טראומה ופגיעות בכליות

הכליות, בשל מיקומן האנטומי, מוגנות במידה מסוימת מפני השפעות חיצוניות. עם זאת, הן ניזוקות לעיתים קרובות מפגיעות בבטן, במותניים ובצפק, ועד 70-80% מפגיעותיהן משולבות עם פגיעות באיברים ומערכות אחרים. באורולוגיה נתקלים בעיקר בפגיעות ונזקים בודדים לכליות.

נפגעים עם פגיעות משולבות מופנים לעתים קרובות יותר למחלקות כירורגיות כלליות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של פגיעה בכליות

פגיעות ירי (פצעים) בכליות נתקלות בעיקר גם בזמן מלחמה. על פי ניסיון המלחמה הפטריוטית הגדולה, הן היוו 12.1% מכלל הפציעות באיברי המין והשתן. בסכסוכים צבאיים לאחר מכן, נצפתה עלייה פי 2-3 במספר פגיעות הכליות, ככל הנראה עקב שינוי באופי כלי הנשק. המאפיין העיקרי של פגיעות ירי מודרניות הוא היווצרות חלל לאורך תעלת הפצע, העולה באופן משמעותי על קוטר הקליע הפצע עם אזור נרחב של הרס ונמק, בעוד שתדירות הפגיעות המשולבות עולה על 90%.

בקרב חולים בבתי חולים אורולוגיים בתקופת שלום, שיעור החולים עם פגיעות כליות סגורות מהווה 0.2-0.3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מה גורם לפגיעה בכליות?

פגיעות כליות סגורות

מנגנון הפגיעה בכליות עשוי להשתנות. עוצמת המכה וכיווןה, מקום הפעלתה, מיקומה האנטומי של הכליה והקשר הטופוגרפי שלה עם הצלעות ה-11 וה-12, עמוד השדרה, התכונות הפיזיות של הכליה, התפתחות השרירים, שכבת השומן התת עורית והרקמה הפראנפרית, מידת מילוי המעי, גודל הלחץ התוך-בטני והרטרופריטונאלי וכו' חשובים. קרע בכליה מתרחש כתוצאה מטראומה ישירה (חבלה בצוואר, נפילה על חפץ קשה, דחיסה של הגוף) או מפגיעה עקיפה (נפילה מגובה, חבורות בכל הגוף, קפיצה). האינטראקציה של גורמים אלה יכולה לגרום לדחיסה של הכליה בין הצלעות לחלקיקי החוליות הרוחביים של חוליות המותניות, כמו גם להשפעה הידרודינמית עקב לחץ נוזלים מוגבר (דם, שתן) בכליה.

בנוכחות שינויים פתולוגיים בכליה שקדמו לפגיעה (הידרו- ופיונפרוזיס, אנומליות בהתפתחות הכליות), נזק לאיבר מתרחש במכות קלות - מה שנקרא קרע ספונטני של הכליה, הנגרם לרוב מטראומה לבטן או לאזור המותני.

סוג מיוחד של פגיעה בכליות סגורה כולל נזק מקרי במהלך בדיקות אינסטרומנטליות של דרכי השתן העליונות: ניקוב אגן הכליה, גביע עם חדירת קטטר השופכן, לולאה ומכשירים אחרים לתוך פרנכימה הכלייתית, רקמה סביב הכליה: קרעים של רירית הגביע באזור הזחלים עקב החדרת כמות עודפת של נוזל לאגן תחת לחץ גבוה במהלך פיאלורוטוגרפיה רטרוגרדית.

הפיתוח והיישום של טכנולוגיות חדשות בפרקטיקה האורולוגית הקלינית הובילו להופעתו של סוג מיוחד של פגיעה בכליות סגורה, הכוללת EBRT באמצעות גלי הלם.

מנגנון הפגיעה נגרם מחשיפה קצרת טווח של הכליה ללחץ חיובי גבוה (מעל 1000 אטמ') וללחץ שלילי נמוך (-50 אטמ'). בהתאם למצב ההתחלתי של הכליה (דלקת פיילונפריטיס חריפה, כליה מכווצת, ירידה בתפקוד הכליות ומאפיינים אחרים), נזק לאיברים יכול להתרחש אפילו עם אנרגיות גלי הלם נמוכות. בעת שימוש באנרגיות גבוהות, חומרת הנזק היא ביחס ישר למספר הדחפים של גלי ההלם על הכליה. בעת שימוש בפרמטרים אופטימליים של DLT, ניתן להשוות את חומרת הפגיעה לחבלה בכליה ללא נזק לקפסולה ולמבנים התאיים של הכליה. יחד עם זאת, בתנאים מסוימים (דה-פוקוס של אלקטרודות במוקד אחד, כליה מכווצת, דלקת פיילונפריטיס חריפה וכו'), עלולות להופיע המטומות תוך-כלייתיות, תת-קפסולריות ופראנפריות, דבר המצביע על פגיעה טראומטית חמורה. אנטומיה פתולוגית

שינויים אנטומיים בכליה הפגועה יכולים לנוע בין דימומים קלים בפרנכימה ועד להרס מוחלט שלה. כאשר הקפסולה הסיבית נקרעת, דם זורם לרקמה הפריראנלית, סופג אותה ולאחר מכן נוצרת המטומה. במקרים בהם קרעים וסדקים בפרנכימה הכלייתית מגיעים לגבעי הכליה ולאגן, נוצרת אורוהמטומה. היא מתפתחת גם כאשר הפרנכימה והקפסולה הסיבית ניזוקים ללא נזק לגבעי הכליה או לאגן.

חלוקת הנזק לכליות לקבוצות הנ"ל אינה ממצה את כל הווריאנטים האפשריים.

בפועל, פגיעות קלות יחסית נצפות לרוב. ריסוק מוחלט של הכליה הוא נדיר; נזק לגבעול כלי הדם של הכליה בפגיעה סגורה הוא תצפית קלינית נדירה ביותר. פגיעה בכליות מבודדת, על פי NG Zaitsev (1966), התרחשה ב-77.6% מהקורבנות. לשאר היה שילוב של פגיעה בכליות עם פגיעות באיברים אחרים: צלעות, תהליכים רוחביים של החוליות, איברי הבטן והחזה.

נזק טראומטי לכליה עלול להתרחש גם ללא פגיעה ברורה בשלמות האיבר. במקרים אלה, בדיקה היסטולוגית מגלה סימנים מורפולוגיים של הפרעות במחזור הדם ושינויים דיסטרופיים בפרנכימה. הפרעות תפקודיות עם נזק כזה לכליה עשויות לבוא לידי ביטוי במידה רבה אף יותר מאשר עם קרעים ברורים.

פגיעות בכליות פתוחות

הגורמים והמצבים של פגיעות בכליות פתוחות מגוונים. פגיעות כליות קשות במיוחד נצפות כאשר הן נפגעות על ידי כלי נשק מודרניים. זאת בשל המבנה המורכב של תעלת הפצע, גודל אזור הנזק לרקמות ליד תעלת הפצע, נזק משולב תכוף למספר אזורים סמוכים, ולעתים קרובות פגיעות מרובות (עד 90%). פגיעות כאלה מסתבכות לעיתים קרובות על ידי הלם טראומטי (כ-60%) ואובדן דם מסיבי. האנרגיה הקינטית המוגברת של קליעים פצועים, במיוחד מנשק נפץ מוקשים, הובילה לעלייה בתדירות הפגיעות העקיפות בכליות כאשר איברים סמוכים נפגעים.

במחקר פגיעות בכליות בסכסוכים צבאיים באמצעות כלי נשק מודרניים, נקבעה שכיחותם של סוגים שונים של פצעים: פצעים חודרים - 31.8%, ריסוק של הכליה - 27%, חבלה - 23%, פצעים בכלי הדם - 9.5%, פצעים משיקיים - 16.8%, פצעים עיוורים - 0.8%.

אנטומיה פתולוגית. בפצעי ירי בכליה שנגרמו באמצעות כלי נשק מודרניים, נוצר אזור של דימומים, סדקים קטנים ונמק נרחב סביב תעלת הפצע, שרוחבה עולה משמעותית על קוטר הקליע. חלל תעלת הפצע מלא בפסולת פצע, קרישי דם וגופים זרים. רוב פצעי הירי בכליות יכולים בצדק להיות מסווגים כחמורים. לעתים קרובות למדי (27%) ישנה ריסוק מוחלט של האיבר או חבלות קשות בכליות (23%). פצעים מרובה ציד חמורים במיוחד. כאשר מערכת הגביע-אגן ניזוקה, דם ושתן זורמים דרך תעלת הפצע לרקמות הסובבות, לחלל הבטן ו(לעיתים רחוקות יותר) לחלל החזה, וגם החוצה. ניתוק הכליה מגבעול כלי הדם לא תמיד מוביל לדימום קטלני, מכיוון שהציפוי הפנימי של העורק מעוות לתוך לומן כלי הדם.

פצעי סכין לרוב בעלי צורה של חתכים ליניאריים, אשר יכולים להיות ממוקמים הן באופן רדיאלי והן באופן רוחבי ביחס לכלי הדם הכלייתיים. לנסיבות האחרונות יש משמעות מסוימת לבחירת הנפח ואופי ההתערבות הכירורגית. ככל שהפצע קרוב יותר לגבעול הכליה, כך גדל הסיכון לפגיעה בכלי דם גדולים ואזור האוטם גדול יותר עם מוגלות והתכה לאחר מכן. במקרה של נזק לאגן, כוסות, שופכן, אם לא מבוצעת התערבות כירורגית, מתרחשת חדירת שתן עם התפתחות פלגמון של הרקמה הרטרופריטונאלית, ובמקרה של פצעים החודרים לחלל הבטן - דלקת הצפק. עם מהלך חיובי, במיוחד לאחר ניתוח בזמן, בתוך 4-5 הימים הבאים, תיחום אזורי הנמק כבר נראה בבירור, מתרחשת התפשטות של תאים מזנכימליים ומתפתחת רקמת חיבור צעירה. התבגרות האחרונה מובילה להיווצרות צלקת סיבית. במקרים מסוימים, נוצרת פיסטולה בדרכי השתן, אשר בהיעדר מכשולים לזרימת השתן באופן טבעי, יכולה להיסגר מעצמה לאורך זמן.

תסמינים של פגיעה בכליות

פגיעות כליות סגורות - תסמינים

נזק לאיברי השתן מאופיין במצב קשה של הנפגעים, דימום רב, כאב חמור, שחרור תכוף של שתן לרקמות הסובבות, הפרעות בדרכי השתן ותפקוד לקוי של האיברים הפנימיים, אשר תורמים לעיתים קרובות להתפתחות סיבוכים מוקדמים ומאוחרים כאחד.

הביטויים הקליניים של נזק לכליות מגוונים ותלויים בסוג ובחומרת הפגיעה. נזק לכליות מאופיין בשלושה תסמינים קליניים: כאב באזור המותני, נפיחות והמטוריה.

כאב באזור המותני מסומן על ידי 95% מהחולים עם פציעות בודדות ועל ידי כל הנפגעים עם טראומה משולבת. כאב מתרחש כתוצאה מפגיעה ברקמות ובאיברים המקיפים את הכליה, מתיחה של הקפסולה הסיבית של הכליה, איסכמיה של הפרנכימה שלה, לחץ על הצפק הקודקודי על ידי המטומה הולכת וגוברת, חסימה של השופכן על ידי קרישי דם. אופי הכאב יכול להיות עמום, חד, כאבי בטן עם הקרנה לאזור המפשעה. בחילות, הקאות, נפיחות, תסמינים של גירוי הצפק ועלייה בטמפרטורת הגוף גורמים לעיתים קרובות לטעות אבחנתית.

נפיחות באזור המותני או התת-צלעי נגרמת מהצטברות דם (המטומה) או דם עם שתן (אורוהמטומה) ברקמה הפרירנרלית או הרטרוצפקלית. היא נצפית בדרך כלל אצל לא יותר מ-10% מהנפגעים. עם זאת, חלק מהרופאים מציינים נוכחות של נפיחות באזור המותני אצל 43.3% מהחולים שנצפו. המטומות גדולות או אורוהמטומות יכולות להתפשט מהסרעפת לאגן לאורך הרקמה הרטרוצפקלית, ולאחר 2-3 שבועות ניתן אפילו לזהות אותן בשק האשכים ובירך.

הסימן המשמעותי, האופייני והשכיח ביותר לנזק לכליות הוא המטוריה.

המטוריה מג'ורית נרשמה ב-50-80% ממקרי פגיעות כליות סגורות במהלך מלחמת העולם הראשונה, ובסכסוכים צבאיים מודרניים המטוריה התרחשה ב-74% מהמקרים. מיקרו-המטוריה מזוהה כמעט בכל החולים: היא עשויה להיעדר בפגיעות קלות, ולהיפך, בפגיעות קשות ביותר, בפרט כאשר הכליה נקרעת מכלי הדם והשופכן. משך ההמטוריה ועוצמתה עשויים להשתנות. בדרך כלל היא נמשכת 4-5 ימים, ובמקרים מסוימים עד 2-3 שבועות או יותר. המטוריה משנית, שנצפתה ב-2-3% מהחולים ומופיעה 1-2 שבועות או יותר לאחר הפגיעה, נגרמת על ידי התכה מוגלתית של פקקות ודחיית אוטם כלייתי.

בנוסף לתסמינים המפורטים, כאשר כליה פגועה, ניתן להבחין גם בסימנים לא טיפוסיים החשובים לאבחון: דיסוריה עד עצירת שתן מלאה עקב טמפונדה של שלפוחית השתן על ידי קרישי דם, כאבים בבטן התחתונה, תסמינים של גירוי הצפק, תפקוד לקוי של מערכת העיכול, סימני דימום פנימי, חום כתוצאה מהתפתחות פיאלונפריטיס פוסט-טראומטית והצטברות מוגלה של אורוהמטומה.

עוצמת הביטויים הקליניים של פגיעות בכליות סגורות מאפשרת לחלק אותן ל-3 דרגות חומרה, דבר שחשוב לגיבוש תוכנית בדיקה וטיפול נכונה.

חומרת ההפרעות המורפו-תפקודיות בפרנכימה הכלייתית לאחר פציעות סגורות ופציעות ירי נקבעת על ידי התנאים החיצוניים בזמן קבלתן (אופי הפעולות הצבאיות, תנאים טבעיים), סוג ואנרגיית הקליע הפצע, עיתוי והיקף הטיפול הרפואי. מידת התפקוד הלקוי של הכליה הפגועה תואמת את חומרת השינויים המורפולוגיים לאורך התקופה הפוסט-טראומטית. שינויים מורפו-תפקודיים בכליות מסתיימים לאחר 4-6 חודשים של התקופה הפוסט-טראומטית. במקרה של פציעות קלות, המבנים הפגועים של הכליה משוחזרים עם אובדן של 1-15% מהפרנכימה המתפקדת. פגיעה בינונית בכליות כרוכה באובדן של עד 30% מהפרנכימה הפעילה מבחינה תפקודית. פגיעה קשה בכליות מלווה בשינויים ניווניים-דיסטרופיים בלתי הפיכים בעד 65% מהפרנכימה.

נזק קל לכליה נחשב כאשר מצבו הכללי של הנפגע נפגע מעט, יש כאב בינוני בגב התחתון, מקרו- או מיקרו-המטוריה קלה לטווח קצר, אין המטומה סביב הכליה, ואין סימנים לגירוי הצפקי. סוג זה של נזק מכונה חבלה בכליה.

קשה יותר להבחין קלינית בנזק כלייתי בינוני. אצל נפגעים עם חומרה בינונית, המצב הכללי משתנה משביע רצון לבינוני במהירות יחסית.

במקביל, הדופק מואץ, לחץ הדם העורקי יורד, ההמטוריה בולטת וממשיכה לעלות. הצטברות קרישי דם בשלפוחית השתן עלולה לשבש את פעולת מתן השתן, עד כדי עצירת שתן חריפה.

אצל חלק מהחולים, ניתן לראות בבירור המטומה מתחת לעור במקום השפשופים. הכאב במקום הפציעה אינו משמעותי, אצל רוב הנפגעים הוא מקרין לבטן התחתונה, לאזור המפשעה ולאיברי המין. חסימה של השופכן על ידי קרישי דם עלולה לגרום לקוליק בכליות בצד הפציעה. פגיעות בבטן ובכליות, המטומה סביב הכליה (אורוהמטומה) גורמות למתח מגן של שרירי דופן הבטן הקדמית, סימנים של גירוי בצפק, גזים במעיים וסימנים של.

ב-1-3 ימים הבאים, מתבררת תמונה ברורה של התפתחות המחלה בכיוון של שיפור, הידרדרות או מהלך יציב יחסית. השיפור מאופיין בשינוי במצב הכללי מבינוני לשביעות רצון, שחזור דופק ולחץ דם יציבים, ירידה הדרגתית בהמטוריה, שטף הדם הפריראנלי אינו גדל בגודלו, התנפחות המעיים וסימני גירוי פריטונאלי נעלמים. עם הידרדרות המהלך הקליני, מופיעים תסמינים האופייניים לנזק כלייתי חמור.

בפציעות קשות, נצפים קריסה והלם, כאבים עזים בגב התחתון, מקרוהמטוריה עזה וממושכת; אורוהמטומה באזור המותני ותסמינים של דימום פנימי נוטים להתגבר, ושילובים של נזק לכליות עם איברי הבטן והחזה, ונזק שלדי (שברים בצלעות, בעמוד השדרה ובאגן) שכיחים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פגיעות בכליות פתוחות - תסמינים

פגיעות (פצעים) בכליות פתוחות דומות לפגיעות (פצעים) סגורות במובנים רבים מבחינת ביטויים קליניים, עקרונות אבחון וטיפול. התסמינים העיקריים של פגיעות בכליות הם כאב באזור הפצע, המטוריה, אורוהמטומה, מיקום הפצע וכיוון תעלת הפצע, ודליפת שתן מהפצע. התסמין האחרון, למרות שהוא האמין ביותר, נמצא לעיתים רחוקות בשלבים המוקדמים לאחר הפציעה (ב-2.2% מהמקרים). אם יש חשד לפגיעה בכליות, ניתן להשתמש בטכניקת ריאגנט נסלר כדי לקבוע את כמות השתן בהפרשה דמית מהפצע. אורוהמטומה נצפית בתדירות נמוכה יותר בפגיעות בכליות, שכן בפגיעות משולבות, דם ושתן חודרים לחלל הבטן והפלאורלי.

כאב באזור המותני יכול להיות בעוצמה משתנה ותלוי במצב הפצוע ובמידת הנזק לא רק לכליה, אלא גם לאיברים אחרים. כאב גורם למתח מגן בשרירי הבטן, וככל שהוא מופיע מוקדם יותר ובולט יותר, כך יש יותר סיבות לחשוד בנזק בו זמנית לאיברי הבטן.

המטוריה, כמו בפציעות סגורות, היא התסמין המוביל והשכיח ביותר של פגיעה בכליות. על פי מחברים שונים, היא נצפית ב-78.6-94.0% מהמקרים. דם בשתן מופיע די מהר לאחר הפציעה; כבר במהלך מתן שתן ראשון או במהלך צנתור של שלפוחית השתן, השתן מכיל מספר רב של קרישי דם, מה שעלול להוביל לטמפונדה של שלפוחית השתן ועצירת שתן. לא ניתן להשתמש במידת ההמטוריה כדי לשפוט את סוג ומידת ההרס של הכליה הפגועה. להיפך, הפגיעות הקשות ביותר באזור הילום הכליה עשויות שלא להיות מלוות כלל בהופעת דם בשתן עקב קרע בכלי הדם של גבעול הכליה, וקרעים קטנים בפרנכימה הכלייתית מובילים לעיתים להמטוריה פזרנית.

הרס נרחב של איברים ואיבוד דם משמעותי הובילו למצבים קשים (31%) וחמורים ביותר (38%) של הפצועים עם התפתחות הלם (81.4%).

פיזור הפצועים לפי חומרת הפגיעות שונה מאשר במקרה של פגיעות בכליות סגורות: פגיעות בכליות קשות ובינוניות מהוות כ-90%.

סיבוכים של פגיעות כליות שונות

הביטויים הקליניים תלויים בחומרת הפגיעה ובאופי הסיבוכים הנלווים, אשר נצפים במחצית מהחולים בקבוצה זו.

כל הסיבוכים של נזק לכליות מחולקים למוקדם ומאוחר, כאשר מרווח הזמן ביניהם הוא חודש.

סיבוכים מוקדמים כוללים הלם, דימום פנימי, כולל המטומה משנית, רטרופריטונאלית, דליפות שתן, מורסה סביב הכליה ותהליכים זיהומיים אחרים, דלקת הצפק (ראשונית או מוקדמת), דלקת ריאות, אלח דם, פיסטולה בדרכי השתן, יתר לחץ דם עורקי, אורינומה.

דליפות שתן מתרחשות בפגיעות בכליות סגורות, כאשר החלל הרטרופריטונאלי מתקשר עם דרכי השתן. במקומות בהם נפגעת שלמות דרכי השתן העליונות, שתן יחד עם דם (אורוהמטומה) חודר לרקמת השומן הפרירנרלית או הפריאוטרטרלית ומצטבר במקומות אלה, ויוצר חללים בגדלים שונים. עם פגיעה במערכת הגביע-אגן וברקמת הכליות, אורוהמטומה פרירנרלית יכולה להיווצר במהירות יחסית, ולהגיע לגדלים משמעותיים. נזק קל לכלי הדם מוביל לרוויה שופעת של רקמת השומן הפרירנרלית ולהיווצרות המטומות. רקמת שומן רטרופריטונאלית ספוגה בשתן ובדם הופכת לעיתים קרובות לאחר מכן למוגלתית, מה שמוביל להתפתחות של מוקדים מוגלתיים מבודדים (נדיר) או, עם נמק משמעותי והתכה של רקמת שומן, לליחה בדרכי השתן, דלקת הצפק (משנית), אורוזפסיס (בתדירות גבוהה יותר).

בין הסיבוכים המאוחרים, ראויים לציון זיהומים, דימום משני, היווצרות פיסטולות עורקיות-ורידיות, הידרונפרוזיס, יתר לחץ דם עורקי, דלקת פיאלו ופראנפריטיס טראומטית, פיסטולות כליות בדרכי השתן, אבנים בדרכי השתן, לחץ על השופכן, ציסטות כליות טראומטיות ופיונפרוזיס.

אי ספיקת כליות היא סיבוך חמור של נזק לכליות, היא יכולה להתפתח מוקדם ומאוחר לאחר הפגיעה. היא יכולה להיגרם כתוצאה מנזק לא רק לשתי הכליות, אלא גם לכליה אחת (כולל היחידה), חסימה או דחיסה חיצונית של השופכנים, דלקת פיילונפריטיס דו-צדדית חריפה, כמו גם דלקת פיילונפריטיס חד-צדדית המסובכת על ידי הלם בקטרימי, תהליכים מוגלתיים עמוקים ונרחבים ברקמה הרטרוצפקית.

ההסתברות להופעת סיבוכים אורולוגיים בדרגות חומרה שונות של נזק לכליות היא כדלקמן: קל - 0-15%, בינוני - 38-43% וחמור - 100%.

שכיחות יתר לחץ דם עורקי לאחר פגיעה בכליות היא 5-12%. בשלבים המוקדמים, יתר לחץ דם נגרם על ידי המטומה סביב הכליה, אשר לוחצת על פרנכימה של הכליה. יתר לחץ דם עורקי מתפתח בדרך כלל 2-3 ימים לאחר הפגיעה וחולף מעצמו תוך 7-50 ימים (בממוצע 29 ימים). אם יתר לחץ הדם אינו חולף לאחר מספר חודשים, אז הסיבה לכך היא ככל הנראה נוכחות של אזור איסכמי מתמשך של הפרנכימה.

בשלבים מאוחרים יותר, יתר לחץ דם עלול להיגרם על ידי פיסטולות עורקיות-ורידיות. דימום כלייתי משני נצפה בדרך כלל תוך 21 יום לאחר הפגיעה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סיווג של פגיעה בכליות

תוצאות הטיפול בפגיעות באיברי השתן נקבעות במידה רבה על ידי יעילות האבחון המוקדם ושיטות טיפול שנבחרו בצורה נכונה. בעת מתן סיוע לנפגעים עם פגיעות בכליות, חשוב שתהיה הבנה אחידה של אופי התהליך הפתולוגי שנוצר, טקטיקה אחידה בבחירת שיטת טיפול ודרכי יישומה. במובנים רבים, יישום האחדות הזו מתאפשר על ידי סיווג פגיעות בכליות.

נזק מכני לכליות מחולק לשתי קבוצות לפי סוג: סגור (קהה או תת עורי) ופתוח (חודר או פצעים). בין האחרונים נמנים פגיעות קליע, רסיס, דקירה, חיתוך וכו'. בהתאם לאופי הנזק, הם יכולים להיות מבודדים או משולבים, ובהתאם למספר הפגיעות - בודדים או מרובים. הכליה היא איבר זוגי, ולכן במקרה של פגיעה יש צורך להדגיש את צד הפגיעה: שמאל, ימין ודו-צדדי. כמו כן יש צורך לציין את אזור הנזק לכליות - החלק העליון או התחתון, הגוף, גבעול כלי הדם. הנזק, בהתאם לחומרה, יכול להיות קל, בינוני או חמור, עם או בלי סיבוכים.

בהתבסס על סוג הפגיעה בכליות, פציעות סגורות מחולקות לחבלות ללא שיבוש הקפסולה הסיבית; קרעים בפרנכימה הכלייתית שאינם מגיעים לגבעולי הכליה ולאגן הכליה; קרעים בפרנכימה הכלייתית החודרים לגבעולי הכליה ולאגן הכליה; ריסוק של הכליה; נזק לגבעול כלי הדם או ניתוק הכליה מהכלי דם והשופכן.

בקרב רופאים, הסיווג הנפוץ ביותר הוא זה של נ.א. לופטקין (1986). הוא מחלק פגיעות כליות סגורות ל-7 קבוצות בהתאם לאופי ולשינויים הטראומטיים הקיימים בכליה וברקמה הפראנפרית שמסביב.

הקבוצה הראשונה כוללת סוג מיוחד של פגיעה המתרחשת בתדירות גבוהה למדי: חבלה בכליות, שבה נצפים דימומים מרובים בפרנכימה הכלייתית בהיעדר קרע מקרוסקופי והמטומה תת-קפסולרית.

הקבוצה השנייה מאופיינת בפגיעה ברקמת השומן המקיפה את הכליה ובקרעים בקפסולה הסיבית, אשר עשויים להיות מלווים בקרעים קטנים בקליפת הכליה. ברקמה הפרנאפרית, נמצאת המטומה בכוס בצורת שטיפת דם.

הקבוצה השלישית של פגיעות כוללת קרע בפרנכימה תת-קפסולרית שאינו חודר לאגן הכליה ולגביעים. בדרך כלל קיימת המטומה תת-קפסולרית גדולה. דימומים מרובים ומיקרו-אוטמים מזוהים בפרנכימה ליד אתר הקרע.

הקבוצה הרביעית מורכבת מפגיעות חמורות יותר, המאופיינות בקרעים של הקפסולה הסיבית ובפרנכימה הכלייתית עם התפשטות לאגן או לגבעולי הכליה. נזק מסיבי שכזה מוביל לדימום ודליפת שתן לרקמה הפרנפרית עם היווצרות אורוהמטומה. מבחינה קלינית, פגיעות כאלה מאופיינות בהמטוריה פזרנית.

הקבוצה החמישית של פגיעות בכליות היא פגיעות קשות ביותר המאופיינות בריסוק האיבר, בהן איברים אחרים ניזוקים לעיתים קרובות, ובפרט איברי הבטן.

הקבוצה השישית כוללת את ניתוק הכליה מגבעול הכליה, כמו גם נזק מבודד לכלי הדם הכלייתיים תוך שמירה על שלמות הכליה עצמה, המלווה בדימום עז ויכול להוביל למותו של הקורבן.

הקבוצה השביעית מורכבת מחבלות בכליות המתרחשות במהלך DLT וסוגים אחרים של פציעות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

סיווג פציעות פתוחות (פצעים)

• לפי סוג הקליע:
  • ירייה (כדור, רסיסים, נזק לכליות עקב טראומה ממכרה);
  • שאינם כלי נשק.
• לאורך תעלת הפצע:
  • לְסַמֵא:
  • בְּאֶמצָעוּת;
  • משיקים.
• לפי אופי הנזק:
  • פְּצִיעָה;
  • פֶּצַע;
  • כליה מרוסקת;
  • פגיעה בפדיקלה של כלי הדם.

בשנת 1993, הציעה ועדת סיווג פגיעות איברים של האגודה האמריקאית לכירורגיה של טראומה סיווג של פגיעות בכליות, לפיו הפגיעות מחולקות ל-5 דרגות.

סיווג זה מבוסס על נתוני CT או בדיקה ישירה של האיבר במהלך ניתוח. מחקרים ופרסומים זרים מהשנים האחרונות משתמשים בסיווג זה כבסיס. יתרונו הוא היכולת לקבוע בצורה מדויקת יותר את הצורך בהתערבות כירורגית (כריתת כליה או שחזור).

האגודה האמריקאית לכירורגיה של סיווג טראומה של פגיעות כליות

תוֹאַר	סוג הנזק	תיאור של שינויים פתולוגיים
אֲנִי	לְנַעֵר	המטוריה מיקרוסקופית או גרוסה, ממצאי בדיקה אורולוגית תקינים
	המטומה	תת-קפסולרית, לא מתרבה, ללא קרע פרנכימלי
ב'	המטומה	מוגבל לחלל הרטרופריטונאלי
	פרידה	קרע בשכבת הפרנכימה הקורטיקלית של פחות מ-1 ס"מ ללא יציאת שתן
ג'	פרידה	קרע ללא קשר עם מערכת איסוף הכליות ו/או קרע >1 ס"מ ללא יציאת שתן
ד'	פרידה	קרע בפרנכימה הקורטיקומדולארית, תקשורת עם מערכת האיסוף
	שֶׁל כְּלֵי הַדָם	קרע של עורק או וריד מקטעי עם המטומה מוגבלת, קרע בכליות, טרומבוז בכלי הדם
ו	פרידה	כליה מרוסקת לחלוטין
	שֶׁל כְּלֵי הַדָם	דליפת פדיקל כליה או דה-וסקולריזציה כלייתית

יש צורך לקבוע את נוכחותן של מחלות טרום-חולניות (הידרונפרוזיס, נפרוליתיאסיס, מחלות ציסטיות וגידוליות של הכליות), בהן נזק לכליות מתרחש ביתר קלות וחמור יותר. ניסוי ידוע היה כאשר כליה מגופה נלקחה ונזרקה מגובה של 1.5 מטר ולא קרה לה דבר. אם אגן הכליה התמלא בנוזל, השופכן נקשר והכליה נזרקה מאותו גובה, נצפו קרעים מרובים של הפרנכימה. ניסוי זה מראה בבירור את הרגישות הגבוהה יותר של כליה הידרונפרטית לנזק.

[ 20 ], [ 21 ]

אבחון פגיעה בכליות

בדיקות מעבדה צריכות לכלול המטוקריט ובדיקת שתן. מכיוון שחומרת ההמטוריה אינה מתואמת עם חומרת הפגיעה הכלייתית, CT עם חומרת ניגוד משמש לעתים קרובות לקביעת היקף הפגיעה הכלייתית ולזיהוי טראומה וסיבוכים תוך-בטניים נלווים, כולל המטומה רטרופריטונאלית ודליפות שתן. חולים עם המטוריה מיקרוסקופית עשויים לסבול מחבלות בכליות או חתכים קלים עם טראומה קהה, אך אלה כמעט אף פעם לא דורשים הדמיה וטיפול כירורגי. CT הוא חובה במצבים הבאים:

• נפילה מגובה;
• תאונת דרכים;
• מקרוהמטוריה;
• מיקרוהמטוריה עם לחץ דם עורקי;
• המטומה של הבטן הצידית.

בטראומה חודרת, CT מומלץ בכל החולים עם המטוריה, ללא קשר לחומרתה. במקרים נבחרים, אנגיוגרפיה מומלץ להעריך דימום מתמשך או ממושך, ובמידת הצורך לבצע אמבוליזציה עורקית סלקטיבית.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

פגיעות כליות סגורות - אבחון

בהתבסס על תלונות המטופל, אנמנזה וסימנים קליניים, בדרך כלל נקבעת עובדת הנזק לכליות. יחד עם זאת, קביעת סוג ואופי הנזק לעיתים קרובות מציגה קשיים מסוימים וניתנת רק לאחר בדיקה אורולוגית מפורטת. בכל מקרה, נעשה שימוש בשיטות שונות לבדיקת המטופל בהתאם לאינדיקציות וליכולות הספציפיות של המוסד הרפואי.

[ 29 ], [ 30 ]

פגיעות כליות פתוחות - אבחון

העקרונות הכלליים של בדיקת מטופל עם חשד לפגיעה בכליות זהים לאלו של פציעות סגורות של איבר זה.

יש רק לזכור שחומרת מצבו של הפצוע אינה מאפשרת שימוש בשיטות אבחון רבות: אורוגרפיה תוך ורידית על כל סוגיה, כרומוזיסטוסקופיה. שיטות רדיואיזוטופיות הן בעלות מידע מועט עבור פצועים במצב הלם. כל אבחון דרך השופכה הוא בדרך כלל התווית נגד עבור פצוע במצב כזה.

אבחון קליני של פגיעות בכליות

כמו בכל פציעות טראומטיות אחרות, ראשית כל יש צורך לקבוע את הפרמטרים ההמודינמיים. במקרים בהם ההמודינמיקה אינה יציבה, נדרשת התערבות כירורגית. עם פרמטרים המודינמיים יציבים, ניתן לבצע בדיקה מלאה של המטופל.

נוכחות של נזק לכליות עשויה להתבטא בהמטוריה (מקרוסקופית או מיקרוסקופית), כאבים בגב התחתון, בבטן הצידית ובחזה התחתון, נפיחות (טריאדה קלאסית) ודימום, כמו גם מתח בשרירי הבטן, שברים בצלעות, פגיעות משולבות באיברי הבטן, נוכחות פצעי ירי או דקירה בחזה התחתון, בבטן העליונה או בגב התחתון, שברים בתהליכים הקוציים של החוליות.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחון מעבדתי של פגיעות בכליות

במקרים של נזק כלייתי בינוני, המטוריה מתגלה ב-98% מהמקרים. עם זאת, גם במקרים של נזק חמור, היא עשויה להיעדר ב-4% מהמקרים, וב-25%, ההמטוריה עשויה להיות מיקרוסקופית. לכן, בהיעדר המטוריה נראית לעין, יש צורך לבצע בדיקת שתן מיקרוסקופית או אקספרס כדי לזהות מיקרוהמטוריה (נוכחות של 5 תאי דם אדומים או יותר בשדה הראייה בהגדלה גבוהה).

קביעת רמות קריאטינין בסרום בשעות הראשונות לאחר הפציעה אינה מספקת מידע על נוכחות נזק, אך רמתן המוגברת עשויה להצביע על נוכחות מחלת כליות טרום-חולנית.

ניטור דינמי של ערכי ההמטוקריט מאפשר גילוי דימום נסתר. אם ההמטוקריט יורד, יש צורך לשלול מקורות אחרים לאובדן דם, במיוחד אם יש חשד לטראומה משולבת.

לאחר ניתוח DLT, כאשר קיימת אפשרות להשפעה טראומטית של גל ההלם על שרירי השלד והכבד, במהלך 24 השעות הראשונות לאחר ההליך, רמות הבילירובין, לקטט דהידרוגנאז, גלוטמיל טרנסאמינאז בסרום וקריאטינין פוספוקינאז עשויות לעלות. ירידה בפרמטרים אלה נצפית לאחר 3-7 ימים, ונורמליזציה מוחלטת - לאחר 3 חודשים. שיטות אינסטרומנטליות

מומלץ לכל החולים עם פגיעות סגורות בבטן, במותן או בבית החזה, הסובלים ממקרוהמטוריה או מיקרוהמטוריה עם לחץ דם נמוך, לעבור בדיקות הדמיה. בחולים בוגרים עם מיקרוהמטוריה ללא לחץ דם נמוך, ההסתברות לפגיעה כלייתית בינונית עד חמורה זניחה (0.2%), מה שהופך את השימוש בבדיקות הדמיה ללא מתאים.

הצהרה זו אינה חלה על חולי ילדים, פגיעות חודרות או חשד לטראומה משולבת. במקרים אלה, נדרשת בדיקה רדיולוגית. בפגיעות הנובעות מנפילה מגובה, אם ניקח בחשבון רק נוכחות של מקרוהמטוריה או הלם כאינדיקציה לבדיקה רדיולוגית, אנו עלולים לפספס עד 29% מפגיעות בכליות בינוניות וחמורות. זו הסיבה שבמקרים כאלה, נוכחות של מיקרוהמטוריה ו/או דימום באזור המותני מהווים עילה נוספת לביצוע מחקרים כאלה.

אורוגרפיה של הפרשה

מחקרים מיוחדים מתחילים בדרך כלל בצילום רנטגן כללי של אזור הכליה ובאורוגרפיה של מערכת ההפרשה כאשר הדבר מצריך - במינון גבוה ובשינויים של עירוי. בנוסף לצילומי רנטגן קונבנציונליים, 7, 15 ו-25 דקות לאחר החדרת חומר ניגוד לווריד, שימושי במקרה של היעדר תפקוד של הכליה הפגועה לבצע תמונות מאוחרות (לאחר 1, 3, 6 שעות או יותר).

כיום, דעותיהם של חוקרים לגבי השימוש באורוגרפיה מפרישה לאבחון פגיעה בכליות שונות בתכלית. אבחון פגיעה בכליות כרוך בקביעה מדויקת של חומרת הפגיעה על פי הסיווג של האגודה האמריקאית לכירורגיה של טראומה, המתגלה בצורה הטובה ביותר על ידי CT עם חומרת ניגוד, דבר שניתן לחולים עם המודינמיקה יציבה. אורוגרפיה מפרישה לעיתים קרובות אינה מספקת הזדמנות לקבוע את היקף הנזק ומידע על שילוביהם. אורוגרפיה מפרישה יכולה לתת תמונה שגויה של היעדר תפקוד כליות ("כליה שקטה"), גם אם אין נזק לכלי הדם הכלייתיים. אורוגרפיה מפרישה דורשת זמן רב. קיימת דעה כי אורוגרפיה מפרישה אינפורמטיבית יותר באבחון פציעות קשות. עם זאת, ישנם גם נתונים המצביעים על כך שבפציעות חודרות מחקר זה יכול לתת מידע חיובי כוזב ב-20% מהמקרים, וב-80% הוא אינו מספק הזדמנות לקבוע את האבחנה הנכונה. מסיבה זו, אורוגרפיה מפרישה אינה יכולה להיחשב כשיטת אבחון מלאה, והיא אינה בעלת חשיבות רבה בעת קבלת החלטה על הצורך בהתערבות כירורגית.

לאורוגרפיה הפרשה עם הזרקת בולוס של חומר ניגוד בכמות של 2 מ"ל/ק"ג יש תוכן מידע שונה לחלוטין. היא משמשת בחולים עם המודינמיקה לא יציבה או במהלך ניתוח לפציעות אחרות. מתבצעת תמונה אחת (צילום IVP אחד). ברוב הנפגעים, זה מאפשר לזהות נזק כלייתי "גדול", במיוחד עם פגיעות בהקרנה של הכליה ו/או מקרוהמטוריה. בנזק כלייתי חמור, אורוגרפיה הפרשה יכולה לזהות שינויים ב-90% מהמקרים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

אבחון אולטרסאונד של פגיעות בכליות

כיום, רוב הרופאים מתחילים לבדוק מטופל עם חשד לפגיעה בכליות באמצעות אולטרסאונד ומעריכים מאוד את התוצאות המתקבלות. מספר מחברים אינם רואים באולטרסאונד שיטת אבחון מלאה להערכת פגיעה בכליות, מכיוון שנתוני אולטרסאונד רגילים אינם שוללים את קיומו של נזק. מסיבה זו, יש להשלים את האולטרסאונד עם שיטות מחקר אחרות. בדרך כלל, אולטרסאונד משמש לבדיקה ראשונית של חולים עם פציעות מרובות, מה שמאפשר לזהות נוזלים בחלל הבטן או בחלל הרטרופריטונל, המטומה תת-קפסולרית של הכליה. אולטרסאונד יעיל יותר לאבחון פציעות בינוניות וקשות, בהן מתגלים שינויים ב-60% מהמקרים. אולטרסאונד משמש גם בחולים מחלימים לצורך תצפית דינמית. המטומות שזוהו באולטרסאונד לאחר טיפול DLT נצפות ב-0.6% מהמקרים.

במקרים מסוימים, ובמיוחד לאבחון מפרצות טראומטיות ופגיעות לא שלמות בכלי הדם העיקריים, בדיקת דופלר עם מיפוי צבעים שימושית.

למרות העובדות שצוינו, קיימים נתונים בספרות לפיהם אולטרסאונד מאפשר לקבוע את האבחנה הנכונה ב-80% מהמקרים, אורוגרפיה של הפרשה - ב-72% מהמקרים, וכאשר הם משמשים יחד, האבחנה הנכונה אפשרית עם רגישות של 98% וספציפיות של 99%. לכן, אם יש חשד לנזק לכליות, אולטרסאונד הוא מחקר הסינון העיקרי, שבמקרה של המטוריה משלים אורוגרפיה של הפרשה.

אם מחקרים אלה אינם מסייעים באבחון, נעשה שימוש בכרומוזיסטוסקופיה. על פי האינדיקציות, נעשה שימוש ברנוגרפיה רדיואיזוטופית או נפרוסקינטוגרפיה דינמית, CT, MRI, במידת הצורך - אנגיוגרפיה כלייתית כשיטה האינפורמטיבית ביותר.

טומוגרפיה ממוחשבת

כיום, CT הוא "סטנדרט הזהב" המוכר לאבחון נזק כלייתי בחולים עם פרמטרים המודינמיים יציבים. יש לבצעו עם חומר ניגוד הן בשלב הנפרוגרפי והן בשלב האורווגרפי. כדי לזהות דליפת שתן, יש לתת תוך ורידי של 100 מ"ל של חומר ניגוד בקצב של 2 מ"ל/ד"ר. הסריקה מתבצעת 60 שניות לאחר מתן חומר הניגוד. CT מאפשר לקבוע את חומרת הנזק ב-95.6-100% מהמקרים.

אנגיוטרפיה באמצעות CT יכולה לזהות נזק וסקולרי בתדירות של עד 93. דימות תהודה מגנטית. MRI היא אלטרנטיבה ל-CT. בהשוואה ל-CT, היא רגישה יותר לגילוי קרע בכליה, שבר לא בר-קיימא שלה והמטומות במיקומים שונים, אך אינה מתאימה לגילוי אקסטרווזציה של שתן.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

אבחון MRI של פגיעות בכליות

MRI משמש כגיבוי אם CT אינו אפשרי או שיש רגישות יתר לחומרי ניגוד. מיד לאחר טיפול DLT, עלולים להתפתח דימומים ובצקת בכליה וברקמה הסובבת אותה. בעת שימוש בליטוטריפטורים מהדור הראשון, זוהו צורות שונות של נזק לכליות ב-63-85% מהמקרים במהלך MRI וסריקת רדיונוקלידים.

אנגיוגרפיה

משמש לאבחון נזק לכלי דם סגמנטליים או ראשיים אם מחקרים אחרים העלו חשד כזה. אנגיוגרפיה מאפשרת, כאשר מתגלה נזק כזה, לבצע בו זמנית אמבוליזציה סלקטיבית או סופר-סלקטיבית זמנית של הענף העורקי הפגוע של כלי הדם המדמם כדי לעצור את הדימום, ובמקרה של קרע לא שלם בכלי הדם הראשי - סטנט אנדווסקולרי. אם CT עם חומר ניגוד לא מראה חומר ניגוד בכליה, אנגיוגרפיה מתבקשת כדי לברר את נוכחותו של נזק כלי דם. זה חשוב במיוחד אם הנזק נגרם על ידי מנגנון של "בלימה חדה" ו/או שיש המטומה בהילום הכליה. אנגיוגרפיה מתבקשת גם כאשר מתגלה המטומה פועמת על ידי אולטרסאונד דופלר.

צנתור שופכן עם פילואורטרוגרפיה רטרוגרדית שומר על ערכו האבחוני. שיטה זו משמשת לרוב בשלב הסופי של האבחון ובמקרים של פציעות קשות מיד לפני הניתוח.

לכן, אם אופי הנזק לכליות אינו ברור לאחר ביצוע אולטרסאונד ואורוגרפיה הפרשה, יש לתת עדיפות לשיטות רדיואיזוטופיות של CT MRI לבדיקה, ובמקרים מסוימים, אנגיוגרפיה. במקרה של פיסטולות כליות לאחר הניתוח שאינן מרפאות לטווח ארוך, מומלץ לבצע פיסטולוגרפיה.

הסימנים הרדיולוגיים האופייניים ביותר לנזק לכליות הם: בצילומי רנטגן וטומוגרפיה רגילים - צל הומוגני עם גבולות מטושטשים והיעדר קווי מתאר של שריר המותני בצד המשוער של הפגיעה, עקמומיות של עמוד השדרה עקב התכווצות שרירים מגנה; באורוגרמות תוך ורידיות - מילוי חלש ועיכוב של אגן הכליה והשופכן בחומר ניגוד, דליפות תת-קפסולריות וחוץ-כליות של חומר ניגוד, בפגיעות קשות - היעדר תפקוד של הכליה הפגועה. אותם סימנים מתגלים בצורה ברורה יותר באורוגרפיה בנפח גבוה או עירוי, כמו גם בפיאלורטרוגריות רטרוגרדיות.

אם יש חשד לפגיעה בכליות יאטרוגנית, זמן המניפולציות האינסטרומנטליות להחדרת חומר ניגוד דרך צנתר שופכן, סטנט או צנתר לולאה חושף את מיקום הנזק ואת התפשטות הדליפות, מה שמקל על אבחון בזמן של נזק כזה ומתן טיפול נכון הולם.

כל המחקרים האינסטרומנטליים מבוצעים על רקע טיפול אנטיביוטי. ניתן לתת אנטיביוטיקה הן באופן פרנטרלי והן יחד עם חומר ניגוד.

בירור נסיבות ומנגנון הפגיעה, הערכת מצבו של המטופל, תוצאות בדיקות גופניות, מעבדתיות, אינסטרומנטליות, רדיולוגיות וסוגים אחרים מאפשרים לנו לקבוע באופן מהימן את צד הפגיעה, את אופי ומיקומם של הנזק לכליה או לשופכן, את יכולת התפקוד של הכליות, את אופי הפיסטולות בדרכי השתן והגורמים התומכים בהן, ולאחר מכן לגבש תוכנית טיפול למטופל.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

פציעות פתוחות

חומרת המצב הכללי של הפצוע והצורך בהתערבויות כירורגיות דחופות מצמצמים למינימום את מספר המחקרים הנדרשים כדי לקבוע אבחנה מדויקת. עם זאת, לפני הניתוח, תמיד יש צורך, לאחר הערכת נפח אובדן הדם, לבצע, במידת האפשר, צילום רנטגן כללי ואורוגרמה של הכליות (רצוי במספר תחזיות) על מנת לזהות בו זמנית נזק לעצם, לזהות גופים זרים ומיקומם. סוג הנזק לכליות מתברר כבר על שולחן הניתוחים.

אם מצבו של המטופל מאפשר זאת, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד ובדיקת רדיואיזוטופ, ובמקרים מסוימים, גם ארטריוגרפיה כלייתית. אנגיוגרפיה סלקטיבית של הכליות נחשבת לשיטת האבחון הטובה ביותר לנזק כלייתי, גם בחולים בהלם, כאשר שיטות בדיקה אחרות אינן אינפורמטיביות. אמבוליזציה של עורקים פגועים לאחר אנגיוגרפיה מבטיחה הפסקת דימום, מאפשרת טיפול מוצלח יותר בהלם, בדיקה מפורטת יותר של המטופל והתחלת ניתוח בתנאים אופטימליים.

טיפול בפגיעה בכליות

המטופל מאושפז במחלקה הכירורגית הקרובה ביותר של המוסד הרפואי. אלא אם כן יש צורך מוחלט, אין להעבירו לבית חולים אורולוגי על מנת להבטיח שלווה ולמנוע סכנה של הובלה ארוכת טווח. מומלץ להזמין אורולוג להתייעצות או להשתתפות בניתוח.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

טיפול שמרני בפגיעה בכליות

פגיעות כליות סגורות

רוב האורולוגים דבקים בשיטה השמרנית לטיפול בפגיעות כליות סגורות, אשר בדרך כלל ניתנת לביצוע ב-87% מהמקרים.

בפגיעות כליות סגורות מבודדות בדרגת חומרה קלה ובינונית, אם קיימים פרמטרים המודינמיים יציבים ואין אינדיקציות אחרות לטיפול כירורגי, ייתכן שיספיקו מעקב דינמי או טיפול שמרני, ובמקרה של פגיעה קלה בכליות, הטיפול יכול להיות מוגבל לעיתים קרובות לניטור הקורבן.

בפרט, טיפול שמרני בפגיעות כליות מבודדות מתבצע כאשר מצבו הכללי של הנפגע משביע רצון, אין המטוריה מוגזמת, תסמינים של דימום פנימי, סימנים של עלייה בהמטומה וחלחול שתן. הטיפול כרוך במנוחה קפדנית במיטה למשך 10-15 ימים, ניטור פרמטרים המודינמיים וההמטוקריט, מתן פרנטרלי מונע של אנטיביוטיקה ותרופות אורואנטיספטיות. שימוש במשככי כאבים, תרופות המוסטטיות, תרופות המונעות התפתחות צלקות גסות והידבקויות | היאלורונידאז (לידאז), גלוקוקורטיקואידים. טיפול כזה מתבצע עד להיעלמות ההמטוריה; הוא מצליח ב-98% מהחולים.

פיקוח רפואי מתמיד מאפשר מעקב אחר מהלך הטיפול כך שבמידת הצורך ניתן לבצע ניתוח פתוח באופן מיידי. יש לזכור את האפשרות של קרעים "דו-פאזיים" בכליות.

במקביל, בעשור האחרון ישנה נטייה לפעילות כירורגית עם התרחבות בו זמנית של האינדיקציות לניתוחים משמרים. במקרה של פגיעות משולבות בכליות, כל האורולוגים תמימי דעים כי, ככלל, טיפול כירורגי מומלץ.

במקרה של פגיעות בכליות סגורות שנגרמו על ידי מניפולציות אינסטרומנטליות, מתבצע בתחילה טיפול שמרני. במקרה של ניקוב דופן האגן ו/או הגביע, מופסקת בדיקה נוספת של המטופל, ניתנת תמיסה אנטיביוטית דרך הקטטר והקטטר מוסר. למטופל נקבעים מנוחת מיטה, תרופות לעידוד דם, אנטיביוטיקה, קור באזור המותני או על הבטן לאורך השופכן, ובימים שלאחר מכן - חום. במקרה של הגדלה מהירה של ההמטומה (אורוהמטומה) באזור המותני או בבטן בצד הפציעה עם מקרוהמטוריה עזה, עם הידרדרות במצבו הכללי של המטופל, מסומנים ניתוח לומבוטומיה עם חזרה של הכליה הפגועה או ניתוחים אחרים לצורך חשיפת החלל הרטרוצפקיאלי.

מחקרים מראים שבמקרים של פגיעה כלייתית בינונית מבודדת, טיפול שמרני בתחילה מביא לשיעורים נמוכים יותר של אובדן איברים וצורך בעירויי דם בהשוואה לטיפול כירורגי. הסבירות לפתח יתר לחץ דם פוסט-טראומטי זהה בשני המקרים.

הצטברות נוזלים סביב הכליה (דם) הקשורה לליטוטריפזיה של גלי הלם חוץ-גופיים, המזוהית על ידי CT, עשויה להיעלם באופן ספונטני תוך ימים עד שבועות, והמטומות תת-קפסולריות תוך 6 שבועות עד 6 חודשים. ירידה זמנית בתפקוד הכליות נצפית ב-30% מהמקרים לאחר ליטוטריפזיה, אותה ניתן למנוע על ידי שימוש בניפדיפין ואלופורינול.

פגיעות בכליות פתוחות

טיפול שמרני מותר רק במקרים בודדים: בפצעים בודדים של נשק קר, ללא הרס משמעותי לרקמות, עם המטוריה בינונית וקצרת טווח ומצב משביע רצון של הפצועים. הטיפול בנפגעים אלה מתבצע על פי אותה תוכנית כמו בפגיעות כליה סגורות.

[ 56 ], [ 57 ]

טיפול כירורגי בפגיעה בכליות

התערבויות זעיר פולשניות

ניקוז דרך-עורי של המטומה פאראנלנית או אורוהמטומה מתבצע על פי אינדיקציות קפדניות ומבוצעת תחת בקרת אולטרסאונד או CT.

מטרת המניפולציה הזו היא לפנות את ההמטומה, לקצר את זמן הטיפול ולהפחית את הסיכון לסיבוכים מוקדמים ומאוחרים.

ניקוז אנדוסקופי של הכליה באמצעות סטנט פנימי מבוצע במקרים של פגיעות בינוניות; מטרתו להפחית יציאת שתן ו/או לבטל את חסימת זרימת השתן. הסטנט מוסר בדרך כלל לאחר 4 שבועות. בחולים עם המודינמיקה יציבה, עם נזק לעורק סגמנטלי ו/או עם המטוריה עזה מתמשכת, ניתן לבצע אמבוליזציה של כלי הדם המדמם תחת בקרה אנגיוגרפית. התוצאות הטובות ביותר הושגו באמצעות טכניקה זו בחולים עם פצעים חודרים שנגרמו מנשק קר (82%). תוארו מקרים של החדרת סטנט תוך-וסקולרי עקב נזק חלקי לעורק הכליה.

אינדיקציות מוחלטות לטיפול כירורגי בפגיעות כליות סגורות ופתוחות:

• פרמטרים המודינמיים לא יציבים;
• המטומה הולכת וגדלה או פועמת.

אינדיקציות יחסיות:

• דרגת הפגיעה מוגדרת בצורה לא נכונה;
• אקסטרווזציה של שתן בכמויות גדולות;
• נוכחות של שטח גדול של רקמת כליה שאינה בת קיימא;
• פגיעה קשה (דרגה V);
• פציעות משולבות הדורשות טיפול כירורגי;
• מחלות טרום-מורבידיות או מקריות של הכליה הפגועה;
• השפעה לא מספקת מטיפול שמרני או התערבות זעיר פולשנית.

פגיעות כליות סגורות

טיפול כירורגי מבוצע כדי למנוע סיבוכים ו/או לחסל אותם. טיפול כירורגי בפגיעות בכליות מבוצע בכ-7.7% מהמקרים. תדירות הטיפול הכירורגי בפגיעות בכליות בדרגות חומרה שונות היא כדלקמן: קל - 0-15%. בינוני - 76-78%. חמור - 93%. במקרה של פציעות סגורות, נתון זה עומד על 2.4%. במקרה של פצעים חודרים באמצעות נשק חרב - 45% ובמקרה של פצעי ירי - 76%.

הפרקטיקה הקלינית משכנעת אותנו שבמקרים מסוימים של פגיעות כליות סגורות, יש להשתמש בטיפול כירורגי כסיוע חירום. האינדיקציות העיקריות הן עלייה בתסמיני דימום פנימי, הגדלה מהירה של האורוהמטומה הפרירנרלית, המטוריה עזה וממושכת עם הידרדרות במצבו הכללי של הקורבן, וכן סימנים של שילוב של נזק לכליה ולאיברים פנימיים אחרים.

לפני הניתוח, במקרה של אנמיה חמורה, מומלץ לבצע עירוי דם (מסה של כדוריות דם אדומות) או עירוי של תמיסות תחליפי דם. פעולה זו נמשכת במהלך הניתוח ולעתים קרובות גם בתקופה שלאחר הניתוח. עירויי דם מסיביים חשובים מאוד במקרה של נזק משולב לכליות, לאיברים פנימיים ולעצמות האגן, כאשר הנפגע מאבד כמות משמעותית של דם הזורם לחלל הבטן, לחלל הרטרוצפקי ולרקמת האגן. המטופלים מנותחים מבלי להפסיק טיפול פעיל נגד הלם. עדיפה הרדמה כללית.

בניתוחים לפגיעות כליות טראומטיות, קיימות גישות שונות. רוב האורולוגים מבצעים ניתוח לפרוטומיה, בדרך כלל מדיאנית, במקרים של פגיעה בכליות עם חשד לפגיעה בו-זמנית באיברי הבטן, כלומר הם מעדיפים גישה טרנס-בטנית. זה מאפשר ניתוח בו-זמני של איברי הבטן, מכיוון שקיימת סבירות גבוהה שהנזק שלהם ישולב עם פגיעה בכליות. במקרה זה, הצפק הקודקודי נכרת תחילה לכיוון אבי העורקים מעט מדיאלי למזנטריקה. לאחר פינוי ההמטומה, ניתן לבודד את כלי הדם הכלייתיים ולקחת אותם על חוסמים מגומי להידוק במידת הצורך. לאחר השגת שליטה על כלי הדם, מבוצע חתך נוסף של הצפק והפאשיה של גרוטה לרוחב המעי הגס כדי לחשוף את הכליה. בטקטיקה זו, שיעור כריתת הכליה יורד מ-56% ל-18%. למרות הנתונים שסופקו, לא כל המחברים רואים בשליטה ראשונית בכלי הדם אמצעי הכרחי. קיימת אף דעה שטקטיקות כאלה רק מגדילות את זמן הניתוח ומגבירות את הסבירות לצורך בעירוי דם או מרכיביו.

בקרע כלייתי מבודד, נעשה שימוש לרוב בחתך חוץ-צפקיאלי מותני, רצוי עם כריתה של הצלע ה-12, ובמידת הצורך, גם של הצלע ה-11, או במרחב הבין-צלעי ה-11 או ה-10. גישה זו מאפשרת הרחבת היקף ההתערבות כאשר נדרשת כריתת חזה-חזה. לאחר בדיקת הכליה הפגועה, האורולוג קובע את היקף ואופי ההתערבות בה.

במהלך התערבות כירורגית, האפשרות לשקם את שלמות הכליה גם עם נזק חמור היא 88.7%.
שיקום הכליה כרוך בגיוסה, הסרת רקמה לא בת קיימא, דימום, תפירה הרמטית של מערכת האיסוף וחיסול פגם הפרנכימה על ידי קירוב קצוות הפצע. אם שיקום קרע הכליה אינו אפשרי, אזי מתבצעת כריתתו. ניתן לכסות את פגם הפרנכימה בעזרת שכבת עכביש על גבי פדיקל או תכשירים מיוחדים המכילים ספוג דימום.

יש לציין כי לאחר שיקום כירורגי של תפקוד הכליות, הם סובלים באופן זניח. בסקינטיגרפיה בתקופה הרחוקה שלאחר הניתוח, הממוצע שלהם הוא 36%. בטיפול כירורגי בנזק לכליות, שיעור הסיבוכים הכולל הוא כ-9.9%. אשר, עם זאת, אינו מלווה באובדן איברים.

לאחר פציעה, מתפתחת ניוון שפיר באתר רקמת הכליה.

טיפול כירורגי בפגיעות בכליות כרוך בניתוח כליה או שחזור כלי דם. שחזור כירורגי של וריד הכליה הפגוע ב-25% מהמקרים מאפשר שימור הכליה. עם זאת, בעת שחזור עורק הכליה, מתרחשים לעיתים קרובות סיבוכים מוקדמים או מאוחרים. פגיעות כליות קשות סגורות הן גם בעלות הפרוגנוזה הגרועה ביותר. אבחון מאוחר (יותר מ-4 שעות לאחר הפגיעה) וגודל גדול של רקמה איסכמית מחמירים גם הם את הפרוגנוזה. הספרות מציגה את הנתונים הבאים על תדירות הטיפול בפגיעות בכליות בכליות בשיטות שונות: כריתת כליה - 32%, רה-וסקולריזציה - 11%, טיפול שמרני - 57%, בעוד שלאחר טיפול שמרני שכיחות יתר לחץ הדם הייתה 6%. בפגיעות בינוניות עם קרע בענפי כלי הדם הכלייתיים לאחר רה-וסקולריזציה, בדיקה סינטיגרפית מראה הידרדרות ממוצעת בתפקוד הכליות של 20%. סיבוך שכיח למדי של פגיעות כליות כאלה הוא "כליה שקטה" ללא יתר לחץ דם. בהתחשב בעובדות לעיל, חלק מהמחברים סבורים כי לא ראוי לשמר את הכליה במקרה של נזק משמעותי לעורק הכליה אם יש כליה נגדית מתפקדת במלואה.

אינדיקציות לכריתת כליה מוקדמת: קרעים עמוקים מרובים של הכליה שאינם ניתנים לשיקום; אי-חיות של רוב הפרנכימה, ריסוק של הכליה; נזק לפדיקל כלי הדם שלה; מצב כללי קשה של המטופל ונוכחות פגיעות משולבות משמעותיות המהוות איום מיידי על חייו. במקרה של פגיעות קלות, בדרך כלל לא מבוצעת כריתת כליה; במקרה של פגיעות בינוניות, היא מבוצעת ב-3-16.6% מהמקרים; במקרה של פגיעות קשות, היא מבוצעת ב-86-90.8% מהמקרים. ב-77% מהמקרים, כריתת כליה מבוצעת עקב פגיעות פרנכימליות או כלי דם שאינם ניתנים לשיקום, וב-23% - על סמך אינדיקציות חיוניות, אם כי קיימת אפשרות פוטנציאלית לשיקום כליות. שיעור כריתת הכליה עקב פצעי ירי גבוה, במיוחד בתנאים צבאיים. השיעור הכולל של כריתת כליה בטיפול כירורגי בפגיעות בכליות הוא 11.3-35.0%.

אינדיקציות לפעולות שימור איברים: קרעים או קרע בקצה אחד של הכליה; סדקים וקרעים בודדים בגוף הכליה, כמו גם בקפסולה הסיבית שלה; נזק לכליה אחת; נזק לכליה אחת עם כליה אחרת שעברה שינוי פתולוגי; נזק בו זמנית לשתי הכליות.

הגישה המאופקת כלפי פעולות לשימור איברים מצד האורולוגים מסבירה את החשש מדימום חוזר והתפתחות של תהליכים מוגלתיים בכליה הפגועה וברקמה הסובבת אותה.

הניתוחים הנפוצים ביותר לשימור איברים הם: טמפונדה ותפירת פצעי כליה, כריתה של החלקים העליונים או התחתונים באמצעות התקנת פיאלו- או נפרוסטומיה. בעיית ההמוסטזיס חשובה במיוחד לביצוע ניתוחי כליה כאלה. בשנים האחרונות, אורולוגים החלו יותר ויותר לטמפון את פצע הכליה באמצעות רקמה עצמית (שריר, רקמת שומן, עיוות) או תכשירי דם (ספוג המוסטטי, סרט פיברין). תפרים מוחלים על פצעי כליה בהתאם לכללים מסוימים: רקמה פרנפרית, פאשיה או אפונאורוזיס מונחים מתחת לקשירת התפירה; תפרים מוחלים באופן מגע עם קטגוט או חוט סינטטי נספג עמוק מספיק (לוכד את קליפת המוח או את לשד), מבלי להדק את החוט בחוזקה כדי למנוע דחיסה חזקה של הפרנכימה, אשר גורמת לאחר מכן לנמק של חלקיה ולהופעת דימום משני. עבור פצעי כליה רדודים שאינם חודרים לאגן הכליה ולגבעי הכליה, לאחר תפירת הפצע, ניתן להימנע משימוש בפיאלו- ונפרוסטומיה.

קרעים באגן הכליה שמתגלים במהלך הניתוח נתפרים באמצעות תפרים סינטטיים נספגים או תפרים קטוגניים. הניתוח בכליה מסתיים על ידי התקנת נפרו- או פיאלוסטומיה.

בסוף ניתוח הכליה, הפצע באזור המותני, ללא קשר לאופי ההתערבות הכירורגית, מנוקז בקפידה ונתפר. אם ההתערבות הכירורגית בכליה הפגועה בוצעה דרך חלל הבטן, מניחים פתח נגדי רחב מספיק באזור המותני, נתפר העלה האחורי של הצפק מעל הכליה המנותחת, וחלל הבטן נתפר בחוזקה. בתקופה שלאחר הניתוח, נמשך כל מכלול האמצעים השמרניים שמטרתם למנוע סיבוכים.

פגיעות בכליות פתוחות

במקרים בהם יש להכריע את "גורלה" של כליה פגועה בהיעדר נתוני אולטרסאונד, בדיקות מכשירניות וצילום רנטגן, יש לזכור כי לעיתים רחוקות (0.1%) כליה אחת או כליה פרסה עלולה להיפגע. לכן, לפני הסרת כליה, יש לוודא שהכליה השנייה קיימת ותפקודית כראוי.

עזרה ראשונה בתנאי שטח צבאיים לנזק לכליות כוללת הקלה בכאב באמצעות טרימפרילין (פרומדול) או אנלוג שלו ממזרק-צינור, מתן דרך הפה של אנטיביוטיקה רחבת טווח, קיבוע אם יש חשד לשבר בעמוד השדרה או בעצמות האגן, ובמקרה של פצעים - הנחת תחבושת אספטית.

עזרה ראשונה מורכבת משימוש חוזר במשככי כאבים, ביטול ליקויים בקיבוע תחבורה, במקרה של פציעות - שליטה על החבישה באמצעות חבישה, ובמידת הצורך, עצירת דימום חיצוני (הנחת מהדק, קשירת כלי דם בפצע), ומתן טוקסואיד טטנוס.

עבור אינדיקציות חיוניות, חולים עם פצעים חודרים בחלל הרחם, כמו גם אלו שיש להם סימנים של דימום פנימי מתמשך, עוברים ניתוח.

ניתוחים דחופים מהדרגה הראשונה כוללים טיפול כירורגי בפצעים מזוהמים בחומרים רדיואקטיביים ורעילים או מזוהמים מאוד באדמה. קבוצה זו כוללת גם נזקים ופצעים בכליות עם דימום מופסק.

עדיף להשתמש בגישות אופייניות לטיפול כירורגי בפצעים והתערבויות בכליה, ללא קשר לכיוון תעלת הפצע. במקרה של פצעים בודדים, נעשה שימוש באחד מסוגי החתכים המותניים, במקרה של פצעים משולבים, הגישה נקבעת לפי אופי הנזק לאיברי הבטן, החזה והאגן, אך הם מנסים להשתמש בניתוחי בית חזה, מותן ולפרוטומיה אופייניים בשילובים שונים. רוב האורולוגים מעדיפים להשתמש בלפרוטומיה של קו האמצע עבור פצעים משולבים של הכליות ואיברי הבטן. בעת התערבות באיברים פגועים, מומלץ לעקוב אחר רצף מסוים: ראשית, יש לנקוט בכל האמצעים כדי לעצור דימום חמור, שמקורו לרוב באיברים הפרנכימטיים וכלי הדם המזנטריים; לאחר מכן יש לבצע התערבויות באיברים חלולים (קיבה, מעי דק וגס), ולבסוף, לטפל בפצעים בדרכי השתן (שופכן, שלפוחית השתן).

אם מקור הדימום הוא הכליה, אז ללא קשר לגישה, תחילה נערכת תיקון לאזור גבעול כלי הדם שלה ומופעל עליה מהדק כלי דם רך. ההערכה היא כי הידוק כלי הדם הכלייתיים עד 20 דקות, ולדברי חוקרים אחרים, עד 40 דקות אינו גורם נזק רב לכליה. לאחר ייבוש החלל הפריראנלי מהדם שנשפך, נקבעת מידת ההרס האנטומי של האיבר ולאחר מכן מתבצעת באותו אופן כמו בפגיעות בכליות סגורות. כריתת כליה היא סוג ההתערבות הנפוץ ביותר (62.8%) עבור פצעים פתוחים בכליות. אינדיקציות לכריתת כליה מוקדמת בנוכחות כליה מתפקדת נוספת: ריסוק מסיבי של פרנכימה כלייתית; קרעים ופצעים מרובים ועמוקים של גוף הכליה, המגיעים לשערי האיבר; נזק לכלי הדם הראשיים של הכליה. במקרים אחרים, מומלצים ניתוחים לשימור איברים, כאשר העיקריים שבהם הם תפירת פצעי כליה וטמפונדה עם רקמה עצמית, כריתה של החלק העליון או התחתון של הכליה באמצעות פיאלוסטומיה או נפרוסטומיה, תפירת אגן הכליה, אורטרוקוטאנוסטומיה או אורטרוקיסטונאוסטומיה, ועוד. כאשר מתגלים פצעי כליה עמוקים מספיק, מציינים נפר- או פיאלוסטומיה, ורצוי להוציא את הצינור לא דרך פצע הכליה, אלא לידו, באמצעות שכבה דקה של פרנכימה מעל אחד הגבעולים האמצעיים או התחתונים, ורק לאחר מכן לבצע תפירה וטמפונדה של פצעי הכליה.

מרכיב חובה בטיפול כירורגי בפצעים פתוחים (במיוחד פצעי ירי) הוא טיפול כירורגי בפצע/ים, הכולל, בנוסף לעצירת דימום, כריתה של רקמה לא בת קיימא, דיסקציה של תעלת הפצע, הסרת גופים זרים, ניקוי הפצע מלכלוך והחדרת תמיסות אנטיביוטיות לתוכו וסביבו.

לאחר התערבות בכליה הפגועה וטיפול כירורגי בפצע/ים, מובטח ניקוז אמין של החלל הפרירנרלי או הפריאורטרלי, כולל על ידי התקנת פתחים נגדיים.

בעת מתן טיפול אורולוגי ייעודי, טיפול נוסף בפצע מתבצע על פי עקרונות מקובלים באורולוגיה, טיפולים כירורגיים חוזרים ונשנים, ובמידת הצורך, כריתת כליה או התערבות בכליה עם אלמנטים של ניתוח שחזור.

[ 58 ], [ 59 ]

פגיעה כלייתית משולבת

בפגיעות בכליות סגורות, פגיעות משולבות מתרחשות בשכיחות של 10.3%, בפצעים חודרים - 61-94%. בפגיעות בינוניות, שכיחות הפגיעות המשולבות היא כ-80%.

טיפול בציפייה לפגיעות בכליות בשילוב עם נזק לאיברי הבטן ושבר לא בר-קיימא של רקמת כליה מוביל לעלייה משמעותית בתמותה בקרב חולים אלו בהשוואה לטיפול כירורגי ראשוני (85% ו-23%, בהתאמה). במהלך התערבות כירורגית עבור פגיעות משולבות ופרמטרים המודינמיים לא יציבים, ניתנת עדיפות לפגיעה המסכנת ביותר את חיי המטופל.

ניתן לטפל בפגיעות משולבות של איברי הבטן הפרנכימטיים בו זמנית מבלי להגביר את הסיכון לתמותה. פגיעות משולבות של המעי הגס והלבלב אינן יכולות להיחשב כסיבה לסרב לשיקום כליות.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

מחלות קיימות או מקריות

מחלות קודמות של הכליה הפגועה הן נדירות (3.5-19%). שילוב של נזק לכליות עם מומים מולדים נצפה ב-3.5%, באורוליתיאזיס - ב-8.4%. בציסטות גדולות בכליות - ב-0.35%, בגידולים - ב-0.15%, ובאנומליות בצומת השופכן - ב-5.5% מהמקרים. נזק משולב מאופיין בסיכון גבוה יותר לסיבוכים. במקרה זה, נזק לאיברים מתרחש עם השפעות פחות עוצמתיות מהרגיל.

בנוכחות מחלות טרום-מורבידיות, טיפול שמרני יכול להתבצע רק במקרים של נזק כלייתי קל, וטיפול כירורגי צריך להיות מכוון לשימור הכליה.

למרות העובדה שבמקרים של נזק כלייתי חמור עם פרמטרים המודינמיים יציבים, חלק מהמחברים מתארים מקרים של טיפול שמרני עם תוצאה חיובית, השיטה המועדפת לטיפול בנזק כזה היא כירורגית.

נוכחות של מקטע כליה גדול שאינו בר קיימא

כפי שמראים מחקרים, בנזק לכליות, נוכחות של רקמה לא בת קיימא עלולה להוביל לסיבוכים ולצורך בהתערבות כירורגית מאוחרת, במיוחד במקרה של נזק כלי דם נלווה. מטרת ההתערבות הכירורגית היא להסיר רקמה לא בת קיימא ולשקם את הכליה הפגועה.

טיפול בסיבוכים של פגיעה בכליות

עדיפות היא לשיטות שמרניות ו/או זעיר פולשניות לטיפול בסיבוכים פוסט-טראומטיים. ניתן לבטל בהצלחה דימום משני, פיסטולות עורקיות-ורידיות ומפרצות שווא באמצעות אמבוליזציה אנדווסקולרית. סילוק של יציאות שתן ואורינומה מתבצע לעיתים קרובות על ידי התקנת סטנט פנימי וניקוז דרך-עורי של החלל הפריראנלי, שניתן להשתמש בו גם לטיפול במורסה הפריראנלית. אם אמצעים שמרניים ומזעיר פולשניים אינם יעילים, מומלץ טיפול כירורגי. המטרה העיקרית של הניתוח היא לשמר את הכליה. ההסתברות לפתח יתר לחץ דם עורקי מתמשך לאחר נזק לכליות נמוכה, 2.3-3.8%, אך אם הוא מתפתח, נדרש טיפול רציני, לעתים קרובות כירורגי (שחזור כלי דם, כריתת כליה).

גורם חשוב מאוד בשיקום המטופלים הוא טיפול לאחר הניתוח והשגחה עליונה למשך תקופה מסוימת.

ניהול נוסף

בדיקה חוזרת מתבקשת לכל החולים המאושפזים עם טראומה כליתית משמעותית 2-4 ימים לאחר הפגיעה. מומלץ גם אם מתפתח חום, אם מופיעים כאבים בגב התחתון, או אם רמת ההמטוקריט יורדת.

לפני השחרור (10-12 ימים לאחר הפציעה), מומלץ לבצע בדיקת רדיונוקלידים להערכת תפקוד הכליות.

לאחר פגיעה משמעותית בכליות, הניטור כולל:

• בְּדִיקָה גוּפָנִית;
• ניתוח שתן;
• בדיקה רדיולוגית מותאמת אישית;
• בקרת לחץ דם;
• שליטה ברמות הקריאטינין בדם.

ניטור ארוך טווח מותאם אישית; לכל הפחות, ניטור לחץ דם הוא הכרחי.

פרוגנוזה של פגיעה בכליות

הפרוגנוזה לפגיעות כליות סגורות קלות עד בינוניות ללא סיבוכים היא חיובית. פגיעות קשות וסיבוכים חמורים עלולים לדרוש כריתת כליה ולהוביל לנכות.

הפרוגנוזה לפגיעות בכליות פתוחות תלויה בחומרת הפגיעה, באופי ובסוג הנזק לאיברים אלה, בנוכחות סיבוכים, בנזק לאיברים אחרים בפגיעות משולבות, ובזמן ובהיקף הטיפול הניתן.

חולים שסבלו מפגיעה בכליות, ללא קשר לשיטות הטיפול בהן נעשה שימוש (שמרניות או כירורגיות), נמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים מאוחרים. אפילו כאשר הכליה הפגועה מוסרת, מחצית מהחולים מפתחים מחלות שונות בכליה הנגדית לאחר תקופה מסוימת (דלקת פיילונפריטיס כרונית, אבנים, שחפת). כל זה מכתיב את הצורך במעקב ממושך של מרפאה על אנשים שסבלו מפגיעה בכליות.

לסיכום האמור לעיל, ניתן להעלות את הנקודות הבאות.

• נכון לעכשיו, אין סיווג אחיד של פגיעות בכליות בעולם. במדינות אירופה, הסיווג של האגודה האמריקאית לכירורגיה של טראומה מוכר בדרך כלל ונמצא בשימוש נרחב, אורולוגים משתמשים בסיווג של H.A. Lopatkin.
• ראוי שאבחון של פגיעה כלייתית טראומטית יתבסס על נתוני CT ובמקרים מסוימים (פגיעות בכלי דם) בתוספת אנגיוגרפיה. במצבים דחופים ו/או בחולים עם פרמטרים המודינמיים לא יציבים, יש לבצע אורוגרפיה של הפרשה עירוי במצב זרימה חד פעמית (LVP זרימה חד פעמית).
• קביעת חומרת הפגיעה היא קריטית בבחירת טקטיקות הטיפול. אבחון נכון מאפשר, ברוב המקרים, לבצע בהצלחה טיפול שמרני גם בפציעות בדרגת חומרה גבוהה.
• יש להשתמש בטיפולים זעיר פולשניים בתדירות גבוהה יותר בפגיעות בכליות.
• נדרשת זהירות רבה בטיפול בפצעים חודרים כתוצאה מירי במהירות גבוהה, פגיעות משולבות וכלי דם, נוכחות של מקטע כלייתי נרחב שאינו בר קיימא, מחלות טרום-מורבידיות ופגיעות בחומרתן לא ודאיות.
• יש לקחת בחשבון שהנסיבות הנ"ל, כמו גם הסיבוכים הפוסט-טראומטיים הנובעים מהן, אינם יכולים כשלעצמם להוות אינדיקציה לכריתת כליה, ורצונו של האורולוג צריך להיות תמיד לשמר את האיבר.