת חולה עם חשד לפיאלונפריטיס:

• לאשר זיהום בדרכי השתן באמצעות בדיקת שתן כללית ובדיקה בקטריולוגית (למשל
• לזהות לויקוציטוריה ובקטריוריה, להבהיר את חומרתן ואת השינויים שלהן לאורך זמן);
• להעריך את פעילות התהליך הדלקתי - בדיקות דם כלליות וביוכימיות, קביעת חלבוני דלקת בשלב חריף;
• להעריך את תפקוד הכליות - לקבוע את ריכוז האוריאה והקריאטינין בסרום הדם, לבצע את מבחן צימניצקי וכו';
• זיהוי גורמים הגורמים להתפתחות המחלה - ביצוע בדיקות ויזואליות של מערכת השתן, קביעת הפרשת מלחים בשתן, מחקרים תפקודיים של דרכי השתן התחתונות וכו'.

רשימת בדיקות חובה לאנשים עם חשד לפיאלונפריטיס אצל ילדים:

• בדיקות שתן כלליות וכמותיות (לפי קקובסקי-אדיס ו/או נצ'יפורנקו), מומלץ גם לערוך מחקר על המורפולוגיה של משקעי שתן (אורולוקוציטוגרם) כדי לזהות את הסוג השולט של לויקוציטים;
• קביעת בקטריאוריה. ניתן לקבל מושג על נוכחותה באמצעות בדיקות קולורימטריות (עם טריפנילטטרזוליום כלוריד, ניטריט), המבוססות על גילוי תוצרים מטבוליים של חיידקים מתרבים; עם זאת, בדיקה בקטריולוגית, רצוי שלוש פעמים, היא בעלת חשיבות עליונה. אם הדגימה מתקבלת במהלך מתן שתן טבעי, אז גילוי של >100,000 גופים מיקרוביאליים ב-1 מ"ל שתן נחשב משמעותי מבחינה אבחנתית, ואם במהלך צנתור או ניקור סופרפובי של שלפוחית השתן - כל מספר מהם;
• בדיקת דם ביוכימית, קביעת סילוק קריאטינין;
• מבחן זימניצקי;
• אולטרסאונד של הכליות ושלפוחית השתן עם קביעת כמות שתן שיורית.

שיטות בדיקה נוספות (בהתאם לאינדיקציות אישיות):

• אורוגרפיה של מערכת ההפרשה - אם יש חשד לאנומליה בכליות על סמך נתוני אולטרסאונד;
• ציסטוגרפיה - במצבים עם סבירות גבוהה לגילוי PLR (דלקת פיאלונפריטיס חריפה אצל ילדים מתחת לגיל 3; הרחבת אגן הכליה לפי נתוני אולטרסאונד; מהלך חוזר של PN; תלונות על דיסוריה מתמשכת);
• ציסטוסקופיה - מבוצעת רק לאחר ציסטוגרפיה במקרה של תלונות מתמשכות על דיסוריה, במקרה של PLR;
• בדיקה נוספת של תפקוד צינוריות הכליה (הפרשת אמוניה וחומצות ניתנות לטיטרציה בשתן, אלקטרוליטים, בדיקות עומס מים ומזון יבש, קביעת אוסמולריות שתן);
• שיטות פונקציונליות לבדיקה של דרכי השתן התחתונות (קביעת קצב השתן, אורופלומטריה, ציסטומנומטריה וכו') מבוצעות במקרה של דיסוריה מתמשכת;
• קביעת הפרשת מלחים בשתן (אוקסלטים, אוראטים, פוספטים, סידן) מתבצעת כאשר מתגלים בו גבישים גדולים ומצטברים או כאשר מתגלות אבנים בכליות;
• מחקרי רדיונוקלידים (לבירור מידת הנזק לפרנכימה: סריקה עם 231-נתרן יודוהיפוראט; נפרוסקינטיגרפיה סטטית עם 99mTc);
• קביעת הפרשת בטא-2-מיקרוגלובולין בשתן, סמן לנזק לצינוריות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון דיפרנציאלי של פיילונפריטיס אצל ילדים

בשל חוסר הספציפיות של התמונה הקלינית של דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים, אבחון מבדל בשלב הראשוני (לפני קבלת תוצאות בדיקות המעבדה) קשה מאוד. כאבי בטן בשילוב עם חום דורשים לעיתים קרובות שלילת פתולוגיה כירורגית חריפה (לרוב - דלקת התוספתן חריפה). למעשה, בכל חום ללא סימנים של נזק לדרכי הנשימה ובהיעדר תסמינים מקומיים ברורים אחרים, יש צורך לשלול דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים.

אם מתגלים שינויים בבדיקות שתן, מתבצעת אבחנה דיפרנציאלית עם המחלות המפורטות להלן.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

גלומרולונפריטיס חריפה (AGN) עם תסמונת נפריטית

לויקוציטוריה היא תסמין שכיח של מחלה זו, אך במקרים אופייניים היא אינה משמעותית וקצרת מועד. לעיתים, במיוחד בתחילת הופעת AGN, מספר הנויטרופילים בשתן עולה על מספר האדום הציטים (יותר מ-20 תאים בשדה הראייה). חיידקים אינם מזוהים בשתן (לויקוציטוריה א-בקטריאלית). בדרך כלל, לויקוציטים נעלמים מהשתן מהר יותר מהנורמליזציה של ריכוז החלבון והפסקת ההמטוריה. חום ודיסוריה שכיחים פחות ב-AGN מאשר ב-PN. שתי המחלות מאופיינות בתלונות על כאבי בטן ומותניים, אולם, בניגוד לפיאלונפריטיס, AGN מאופיינת בבצקת ויתר לחץ דם.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

דלקת כליה אינטרסטיציאלית א-בקטריאלית (IN)

הנזק החיסוני לקרום הבסיס הצינורי נחשב לגורם המכריע בהתפתחותו. הוא מתרחש מסיבות שונות - השפעות רעילות (תרופות, מתכות כבדות, נזקי קרינה), שינויים מטבוליים (חילוף חומרים לקוי של חומצה שתן או אוקסלית) וכו'. נזק לאינטרסטיציום הכלייתי מתפתח הן במחלות זיהומיות (הפטיטיס נגיפית, מונונוקלאוזיס זיהומית, דיפתריה, קדחת דימומית), והן בדלקת מפרקים שגרונית וגאוט, יתר לחץ דם, לאחר השתלת כליה. עם IN, התמונה הקלינית גם דלה ולא ספציפית, המאופיינת בשינויים בבדיקות מעבדה: לויקוציטוריה וסימנים של תפקוד צינורי לקוי. עם זאת, בניגוד ל-PN, אין חיידקים במשקע השתן ולימפוציטים ו/או אאוזינופילים שולטים.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

שחפת של הכליות

במקרה של לויקוציטוריה קלה אך מתמשכת שאינה פוחתת עם שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות סטנדרטיות (במיוחד עם תוצאות שליליות חוזרות ונשנות של בדיקה בקטריולוגית של שתן), יש לשלול את המחלה הנ"ל. נזק לכליות הוא הצורה החוץ-ריאתית הנפוצה ביותר של שחפת. עבורה, כמו גם עבור אי ספיקת כליות, אופייניים תלונות על כאבי גב ודיסוריה, סימני שכרות, חלבון בשתן קל, שינויים במשקעי השתן (הופעת לויקוציטים ומספר קטן של אריתרוציטים). אבחון מבדל מסתבך בשל העובדה שבשלב המוקדם (פרנכימטי) של המחלה עדיין אין שינויים רדיולוגיים ספציפיים. כדי לקבוע אבחנה, יש צורך בבדיקת שתן מיוחדת כדי לקבוע מיקובקטריה שחפתית (הם אינם מזוהים בשיטות סטנדרטיות).

דלקת בדרכי השתן התחתונות (דלקת שלפוחית השתן)

על פי תמונת ניתוח השתן ונתוני הבדיקה הבקטריולוגית, המחלות זהות כמעט לחלוטין. למרות שגישות הטיפול בהן דומות במידה רבה, יש צורך באבחון מבדל, ראשית, כדי לקבוע את משך ועוצמת הטיפול האנטיבקטריאלי, ושנית, כדי להבהיר את הפרוגנוזה (בדלקת שלפוחית השתן, אין סיכון לפגיעה ברקמת הכליה). ניתן להבחין במחלות חריפות על ידי התמונה הקלינית: בדלקת שלפוחית השתן, התלונה העיקרית היא דיסוריה בהיעדר או בביטוי קל של תסמינים זיהומיים כלליים (לאפיתל שלפוחית השתן כמעט ואין יכולת ספיגה), לכן, חום מעל 38 מעלות צלזיוס ועלייה ב-ESR של יותר מ-20 מ"מ/שעה גורמים לחשוב יותר על פיאלונפריטיס מאשר על דלקת שלפוחית השתן. טיעונים נוספים לטובת אי ספיקת כליות חריפה הם תלונות על כאבים בבטן ובגב התחתון, הפרעות חולפות ביכולת הריכוז של הכליות.

בזיהום בדרכי השתן הכרוניות, התמונה הקלינית של שתי המחלות אינה סימפטומטית, דבר המסבך את זיהוין ויוצר בעיית אבחון יתר (כל זיהום חוזר נחשב בהחלט לפיאלונפריטיס כרונית). סימנים של תפקוד לקוי של צינוריות הכליה ממלאים תפקיד מרכזי בקביעת רמת הנזק. בנוסף למבחן צימניצקי הסטנדרטי, בדיקות העמסה לריכוז ודילול, קביעת אוסמולריות שתן, הפרשת אמוניה, חומצות ניתנות לטיטרציה ואלקטרוליטים עם שתן מסומנות לגילוין. שיטה אינפורמטיבית ביותר אך יקרה היא קביעת תכולת בטא-2-מיקרוגלובולין בשתן (חלבון זה נספג בדרך כלל ב-99% על ידי צינוריות הפרוקסימליות, והפרשתו המוגברת מעידה על נזקן). מחקרי רדיונוקלידים מסומנים גם לגילוי שינויים מוקדיים בפרנכימה הכלייתית. יש לציין שגם עם בדיקה מקיפה למדי, בכמעט 25% מהמקרים קשה לקבוע במדויק את רמת הנזק.

מחלות דלקתיות של איברי המין החיצוניים

אצל בנות, אפילו לויקוציטוריה משמעותית (יותר מ-20 תאים בשדה הראייה), אך ללא חום, דיסוריה, כאבי בטן וללא סימני דלקת במעבדה, תמיד גורמת לחשוב שהגורם לשינויים במשקעי השתן הוא דלקת באיברי המין החיצוניים. באישור האבחנה של דלקת פות במקרים כאלה, מומלץ לרשום טיפול מקומי ולחזור על בדיקת השתן לאחר היעלמות תסמיני המחלה, ולא למהר להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות. עם זאת, עם התלונות הנ"ל, גם במקרים של דלקת פות ברורה, אין לפסול את האפשרות לפתח זיהום עולה. טקטיקות דומות מוצדקות בתהליכים דלקתיים של איברי המין אצל בנים.

טיפול בפיאלונפריטיס אצל ילדים

מטרות הטיפול

• סילוק חיידקים מדרכי השתן.
• הקלה בתסמינים קליניים (חום, שכרות, דיסוריה).
• תיקון הפרעות אורודינמיות.
• מניעת סיבוכים (נפרוסקלרוזיס, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית).

טיפול בפיילונפריטיס בילדים יכול להתבצע הן בבית חולים והן במרפאה אמבולטורית. אינדיקציות מוחלטות לאשפוז הן גילו הצעיר של המטופל (מתחת לגיל שנתיים), שכרות קשה, הקאות, תסמיני התייבשות, בקטרמיה וספסיס, ותסמונת כאב חמורה. עם זאת, ברוב המקרים, הסיבה העיקרית לאשפוז חולה עם פיילונפריטיס היא חוסר האפשרות לבצע בדיקה נאותה במהירות מספקת במרפאה אמבולטורית. אם קיימת אפשרות כזו, ניתן לטפל בילדים גדולים יותר עם מהלך מחלה בינוני בבית.

במהלך תקופת פיילונפריטיס פעילה אצל ילדים, נקבעת מנוחת מיטה או משטר עדין (בהתאם למצב הכללי). טיפול דיאטתי מכוון לחיסכון במנגנון הצינורי הכלייתי - הגבלת מזונות המכילים עודפי חלבון וחומרים מיצויים, למעט חמוצים, תבלינים וחומץ, מלח לא יותר מ-2-3 גרם ליום (בבית חולים - טבלה מס' 5 לפי פבזנר). עם פיילונפריטיס (למעט מקרים בודדים), אין צורך להוציא מלח או חלבון מן החי מתזונה של המטופל. מומלץ לשתות הרבה נוזלים (50% יותר מהנורמה הגילית).

השיטה העיקרית לטיפול בפיילונפריטיס בילדים היא טיפול אנטיבקטריאלי. בחירת התרופה תלויה בפתוגן המבודד, בחומרת מצבו של המטופל, בגילו, בתפקודי הכליות והכבד, בטיפול קודם וכו'. קביעת רגישות החיידקים לאנטיביוטיקה בכל מקרה ספציפי נחשבת אידיאלית, אך בפועל, עם דלקת בדרכי השתן המתבטאת קלינית, הטיפול נקבע באופן אמפירי ברוב המקרים (לפחות בשלב הראשוני). ההנחה היא שבפיילונפריטיס חריפה המתרחשת מחוץ לבית החולים, הפתוגן הסביר ביותר הוא E. coli. אם המחלה התפתחה לאחר ניתוח או מניפולציות אחרות בדרכי השתן, הסבירות לבידוד פתוגנים "בעייתיים" (לדוגמה, Pseudomonas aeruginosa) עולה. בבחירת תרופות, עדיפות ניתנת לאנטיביוטיקה בעלת פעולה חיידקית ולא סטטית. יש לאסוף שתן לבדיקה בקטריולוגית מוקדם ככל האפשר, שכן בבחירה נכונה של תרופה, הבקטריאוריה נעלמת כבר ביום ה-2-3 לטיפול.

בנוסף לדרישות הכלליות לאנטיביוטיקה (יעילותה כנגד הפתוגן החשוד ובטיחות השימוש), בטיפול בפיילונפריטיס בילדים, התרופה חייבת להיות מסוגלת להצטבר בפרנכימה הכלייתית בריכוזים גבוהים. דרישה זו מתקיימת על ידי צפלוספורינים מדורות II-IV, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, אמינוגליקוזידים ופלואורוקינולונים. חומרים אנטיבקטריאליים אחרים (ניטרופורנטואין; כינולונים לא פלואוריים: חומצה נלידיקסית, ניטרוקסולין - 5-NOC; חומצה פיפימידית - פאלין; פוספומיצין) מופרשים מהגוף עם השתן בריכוזים גבוהים למדי, ולכן הם יעילים בדלקת שלפוחית השתן, אך אינם משמשים כטיפול ראשוני בפיילונפריטיס בילדים. E. coli עמיד לאמינופניצילינים (אמפיצילין ואמוקסיצילין), ולכן הם אינם רצויים כתרופות טיפול ראשוניות.

לפיכך, לטיפול בפיאלונפריטיס שנרכשה בקהילה, תרופות הבחירה הראשונה נחשבות פניצילין "מוגן" (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית - אוגמנטין, אמוקסיקלב), צפלוספורינים מדור II-IV (צפורוקסים - זינאסוף, צפופרזון - צפוביד, צפטאזידיים - פורטום וכו'). למרות הפוטנציאל שלהם לנפרו-רעילות ואוטוטוקסיות, אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, טוברמיצין) שומרים על מעמדם, אך השימוש בתרופות אלו דורש ניטור של תפקוד הכליות, דבר האפשרי רק בבית חולים. לאמינוגליקוזיד מהדור החדש - נטילמיצין, יש רעילות נמוכה, אך בשל עלותו הגבוהה הוא משמש לעתים רחוקות. במקרים חמורים של דלקת פרקים נפוצה (טמפרטורת גוף 39-40 מעלות צלזיוס, שיכרון חמור), אנטיביוטיקה ניתנת תחילה באופן פרנטרלי, וכאשר המצב משתפר, עוברים ליטול את התרופה מאותה קבוצה באופן פרטני ("טיפול מדורג"). במקרים קלים, במיוחד אצל ילדים גדולים יותר, ניתן לרשום אנטיביוטיקה דרך הפה באופן מיידי. אם אין השפעה קלינית או מעבדתית מהטיפול תוך 3-4 ימים, התרופה מוחלפת.

תרופות אנטיבקטריאליות בחירה ראשונה למתן דרך הפה במרפאות אמבולטוריות

הֲכָנָה	מינון יומי, מ"ג/ק"ג	תדירות שימוש, פעם ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	20-30	3
צפיקסים	8	2
צפטיבוטן40	9	2
צפקלור	25	3
צפורוקסים	250-500	2
צפלקסין	25	4

תרופות אנטיבקטריאליות קו ראשון לשימוש פרנטרלי

הֲכָנָה	מינון יומי, מ"ג/ק"ג	תדירות שימוש, פעם ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	2-5	2
צפטריאקסון	50-80	1
צפוטקסים	150	4
צפאזולין	50	3
גנטמיצין	2-5	2

טיפול בדלקת פיאלונפריטיס חריפה שנרכשה בקהילה אצל ילדים

ילדים מתחת לגיל 3. נרשמים אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, צפלוספורין מהדור השני או השלישי, או אמינוגליקוזיד. האנטיביוטיקה ניתנת באופן פרנטרלי עד להיעלמות החום, לאחר מכן התרופה נלקחת דרך הפה. משך הטיפול הכולל הוא עד 14 ימים. עם סיום המנה העיקרית ולפני ציסטוגרפיה, נקבע טיפול תחזוקתי באורוספטיקה. ציסטוגרפיה מבוצעת בכל החולים, ללא קשר לנתוני אולטרסאונד, חודשיים לאחר השגת רמיסיה, מכיוון שההסתברות ל-PLR בגיל צעיר גבוהה מאוד. אורוגרפיה מבוצעת על פי אינדיקציות אישיות (חשד לחסימה של דרכי השתן על פי נתוני אולטרסאונד).

ילדים מעל גיל 3. נרשמים אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, צפלוספורין דור II-III או אמינוגליקוזיד. במצב כללי חמור, האנטיביוטיקה ניתנת באופן פרנטרלי ולאחר מכן עוברת למתן דרך הפה; במצב קל, מותר ליטול את התרופה באופן מיידי דרך הפה. אם אין שינויים באולטרסאונד, הטיפול מסתיים לאחר 14 יום. אם באולטרסאונד מגלים הרחבת אגן הכליה, אז לאחר השלמת המנה העיקרית, נקבע טיפול תחזוקתי באורוספטיקה עד לביצוע ציסטוגרפיה (היא מבוצעת חודשיים לאחר השגת רמיסיה). אורוגרפיה מסומנת אם יש חשד לאנומליה כלייתית על סמך נתוני אולטרסאונד.

תרופות לטיפול תחזוקתי (לנטילה פעם אחת בלילה):

• אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית - 10 מ"ג/ק"ג;
• קו-טרימוקסאזול [סולפמתוקסאזול + טרימתופרים] - 2 מ"ג/ק"ג;
• furazidin (furagin) - 1 מ"ג/ק"ג.

טיפול בדלקת פיאלונפריטיס חריפה שנרכשה בבית חולים אצל ילד

תרופות יעילות נגד Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella משמשות (אמינוגליקוזידים, ובפרט נטילמיצין; צפלוספורינים מדור III-IV). פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, נורפלוקסצין), הנמצאים בשימוש נרחב בטיפול במבוגרים, סובלים מתופעות לוואי רבות (כולל השפעות שליליות על אזורי גדילת הסחוס), ולכן הם נרשמים לילדים מתחת לגיל 14 במקרים חריגים. כמו כן, על פי אינדיקציות מיוחדות במקרים חמורים, משתמשים בקרבפנמים (מרופנם, אימיפנם), פיפרצילין + טזובקטם, טיקרצילין + חומצה קלוולנית.

טיפול באנטיביוטיקה מרובת תרופות מומלץ במקרים של:

• מהלך ספטי חמור של דלקת מיקרוביאלית (דלקת כליות אפוסטמטוטית, פחמימה כלייתית);
• מהלך חמור של דלקת פיאלונפריטיס הנגרמת על ידי קשרים מיקרוביאליים;
• התגברות על עמידות מרובה של מיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה, במיוחד בזיהומים "בעייתיים" הנגרמים על ידי פסאודומונס אירוגינוזה, פרוטאוס, קלבסיאלה וציטרובקטר.

משתמשים בשילובי התרופות הבאים:

• פניצילין "מוגן" + אמינוגליקוזידים;
• צפלוספורינים מדור III-IV + אמינוגליקוזידים;
• ונקומיצין + צפלוספורינים מדור III-IV;
• ונקומיצין + אמיקצין.

ונקומיצין נקבע בעיקר כאשר מאומת כי מקור המחלה הוא סטפילוקוקלי או אנטרוקוקלי.

טיפול בהחמרה של פיאלונפריטיס כרונית אצל ילד מתבצע על פי אותם עקרונות כמו חריפה. במקרה של החמרה קלה, ניתן לבצע אותו על בסיס אשפוז אמבולטורי עם מרשם פניצילין מוגן, צפלוספורינים מדור שלישי לכל הפה. לאחר העלמת תסמיני החמרה של פיאלונפריטיס כרונית, וכן לאחר חריפה, אם אובחנה חסימה בדרכי השתן, מצוין מרשם לטיפול נגד הישנות למשך 4-6 שבועות או יותר (עד מספר שנים), משכו נקבע באופן אינדיבידואלי.

נורמליזציה של האורודינמיקה היא השלב השני בחשיבותו בטיפול בפיילונפריטיס בילדים. עבור ילדים מעל גיל 3, יש לבצע משטר של מתן שתן כפוי עם ריקון שלפוחית השתן כל 2-3 שעות (ללא קשר לדחף). במקרה של פיילונפריטיס חסימתית או PLR, הטיפול מתבצע במשותף עם אורולוג מנתח (הוא מחליט על צנתור שלפוחית השתן, טיפול כירורגי). במקרה של תפקוד לקוי נוירוגני של שלפוחית השתן (לאחר קביעת סוגה), מתבצע טיפול תרופתי ופיזיותרפי מתאים. אם מתגלות אבנים, יחד עם המנתח הוא קובע את האינדיקציות להסרתן הכירורגית ומתקנים הפרעות מטבוליות בעזרת תזונה, משטר שתייה, תרופות (פירידוקסין, אלופורינול, תכשירים של מגנזיום וציטרט וכו').

טיפול נוגדי חמצון אינו מומלץ בתקופה האקוטית; הוא נקבע לאחר שככת הפעילות של התהליך (5-7 ימים מתחילת הטיפול האנטיביוטי). ויטמין E משמש במינון של 1-2 מ"ג/(ק"ג/יום) או בטא-קרוטן, טיפה אחת לשנת חיים למשך 4 שבועות.

ב-PN, מתרחשת תפקוד לקוי מיטוכונדריאלי משני של תאי אפיתל צינוריים, לכן, מומלץ לתת לבוקרניטין, ריבופלבין וחומצה ליפואית.

טיפול אימונוקורקטיבי נקבע לפי אינדיקציות מחמירות: PN חמור אצל ילדים צעירים; נגעים מוגלתיים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה; PN חסימתית חוזרת ונשנית; עמידות לטיפול אנטיביוטי; הרכב חריג של פתוגנים. הטיפול מתבצע לאחר שככת הפעילות של התהליך. משתמשים באורובקסום, תכשירים של אינטרפרון אלפא-2 (Viferon, Reaferon), ביפידובקטריה ביפידום + ליזוזים, צמח אכינצאה סגול (אימונלי), ליקופיד.

פיטותרפיה מתבצעת בתקופות של רמיסיה. צמחי מרפא מרשם בעלי השפעות אנטי דלקתיות, חיטוי ומשחזרות: עלי פטרוזיליה, תה כליות, עשב ארכובית (knotweed4), עלי לינגונברי וכו'; כמו גם תכשירים מוכנים המבוססים על חומרים צמחיים (פיטוליזין, קנפרון N). עם זאת, יש לציין כי יעילות הפיטותרפיה עבור PN לא אושרה.

טיפול בסנטוריום וספא אפשרי רק עם תפקוד כלייתי משומר ולא לפני 3 חודשים לאחר העלמת תסמיני החמרה. הוא מתבצע בסנטוריום מקומי או אתרי נופש עם מים מינרליים (ז'לזנובודסק, אסנטוקי, טרוסקבץ).

השגחה ומניעה אמבולטורית

אמצעי מניעה ראשוניים לדלקת פיאלונפריטיס אצל ילדים:

• ריקון קבוע של שלפוחית השתן;
• תנועות מעיים סדירות;
• צריכת נוזלים מספקת;
• היגיינת איברי המין החיצוניים, טיפול בזמן במחלות דלקתיות שלהם;
• ביצוע בדיקת אולטרסאונד של מערכת השתן לכל הילדים מתחת לגיל שנה לצורך גילוי ותיקון אנומליות בזמן. אמצעים דומים מוצדקים כאמצעי מניעה להחמרות של דלקת פיילונפריטיס.

כל הילדים שסבלו לפחות מהתקף אחד של בריחת שתן כפופים להשגחה מרפאה על ידי נפרולוג במשך 3 שנים, ואם מתגלה חסימה של דרכי השתן או שהמחלה חוזרת, אז לצמיתות.

לאחר אי ספיקת כליות חריפה ללא חסימה, בדיקות שתן מבוצעות כל 10-14 ימים במשך 3 החודשים הראשונים, חודשי עד שנה, ולאחר מכן רבעוני ולאחר מחלות כרוניות. לחץ הדם מנוטר בכל ביקור אצל הרופא. תפקודי הכליות נבדקים פעם בשנה (בדיקת צימניצקי וקביעת ריכוז קריאטינין בסרום) ואולטרסאונד של מערכת השתן. שישה חודשים לאחר המחלה, מומלץ לבצע נפרוסקינטריגרפיה סטטית כדי לאתר שינויים צלקתיים אפשריים בפרנכימה הכלייתית.

אם דלקת פיילונפריטיס מתפתחת על רקע חסימה בדרכי השתן, המטופל נמצא במעקב משותף של נפרולוג ואורולוג. במקרים כאלה, בנוסף לבדיקות שהוזכרו לעיל, חוזרים על עצמם אורוגרפיה ו/או ציסטוגרפיה, נפרוסצינטיגרפיה, ציסטוסקופיה וכו' (תדירותן נקבעת באופן פרטני, אך בממוצע - אחת ל-1-2 שנים). חולים כאלה ואנשים עם דלקת פיילונפריטיס של כליה אחת הם קבוצת סיכון להתפתחות CRF, והם זקוקים לניטור קפדני וקבוע במיוחד של תפקוד האיברים. אם נרשמת ירידה מתקדמת, המטופלים נמצאים במעקב נוסף יחד עם מומחי המודיאליזה והשתלות.

משימה חשובה של רופא הילדים היא לחנך את המטופל ואת הוריו. יש להפנות אותם לחשיבות המעקב אחר ריקון קבוע של שלפוחית השתן והמעיים, לצורך בטיפול מונע ארוך טווח (גם עם תוצאות תקינות של בדיקות שתן), ולאפשרות של פרוגנוזה שלילית עבור דלקת פיילונפריטיס אצל ילדים. בנוסף לאמור לעיל, יש צורך להסביר את חשיבותן של בדיקות שתן סדירות ורישום תוצאותיהן, כמו גם זיהוי בזמן של תסמינים של החמרה ו/או התקדמות המחלה.