מה גורם לפיאלונפריטיס?

גורמים ופתוגנזה של פיאלונפריטיס

הגורמים הנפוצים ביותר לפיילונפריטיס הם נציגים ממשפחת Entembacteriaceae (מוטות גרם-שליליים), שמתוכם Escherichia coli מהווה כ-80% (במקרים חריפים ולא מסובכים), בתדירות נמוכה יותר הגורם הוא Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. בפיילונפריטיס מסובכת, תדירות הבידוד של Escherichia coli יורדת בחדות, חשיבותם של Proteus spp., Pseudomonas spp., חיידקים גרם-שליליים אחרים, כמו גם קוקוסים גרם-חיוביים עולה: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; פטריות. לכ-20% מהחולים (במיוחד אלו המאושפזים ועם קטטר שתן) יש קשרים מיקרוביאליים של שניים או שלושה סוגי חיידקים, לעתים קרובות שילוב של Escherichia coli ו-Enterococcus faecalis. הגורמים הבאים חשובים להתפתחות התהליך הדלקתי:

• סוג של פתוגן;
• אַרסִיוּת;
• נוכחות של פימבריות;
• יכולת הדבקה;
• היכולת לייצר גורמים הפוגעים באפיתל של דרכי השתן.

יכולתם של מיקרואורגניזמים להידבק נובעת מנוכחותם של אברונים ייעודיים - פימבריה (פילי), המאפשרים לחיידקים להיקשר לתאי דרכי השתן ולנוע נגד זרימת השתן. אנטיגנים קפסולריים (K-Ag) מסייעים בדיכוי אופסוניזציה, פגוציטוזה ופעילות חיידקית תלוית משלים של הדם. אנטיגנים אנדופלזמיים (O-Ag) גורמים להשפעה אנדוטוקסית, המסייעים בהפחתת הפעילות הפריסטלטית של השרירים החלקים של דרכי השתן עד לחסימה מוחלטת. זנים אורופתוגניים כוללים זני אשריכיה קולי עם אנטיגנים 02, 06, 075, 04, 01. סרוגרופות 02 ו-06 נחשבות לגורמים הסיבתיים הנפוצים ביותר לפיאלונפריטיס כרונית חוזרת.

התמשכות הזיהום מתאפשרת על ידי קיומם של צורות לא עטופות של פתוגנים (צורות L ופרוטופלסטים), אשר אינן מזוהות במהלך תרבית שתן שגרתית, אך שומרים על תכונות פתוגניות ועמידות לתרופות. בתנאים נוחים, הם יכולים להפוך לצורות פעילות. גורמים התומכים בפעילות החיונית של חיידקים כוללים אוסמולריות גבוהה וריכוז של מלחי אוריאה ואמוניום במוח הכליה, ועמידות נמוכה של פרנכימת הכליה לזיהום.

דרכי חדירת הזיהום העיקריות לכליות כוללות אורוגניטליות (עולות) והמטוגניות (בנוכחות זיהום חריף וכרוני בגוף: דלקת התוספתן, אוסטאומיאליטיס, זיהום לאחר לידה וכו'). זיהום לימפוגני של הכליה אפשרי על רקע זיהומים מעיים חריפים וכרוניים.

פגיעה באורודינמיקה עקב שינויים אורגניים או תפקודיים המעכבים את זרימת השתן יוצרת תנאים נוחים להחדרה ורבייה של מיקרואורגניזמים, מה שמגדיל את הסבירות לתהליך דלקתי. לחץ תוך-אגני ותוך-גביע מוגבר מוביל לדחיסה וקרע של הוורידים הדקים של האזור הפורני של הגביעים עם זיהום ישיר מהאגן לתוך המיטה הוורידית של הכליה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמי סיכון לפיאלונפריטיס

בין גורמי הסיכון, המשמעותיים ביותר להתפתחות פיאלונפריטיס הם:

• ריפלוקס ברמות שונות (ווזיקורטרלי, שופכן-פלווי);
• תפקוד לקוי של שלפוחית השתן ("שלפוחית השתן נוירוגנית");
• מחלת אבנים בכליות;
• גידולים בדרכי השתן;
• אדנומה של הערמונית;
• נפרופטוזיס, דיסטופיה והיפר-מוביליות של הכליות;
• מומים בכליות ובדרכי השתן (הכפלה וכו');
• הֵרָיוֹן;
• סוכרת;
• מחלת כליות פוליציסטית.

גורמי הסיכון הבאים לפיאלונפריטיס הם בעלי חשיבות לא מבוטלת:

• הפרעות מטבוליות (סידן אוקסלט, אוראט, קריסטלוריה של פוספט);
• מחקרים אינסטרומנטליים של דרכי השתן;
• שימוש בתרופות (סולפונמידים, ציטוסטטיקה וכו');
• חשיפה לקרינה, גורמים רעילים, כימיים, פיזיקליים (קירור, טראומה).

אצל נשים צעירות, חשיבות רבה במיוחד מיוחסת למחלות דלקתיות של איברי המין, דלקת שלפוחית השתן עקב דפלורציה ודלקת פיילונפריטיס בהריון.

דלקת פיילונפריטיס עקב ריפלוקס בדרכי השתן גורמת להחלפה מהירה ונרחבת של רקמת הכליה ברקמת חיבור, מה שתורם לאובדן תפקוד הכליות.

פתומורפולוגיה של פיאלונפריטיס

נזק לכליות בדלקת פיילונפריטיס חריפה מאופיין בסימנים מוקדיים של דלקת ברקמה הבין-תאית עם הרס הצינורות:

• בצקת סטרומלית אינטרסטיציאלית;
• חדירת נויטרופילים של מדולה הכלייתית;
• חדירת לימפוהיסטיוציטית פריווסקולרית.

הסימנים האופייניים ביותר לפיאלונפריטיס כרונית הם:

• גידולי רקמת חיבור (צלקות);
• חדירות לימפואידיות והיסטיוציטיות באינטרסטיטיום;
• אזורים של התפשטות צינורית, שחלקם מלאים במסות קולואידליות ("טרנספורמציה דמוית בלוטת התריס" של הצינורות).

בשלבים מאוחרים, יש נזק לגלומרולי ולכלי הדם. אופייניים להתפוררות מסיבית של הצינורות והחלפתם ברקמת חיבור לא ספציפית. פני הכליה אינם אחידים, ישנן מספר נסיגות צלקת. קליפת המוח דלילה ואינה אחידה. לאחר פיילונפריטיס חריפה, הכליה אינה מתכווצת, מכיוון שהתפתחות השינויים הצלקת אינה מפושטת, אלא מוקדית.

הסימן החשוב ביותר המאפשר להבדיל בין דלקת פיילונפריטיס לבין נגעים כלייתיים טובולו-אינטרסטיציאליים אחרים הוא המעורבות המחייבת של אגן הכליה וגביעי הכליה בתהליך הדלקתי.

סיווג של דלקת פיאלונפריטיס

מבחינים בין דלקת פיאלונפריטיס חריפה וכרונית, חסימתית ולא חסימתית. לפי שכיחותם, מבחינים בין דלקת פיאלונפריטיס חד-צדדית ודו-צדדית.

דלקת פיילונפריטיס חריפה יכולה להופיע בצורה של תהליך דלקתי סרוזי (בדרך כלל) ומוגלתי (דלקת כליות אפוסטמטית, פחמימה, מורסה בכליות, פפיליטיס נמקית).

פיילונפריטיס כרונית היא דלקת חיידקית איטית, המחמירה מעת לעת, המובילה לשינויים בלתי הפיכים באגן הכליה ובמערכת הגביעים, ולאחר מכן טרשת של הפרנכימה והתכווצות הכליה.

פיילונפריטיס לא חסימתית, בניגוד לפיילונפריטיס חסימתית, מתרחשת ללא שינויים מבניים ותפקודיים קודמים בכליות ובדרכי השתן.

דלקת פיילונפריטיס חסימתית נגרמת תמיד על ידי גורמים של חסימה (אבני דם), קרישי דם, פסולת דלקתית, היצרות אורגנית של השופכן, ריפלוקס וכו', מלווה בהפרעה במעבר השתן.

יש דלקת פיילונפריטיס בילדות, בהריון ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה (דלקת פיילונפריטיס בהריון).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]