מחלת כיב פפטי אצל ילדים

כיב פפטי של הקיבה ו/או התריסריון אצל ילדים היא מחלה כרונית ומחזורית המאופיינת בכיב בקיבה, בתריסריון, ולעתים רחוקות יותר באזורים שלאחר הבולבר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלת כיב היא אחת המחלות הנפוצות ביותר בקרב האוכלוסייה הבוגרת. על פי מחקרים סטטיסטיים זרים ומקומיים, כל תושב עשירי במדינות אירופה סובל מכיב קיבה וכיב תריסריון. נכון לעכשיו, יותר מ-3.5 מיליון חולים עם פתולוגיה זו רשומים אצל גסטרואנטרולוגים.

שכיחות מחלת כיב פפטי בילדים משתנה במדינות שונות בעולם, אין נתונים סטטיסטיים מדויקים. לפיכך, על פי בית החולים לילדים של קולומביה הבריטית (קנדה), מדי שנה, מתוך 4 מיליון חולים, 4-6 ילדים מאובחנים עם מקרים חדשים של מחלת כיב פפטי. על פי מכון המחקר לגסטרואנטרולוגיה ילדים בניז'ני נובגורוד ברוסיה, שכיחות מחלת כיב פפטי היא 1.6±0.1 לכל 1000 ילדים. הנתונים העדכניים ביותר מצביעים על כך שתהליך הכיב אצל ילדים ממוקם בבלול התריסריון ב-99%, בקיבה ב-0.5-0.75%, וב-0.25% מהמקרים מאובחנת לוקליזציה משולבת. תהליך הכיב בקיבה אצל ילדים הוא לרוב חריף באופיו ויש לו אטיולוגיות שונות (לחץ, טראומה, זיהום, נגעים הנגרמים מתרופות וכו'). הנתונים מאושרים על ידי תוצאות של תצפית קלינית ואנדוסקופית מתוכננת ארוכת טווח (יותר מ-3 שנים), שאפשרה לשלול תהליך כיב כרוני בקיבה.

מחקרים אפידמיולוגיים המבוססים על מחקר מעמיק של נתונים אנמנסטיים, הקבלות קליניות, אנדוסקופיות ותפקודיות מאפשרים לנו לקבוע את שכיחות כיב התריסריון בהתאם לגיל ולמין של הילד. נרשמו מקרים של גילוי כיב בתריסריון אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם; בגיל הגן, השכיחות היא 0.4 לכל 1000, ובתלמידי בית ספר - 2.7 לכל 1000 מאוכלוסיית הילדים. במקרה זה, מחלת כיב פפטי אצל בנות מתגלה לרוב בגילאי 10-12 שנים, ובבנים - בגילאי 12-15 שנים. הבדלים מגדריים אינם נצפו עד גיל 4-8 שנים, אך עם הגיל נוצרת נטייה לדומיננטיות של מספר הבנים הסובלים מכיב בתריסריון על פני בנות ביחס של 3:1, ומגיע ל-5:1 עד גיל 18.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל מחלת כיב פפטי אצל ילד

למחלת כיב פפטי (PU) יש סיבות שונות; עם זאת, PU הקשורה ל-Helicobacter pylori ו-PU הקשורה ל-NSAID מהווים את רוב האטיולוגיה של המחלה. [ 6 ]

סיבות נפוצות

• זיהום הליקובקטר פילורי
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)
• תרופות

סיבות נדירות

• תסמונת זולינגר-אליסון
• גידולים ממאירים (סרטן קיבה/ריאות, לימפומות)
• לחץ (מחלה חריפה, כוויות, פגיעת ראש)
• זיהום ויראלי
• אי ספיקה וסקולרית
• טיפול בקרינה
• מחלת קרוהן
• כימותרפיה

מחלת כיב פפטי הקשורה להליקובקטר פילורי

הליקובקטר פילורי הוא חיידק גרם-שלילי המצוי בתאי האפיתל של הקיבה. חיידק זה אחראי ל-90% מכיבים בתריסריון ול-70% עד 90% מכיבים בקיבה. זיהום בהליקובקטר פילורי שכיח יותר בקרב אנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך ובדרך כלל נרכש במהלך הילדות. לאורגניזם מגוון רחב של גורמי אלימות המאפשרים לו להידבק לרירית הקיבה ולגרום לדלקת. התוצאה היא היפוכלורידריה או אכלורידריה, מה שמוביל לכיבים בקיבה.

מחלת כיב פפטי הקשורה ל-NSAID

השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות הוא הגורם השני בשכיחותו ל-PUD לאחר זיהום H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] הפרשת פרוסטגלנדינים בדרך כלל מגינה על רירית הקיבה. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) חוסמים סינתזת פרוסטגלנדינים על ידי עיכוב האנזים COX-1, וכתוצאה מכך מופחתת ייצור של ריר קיבה וביקרבונט, כמו גם מופחתת זרימת הדם דרך הרירית.

גורמים רפואיים לכיב קיבה

בנוסף ל-NSAIDs, קורטיקוסטרואידים, ביספוספונטים, אשלגן כלורי ופלואורואורציל נמצאו קשורים באטיולוגיה של מחלת כיב פפטי.

עישון משחק גם תפקיד בכיבים בתריסריון, אך המתאם אינו ליניארי. אלכוהול יכול לגרות את רירית הקיבה ולגרום לחומציות מוגברת.

סביבה היפר-פרשנית מתרחשת בתנאים הבאים:

• תסמונת זולינגר-אליסון
• מסטוציטוזיס מערכתית
• סיסטיק פיברוזיס
• היפרפאראתירואידיזם
• היפרפלזיה של תאי G אנטרליים

קראו עוד במאמר זה: גורמים ופתוגנזה של כיב קיבה

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים מחלת כיב פפטי אצל ילד

סימני מחלת כיב פפטי אצל ילד עשויים להשתנות בהתאם למיקום המחלה ולגיל. ניתן להבחין בין כיבים בקיבה ובתריסריון לפי זמן הופעת התסמינים ביחס לצריכת מזון. כאבי לילה שכיחים עם כיב בתריסריון. ילדים עם חסימה ביציאת הקיבה מדווחים בדרך כלל על נפיחות או מלאות בבטן.

קראו עוד במאמר זה: תסמינים של כיב קיבה

טפסים

בספרות בשפה האנגלית, המונחים "כיב פפטי" ו-"כיב" משמשים כמילים נרדפות, המתייחסות הן לשחיקה והן לכיבים של הקיבה והתריסריון. שחיקה היא פגם בקרום הרירי שאינו חודר ללוח השרירים, בעוד שכיב הוא נגע עמוק יותר החודר אל תוך התת-רירית.

מחלת כיב מחולקת לראשוני וכיב משני. ישנם כיבים פפטיים ראשוניים הקשורים ל-H. pylori, וכיבים שליליים ל-Helicobacter (אידיופתיים), שהם כרוניים ונוטים לחזור על עצמם.

הגורמים לכיבים פפטיים משניים מגוונים: לחץ פיזיולוגי, כוויות, היפוגליקמיה, פגיעה מוחית טראומטית, שימוש בתרופות, זיהומים, מחלות אוטואימוניות, הפרשה יתר ומצבים חיסוניים, אי ספיקה כלי דם, שחמת הכבד ועוד. כיבים פפטיים משניים, בהתאם לסיבות האטיולוגיות, יכולים להיות בעלי מהלך אקוטי וכרוני כאחד.

בית הספר לרפואה המקומי מבחין בבירור בין מחלת כיב פפטי לבין כיבים סימפטומטיים של הקרום הרירי של אזור הקיבה והתריסריון, המתרחשים במחלות ומצבים שונים.

ברפואת ילדים, הסיווג הנפוץ ביותר של מחלת כיב פפטי הוא זה של AV Mazurin.

התהליך הפתולוגי יכול להיות ממוקם בקיבה, בתריסריון (חלקי הבולה והחלקים הפוסטבולבריים), ושילוב של נגעים אפשרי גם כן. נבדלים השלבים הבאים של המחלה: החמרה, רמיסיה קלינית לא שלמה והפוגה קלינית. נבדלות צורות לא מסובכות ומסובכות של מחלת כיב פפטי, האחרון כולל דימום, חדירה, ניקוב, היצרות פילורית ודלקת פריביסקריטיס. המצב התפקודי של אזור הקיבה-תריסריון נתון להערכה (חומציות תוכן הקיבה, תנועתיות יכולה להיות מוגברת, ירידה או נורמלית). מבחינה קלינית ואנדוסקופית, מחלת כיב פפטי מסווגת כדלקמן:

• שלב א' - כיב טרי;
• שלב II - תחילת האפיתליזציה של הפגם הכיבי:
• שלב III - ריפוי פגם הכיב בגסטרודואודניטיס חמורה;
• שלב IV - רמיסיה קלינית ואנדוסקופית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיבוכים ותוצאות

מחלת כיב פפטי, אם לא מאובחנת ומטופלת בזמן, עלולה להוביל לסיבוכים חמורים. הסיבוכים הבאים עלולים להתרחש עם PU:

• דימום במערכת העיכול העליונה.
• חסימה ביציאת הקיבה.
• נִקוּב.
• חֲדִירָה.
• סרטן הקיבה.

אבחון מחלת כיב פפטי אצל ילד

אבחון כיב קיבה אצל ילד דורש בדיקת אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות רפואיות פולשניות/לא פולשניות. יש לקחת אנמנזה יסודית ולציין כל סיבוך. ילדים המדווחים על כאבים אפיגיסטריים, תחושת שובע מוקדמת ותחושת שובע לאחר אכילה מעלים חשד לכיב קיבה. כאבי כיב קיבה מחמירים 2-3 שעות לאחר האכילה ועלולים להוביל לירידה במשקל, בעוד שכאבי כיב תריסריון משתפרים לאחר האכילה, מה שעלול להוביל לעלייה במשקל. כל ילד עם אנמיה, מלנה, דם או ירידה במשקל צריך לעבור הערכה נוספת לאיתור סיבוכים של כיב קיבה, בעיקר דימום, ניקוב או סרטן. בדיקה גופנית עשויה לחשוף רגישות אפיגיסטרית וסימנים של אנמיה.

קראו עוד במאמר זה: אבחון כיב קיבה

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון דיפרנציאלי

במהלך הבדיקה הקלינית הראשונית של ילד חולה, אין קריטריונים ברורים למחלת כיב פפטי, ולכן יש צורך לבצע אבחון דיפרנציאלי של כאבי בטן ותסמונות דיספטיות עם התמונה הקלינית של מחלות אחרות של מערכת העיכול, הריאות והלב:

• דלקת הוושט, כולל ארוזיבית;
• החמרה של גסטרודואודניטיס כרונית;
• כיב קיבה וכיב תריסריון;
• גסטרודואודיטיס שחיקה, תריסריון:
• דלקת כיס מרה חריפה והחמרה של דלקת כיס מרה כרונית;
• דלקת לבלב חריפה והחמרה של דלקת לבלב כרונית;
• מחלות לב (ראומטיזם, קרדיאלגיה, קרדיומיופתיה);
• דלקת ריאות, דלקת קרום הרחם.

אבחנה מבדלת של מחלת כיב פפטי מתבצעת גם עם כיבים סימפטומטיים (חריפים).

כיבים חריפים של רירית מערכת העיכול אינם בעלי ביטויים קליניים אופייניים, הם דינמיים מאוד, ומצד אחד, מצטלקים במהירות, ומצד שני, מובילים לעיתים קרובות לסיבוכים חמורים - דימום, ניקוב. בהתאם לסיבת הכיב, נבדלים כיבים חריפים:

• כיבי לחץ ממוקמים לרוב בגוף הקיבה ומתרחשים עם כוויות, לאחר פציעות ועם כוויות קור;
• כיבים אלרגיים מתפתחים לרוב עם אלרגיות למזון;
• כיבים הנגרמים על ידי תרופות המופיעים לאחר נטילת תרופות המשבשות את תפקודי המחסום של הקרום הרירי (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וסטרואידיות, ציטוסטטיקה וכו');
• כיבים אנדוקריניים אצל ילדים הם נדירים - עם היפרפאראתירואידיזם, סוכרת ותסמונת זולינגר-אליסון (היפרפלזיה של תאים המייצרים גסטרין באנטרום של הקיבה או הלבלב).

המחלה האחרונה מתבטאת בתסמינים דומים למחלת כיב פפטי. היא מאופיינת בהפרשת יתר תוך-קיבה בולטת, היפרטרופיה של רירית הקיבה ונוקשות לטיפול קונבנציונלי. בדיקת הסינון היא גילוי עלייה בריכוז הגסטרין בצום בסרום הדם.

כיבים משניים יכולים להיות:

• הפטוגני - עם ירידה בהפעלה של גסטרין והיסטמין בכבד;
• פנקריאטוגני - עם ירידה בייצור ביקרבונטים ועלייה בייצור קינינים;
• היפוקסי - עם אי ספיקת לב ריאתית;

• במחלות מפושטות של רקמת חיבור - כתוצאה מהפרעות במיקרו-סירקולציה;
• באי ספיקת כליות כרונית - עקב ירידה בהרס הגסטרין בכליות ושיבוש מחסום ההגנה של הקיבה.

יַחַס מחלת כיב פפטי אצל ילד

מטרת הטיפול במחלת כיב פפטי היא להקל על התסמינים הקליניים של המחלה ולרפא את פגם הכיב, ולאחר מכן לבצע אמצעי שיקום שמטרתם שחזור הפרעות מבניות ותפקודיות של אזור הקיבה והתריסריון ולמנוע הישנות של תהליך הכיב.

משימה חשובה היא להחליט על מקום הטיפול במחלת כיב פפטי בילדים. מקובל בדרך כלל שכאשר מתגלה לראשונה מחלת כיב פפטי, חובה לבצע בדיקה וטיפול באשפוז, תוך התחשבות בהיסטוריה, במאפייני מצבו הנפשי של הילד ובאקלים הפסיכולוגי במשפחה, בבית הספר או בגן.

תרופות נוגדות הפרשה המשמשות במחלת כיב פפטי כוללות אנטגוניסטים לקולטן H2 ומעכבי משאבת פרוטון (PPIs). PPIs החליפו במידה רבה חוסמי קולטן H2 בשל ריפוי ויעילות מעולים. PPIs חוסמים את ייצור החומצה בקיבה, מקלים על התסמינים ומקדמים ריפוי. הטיפול עשוי לכלול תוספי סידן, מכיוון ששימוש ארוך טווח ב-PPIs עלול להגביר את הסיכון לשברים בעצמות.

ניתן לטפל בכיבים הנגרמים על ידי NSAID על ידי הפסקת הטיפול ב- NSAID או מעבר למינון נמוך יותר. יש להפסיק גם קורטיקוסטרואידים, ביספוספונטים ונוגדי קרישה במידת האפשר. אנלוגים של פרוסטגלנדינים (מיסופרוסטול) משמשים לעיתים כאמצעי מניעה לכיבים פפטיים הנגרמים על ידי NSAID.

טיפול קו ראשון עבור PUD הנגרם על ידי H. pylori הוא משטר משולש של שתי אנטיביוטיקה ומעכב משאבת פרוטונים. [ 23 ] האנטיביוטיקה ו-PPIs פועלים בסינרגיה כדי לחסל את H. pylori. [ 24 ] האנטיביוטיקה הנבחרת צריכה לקחת בחשבון את נוכחות עמידות לאנטיביוטיקה בסביבה. אם טיפול קו ראשון נכשל, משתמשים בטיפול מרובע עם ביסמוט ואנטיביוטיקה שונות.

קראו עוד במאמר זה: כיצד מטפלים בכיב קיבה אצל ילדים?

מְנִיעָה

מניעה ראשונית של מחלת כיב פפטי כוללת ניטור מצב מערכת העיכול העליונה (במיוחד אצל ילדים עם היסטוריה משפחתית של מחלת כיב פפטי), צעדים אפידמיולוגיים שמטרתם למנוע זיהום ב-H. pylori, ניטור עמידה בתזונה ואיכות התזונה המתאימה לגיל, קידום אורח חיים בריא, וכן טיפול בזמן לחיסול כאשר מתגלה זיהום ב-H. pylori, ותיקון של הפרעות אוטונומיות.

תַחֲזִית

גילוי מוקדם של מחלת כיב פפטי בילדים, טיפול טיפולי הולם, מעקב קבוע במרפאה ומניעת הישנות המחלה מאפשרים להשיג הפוגה קלינית ואנדוסקופית יציבה של המחלה במשך שנים רבות, מה שמשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים.

מניעת כיב פפטי יחד עם שלילת גורמים חיצוניים להיווצרותו כרוכה באבחון וטיפול בזמן במצב טרום-כיב. נוכחות של מאפיינים מורפו-פונקציונליים תורשתיים של הקיבה והתריסריון אצל ילד, המסוגלים להפוך למחלת כיב פפטי בתנאים מסוימים, נחשבת למצב טרום-כיב. נקבעו קריטריונים, שבשילוב שלהם סביר מאוד להיווצרות כיב פפטי:

1. תורשה עמוסה במחלת כיב פפטי, במיוחד מקרים של כיב פפטי בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה;
2. תוקפנות חומצית-פפטית מוגברת, במיוחד בסיסית, של הקיבה;
3. רמות מוגברות של פפסינוגן I בדם ובשתן;
4. דומיננטיות של מקטע Pg3 בפנוטיפ הפפסינוגן;
5. ירידה ברמות מיוצין וביקרבונטים במיץ התריסריון.

שייכות לקבוצת דם I (ABO) וסימנים של וגוטוניה חשובים גם הם.

מאחר ומימוש הנטייה התורשתית למחלת כיב פפטי מתרחש באמצעות גסטרודואודניטיס הקשורה ל-HP, יש להתייחס גם לאחרון כקריטריון חשוב למצב טרום-כיב.

מצב טרום-כיבי דורש את אותן גישות אבחנתיות, טיפוליות ותרופות כמו מחלת כיב פפטי.

השגחה אמבולטורית מתבצעת לכל החיים, בשנה הראשונה לאחר החמרה של מחלת כיב פפטי היא מתבצעת 4 פעמים בשנה, מהשנה השנייה - 2 פעמים בשנה. השיטה העיקרית של השגחה דינמית, בנוסף לתשאול ובדיקה, היא אנדוסקופית. יש צורך גם להעריך את זיהום HP באופן דינמי ולהשיג מיגור.