נפרופטוזיס (צניחת כליות).

נפרופטוזיס (צניחת כליה) הוא מצב של ניידות פתולוגית של הכליה, שבו היא זזה ממצעה וניידותה בעת נקיטת תנוחת גוף אנכית חורגת מהגבולות הפיזיולוגיים. טווח הניידות התקינה של הכליה בעמידה נע בין 1 ל-2 ס"מ, ובשיא נשימה עמוקה - בין 3 ל-5 ס"מ. חריגה מפרמטרים אלה קבעה שם נוסף למחלה - ניידות פתולוגית של הכליה (ren mobile). בחולים עם נפרופטוזיס, הכליה נוקטת בקלות גם בתנוחה תקינה וגם בתנוחה לא שגרתית.

לפני יותר מארבע מאות שנה, מסוס (1561) והאב דה פדמונטיום (1589) הניחו את היסודות לחקר הנפרופטוזיס, אך העניין בה נמשך עד היום.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הנפרופטוזיס קשורה במידה רבה למאפיינים החוקתיים של הגוף, תנאי החיים, אופי העבודה המבוצעת וכו'. שכיחותה של מחלה אורולוגית זו בקרב נשים (1.54%) גבוהה פי עשרה או יותר מאשר בקרב גברים (0.12%). ניתן להסביר זאת על ידי המוזרויות של מבנה ותפקוד גוף האישה: אגן רחב יותר, היחלשות של טונוס דופן הבטן לאחר הריון ולידה. בממוצע, נפרופטוזיס מזוהה ב-1.5% מהנשים וב-0.1% מהגברים בגילאי 25-40, ובילדים - בגילאי 8-15. ניידות פתולוגית של הכליה הימנית נצפית לעתים קרובות הרבה יותר, דבר הקשור למיקומה הנמוך יותר ולמנגנון הרצועות החלש בהשוואה לכליה השמאלית. באמצע המאה הוצע כי תזוזה פתולוגית של הכליה עשויה להיות תוצאה של התפתחות לא תקינה של זרימת הדם באיבר, וכתוצאה מכך נוצר גבעול כלי הדם ארוך יותר. בנוסף, הרקמה הפרירנאלית בחולים כאלה פחות מפותחת, מה שתורם לתזוזה נוספת של הכליה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל נפרופטוזיס

מספר גורמים פתוגניים תורמים לשינויים במנגנון הרצועות הכלייתיות ומגבירים את הסיכון להתפתחות נפרופטוזיס. הגורמים העיקריים לנפרופטוזיס (צניחת כליות) הם מחלות זיהומיות המפחיתות את פעילות המזנכימה, כמו גם ירידה פתאומית במשקל וירידה בטונוס השרירים של דופן הבטן. במקרה האחרון, נפרופטוזיס עשויה להיות חלק מספלנקנופטוזיס.

רצועות הבטן, מצע הכליה שנוצר על ידי הפאשיה, הסרעפת ושרירי דופן הבטן, והמנגנון הפאשי והשומני עצמו ממלאים תפקיד בשמירה על הכליה במקומה הרגיל. הכליה הימנית מקובעת על ידי קפלי הצפק המכסים אותה מלפנים ויוצרים סדרה של רצועות - lig. hepatorenal ו-lig. duodenorenale. הכליה השמאלית מקובעת על ידי lig. pancreaticorenale ו-lig lienorenale. הקפסולה הסיבית, המחוברת היטב לאגן הכליה ומתמזגת עם הממברנה שלו כשהיא עוברת לגבעול הכליה, ממלאת תפקיד חשוב בקיבוע האיבר. חלק מהסיביים הסיביים של קפסולת הכליה עצמה הם חלק מהפאשיה המכסה את קרום הסרעפת. חלק זה של הקפסולה - lig. suspensorium rents - ממלא את תפקיד הקיבוע העיקרי.

הקפסולה השומנית של הכליה - capsula adiposa renis - ממלאת תפקיד משמעותי בשמירה על מיקום נכון של האיבר. ירידה בנפחה תורמת להתפתחות נפרופטוזיס ולסיבוב הכליה סביב כלי הדם של גבעול הכליה. בנוסף, המיקום הנכון של האיבר נשמר על ידי הפאשיה הכלייתית ורצועות סיביות באזור הקוטב העליון של הכליה, כמו גם רקמת שומן צפופה בינה לבין בלוטת יותרת הכליה. בשנים האחרונות, מספר מחברים הביעו את דעתם כי הגורם לנפרופטוזיס הוא פגיעה כללית של רקמת החיבור בשילוב עם הפרעות המוסטאזיס.

למרות מאות שנים של מחקר על נפרופטוזיס, עדיין אין הסכמה לגבי חשיבותם של מבנים אנטומיים בודדים לקיבוע הכליה במיטה תוך שמירה על ניידותה הפיזיולוגית, הנחוצה לתפקוד תקין.

מקום מיוחד בהופעה ובהתפתחות של נפרופטוזיס תופסת טראומה, שבה, עקב קרע ברצועות או המטומה באזור החלק העליון של הכליה, האחרונה נעקרת ממיטתה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים נפרופטוזיס

לתפקוד תקין של הכליה, יציבות הלחץ בחלל הרטרופריטונאלי וניידות האיבר בתוך החוליה המותנית הראשונה נחוצות. כאשר תנאים אלה מתקיימים, נשמרת זרימת דם תקינה בכליה ומתרחשת זרימת שתן מלאה. עלייה קלה בטווח תנועות הכליות, הן אורתוסטטית והן נשימתית, משנה במידה מסוימת את ההמודינמיקה של האיבר ויוצרת תנאים לזרימת שתן מהאגן תחת לחץ מוגבר. שינויים אלה מתבטאים בדרך כלל בצורה חלשה ולעתים קרובות אינם גורמים לתסמינים של נפרופטוזיס.

זו הסיבה שנמצא פער גדול בין מספר האנשים עם נפרופטוזיס למספר האנשים הסובלים ממחלה זו.

עובדה זו מצביעה על יכולות הפיצוי הגדולות של הכליות, ומאפשרת לנו לדבר על מהלך אסימפטומטי של נפרופטוזיס. לעתים קרובות, הרופא מגלה ניידות מוגברת של הכליה במקרה בעת בדיקת מטופל למחלה אחרת. לפעמים ממצא מקרי זה הופך לתחילתה הכרונולוגית של מחלת הנפרופטוזיס, שכן מטופלים, ולעתים קרובות רופאים, מתחילים להסביר את כל תסמיני הנפרופטוזיס שהמטופל מציג או מפתח רק על ידי הנפרופטוזיס שהתגלה, ובאשליה זו, מחליטים על ניתוח לא מוצדק.

תסמינים של כליה ניידת בהיעדר שינויים בהמו-דינמיקה והאורודינמיקה שלה הם דלים וכמעט בלתי מורגשים. בדרך כלל, תסמיני נפרופטוזיס מוגבלים לכאב עמום בינוני באזור המותני, המתעצם עם מאמץ פיזי ונעלם במנוחה או כאשר הגוף נמצא במצב אופקי. הכאב הוא רפלקסיבי באופיו ונגרם ממתח בענפי העצבים של הילום הכליה ובמיטתו. במקביל, מופיעים חולשה כללית, אובדן תיאבון, הפרעות מעיים, ירידה במשקל, דיכאון ונויראסטניה.

התקדמות הנפרופטוזיס מובילה עוד יותר להופעת תסמינים חדשים או משמעותיים יותר של נפרופטוזיס. הכאב עשוי לקבל אופי של כאבי בטן כלייתיים. בשלב זה, בדרך כלל מתפתחים סיבוכים של נפרופטוזיס: פיילונפריטיס, יתר לחץ דם ורידי בכליות, יתר לחץ דם עורקי, טרנספורמציה הידרונפרטית. במספר תצפיות, התקף של פיילונפריטיס, מקרוהמטוריה מוחלטת ויתר לחץ דם עורקי הם התסמינים הראשונים של נפרופטוזיס.

שלבים

• שלב א': בעת שאיפה, ניתן לחוש בבירור את החלק התחתון של הכליה דרך דופן הבטן הקדמית, אשר בעת נשיפה נכנסת שוב להיפוכונדריה;
• שלב II: הכליה כולה יוצאת מההיפוכונדריום כאשר אדם נמצא במצב אנכי, אך במצב אופקי היא חוזרת למקומה הרגיל או שהיד הממששת מחדירה אותה לשם בקלות וללא כאבים;
• שלב ג': הכליה לא רק יוצאת לחלוטין מההיפוכונדריה, אלא גם עוברת בקלות לאגן גדול או קטן.

בשל המאפיינים הייחודיים של החלל הרטרופריטונאלי, חוזק ואורך שונים של המנגנון הרצועות, הכליה אינה יורדת בכיוון אנכי לחלוטין. האיבר, בתהליך החלקה כלפי מטה בחלל הרטרופריטונאלי, מסתובב סביב הציר הרוחבי (כלי הדם-שער-גוף הכליה), וכתוצאה מכך הקוטב התחתון שלו מתקרב לציר האמצעי של הגוף, והעליון נע לצד הרוחבי, כלומר הכליה נזרקת לאחור. אם בשלב I של נפרופטוזיס שינויים אלה באים לידי ביטוי באופן זניח, אז בשלב II סיבוב הכליה סביב הציר מגיע לרמה משמעותית. במקרה זה, כלי הדם הכלייתיים נמתחים בחדות, וקוטרם יורד. זריקה לאחור וסיבוב הכליה מובילים לפיתול כלי הדם, בעוד שקוטר עורק הכליה יורד פי 1.5-2 (בהתאם לעלייה באורכו). היציאה הוורידית מהכליה הנמוכה מיוחסת עוד יותר, הקשורה לפיתול הווריד הראשי סביב העורק. ככל שהעקירה הפתולוגית של האיבר עולה, מידת הכיפוף של השופכן, שהוא בדרך כלל ארוך, עולה, כך שבשלב III של נפרופטוזיס כיפוף זה יכול להתקבע ולהוביל להיווצרות התרחבות מתמשכת של אגן הכליה והגבעולים עקב חסימה כרונית של זרימת השתן מהאגן, כלומר להיווצרות פיאלקטזיס.

נפרופטוזיס בשלב II-III עלולה לגרום להפרעה משמעותית בהמו-דינמיקה, באורודינמיקה ובזרימה הלימפטית של הכליות. היצרות עורק הכליה כתוצאה ממתחו וסיבובו גורמת לאיסכמיה של הכליות, והפרעה בזרימה דרך וריד הכליה מאותן סיבות מובילה ליתר לחץ דם ורידי. אשר, בשילוב עם הפרעה בזרימת הלימפה, תורם להתפתחות התהליך הדלקתי - פיילונפריטיס, וגורם במידה רבה למהלכו הכרוני. פיילונפריטיס עלולה להוביל להתפתחות הידבקויות סביב הכליה (פרנפריטיס), המקבעות את האיבר במצב פתולוגי (נפרופטוזה קבועה)! שינויים מתמידים בטווח הפתולוגי של תנועות הכליות משפיעים על מקלעות העצבים (פאראאורטליות) של שער האיבר ועל העצבוב שלו.

שינויים בהמודינמיקה ובאורודינמיקה הם הגורמים העיקריים היוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות דלקת פיאלונפריטיס או יתר לחץ דם כלי דם, אשר בתורם יוצרים את התמונה הקלינית כולה של המחלה. יתר על כן, הפרעות המודינמיות בנפרופטוזיס אופייניות יותר מהפרעות באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות. יש לציין כי יתר לחץ דם ורידי ואיסכמיה המתרחשים בנפרופטוזיס יכולים להוביל ליתר לחץ דם נפרוגני אמיתי. האחרון הוא לרוב חולף ותלוי במיקום הגוף. לעתים קרובות הוא אינו מאובחן או מאובחן באופן שגוי (יתר לחץ דם צמחי-וסקולרי וכו'). יחד עם זאת, יתר לחץ דם עורקי בחולים כאלה עמיד לטיפול תרופתי.

בעבר, האמינו כי שינויים מורפולוגיים ותפקודיים בכליה עם נפרופטוזיס מתבטאים בצורה חלשה. עם זאת, בבדיקת חומר הביופסיה של כליה ניידת פתולוגית, הדבר לא אושר. השינויים המורפולוגיים הנפוצים ביותר בנפרופטוזיס נחשבים לפעילות בלוטת התריס של הצינורות ואטרופיה של האפיתל שלהם, הסתננות עם תאים לימפואידים-היסטיוציטיים ונויטרופילים. פחות שכיחים הם טרשת אינטרסטיציאלית, פריגלומרולרית ופריווזלית, גלומרולוסקלרוזיס. בשילוב של נפרופטוזיס ופיאלונפריטיס כרונית, נצפים שינויים סטרומליים-תאיים וטובולו-סטרומליים לעתים קרובות יותר, פחות שכיחים הם שינויים סטרומליים-וסקולריים. הם מזוהים גם בשלב I של המחלה ובתקופה קצרה של ביטויים קליניים ונחשבים אינדיקציה לטיפול כירורגי בנפרופטוזיס.

גורמים הקובעים את הניידות המקסימלית של הכליה ושינויים בהמודינמיקה התוך-איברית שלה:

• שונות אנטומית וטופוגרפית של מקור גבעול כלי הדם וכיוונו (עולה, אופקי, יורד);
• התרחבות מבנית ופיזיולוגית מוגבלת של כלי הדם (av renalis).

זו הסיבה שהכליה כמעט ולא זזה לתוך האגן, אך כאשר היא עושה זאת, היא מסתובבת סביב גבעול כלי הדם, שהוא הגורם המכריע בהופעתן של הפרעות המודינמיות. האחרונות תלויות בזווית הסיבוב בכל המישורים, ומגיעות ל-70° ומעלה. הפרעות המודינמיות המתרחשות כאשר הכליה מסתובבת בולטות יותר מאשר כאשר היא יורדת.

שלבים I ו-II של נפרופטוזיס מאובחנים לרוב אצל ילדים בגילאי 8-10 שנים, ושלב III - בגיל מבוגר יותר.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

סיבוכים ותוצאות

פיילונפריטיס היא הסיבוך השכיח ביותר של נפרופטוזיס.

דלקת פיילונפריטיס כרונית מסבכת את מהלך המחלה ב-45% מהמקרים, דלקת פיילונפריטיס מוגלתית חריפה - ב-3%, ודלקת פיילונפריטיס חריפה ללא חסימה - ב-8.7% מהמקרים. חסימה ביציאה ורידית ופגיעה במעבר השתן דרך דרכי השתן העליונות יוצרים תנאים נוחים להתפתחות זיהום ברקמה הבין-סטיציאלית של הכליה. דלקת פיילונפריטיס מחמירה באופן חד את מהלך המחלה. מופיעים כאב ראש, עייפות מוגברת, כאבי בטן, חום ויתר לחץ דם חולף.

טרנספורמציה הידרונפרוטית לא תמיד מלווה נפרופטוזיס, מכיוון שחסימת זרימת השתן במחלה זו היא זמנית. סיבוך זה אופייני יותר לנפרופטוזיס קבועה עם כיפוף קבוע של השופכן. התפתחות של הידרונפרוזיס אפשרית בנוכחות כלי דם נוסף, היצרות שופכן, אך טרנספורמציה הידרונפרוטית או מגה-אורטר מתרחשים לעיתים רחוקות.

מאקרו- ומיקרו-המטוריה בנפרופטוזיס הן בדרך כלל תוצאה של יתר לחץ דם ורידי בכליות. הן מעוררות על ידי מאמץ פיזי, מתרחשות בתדירות גבוהה יותר עד סוף יום העבודה, ויכולות להיעלם לחלוטין לאחר שהמטופל במנוחה או במצב אופקי. יתר לחץ דם ורידי בכליות, האופייני לנפרופטוזיס, יוצר את התנאים הדרושים להתרחבות הוורידים של האזורים הפורניקליים ולהיווצרות תעלה פורניקלית ורידית.

יתר לחץ דם עורקי כתסמין של נפרופטוזיס הוא בעל אופי כלי דם, כלומר נגרם על ידי היצרות של עורק הכליה בתגובה למתח ופיתול שלו. יתר לחץ דם עורקי אורתוסטטי מתרחש ראשון. עם קיום ממושך של נפרופטוזיס, מתפתחת היצרות פיברומוסקולרית של עורק הכליה עקב מיקרוטראומה של דופן שלו עם מתח ופיתול קבועים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון נפרופטוזיס

אבחון של נפרופטוזיס (צניחת כליה) מורכב מתשאול החולה. בתשאול, ניתן לקבוע כי הופעת כאב עמום במחצית הבטן או באזור המותני קשורה בבירור למאמץ פיזי, מתעצמת במצב אנכי (בדרך כלל במחצית השנייה של היום) ושוככת במצב אופקי ובמנוחה. במקרה של המטוריה הקשורה לנפרופטוזיס, ניתן לקבוע דפוס דומה. יש צורך להבהיר אילו מחלות סבל החולה, האם היו פציעות אחרונות, ירידה במשקל.

במהלך הבדיקה, מוקדשת תשומת לב לסוג גוף אסתני, התפתחות לקויה של רקמת שומן וטונוס שרירים מופחת של דופן הבטן הקדמית. במהלך בדיקת המטופל והשיחה עמו, מוקדשת תשומת לב מיוחדת למצבו הנוירופסיכיאטרי, אופי כאב הראש ונוכחות שינויים בתפקוד המעיים. בדרך כלל, אצל המטופל, במיוחד במצב זקוף, ניתן למשש כליה שמוטה! בכל מטופל עם חשד לנפרופטוזיס, לחץ הדם נמדד בשתי תנוחות - ישיבה ושכיבה. לדוגמה, בבוקר (במנוחה), לחץ הדם נמדד במצב אופקי של המטופל, ולאחר מכן במצב זקוף לאחר פעילות גופנית מתונה (הליכה, קפיצה קלה). השיטה המדויקת ביותר לאבחון יתר לחץ דם עורקי בנפרופטוזיס נחשבת לניטור יומי של לחץ הדם.

כרומוזיסטוסקופיה בנפרופטוזיס מאפשרת לעיתים רחוקות יחסית לזהות עיכוב בהפרשת אינדיגו כרמין. רק חולים עם מקרוהמטוריה, בהם ניתן לקבוע במדויק מאיזה שופכן מופרש הדם לשלפוחית השתן, זקוקים לציסטוסקופיה דחופה.

כיום, אבחון נפרופטוזיס כרוך בעיקר בשימוש בטכניקות לא פולשניות ומינימליות פולשניות: אולטרסאונד, הדמיית דופלר אולטרסאונד של כלי הדם הכלייתיים (לגילוי הפרעות המודינמיות), CT, MRI ואנגיוגרפיה דיגיטלית. ברוב המקרים, שיטות אלו מאפשרות אבחון מדויק. אורוגרפיה של כלי הדם הכלייתיים המבוצעת כאשר המטופל במצב אופקי ואנכי נותרה חשובה. תזוזה של הכליה נקבעת ביחס לחוליות על ידי השוואת מיקומה בצילומי רנטגן שצולמו במיקומים שצוינו. ניידות כליות תקינה היא גובה של חוליה אחת עד חוליה וחצי. ניידות כליות בולטת יותר מצביעה על נפרופטוזיס, שניתן לאשר באמצעות אולטרסאונד.

אבחון רדיואיזוטופי של נפרופטוזיס חיוני לקביעת תפקוד הכליות והשינויים בו בעמידה, כאשר ניתן לתעד ולמדוד את מידת ההפרשה המופחתת והפינוי האיטי יותר של שתן. במקרה זה, ההפרה שזוהתה בתפקוד ההפרשה של הכליות, הגוברת במהלך תצפית דינמית, נחשבת אינדיקציה נוספת לטיפול כירורגי בנפרופטוזיס.

פילוגרפיה רטרוגרדית עבור נפרופטוזיס מבוצעת לעיתים רחוקות ביותר ובזהירות רבה.

באבחון נפרופטוזיס (צניחת כליות), המסובכת במיוחד עקב יתר לחץ דם עורקי או דימום פורני, ארטריוגרפיה וורידוגרפיה של הכליות במצב אנכי של המטופל לא איבדו מחשיבותן. מחקרים אלה מאפשרים אבחנה מבדלת עם דיסטופיה כלייתית (לפי רמת מוצא עורק הכליה) ולקבוע את נוכחותם של שינויים במערכת העורקית והוורידית של האיבר.

כדי לבחור שיטת טיפול, לקבוע אינדיקציות לניתוח ולאבחן ספלנקנופטוזיס, מבוצעת בדיקת רנטגן של מערכת העיכול (GIT).

בדיקות דם ושתן במעבדה הן בעלות חשיבות רבה באיתור סיבוכים של נפרופטוזיס, ומאפשרות אבחון של דלקת פיאלונפריטיס סמויה (בקטריאוריה, לויקוציטוריה) או יתר לחץ דם ורידי בכליות. במקרה האחרון, נצפית המטוריה אורתוסטטית ו/או פרוטאינוריה.

[ 21 ]

אבחון דיפרנציאלי

ראשית, מתבצעת אבחנה מבדלת של נפרופטוזיס ודיסטופיה כלייתית. לשם כך, משתמשים במישוש, אורוגרפיה של מערכת ההפרשה, ולעתים רחוקות גם אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית, אך אבחנה מדויקת לחלוטין יכולה להתבצע רק באמצעות CT ואנגיוגרפיה. דיסטופיה כלייתית מאופיינת בהיעדר תזוזה של איברים בהיפוכונדריה לאחר שהמטופל עובר ממצב אנכי למצב אופקי, אך ניתן לראות זאת גם עם נפרופטוזיס קבוע.

באורוגרמות הפרשה, כליה דיסטופית שטרם השלימה את סיבובה הפיזיולוגי לאורך הציר האנכי, בעלת שופכן מקוצר ומתוח המשתרע מאגן הכליה הממוקם מלפנים או לרוחב. רק אנגיוגרפיה יכולה לקבוע את נוכחות הדיסטופיה ואת סוגה, כפי שמעידים עורקים המשתרעים מאבי העורקים מתחת לרמה הנורמלית. CT ואנגיוגרפיה מסייעים בזיהוי ניידות פתולוגית של כליה דיסטופית (לדוגמה, עם דיסטופיה מותנית) וקביעת רמת הקיבוע הכלייתית הנדרשת בעת ביצוע נפרופקסיה בעתיד.

בעת מישוש הכליה, לעיתים קרובות עולה חשד לגידול באיברי הבטן, ירידה בכיס המרה, טחול, ציסטות וגידולים בשחלות, ואם קיימת המטוריה, על הרופא לשלול גידול אפשרי בכליה. שיטות האבחון המובילות המשמשות לאבחון מבדל של נפרופטוזיס והמחלות המפורטות הן אולטרסאונד, CT ואאורטוגרפיה.

במקרה של כאבי בטן בכליות, מתבצעת אבחנה דיפרנציאלית של נפרופטוזיס עם מחלות חריפות של איברי הבטן ואיברי המין הנשיים.

יַחַס נפרופטוזיס

טיפול שמרני וכירורגי בנפרופטוזיס משמש. טיפול שמרני בנפרופטוזיס (צניחת כליה) כולל שימוש בתחבושת אלסטית שנבחרה באופן אישי, אותה מרכיבים המטופלים בבוקר במצב אופקי של הגוף תוך כדי נשיפה לפני הקימה מהמיטה. חבישת התחבושת משולבת עם סט מיוחד של תרגילים טיפוליים לחיזוק שרירי דופן הבטן הקדמית ושרירי הלומבוסקרל. רוב התרגילים הללו מבוצעים בשכיבה או על מכשיר כושר מיוחד עם קצה כף הרגל מורם. תרגילים עם עומס בעמידה, ענפי ספורט מסוימים הקשורים לריצה, קפיצה, הרמת משקולות ונפילות מוגבלים בחדות או אסורים זמנית.

יוצא מן הכלל הוא שחייה, שיש לה השפעה חיובית בטיפול המורכב בנפרופטוזיס. חלק מהחולים נאלצים להחליף עבודות הקשורות להליכות ארוכות, נשיאת חפצים כבדים ורעידות. אם המטופל ירד במשקל רב לפני הופעת התסמינים הקליניים של נפרופטוזיס, הטיפול בנפרופטוזיס (צניחת כליה) משולב עם תזונה משופרת כדי להגדיל את שכבת רקמת השומן סביב הכליה. ביצוע המלצות אלה, מצד אחד, מסייע להפחית את מידת הנפרופטוזיס. מצד שני, הוא משמש כמניעה של סיבוכים הנגרמים כתוצאה מתזוזה פתולוגית של הכליה.

נפרופטוזיס, שהתגלה במקרה או כהשפעה או מרכיב של ספלנקנופטוזיס כללי, אינה נחשבת לאינדיקציה חובה לניתוח.

נפרופטוזיס מטופלת בעיקר בשיטות שמרניות ורק במקרים נדירים (ב-1-5% מהחולים) מתבצע טיפול כירורגי בנפרופטוזיס. הטיפול כולל קיבוע הכליה למצעה הרגיל. דרישה הכרחית לניתוח היא שילוב של קיבוע חזק ואמין עם שמירה על הניידות הפיזיולוגית של הכליה. במקביל לביטול התזוזה הפתולוגית של הכליה, מבוטל גם סיבובה סביב הציר האנכי. בנוסף, הניתוח לא אמור לשנות את מיקום הציר הפיזיולוגי של הכליה ולהוביל להתפתחות תהליך דלקתי סביבה (במיוחד באזור הפדיקולה וה-LMS שלה).

אינדיקציות לניתוח עבור נפרופטוזיס:

• כאב שמשתק את המטופל:
• דלקת פיאלונפריטיס עמידה לטיפול שמרני;
• יתר לחץ דם כלי דם, בדרך כלל יתר לחץ דם עורקי אורתוסטטי;
• יתר לחץ דם ורידי בכליות עם דימום קדמי;
• הידרונפרוזיס;
• נפרוליתיאסיס.

התוויות נגד: טחול כללית, חולים קשישים, מחלות ביניים קשות המגבירות באופן בלתי סביר את הסיכון להתערבות כירורגית.

ההכנה לפני הניתוח תלויה בסיבוכי הנפרופטוזיס המחייבים ניתוח נפרופקסיה. במקרה של פיילונפריטיס, נקבע טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי; במקרה של דימום פורני, טיפול המוסטטי; במקרה של יתר לחץ דם עורקי, תרופות להורדת לחץ דם וכו'. שלושה ימים לפני הניתוח, קצה רגלי המיטה של המטופל מורם ב-20-25 ס"מ כדי להתאים את המטופל לתנוחה בה יהיה לאחר הניתוח. בדיקת הקרישה חשובה במיוחד, מכיוון שהמטופל יהיה במנוחת מיטה למשך זמן רב למדי לאחר הניתוח. בנוסף, תנוחת גוף זו מבטיחה את תנועת הכליה כלפי מעלה ומסייעת בהפחתת כאב או ביטולו. במקביל, על המטופלים ללמוד להשתין בשכיבה במיטה.

מאז סוף המאה הקודמת תוארו למעלה מ-150 שיטות של ניתוח כליה. ההתלהבות משיטות שונות לביצועה לפני שנות ה-30 הוחלפה באכזבה מהטיפול הכירורגי בנפרופטוזיס, הקשורה לשכיחות גבוהה של תוצאות לא מוצלחות. היבטים פתוגניים חדשים של נפרופטוזיס, שהתבררו בשנות ה-50, עוררו מחדש את העניין בבעיית הטיפול הכירורגי במחלה. עד אז, רבות מהשיטות שתוארו קודם לכן לתיקון הכליה איבדו את משמעותן ולא היו בשימוש עוד. חלקן שמרו על ערך, אם לא מעשי, אז לפחות היסטורי.

ניתן לחלק את כל הטיפולים הכירורגיים הקיימים עבור נפרופטוזיס לקבוצות הבאות:

• קיבוע הכליה באמצעות תפרים המוחדרים לקפסולה הסיבית או לפרנכימה של האיבר;
• קיבוע לקפסולה הסיבית של הכליה מבלי לתפור אותה או להשתמש במדשיה עם פירוק חלקי של האיבר;
• קיבוע עם רקמות חוץ-כלייתיות (רקמה פרינפרית, שרירים) ללא תפירה או עם תפירה של הקפסולה הסיבית.

ההתערבויות הנפוצות ביותר של הקבוצה הראשונה כוללות:

• ניתוח לפי SP Fedorov: קיבוע הכליה עם קטגוט מס' 5 עבור הקפסולה הסיבית לצלע ה-12;
• טכניקה דומה לפי קלי דודסון (1950) עם קיבוע לא רק לצלע ה-12, אלא גם לשרירי המותניים;
• שינוי של שיטת דומינגה (1980), שבו קיבוע התלייה משלים על ידי תפירת השומן הפראנפרי לשרירי המותניים, התומכים בכליה מתחת לקוטב התחתון.

קבוצת הניתוחים השנייה כוללת את שיטותיהם של אלברן-מריון, ווגל ונרת', שעיקרון הניתוח הכללי שלהן הוא קיבוע הכליה לצלע ה-12 באמצעות מתלים חתוכים או במנהרה של הקפסולה הסיבית.

בניתוחים של הקבוצה השלישית, משתמשים בחומרים אלופלסטיים שונים כדי לקבע את הכליה לצלע XII או XI: קפרון, ניילון, פרלון, טפלון ללא ניקוב ועם ניקוב בצורת רצועות, רשתות, ערסלים וכו'.

הניתוחים הנ"ל לא מצאו יישום נרחב, שכן הם מספקים קיבוע אמין וחזק של הכליה, מובילים לעיתים קרובות להתפתחות של התקפים חוזרים, מונעים מהכליה ניידות פיזיולוגית, ובכך משבשים את ההמו-ודינמיקה והאורודינמיקה שלה. לעתים קרובות לאחר יישומן, יש צורך בניתוח שני. בנוסף, חומרים סינתטיים גורמים להתפתחות של תהליך דלקתי משמעותי סביב הכליה עם היווצרות צלקות, אשר גם מונעות מהאיבר ניידות ומשנות את מיקום הציר האורכי שלו.

הפעולות הפיזיולוגיות ביותר כיום נחשבות לקבוצה הרביעית, המאפשרות להשיג נפרופקסיה באמצעות מתלי שרירים.

המוצלחת ביותר נחשבת לשיטת ריבור (1954), שבה הכליה מקובעת באמצעות מתלה שרירים לצלע ה-12, מה שלמעשה מונע מהאיבר ניידות. בשנת 1966 הוצע שינוי של התערבות זו - ניתוח פיטל-לופטקין, שמצא את התפוצה הרחבה ביותר. הוא מבוצע בדרך כלל תחת הרדמה אנדוטרכאלית עם נשימה מבוקרת.

הוצעו מספר שינויים בהתערבות זו. בנוכחות כלי דם נוסף בחלק התחתון של הכליה, הציע EB Mazo (1966) לפצל את מתלה השריר כדי למנוע דחיסה שלו. יו. א. פיטל (1978) המליץ לבצע תמיד נפרופקסיה עם מתלה שריר מפוצל לא רק לקיבוע בטוח יותר של האיבר, אלא גם כדי למנוע תנועות תנודתיות של הכליה לצדדים הצידיים והמדיאליים. MD Javad-Zade (1976) הציע לבצע את מתלה השריר במנהרה תת-קפסולרית רוחבית מתחת לקוטב התחתון של הכליה. יו. ס. טאשייב (1976) השתמש במתלה פאשיאלי-שרירי משריר הבטן הרוחבי כדי לקבע את הכליה.

לאחר הניתוח, המטופל נשאר בדרך כלל במיטה עד היום ה-14. במהלך שבעת הימים הראשונים, מרימים את רגלי המיטה ב-10-15 ס"מ. טיפול אנטי דלקתי נמשך 10-14 ימים. כדי למנוע מאמץ במהלך עשיית צרכים, המטופלים מקבלים חומר משלשל ומיקרו-קליסטרים. לאחר הפסקת ההפרשה מהפצע, מוסרים את הניקוז.

כיום מוצגות מספר שיטות חדשות לטיפול כירורגי בנפרופטוזיס. צוות האקדמיה הרפואית הממלכתית אומסק הציע שיטה של נפרופקסיה מיני-נגישת, הכוללת שימוש במנגנון מפצח טבעתי עם תאורה ליצירת שדה כירורגי מסוג "חבית" על מנת להפחית טראומה במהלך נפרופקסיה ולשמור על אפקט תפקודי מספק.

המחברים מיקטרינבורג משתמשים בעבודתם בשיטה של נפרופקסיה זעיר פולשנית, שייחודיותה היא שימוש ברטרופריטונוסקופ ואופטיקה דו-משקפת עם הגדלה פי 4-6, המסייעים להפחית את מספר הסיבוכים בתקופה התוך-ניתוחית ואחריה, להפחית את זמן ההתערבות הכירורגית ולהתחיל מוקדם יותר את המטופלים בתקופה שלאחר הניתוח.

תומכי ביצוע נפרופקסיה באמצעות נפרוסטומיה מלעורית טוענים כי היא יעילה בטיפול כירורגי בנפרופטוזיס וניתנת להשוואה בתוצאותיה עם נפרופקסיה לפרוסקופית (88.2% תוצאות משביעות רצון). מהות השיטה היא ביצוע נפרוסטומיה מלעורית עבור נפרופטוזיס. ניקוז הנפרוסטומיה מוסר מספר ימים לאחר הניתוח. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי ניתוח זה גורם לפגיעה בפרנכימה הכלייתית, מה שמגביר את הסבירות לסיבוכים כגון דימום כלייתי, המטומה תת-קפסולרית של הכליה, פיסטולות שאינן מרפאות לטווח ארוך, דליפת שתן, תהליכים דלקתיים מוגלתיים בחלל הרטרופריטונליים וכו'. בקשר עם הכנסת שיטות טיפול כירורגיות זעיר פולשניות לפרקטיקה האורולוגית, שיטת הנפרופקסיה הלפרוסקופית נמצאת כיום בשימוש נרחב.

טכניקת יישומה שונה מהפעולה המסורתית על פי נ.א. לופטקין.

בעשור האחרון, ניתוח נפרופקסי מבוצע יותר ויותר באופן לפרוסקופי, אך מכיוון שהכליה אינה מבודדת באופן נרחב, לא ניתן לבטל את סיבוב האיבר על ידי תלייתה בפלח העליון. בהקשר זה, מספר מחברים מציעים קיבוע שונה של הכליה באמצעות חומרים מלאכותיים, ובפרט מתלה מפוצל עשוי רשת פרולן, המאפשר ליישר את החיסרון הנ"ל של נפרופקסי לפרוסקופי. יחד עם זאת, האחרון מאפשר קבלת תוצאות טובות ומשביעות רצון מרחוק ב-98.3% מהמקרים.

טכניקת נפרופקסיה לפרוסקופית

ההתערבות הכירורגית מתבצעת מארבעה לפרופורטים כאשר המטופל שוכב על הצד הבריא כשקצה הראש של שולחן הניתוחים מוריד.

בשונה מהניתוח המסורתי לפי נ.א. לופטקין, הגשר הסיבי החתוך לאורך המשטח הקדמי של הכליה נחצה באמצע. מתלה השריר מ-m. iliopsoas, שקצהו הדיסטלי קשור בחוט פוליסורב, ממוקם על המשטח הקדמי של הכליה בין מתלי הקפסולה הסיבית המקולפת ומקובע היטב באמצעות חוט לקפסולת השומן. יריעות הקפסולה הסיבית המקולפות מונחות על צרור השריר ומקובעות באמצעות 4-6 קליפסים מטיטניום.

לאחר קיבוע הכליה, העלעל האחורי של הצפק הקודקודי נסגר באמצעות מספר קליפסים מטיטניום או נתפר באמצעות חוט אטראומטי באמצעות מכשיר אנדוסטיך או תפר ידני תוך-בטני. החלל הרטרוצפקיאלי מנוקז באמצעות צינור דק למשך 12-24 שעות.

חולים בתקופה שלאחר הניתוח מקפידים על מנוחת מיטה קפדנית במשך שישה ימים (ראש המיטה מוריד). החיסרון של גרסה זו של נפרופקסיה לפרוסקופית (כמו גם נפרופקסיה פתוחה) נחשב לשהייה ממושכת של המטופל במיטה.

קיבוע הכליה באמצעות רשת פוליפרופילן מאפשר הפעלה מוקדמת של המטופל: הוא יכול ללכת למחרת.

טכניקת קיבוע הכליות בנפרופטוזיס בעזרת רשת פוליפרופילן היא כדלקמן. הגישה מתבצעת משלושה לפרופורטים הממוקמים בצד הפגוע. טרוקרים בקוטר 10 ו-11 מ"מ ממוקמים על דופן הבטן הקדמית: טרוקר בקוטר 10 מ"מ - לאורך קו הבריח האמצעי בגובה הטבור, 11 מ"מ - לאורך קו בית השחי הקדמי (מתחת לקשת הצלע), וטרוקר אחד בקוטר 5 מ"מ - לאורך קו בית השחי הקדמי מעל כנף הכסל.

מומלץ להכניס טרוקר עבור לפרוסקופ עם אופטיקה אלכסונית לאורך קו בית השחי הקדמי בגובה הטבור.

רצועת רשת פוליפרופילן ברוחב 2 ס"מ ובאורך 7-8 ס"מ מחוברת לשרירי האזור המותני בעזרת מחט פרוות באמצעות שתי ליגטורות בצורת U דרך חתך עור באורך 1 ס"מ מתחת לצלע ה-12 לאורך קו השכם הקדמי. קשרי התפרים בצורת U טובלים עמוק ברקמה התת עורית, ותפר קטע אחד מוחל על פצע העור. הקצה השני של רשת הפוליפרופילן נחתך לאורכו ב-3-4 ס"מ ומחובר בעזרת מהדק בקע בצורת האות "V" על המשטח הקדמי של הכליה, כשהוא מוזז כלפי מעלה על ידי המנגנון.

בעת ביצוע נפרופקסיה לפרוסקופית בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, פרמטרים פיזיולוגיים של ניידות הכליות משוחזרים מוקדם הרבה יותר (בהשוואה לשיטה הפתוחה). עובדה זו ניתנת להסבר על ידי טכניקה לפרוסקופית עדינה יותר. המטופל מופעל מוקדם לאחר הניתוח, מה שמשפר משמעותית את המצב הפסיכו-רגשי של המטופל וקובע מראש מהלך רגוע נוסף של התקופה שלאחר הניתוח.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של נפרופטוזיס חיובית. הישנות המחלה היא נדירה. בחירת הטכניקה הניתוחית והפרוגנוזה של המחלה בכללותה תלויות במחלות כליות נלוות (הידרונפרוזיס, אורוליתיאזיס, פיילונפריטיס), כאשר התערבות כירורגית מלווה בטיפול בנפרופטוזיס שזוהתה.