כליה קרועה

הפרה של שלמות אנטומית - קרע בכליות - עם תפקוד לקוי חלקי או מלא של איבר פנימי חיוני זה מהווה מצב מסכן חיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, נזק לכליות מתרחש בלפחות 10% מכלל פגיעות הבטן המשמעותיות, ושכיחות קרע בכליות היא 3-3.25%. ב-90-95% מהמקרים, פגיעה בכליות היא סגורה קהה, והסיבה הנפוצה ביותר שלה (מעל 60%) היא תאונת דרכים.

לאחר מכן מתרחשת קרע בכליות עקב קטטראומה (43%) וכתוצאה מפציעות ספורט שונות (11%).

על פי מקורות זרים, קרע בכליות אצל ילדים מתרחש ב-30% מהמקרים עקב תאונות דרכים (ב-13% - כהולכי רגל); ב-28% - כתוצאה מחבלה קהה בעת נפילה בזמן רכיבה על אופניים; ב-8% - מנפילות וחבלות במגרשי משחקים ובמגרשי ספורט.

גורם ל קרע בכליה

הגורמים הנפוצים ביותר לפגיעה בכליות המובילה לקרע קשורים לטראומה סגורה, כולל טראומת ספורט: כליה עלולה להיקרע כתוצאה ממכה (קהה ישירה) בבטן העליונה, לגב הצידי, האמצעי או התחתון, לחזה התחתון; ממכה במהלך קטטראומה (נפילה מגובה); מלחץ יתר במהלך תאונת דרכים וכו'.

טראומה יכולה להיות חדירה באמצעות דקירה או פצע ירי עם דימום רב, ולגרום למוות כתוצאה מקרע בכליות או נזק לאיברים פרנכימטיים אחרים שאינם תואמים חיים. [ 1 ]

גורמים יאטרוגניים כוללים סיבוכים של התערבויות ופרוצדורות כירורגיות, בפרט ביופסיה של כליות וליתוטריפּסיה של גלי הלם (פירוק אבנים בכליות).

קרע כלייתי ספונטני או לא רצוני אטראומטי הוא נדיר, וכפי שמציינים מומחים, יכול להיגרם על ידי קרע של כל גידול בכליה, לדוגמה, היפרנפרום ממאיר מתקדם, אנגיוליפומה כלייתית (גידול מזנכימלי שפיר), [ 2 ] וכן קרע דימומי של ציסטה כלייתית. [ 3 ]

גורמי סיכון

גורמים הקובעים חלקית את הסיכון המוגבר לקרע בכליות כוללים:

• ילדות (בשל המיקום הנמוך יותר של הכליות ביחס לצלעות והנפח הקטן של רקמת השומן המקיפה את הכליה);
• אנומליות התפתחותיות כליות;
• שיבוש מיקום האיבר - נפרופטוזיס (צניחת כליה);
• נוכחות של גידולים בכליות;
• שינויים פתולוגיים הקשורים לציסטה גדולה בודדת ומחלת כליות פוליציסטית; [ 4 ], [ 5 ]
• מגוון רחב של מחלות ותסמונות מולדות עם סיבוכים בצורת הידרונפרוזיס של הכליה;
• אורוליתיאזיס המוביל לחסימה של דרכי השתן;
• מפרצת בעורק הכליה;
• מחלות אוטואימוניות של רקמת חיבור. [ 6 ]

פתוגנזה

הצלעות, שרירי הבטן והגב, כמו גם מערכת הפאשיה התומכת ורקמת השומן שמסביב, מגנים היטב על הכליות. עם זאת, הקטבים התחתונים שלהן ממוקמים מתחת לצלעות ה-12, וזהו האזור הפגיע ביותר של הכליות במקרה של פגיעה או נפילה.

הפתופיזיולוגיה של פעולת הקרע בפגיעות כאלה מורכבת מדחיסה ותזוזה של האיבר, כמו גם כוחות האטה ותאוצה. הם פועלים בדרכים שונות, לדוגמה, כוחות תאוצה יכולים לגרום לתזוזה של הכליה ו"התנגשות" שלה עם הצלעות או הזיזים הרוחביים של החוליות (T12-L3). אפקט הדחיסה במהלך דחיסת הכליה נובע מעלייה חדה בלחץ - תוך-חצי ובמערכת הצטברות השתן. [ 7 ]

במקרה של גידול, ציסטה, אבנים או הידרונפרוזיס, נצפים ניוון חלקי של קליפת המוח ושינויים הרסניים בפרנכימה הכלייתית, דילול דפנות קפסולת הכליה ומתיחה שלה.

תסמינים קרע בכליה

הסימנים הראשונים לקרע בכליה הם המטוריה (דם בשתן) וכאבי גב מתמידים - באזור המותני - עם מתח בשרירי המותניים. הכאב ממוקם בצד ימין אם הכליה הימנית קרועה, ובצד שמאל - אם הכליה השמאלית קרועה. ועוצמתו תלויה במידת הנזק לשלמות האיבר.

בנוסף, מופיעים תסמינים בצורת בצקת (נפיחות) מתקדמת באזור המותני (עקב דימום סביב הכליה והמטומה בחלל הרטרופריטונל); ירידה בלחץ הדם; חולשה כללית וסחרחורת; זיעה קרה ועור חיוור; בחילות והקאות; חום; ירידה או הפסקה מוחלטת של תפוקת שתן. [ 8 ]

לאן הולך השתן כאשר כליה נקרעת? עקב שיבוש שלמות אגן הכליה ו/או גבעולי הכליה, דליפת שתן (אקסטרוואזציה) מחוץ לכליה ומצטברת באזור הסמוך (ברקמות הפרירנרליות) ובחלל הרטרוצפקי. כניסת שתן לרקמת השומן הפרירנרלית מובילה לדלקת שלה עם מוות תאים (ליפוליזה) והחלפתם ברקמה סיבית. נוצרת תצורה אנקפסוללית בצורת פסאודוציסטה פרירנרלית - אורינומה, שיכולה גם לגרום לכאב ותחושת לחץ.

טכיקרדיה, ציאנוזיס חמור, ראייה מטושטשת ובלבול על רקע ירידה בלחץ הדם מעידים על התפתחות של מצב הלם.

בהתבסס על מיקום הנזק, מומחים מבחינים בין סוגי הקרעים הבאים:

• קרע בקפסולה הכלייתית (capsula adiposa) – קרום סיבי דק שלה עם נזק חלקי לשכבה הקורטיקלית (והיווצרות של המטומה סביב הכליה);
• קרע תת-קפסולרי של הכליה - קרע בפרנכימה הכלייתית, כלומר, ברקמות הפנימיות שלה, שאינו משפיע על מבנה מערכת הצטברות השתן (הקומפלקס הקאליציאלי-אגני);
• קרע של פרנכימה כלייתית עם נזק לכוסותיה ולאגן שלה, מלווה בפקקת של חלק מעורק הכליה;
• קרע מרוסק (מוחלט) של הכליה.

סיבוכים ותוצאות

קרע בכליה יכול לגרום לסיבוכים והשלכות בצורה של:

• דימום עורקי משני עקב היווצרות פסאודו-אנוריזמה או פיסטולה עורקית-ורידית;
• היווצרות ציסטות בכליות בדרכי השתן או דימומיות;
• פיסטולה בדרכי השתן;
• דלקת של הרקמות הפריראנליות, אשר עלולה להוביל למורסה ולפיילוספסיס;
• שינויים מוקדיים בצילציות (פיברוזיס) של הפרנכימה עם התפתחות של נפרופתיה חסימתית ואי ספיקת כליות חמורה;
• הידרונפרוזיס פוסט-טראומטית;
• איסכמיה כלייתית עם יתר לחץ דם נפרוגני;
• פיילונפריטיס משנית עם פיונפרוזיס;
• היווצרות אבנים.

אבחון קרע בכליה

בקרעים כלייתיים טראומטיים וספונטניים כאחד, אבחון בזמן המבוסס על הדמיה של האיבר הוא חשוב מאוד.

לכן, אבחון אינסטרומנטלי מגיע במקום הראשון: צילום רנטגן של הכליות ואורוגרפיה של מערכת ההפרשה; אולטרסאונד של הכליות וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם חומר ניגוד. [ 9 ]

לאולטרסאונד כלייתי קונבנציונלי יש מגבלות מסוימות, שכן הרגישות שלה במקרים כאלה אינה גבוהה מ-22%, והנזק לפרנכימה עשוי להיות איזואכואי. קרע בכליות באולטרסאונד מראה אקוגניות הטרוגנית באתר הנזק לפרנכימה, המטומה והצטברות של רכיב נוזל מחוץ לכליה - בחלל הרטרופריטונל. עם זאת, אולטרסאונד אינו יכול להבדיל במדויק בין דם לשתן.

עם זאת, הרגישות של אולטרסאונד עם חומר ניגוד באיתור נזק לכליות היא 63-69% ובעלת ספציפיות גבוהה למדי (מעל 90%).

כיום, במקרים של פגיעה חריפה בכליות עם קרע שלה, מידע אנטומי ופיזיולוגי מלא יותר מסופק על ידי טומוגרפיה ממוחשבת (מולטי-ספירלית).

דימות תהודה מגנטית (MRI) של הכליות מבוצע אם ישנן פגיעות מרובות באיברי הבטן או אם ישנן התוויות נגד להכנסת חומר ניגוד במהלך CT.

בדיקות נדרשות: בדיקת שתן ובדיקת דם קלינית.

אבחון דיפרנציאלי

CT משמש לביצוע אבחון דיפרנציאלי עם נזק לאיברי בטן אחרים, בפרט, הטחול, הלבלב והכבד.

יַחַס קרע בכליה

טקטיקות הטיפול בקרע בכליות נקבעות בהתאם למידת הנזק לאיברים ולמצבו של המטופל, כולל רמת ההמטוקריט.

טיפול שמרני משמש לנזק קל לפרנכימה. הוא כולל מנוחת מיטה (למשך שבועיים-שלושה) עם ניטור סימנים חיוניים ובדיקות מעבדה של שתן ודם; סידן כלורי (דרך הפה ובהזרקה); מתן תוך ורידי של אנטיביוטיקה סיסטמית. דימום מתמשך דורש עירוי דם ופלזמה.

במקרה של הידרדרות במצב הכללי ובמקרים של המטוריה ממושכת יותר, אנגיואמבוליזציה באמצעות חסימה וסקולרית בצילום רנטגן וניקוז ההמטומה יעילה, ובמקרה של יציאת שתן - ניקוז של השתן, ובמידת הצורך, התקנת סטנט אנדורולוגי. [ 10 ]

דרגה גבוהה של נזק כלייתי בתחילה (שנקבעה עם קבלת המטופל), כמו גם חוסר יציבות המודינמית ונוכחות סימנים של דימום פנימי, מהווים אינדיקציות להתערבות כירורגית דחופה: מתבצע ניתוח לשיקום הכליה (על ידי תפירת הקרעים), הסרה כירורגית של החלק הלא בר-קיימא של הכליה (כריתה) או - אם הכליה השנייה שלמה - כריתת כליה (הסרה), שתדירותה, על פי נתונים מסוימים, נעה בין 3.5% ל-9%. [ 11 ]

מידע נוסף בחומר - פגיעות ונזקים בכליות

מְנִיעָה

אמצעי מניעה לקרע בכליות כוללים מניעת פציעות המובילות לשיבוש שלמות אנטומית האיבר, וכן זיהוי וטיפול במחלות המגבירות את הסיכון לנזק לכליות.

תַחֲזִית

בכל מקרה ספציפי, הפרוגנוזה תלויה במידת הנזק לכליה במהלך הקרע שלה ובמתן טיפול רפואי הולם בזמן.