פציעות ונזק בכליות

הכליות בקשר עם המיקום האנטומי שלהם במידה מסוימת מוגנים מפני השפעה חיצונית. עם זאת, הם נפגעו לעתים קרובות במקרים של בטן, המותניים ואת הבטן פציעות, ועד 70-80% של פציעות שלהם משולבים עם נזק לאיברים אחרים ומערכות. באורולוגיה, בעיקר טראומה בודדת ופגיעה בכליות.

קורבנות עם פציעות משולבים מופנים לעתים קרובות יותר למחלקות כירורגיות כלליות.

[1], [2], [3],

אפידמיולוגיה של טראומה בכליות

פצעי ירי (פציעות) של הכליות נמצאות בעיקר בזמן מלחמה. על פי הניסיון של המלחמה הפטריוטית הגדולה, הם היוו 12.1% מכלל הפציעות באיברי המין הגניטורינרי. בסכסוכים צבאיים מאוחרים יותר, חלה עלייה במספר הפצועים של הכליות ב 2-3 פעמים, אשר, ככל הנראה, קשורה לשינוי באופי הנשק. המאפיין העיקרי של נגעי יריות מודרניים הוא היווצרות החלל לאורך תעלת הפצע, העולה בהרבה על קוטר הקליע הפצוע עם שטח נרחב של הרס ונמק, ותדירות הנזקים המשולבים עולה על 90%.

בקרב חולים עם בתי חולים אורולוגיים, חלקם של החולים עם נזק כלייתי סגור הוא 0.2-0.3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

מה גורם לטראומה בכליות?

נזק לכליות סגור

המנגנון של נזק לכליות יכול להיות שונה. משנה כוח והשפעה כיוון, מקום של יישום, המיקום האנטומי של הכליות ומערכת היחסים הטופוגרפיים שלה עם XI ו- XII צלעות, עמוד השדרה, כליות מאפיינים פיזיים, פיתוח שרירים, שומן תת עורי ושומן perirenal, מידת המעי מילוי intraperitoneal כמות הלחץ retroperitoneal ו וכו ' כשל כלייתי מתרחש גם עקב טראומה ישירה (ירך חבלה, חפץ קשיח נופל, דחיסת הגוף) או על ידי השפעות עקיפות (נפילת מגובה, החבורות בכל הגוף, קפיצות). אינטראקציה של גורמים אלה יכול לגרום כליות נלחצת בין הצלעות לבין התהליכים הרוחביים של החוליות, ואת אפקט הידרודינמית ידי הגדלת הלחץ של הנוזל (דם, שתן) בכליות.

בנוכחות פגיעה שקדמו שינויים פתולוגיים כליות (הידרו pyonephrosis, מומים של הכליה) נזק לאיבר מתרחשת עם בליטות קטנות ב כוח - מה שנקרא קרע בכליה ספונטנית, לעתים קרובות הוא עקב טראומה בטן או באזור המותני.

לסוג מיוחד של נזק לכליות סגורות כוללים אקראית פגיעה בהם במהלך חקירות אינסטרומנטלי בדרכי השתן העליונות: ניקוב של אגן הכליה, את הקטטר של השופכן חדירה כוס, צירים וכלים אחרים parenchyma כליות, שומן perirenal: דמעות כוס רירית ב forniksov עקב כניסתה של האגן בלחץ גבוה רצפה נוזלת עודף במהלך pielouretrografii המדרדר.

פיתוח והטמעת טכנולוגיות חדשות בפרקטיקה אורולוגית קלינית הובילו להופעת סוג מיוחד של נזק כלייתי סגור, שהרדיותרפיה של גלי ההלם היא חלק ממנו.

מנגנון הפגיעה נובע מחשיפה לטווח קצר לכליה של חיובי גבוה (מעל 1000 atm). ולחץ שלילי נמוך (-50 atm). בהתאם למצב הראשוני של הכליה (pyelonephritis חריפה, כליות מצומקת, ירידה בתפקוד הכליות ותכונות אחרות), נזק לאורגנים יכול להתרחש גם באנרגיות נמוכות של גל זעזועים. כאשר משתמשים באנרגיה גבוהה, חומרת הנזק עומדת ביחס ישר לכמות הדחפים של גל ההלם על הכליה. כאשר משתמשים בפרמטרים אופטימליים של DLT, ניתן להשוות את חומרת הפגיעה לפגיעה בכליה מבלי לפגוע בקפסולה ובמבנים הסלולריים של הכליה. במקביל, בתנאים מסוימים (defocusing של אלקטרודות במוקד אחד, כליה מקומטת, pyelonephritis חריפה, ואחרים), התרחשות גולגולתי עלולה להתרחש. תת - מחלתיות ו heantomas paranphalic. אשר מצביע על פגיעה טראומטית קשה. אנטומיה פתולוגית

שינויים אנטומיים בכליה פגום יכול להיות מן הדימומים הקטנים ב parenchyma עד להרס מוחלט שלה. כאשר הקפסולה הסיבית שבורה, הדם נשפך לתוך רקמת הלב קרום הלב, בולע אותו עם היווצרות שלאחר מכן של heatoma. במקרים בהם קרעים וסדקים של parenchym הכליות להגיע calyx ואגן, urohematoma נוצר. זה גם מתפתח כאשר parenchyma ואת הקפסולה סיבית ניזוקים מבלי לפגוע בקליקס של הכליות או האגן.

חלוקת הנזק בכליות לקבוצות הנ"ל אינה ממצה את כל הווריאציות האפשריות.

בפועל, נזק קל יחסית הוא ציין. ריסוק נדיר של הכליה הוא נדיר; הנזק למחזור הדם של הכליה עם טראומה סגורה הוא תצפית קלינית נדירה ביותר. טראומה מבודדת של הכליה, על פי NG. Zaitseva (1966). 77.6% מהנפגעים נפגעו. השאר ציינו שילוב של נזק לכליה עם נזק לאיברים אחרים: צלעות, תהליכים רוחביים של החוליות, איברים בטן וחזה.

נזק טראומטי לכליה יכול גם להיות ללא הפרה ברורה של שלמות האיבר. במקרים אלה, בדיקה היסטולוגית מגלה סימנים מורפולוגיים של הפרעות במחזור הדם שינויים דיסטרופיים של parenchyma. הפרעות תפקודיות עם נזק כזה לכליות ניתן לבטא אפילו יותר מאשר עם התפרצויות ברורות.

נזק לכליות פתוח

הסיבות והתנאים להופעת נזק כלייתי פתוח הן שונות. פציעות חמורות במיוחד של הכליות הם נצפו כאשר הם נפצעו עם כלי נשק מודרניים. זה נובע המבנה המורכב של ערוץ הפצע, את המרחב העצום של אזור הנגע רקמות ליד תעלת הפצע, נגעים משולבים תכופים של כמה אזורים סמוכים, ולעתים קרובות ריבוי נגעים (עד 90%). פצעים כאלה מסובכים לעיתים קרובות על ידי הלם טראומטי (כ -60%) ואובדן דם מסיבי. האנרגיה הקינטית המוגברת של פגזים פצועים, בעיקר מכלי הנפץ שלי, הביאה לעלייה בתדירות הנזק העקיף לכליות בפציעת איברים סמוכים.

במחקר של נזק כלייתי בעימותים צבאיים עם סוגים שונים בתדירות המודרנית נשק מוגדר של פצעים: פצעים חירור - 31.8% Crush פגיעה של כליות - 27%, חבול - 23% pedicle הפצע - 9.5%, פצעי משיק - 16, 8%, פצעים עיוורים - 0.8%

האנטומיה פתולוגיים. עם פצעי ירי של הכליה עם נשק מודרני סביב ערוץ הפצע, רוחב אשר עולה במידה ניכרת על קוטר של הקליע, אזור של שטפי דם, סדקים קטנים טופס נמק נרחב. חלל תעלת הפצע מלא בדפיקת פצע, קרישי דם וגופים זרים. רוב הפצעים הרובים של הכליות עם סיבה טובה ניתן לייחס חמור. לעיתים קרובות (27%) יש ריסוק מוחלט של האיבר או חבורות קשות של הכליות (23%). חמור במיוחד הם פצעים של רובה ציד. אם המערכת הקלינית פגומה, זרימת הדם והשתן דרך תעלת הפצע אל הרקמה הסובבת, חלל החזה הבטן (לעתים רחוקות), וגם כלפי חוץ. ניתוק של הכליה מן pedicle כלי הדם לא תמיד להוביל לדימום קטלני, כי הקליפה הפנימית של העורק הוא דפוק לתוך לומן של כלי השיט.

פצעי סכין הם לעתים קרובות חתכים ליניאריים, אשר יכול להיות ממוקם הן רדיאלי ו חוצה ביחס כלי כלייתי. לנסיבות האחרונות יש ערך מובהק לבחירת היקפה ואופיה של ההתערבות הכירורגית. ככל שהפצע קרוב יותר לדויד הכליות, כך גדל הסיכון לנזק לכלי הדם הגדולים וככל שאזור האוטם גדול יותר, ואחריו ההספגה וההיתוך. אם אגן פגום, גביע, השופכן ב אי עמידת היתרונות המבצעיים מגיע urecchysis עם הפיתוח של שומן retroperitoneal צלוליטיס, ועל פצעים כי לחדור לחלל הבטן - הצפק. עם קורס נוח, במיוחד לאחר הניתוח בוצע במועד, בתוך 4-5 הימים הבאים הוא כבר תיחום ברור לעין של אזורים של נימק, יש התפשטות של תאים המזנכימה ומפתחת רקמת חיבור צעירה. התבגרות של האחרון מוביל להיווצרות של צלקת סיבית. במקרים מסוימים, את פיסטולה השתן נוצר, אשר, בהעדר מכשולים כדי יצוא של שתן, יכול באופן טבעי לסגור עם הזמן.

סימפטומים של פגיעה בכליות

נזק לכליות סגור - תסמינים

בגין נזקים השתן איברים מתאפיינת המדינה כבד מושפע, דימום כבד, כאבים עזים, לעתים קרובות שתן לתוך הרקמה, dysuria והפרה שמסביב של פונקציות של האיברים הפנימיים, אשר לעתים קרובות תורם להתפתחות של סיבוכים בשלבים מוקדמים ומאוחרים.

תופעות קליניות של נזק לכליות הן מגוונות ותלויות בסוג ובחומרה. פגיעה בכליה מאופיינת בשלושה תסמינים קליניים: כאב באזור המותני, נפיחותו, המטוריה.

הכאב באזור המותני צוין על ידי 95% מהחולים עם נגעים מבודדים וכל אלה שסבלו מטראומה משולבת. תוצאות הכאב מפגיעות ברקמות ואיברים סביב הכליות, מתיחת הקפסולה הסיבית של הכליות, איסכמיה של לחץ parenchyma שלה על הצפק הקודקודית הגדלת המטומה, חסימה של השופכן של קרישי דם. מטבעו של הכאב יכול להיות קהה, חד, עקום עם הקרנה לתוך המפשעה. בחילות, הקאות, נפיחות, סימפטומים של גירוי של הצפק, עלייה בטמפרטורת הגוף לעיתים קרובות גורם שגיאת אבחון.

נפיחות באזור המותני או podrobernoy עקב הצטברות של דם (המטומה) או דם בשתן (urogematoma) בשומן perirenal או retroperitoneal בדרך כלל זה קורה לא יותר מ 10% של הקורבנות. במקביל, חלק מהרופאים מציינים את נוכחות הנפיחות באזור המותני ב -43.3% מהחולים שנצפו. Hematomas גדול או urogematoma יכול להתפשט הסרעפת לאגן לאורך הרקמה retroperitonean, ולאחר 2-3 שבועות הם יכולים להיות נקבעים אפילו בשק האשכים ואת הירך.

סימן משמעותי ביותר, אופייני תכופים של נזק לכליות הוא hematuria.

המטוריה גדולה נרשמה עם פגיעה בכליות סגורה במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה ב 50-80% מהמקרים, ב המודרני קונפליקט צבאי hematuria התרחשה ב 74% מהמקרים. המיקרומתוריה מאובחנת בדואר בכל החולים: היא יכולה להיעדר עם פציעות קלות, ולעומת זאת, עם חמור במיוחד, בפרט, כליות מן כלי השופכן. משך המטוריה ועוצמתו עשויים להיות שונים. בדרך כלל זה נמשך 4-5 ימים, ובמקרים מסוימים עד 2-3 שבועות או יותר. ההמטוריה המשנית, שנצפתה ב 2-3% מהחולים ומופיעה לאחר 1-2 שבועות או יותר לאחר טראומה, נגרמת על ידי הידרדרות של קרישי דם ודחייה של אוטם שריר הלב.

בנוסף לתסמינים אלו, הכליות ניזוקו ניתן לראות יוצא דופן, אבל חשוב לגיוס אבחון סימנים: dysuria עד להשלמת אצירת שתן בשל קרישי דם שלפוחית tamponade, כאב בטן, סימפטומים של גירוי של הצפק, הפרעות בתפקוד GI, סימני דימום פנימי, חום התפתחות של דלקת פיילונפריטיס פוסט-טראומטית ודחיית אורוגמטומים.

עוצמתם של ביטויים קליניים של פציעות כליות סגורות מאפשרת חלוקתם ל -3 דרגות חומרה, שחשובה להכנת התוכנית הנכונה לבדיקה וטיפול.

חומרת הפרעות מורפולוגית ופונקציונליות של parenchyma הכליות לאחר פציעות סגורות פצעי ירי נקבעת לפי התנאים החיצוניים בעת הייצור שלהם (אופי הלחימה, בתנאים הטבעיים), מראה ואנרגיה ופצע קלע, עיתוי והיקף של טיפול. דרגת ההפרעה לתפקוד הכליה הפגועה תואמת את חומרת השינויים המורפולוגיים לאורך התקופה הפוסט טראומטית. שינויים מורפו-תפקודיים בכליות הושלמו לאחר 4-6 חודשים מהתקופה הפוסט-טראומטית. עם נגעים של התנהלות קלה, מבנים כליות פגום משוחזרים עם הפסד של 1-15% של פרנכימה תפקודית. פגיעה בכליות של חומרת מתונה גורמת להפסד של עד 30% מהפרנכימה הפעילה. נזק לכליה של תואר חמור מלווה בשינויים ניוון-דיסטרופטיים בלתי הפיכים של עד 65% מהפרנכימה.

עבור ניזק לכליות עדין צריכים להיות מסווג כתנאי כללי של הקורבן מופר לא מספיק, ישנם כאבים קלים, מאקרו לטווח קצר קטין או המטוריה מיקרוסקופית, המטומה perirenal נעדרה, אין סימנים של גירוי הצפק. סוג זה של נזק הוא מסומן כמו פגיעה בכליות.

קשה יותר לבודד את הנזק לכליות החומרה המתונה. בחולים עם חומרת חומרה ממוצעת, המצב הכללי של ההנעה הופך במהירות למצב של חומרה מתונה.

במקרה זה, הדופק נעשה תכופות יותר, לחץ הדם יורד, ההמטוריה מתבטאת וממשיכה לגדול. הצטברות של קרישי דם בשלפוחית השתן יכולה לשבש את פעולת ההשתנה, עד לעיכוב החריף שלה.

מתחת לעור במקומות של שחיקה, חלק מהחולים בבירור יש heatoma. הכאב במקום הפגיעה הוא זניח, רוב הקורבנות מקרינים לבטן התחתונה, למפשעה, לאברי המין. ההשתלבות של השופכן עם קרישי דם עלולה לגרום לקוליק הכליה בצד הנגע. פגיעה בבטן ובכליות, מטומה לעקיפת המטומה (urogematoma) גורמת למתח שריר מגן בקיר הבטן הקדמי, סימני גירוי של הצפק, גזים במעי, סימנים.

במהלך 1-3 הימים הבאים מתבהרת תמונה ברורה של התפתחות המחלה, בכיוון של שיפור, הידרדרות או מסלול יציב יחסית.לשיפור, שינוי במצב הכללי של חומרת מתון עד כדי משביע רצון הוא אופייני. שחזור של דופק יציב לחץ עורקי, הפחתה הדרגתית של המטוריה, ההטיה ההיקפית אינו גדל בגודל, נפיחות של המעי וסימני גירוי של הצפק נעלמים. אם הקורס מחמיר, מתרחשים סימפטומים האופייניים לנזק לכליות חמורות.

במקרה של פציעות חמורות, התמוטטות והלם מופיעים בחזית, כאבים חמורים בגב התחתון, מקרומבריה פרועה וממושכת נצפים; urogematoma באזור המותני של דימום פנימי והתסמינים נוטים והסם, הם לא שילוב נדיר של נזק לכליות עם אברי חלל הבטן והחזה, השלד (שברים בצלעות, עמוד השדרה, האגן).

[10], [11], [12]

נזק לכליות פתוח - תסמינים

פציעות פתוחות (פציעות) של הכליות עקב ביטויים קליניים, עקרונות האבחון והטיפול דומים במובנים רבים לסגירות סגורות. הסימפטומים העיקריים של פציעות של הכליות הן כאבים באזור הפצע, המטוריה, urogematoma, לוקליזציה הפצע ואת הכיוון של תעלת הפצע, יצוא השתן מן הפצע. התסמין האחרון, אם כי הכי אמין, הוא נדיר בשלבים הראשונים לאחר הפציעה (ב -2.2% מהמקרים). אם אתה חושד פגיעה בכליות, אתה יכול להשתמש בטכניקה מגיב Nessler כדי לקבוע את השתן של פריקה מדם מן הפצע. Urohematom עם פציעות של הכליות הם נצפו בתדירות נמוכה יותר, כי עם פצעים משולבים דם ושתן להיכנס חללים הבטן ו pleural.

הכאב באזור המותני הוא בעל עוצמה שונה, תלוי במצב הפצועים ובמידת הנזק לא רק בכליות, אלא גם באיברים אחרים. הכאב קובע את המתח המגן של שרירי הבטן, וככל שמופיע קודם לכן, וככל שהיותר בולט, כן יש סיבה לחשוד לנזק בו זמנית לאברי הבטן.

Hematuria, כמו גם עם פציעות סגורות, הוא הסימפטום המוביל הנפוץ ביותר של פגיעה בכליות. הוא ציין, על פי מחברים שונים. ב 78,6-94,0% מהמקרים. דם בשתן מופיע די מהר לאחר שנפצע; כבר עם ההשתנה הראשונה או עם הצנתור בשלפוחית השתן בשתן מכיל מספר רב של קרישי דם, אשר יכול להוביל טמפונדה שלפוחית השתן ושמירה על שתן. לפי מידת המטוריה, אי אפשר לשפוט את סוג ונפח ההרס של הכליה הפצועה. תהפוך הוא, באזור hilar הפצוע הקשה ביותר לא יכול להיות מלווה הופעת דם בשתן עקב קרע של כלי דם של pedicle הכליות, ודמעות קטנות של parenchyma הכליות לפעמים להוביל פזרן המטוריה.

הרס נרחב של איברים, איבוד דם משמעותי לגרום קשה (31%) ו חמור מאוד (38%) אנשים עם התפתחות של הלם (81.4%).

התפלגות הפצועים לפי דרגת החומרה של הנגעים שונה מזו של פציעות כליות סגורות: חומרת הנזק בכליות חמורה ומתונה היא כ -90%.

סיבוכים שונים של נזק לכליות

גילויים קליניים תלויים בחומרת הנזק ובאופי הסיבוכים הנראים, אשר נצפים בחצי מהמטופלים בקבוצה זו.

כל סיבוכים של נזק לכליות מחולקים מוקדם ומאוחר, מרווח הזמן בין חודש אחד

הסיבוכים המוקדמים כוללים הלם, דימום פנימי, כולל המטומה משנית, retroperitoneal, פסים השתן, מורסה perinephric וצפקת תהליכים זיהומיות אחרות (ראשוני או מוקדם), דלקת ריאות, אלח דם, פיסטולה השתן, יתר לחץ דם עורקי, שתן.

כתמי השתן נוצרים עם נזק כלייתי סגור, כאשר חלל retroperitoneal מתקשר עם דרכי השתן. במקומות להרוס את תקינות שתן בדרכי השתן העליונות עם דם (urogematoma) חודר לתוך או רקמה שומנית perirenal פרי מצטבר בחלקים אלה יוצרים חללים בגדלים שונים. אם הנזק pyelocaliceal ברקמות מערכת כליות urogematoma perirenal עלולה להתרחש במהירות יחסית, להגיע לגודל משמעותי. נזק קל לכלי הדם המובילים אל פזרני רקמה שומנית perirenal הספגה דם ויצירת haematomas. שתן ולכה ורקמת השומן בדם retroperitoneal בתוך מורסות עוקבות קרובות, מה שמוביל להתפתחות מוקדי ספטי מבודדים (לעתים נדירות) או נמק משמעותי ושומן נמס - עבור ליחה בדרכי השתן, דלקת הצפק (משנית), urosepsis (לעתים קרובות יותר).

בין הסיבוכים מאוחר זיהום ראוי לציין, דימום משני, היווצרות פיסטולה arteriovenous, הידרונפרוזיס, יתר לחץ דם, paranephritis טראומטית pielo-, פיסטולות השתן כליות, אבנים בדרכי השתן, סחיטה השופכן, ציסטות כלייתי pyonephrosis טראומטי.

סיבוך מאיים כשל כלייתי של נזק לכליות, הוא עלול לפתח הן בשלבים מוקדמים ומאוחרים בזמן לאחר פציעה. הסיבה שלה עלולה להיפגע לא רק שני הכליות, אלא גם אודיו (כולל רק אחד) כליות, חסימה או דחיסה של החלק החיצוני של השופכנים, pyelonephritis הבילטרליים אקוטי pyelonephritis חד צדדי, מסובך בגלל הלם bakteriemicheskogo, עמוקים ונרחבים תהליכים דלקתיים-Pyo בשומן retroperitoneal .

ההסתברות להתרחשות של סיבוכים אורולוגים בדרגות שונות של חומרת נזק לכליות היא כדלקמן: תואר קל - 0-15%, ממוצע -38-43% וכבד -100%.

ההיארעות של יתר לחץ דם עורקי לאחר פגיעה בכליות היא 5-12%. בשלבים המוקדמים של יתר לחץ דם הוא בשל hematoma perineal, אשר דוחס את parenchyma הכליות. בדרך כלל, יתר לחץ דם עורקי מתפתח 2-3 ימים לאחר טראומה ועובר באופן עצמאי במשך 7-50 ימים (בממוצע 29 ימים). אם לאחר מספר חודשים יתר לחץ דם לא עובר, אז הסיבה שלו, ככל הנראה, היא נוכחות של parenchyma אתר עקבי איסכמי

במונחים מאוחרים יותר, הגורם ליתר לחץ דם עשוי להיות פיסטולה arteriovenous. דימום כלייתי משני נצפה בדרך כלל בתוך 21 ימים לאחר טראומה.

[13], [14], [15], [16]

סיווג של טראומה בכליות

תוצאות הטיפול בפציעות של איברי השתן קובעות במידה רבה את יעילות האבחון המוקדם ואת שיטות הטיפול הנכונות. כאשר מעניקים סיוע לנפגעי הכליות, חשוב להבין את מהות התהליך הפתולוגי שנוצר, טקטיקה שכיחה בבחירת שיטת הטיפול ודרכי יישומה. במובנים רבים, המימוש של אחדות זו נעזר בסיווג של נזק לכליות.

נזק מכני לכליות לפי סוגם מחולק לשתי קבוצות: סגור (בוטה או תת עורי) ופתח (חודר או פצוע). בין אלה, ישנם כדורים, פיסות, פירסינג, חיתוך וכו 'בהתאם לאופי הנזק, ניתן לבודד אותם או לשלבם, וממספר הנזקים - יחיד או מרובה. הכליה היא איבר מזווג, כך שכאשר מתרחשת טראומה, יש להבחין בין צד הנגע: צד שמאל, צד ימין דו-צדדי. זה גם הכרחי כדי לציין את האזור של נזק לכליות, את החלק העליון או התחתון, את הגוף, pedicle כלי הדם. הנזק, בהתאם לחומרה, יכול להיות מתון, בינוני או חמור, עם סיבוכים ובלעדיהם.

לפי סוג של פגיעה בכליה, פציעות סגורות מחולקים לחבורות מבלי לשבור את הקפסולה הסיבית; קרעים של פרנכימה של הכליה, לא להגיע כוסות האגן הכליות; קרעים של פרנכימה של הכליה, חודר לתוך הגביע ואת האגן הכליות; ריסוק הכליה; נזק לנשוך כלי הדם או לכליה מן הכלים והשופכן.

בקרב הרופאים, הסיווג של HA Lopatkin (1986) הוא הנפוץ ביותר. נזק לכליות סגור, הוא מתחלק ל -7 קבוצות, בהתאם לאופי ולשינויים הטראומטיים הקיימים בכליה ובפאראנפרין.

הקבוצה הראשונה כוללת סוג מיוחד של נזק, אשר מתרחשת לעיתים קרובות - פגיעה בכליות, שבה מספר דימומים של parenchyma הכליות מצוינים בהעדר קרע מאקרוסקופי ו hematoma subcapsular.

הקבוצה השנייה מאופיינת נזק לכליה הסובבת של רקמת שומן וקרעים של הקפסולה הסיבית, אשר יכול להיות מלווה בדמעות קטנות של קליפת הכליות. ב רקמת paranephral, hematoma נמצא בצורה של דם imbibition.

הקבוצה השלישית של נגעים כוללים את הקרע subcapsular של parenchyma, אשר אינו חודר את האגן ואת calyx. בדרך כלל יש hematoma subcapsular גדול. ליד מקום של קרע ב parenchyma, דימומים מרובים microffarctions נחשפים.

הקבוצה הרביעית מורכבת מפציעות חמורות יותר, המאופיינות על ידי קרעים של הקפסולה הסיבית ופרנכימה של הכליה עם התפשטות לאגן או לקאליקס. נזק מסיבי כזה מוביל לדימום והזעה של שתן לתוך הסיבים paranphric עם היווצרות של urohematemata. מבחינה קלינית, נגעים אלה מאופיינים בהמטוריה פרועה.

הקבוצה החמישית של נגעים בכליות הם פציעות חמורות ביותר, המאופיינת על ידי ריסוק של האיבר, שבו איברים אחרים, ובמיוחד את איברי הבטן, ניזוקו לעתים קרובות.

הקבוצה השישית כוללת ניתוק כליות מהציק הכליות, וכן נזק מבודד לכלי הדם הכלליים, תוך שימור שלמות הכליה עצמה, המלווה בדימום אינטנסיבי ויכול להוביל למותו של הקורבן.

הקבוצה השביעית מורכבת מחבלות של הכליה, הנובעות EBT וסוגים אחרים של פציעות.

[17], [18], [19]

סיווג של נגעים פתוחים (פצעים)

• לפי סוג הקליע הפצוע:
  • ירי (קליע, פיצול, נזק לכליות במקרה של פיצוץ שלי);
  • שאינו עמיד באש.
• במהלך ערוץ הפצע:
  • עיוור
  • חוצה;
  • משיקים.
• מטבע הנזק:
  • חבורה;
  • פגיעה
  • ריסוק הכליה;
  • הפצע של כלי הדם pedicle.

הוועדה לסיווג נזק הגוף של האגודה האמריקאית לניתוחי טראומה ב -1993 הציעה סיווג לנזק בכליות, לפיו פציעות מחולקות ל -5 מעלות.

סיווג זה מבוסס על בדיקת CT או בדיקה ישירה של האיבר במהלך הניתוח. במחקרים ופרסומים זרים של השנים האחרונות, סיווג זה נלקח כבסיס. היתרון שלה הוא היכולת לקבוע באופן מדויק יותר את הצורך בהתערבות כירורגית (nephrectomy או שחזור).

סיווג של נזק לכליות על ידי האגודה האמריקאית לטראומה כירורגיה

תואר	סוג הנזק	תיאור השינויים הפתולוגיים
אני	זעזוע מוח	מטוריה מיקרוסקופית או חמורה, נתוני בדיקה אורולוגית רגילה
	המטומה	Subcapsular, לא הגדלת, אין קרע של parenchyma
II	המטומה	מוגבל למרחב retroperitoneal
	הפער	קרע של שכבת קליפת המוח של parenchyma הוא פחות מ 1 ס"מ ללא extravasation של שתן
III	הפער	קרע ללא תקשורת עם מערכת האיסוף של הכליה ו / או הקרע> 1 ס"מ ללא תוספת של שתן
IV	הפער	קרע קורטיקומולרי של parenchyma, תקשורת עם מערכת האיסוף
	כלי הדם	Segmental עורק או קרע וריד עם hematoma מוגבל, קרע וסקולרי כלי הדם קרע
אשר	הפער	כליה מרוסקת לגמרי
	כלי הדם	ניתוק של pedicle כליות או deevascularization כליות

יש צורך להבהיר את הנוכחות של מחלות מוקדמות (nerrolithiasis הידרונפרוזיס, מחלות כליה ציסטיות וגידול בכליות), שבו נזק לכליות מתרחשת ביתר קלות ומתקדם בצורה חמורה יותר. ניסוי ידוע, כאשר הם לקחו כליה cadveric וזרק אותו מגובה של 1.5 מ 'ושום דבר לא קרה לזה. אם האגן היה מלא בנוזל, השופכן היה חבוש ואת הכליה נזרק מאותו גובה - הקרעים parenchyma מרובים נצפו. ניסוי זה מראה בבירור רגישות רבה יותר לפגיעה בכליה שהשתנתה בהידרו

[20], [21]

אבחון של טראומה בכליות

בדיקות מעבדה צריך לכלול את ההגדרה של hematocrit וניתוח שתן כללי. מאז חומרת המטוריה לא תואמים את חומרת הנזק כליות, לעתים קרובות על מנת לקבוע את מידת הנזק כליות וזיהוי במקביל וסיבוכים התוך פציעה, כולל המטומה retroperitoneal השתן ופסים, עם השימוש שיפור לעומת CT. בחולי טראומה קהה עם פציעות כליות אפשרי המטוריה מיקרוסקופית או פערים מינימליים, אבל הם כמעט אף פעם לא דורשים להדמיה וטיפול כירורגי. ביצוע CT הוא חובה במקרים הבאים:

• נופל מגובה;
• טראומה אוטומטית;
• macrogamaturia;
• microhematuria עם לחץ דם של העורקים;
• המטומה של הבטן הצדדית.

במקרה של חדירה לטראומה, CT מוצג לכל המטופלים עם המטוריה, ללא קשר לתואר. במקרים מסוימים, אנגיוגרפיה מצביע על הערכת דימום מתמשך או ממושך, אם יש צורך, אמבוליזציה עורקית סלקטיבית.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

נזק לכליות סגור - אבחון

בהתבסס על תלונות המטופל, אנמנזיס וסימנים קליניים, בדרך כלל את הנזק לכליות נקבע. יחד עם זאת, ההגדרה של סוג הנזק ואופיו מופיעה לעתים קרובות קשיים ידועים וניתן רק לאחר בדיקה אורולוגית מפורטת. בכל מקרה, שיטות שונות לבדיקת החולה משמשות בהתאם לאינדיקציות וליכולות הספציפיות של המוסד הרפואי.

[29], [30],

נזק כלייתי פתוח - אבחון

העקרונות הכלליים של בדיקת החולה עם חשד לפגיעה בכליה זהים לפציעות סגורות של איבר זה.

יש לזכור רק שחומרת הפצועים אינה מאפשרת שימוש בשיטות אבחון רבות: אורוגראפיה תוך ורידית בכל הווריאציות שלה, כרומוזיסטוסקופיה. שיטות הרדיו-איזוטופיות אינן מספקות מידע על הפצועים במצב של הלם. כל אבחנה transurethral הוא התווית במצב כזה.

אבחון קליני של טראומה בכליות

כמו כל פציעות טראומטיות אחרות, יש צורך תחילה לקבוע פרמטרים המודינמיים. במקרים בהם המודינמיקה אינה יציבה. התערבות אופרטיבית מוצג. עם פרמטרים hemodynamic יציב, בדיקה מלאה של המטופל אפשרי.

הנוכחות של הכליות פגועות יכול להצביע המטוריה (מקרוסקופית או מיקרוסקופיים), כאבי גב תחתון, צידי הבטן והחזה התחתון, נפיחות (שלישיה קלאסית), וכן דימום, ואת המתח של שרירי הבטן, שברים בצלעות, פציעות בשילוב של חלל הבטן, ירי נוכחות או דקירות בחלק התחתון של החזה, בטן או מותנים העליונים, שברים של תהליכי spinous חוליות.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

אבחון מעבדה של טראומה בכליות

עם פגיעה בכליה של חומרת מתונה, המטוריה מזוהה ב -98% מהמקרים. עם זאת, גם עם פציעות חמורות ב 4% מהמקרים, הוא עשוי להיעדר, ב 25% - המטוריה עשויה להיות מיקרוסקופית. לכן, בהעדר המטוריה גלוי, יש צורך לבצע ניתוח שתן מיקרוסקופי או מהיר כדי לזהות microhematuria (נוכחות של 5 או יותר תאי דם אדומים בתחום התצוגה בהגדלה גבוהה).

קביעת רמת הסרום של קריאטינין בשעות הראשונות לאחר הפציעה אינה מספקת מידע על נוכחות הנזק, אך רמתו הגבוהה עשויה להצביע על נוכחות של מחלות כליה מוקדמות.

שליטה על מדדי hematocrit בדינמיקה מאפשרת לזהות דימום סמוי. כאשר צמצום ההמטוקריט, יש צורך להוציא ממקורות אחרים של איבוד דם, במיוחד אם יש חשד לטראומה משולבת.

לאחר DLT שבו השפעת גל הלם הטראומתי אפשרית על שרירי שלד וכבד, בתוך 24 השעות הראשונות לאחר ההליך עשויה להגדיל את הרמות של בילירובין, לקטט דהידרוגנאז, טרנסאמינזות glutamyl בסרום פוספוקינאז קריאטינין. הפחתת פרמטרים אלה נצפתה לאחר 3-7 ימים, ונורמליזציה מלאה - לאחר 3 חודשים. השיטה שיטת

כל החולים עם פציעות בטן, מותניים או בחזה, עם macrogematuria או microhematuria בשילוב עם hypotension, מסומנים על ידי אבחון קרינה. בחולים מבוגרים עם מיקרו-מטוריה ללא תת לחץ דם, ההסתברות לנזק בכליות בינונית וחמורה היא זניחה (0.2%), ולכן השימוש בשיטות הקרנות אינו מעשי.

הצהרה זו אינה חלה על ילדי הילדות, עם פציעות חודרות, וכן על חשד לשיתוף טראומה. במקרים אלה, הסקר מתבצע באמצעות שיטות ריי. במקרה של נזק. שהתקבלו כתוצאה מירידה מהגובה, אם ניקח בחשבון רק נוכחות של מקרומתמטיקה או הלם כאינדיקציה לבדיקות בשיטות הקרנה, ניתן להחמיץ עד 29% מהנזק לכליות בינוניות וקשות. זו הסיבה, במקרים כאלה, נוכחות של microhematuria ו / או דימום באזור המותני היא סיבה נוספת עבור מחקרים כאלה.

אורוגראפיה מופרזת

מחקרים מיוחדים מתחילים בדרך כלל עם סקירה רנטגן של אזור הכליות ואת הפרשת urography עם אינדיקציות - במינון גבוה שינויים אינפוזיה. מלבד צילומי רנטגן קונבנציונלי, לאחר 7, 15 ו 25 דקות לאחר מתן חומר ניגוד לוריד בהעדר פונקציות שימושיות של הכליות הפגועות לעשות תמונות ומסים נדחים (1,3,6 שעות מאוחר יותר או יותר).

כיום, דעתם של החוקרים על השימוש urography exretory לצורך אבחון נזק כלייתי לסטות בחדות. אבחון נזק לכליות משמעו הגדרה מדויקת של חומרת הפגיעה על פי הסיווג של האגודה האמריקנית לניתוחי טראומה, אשר ניתן לראות בצורה הטובה ביותר עם CT עם ניגוד, אשר אפשרי בחולים עם המודינמיקה יציבה. אורוגראפיה משומשת אינה מספקת לעתים קרובות הזדמנות לקבוע את מידת הנזק והמידע על צירופם. אורוגראפיה מצטיירת יכולה לתת תמונה שקרית של היעדר תפקוד כליות ("כליה אילמת"), גם אם אין נזק לכלי הדם. זה לוקח הרבה זמן לבצע אורוגראפיה exretory. קיימת דעה כי exrogory urography הוא אינפורמטיבי יותר באבחון של פציעות קשות. עם זאת, יש גם נתונים שאומרים את זה. כי עם חדירה lesions מחקר זה ב 20% מהמקרים יכול לתת מידע חיובי כוזב, ב 80% - זה לא מאפשר לקבוע את האבחנה הנכונה. מסיבה זו, אורוגראפיה לא יכולה להיחשב כשיטת אבחון מלאה, ולא ממש משנה מתי מחליטים על הצורך בניתוחים.

בהחלט מידע אחר ב urography excretory עם הזרקת בולוס של בינוני בניגוד בסכום של 2 מ"ל / ק"ג. אשר משמש בחולים עם hemodynamics יציב או במהלך התערבות כירורגית עבור פציעות אחרות. ירייה אחת IVP מתבצע. ברוב הקורבנות, זה מאפשר לזהות "גדול" נזק לכליות, במיוחד כאשר פציעות השלכה של הכליה ו / או macromaturia. בנזק כלייתי חמור, אורוגראפיה אקסרטורית יכולה לזהות שינויים ב -90% מהמקרים.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

אבחון אולטראסאונד של טראומה בכליות

נכון לעכשיו, בדיקה קלינית ביותר של המטופל עם נזק לכליות חשד מתחיל עם אולטרסאונד ולהעריך את התוצאות שהתקבלו, מספר המחברים אינו רואה שיטה אולטרסאונד אבחון מלאה להערכת נזק לכליות, כמו גם נתונים אולטרסאונד רגיל אינן שוללות את קיומו של הנזק. מסיבה זו, אולטרסאונד צריך להיות בתוספת שיטות חקירה אחרות. אולטראסאונד בדרך כלל המשמש להערכה הראשונית של חולים עם טראומה מרובה, אשר מאפשרת לזהות נוזלים בחלל הבטן או retroperitoneum, המטומה subcapsular הכליות. האולטראסאונד יעיל יותר לאבחון נגעים בינוניים עד קשים, שבהם מתגלים שינויים ב -60% מהמקרים, אולטראסאונד משמש גם בחולים מחלימים לצורך תצפית דינמית. מטומומות לגילוי סונוגרפי לאחר הפגישה DLT נצפים ב 0.6% מהמקרים.

במקרים מסוימים, ובמיוחד לאבחון מפרצות טראומטיות ופציעות לא מושלמות של כלי הדם הראשיים, מחקר דופלר עם מיפוי צבע הוא שימושי.

למרות העובדות הנ"ל, ישנן ראיות בספרות כי אולטרסאונד יכול לקבוע אבחנה נכונה ב 80%. 72% מהמקרים, ועם היישום המשותף שלהם ניתן לאבחן נכון עם רגישות של 98% ו -99% סגוליות. לכן, אם יש חשד לנזק בכליות, אולטראסאונד הוא מבחן ההקרנה הראשי, אשר משלימים עם urography exretory עם hematuria.

אם מחקרים אלה אינם מסייעים באבחון, נעשה שימוש ב- chromocystoscopy. על פי האינדיקציות הנוגעות לרנוגרפיה רדיואיזוטופית או לנטרוזינטוגרפיה דינמית, CT, MRI, במידת הצורך - לאנגיוגרפיה כלייתית כשיטה האינפורמטיבית ביותר.

טומוגרפיה ממוחשבת

נכון לעכשיו, לאבחון של נזק כלייתי בחולים עם פרמטרים hemodynamic יציב, CT הוא מוכר "תקן הזהב". זה חייב להיעשות עם שיפור הניגוד בשני שלבים nephrographic ו urographic. כדי לזהות סנונית של שתן, הזרקת תוך ורידי של 100 מ"ל של בינוני בניגוד עם שיעור של 2 מ"ל / אוק מומלץ. הסריקה מתבצעת 60 שניות לאחר כניסתה של הניגודיות. בדיקת CT מאפשרת לקבוע את חומרת הנגע ב-95.6-100% מהמקרים.

בעזרת CT angio שבץ אתה יכול לזהות נגעים וסקולריים עם תדר של עד 93. הדמיה תהודה מגנטית. MRI היא שיטת סריקת CT חלופית. בהשוואה ל- CT, הוא רגיש יותר לזיהוי שבר בכליות, לשבר שאינו בר קיימא, וגם להמטומה של מיקומים שונים, אך הוא אינו מתאים לאיתור אקסטרבציה של שתן.

[44], [45], [46]

MRI - אבחון של טראומה בכליות

MRI משמש כמחקר גיבוי אם CT הוא בלתי אפשרי או אם יש רגישות יתר לחומרים מנוגדים. מיד לאחר הפגישה של DLT בכליה וברקמות הסובבות, דימום ובצקת יכולים להתפתח. בעת שימוש lithotriptors הדור הראשון, סוגים שונים של נזק לכליות MRI ו רדיונוקליד סריקה התגלו ב 63-85% מהמקרים.

אנגיוגרפיה

מיושם על אבחנה של פגיעה בכלי שיטתי או גדולים, אם מבוסס על מחקרים אחרים, התעורר חשד זה. אנגיוגרפיה מאפשרת זיהוי של ניזק כזה המיוצר סניפי עורקים פגומים אמבוליזציה סלקטיבית או superselective זמניים זמנית דימום כלי כדי לעצור את הדימום, אבל עם קרע שלם של כלי הקיבול העיקרי - סטנט endovascular. אם CT עם ניגודיות מראה שום ניגוד של הכליה, ואז אנגיוגרפיה מוצג כדי להבהיר את נוכחותם של נזק כלי הדם. זה חשוב במיוחד אם הנזק נגרם על ידי "בלימה פתאומית" מנגנון ו / או יש המטומה בשערי הכליה. אנגיוגרפיה מצביע גם כאשר המטומה pulsatile מזוהה כאשר אולטרסאונד דופלר מזוהה.

הצנתור של השופכן שומר על הערך האבחוני שלו עם pyeloureterography. שיטה זו משמשת לרוב בשלב הסופי של האבחון עם פציעות קשות מיד לפני הניתוח.

לכן, אם אופי הנזק בכליות לאחר ביצוע אולטרסאונד ואורוגראפיה מטושטשת אינו ברור, יש לתת עדיפות ל- CT MRT בשיטות חקירה רדיואיזוטופיות, ובמקרים מסוימים גם על ידי אנגיוגרפיה. עם זמן רב ריפוי שלאחר הכליה פיסטולה, פיסטולוגרפיה מוצג.

הסימנים רדיוגרפי האופייני ביותר של נזק לכליות: לבחון צילומי רנטגן וסריקות - הומוגנית עם טשטוש הגבולות של צל והעדר שרירים המותני קונטור בצד של הנזק הנטען, עקמומיות של עמוד השדרה בשל התכווצות שרירים מגן; על urograms תוך ורידי - מילוי חלש מאוחר חומר ניגוד של אגן הכליה ואת השופכן, subcapsular ואת חומר ניגוד zatoki extrarenal נזק חמור - חוסר תפקוד של הכליה מושפעת. אותם סימנים חשופים יותר בבירור עם נפח גבוה או אורוגראפיה עירוי, כמו גם pyeloureterograms מדרדר.

עבור נזק לכליות iatrogenic חשודים במהלך מניפולציה של הכלי על ידי הכנסת קטטר השופכן חומר ניגוד, סטנט או לולאה קטטר מזהה את הלוקליזציה וההפצה של zatokov נזק המאפשרת אבחון בזמן של נזק כזה ומתן הנכונה של תמיכה הולמת.

כל המחקרים האינסטרומנטליים מבוצעים על רקע טיפול אנטיביוטי. אנטיביוטיקה יכולה להיות מנוהל הן parenterally ויחד עם סוכן ניגוד.

הבהרות ומנגנון הפציעה, ההערכה של החולה, תוצאות פיזיות, מעבדה, אינסטרומנטלי, רדיולוגית סוגים אחרים של סקרים מאפשר להגדיר את הכיוון של נזק מהימנה, לאופי ומיקום של נזק לכליות או השופכן, יכולת תפקודית של הכליות, את האופי של פיסטולות השתן ואת הסיבות התומכות בהם, ואז להכין תוכנית לטיפול בחולה.

[47], [48], [49]

נזק פתוח

חומרת המצב הכללי של הפצועים והצורך בהתערבויות כירורגיות דחופות מצמצמת את מספר המחקרים הנדרשים לצורך אבחון מדויק. עם זאת, לפני הניתוח תמיד עוקב אומדן הסכום של איבוד דם, ואם אפשר, לבצע סרט פשוטו urogram כליות הפרשה (רצוי רב-נוף) עבור זיהוי סימולטני של פגיעה בעצמות, זיהוי של גופים זרים והלוקליזציה שלהם. הבהרת סוג הנזק לכליה מתבצעת כבר על שולחן הניתוחים.

אם מצב הפצועים מאפשר, יש לבצע אולטרסאונד ומחקר רדיואיזוטופי, במקרים מסוימים - ארטריוגרפיה של הכליה. אנגיוגרפיה סלקטיבית של הכליה נחשבת לשיטת האבחון הטובה ביותר לנזק בכליות, אפילו בחולים שנמצאים בהלם, כאשר שיטות מחקר אחרות הן אינפורמטיביות גרועות. אמבולציה של העורקים הפגועים, בעקבות האנגיוגרפיה, מבטיחה את הפסקת הדימום, מאפשרת יותר להתמודד בהצלחה עם הלם, לבצע בדיקה מפורטת יותר של הפצועים ולהתחיל את הפעולה בתנאים אופטימליים.

טיפול בטראומה בכליות

החולה מאושפז במחלקה הכירורגית הקרובה ביותר של המוסד הרפואי. ללא צורך קיצוני לתרגם אותו לבית חולים אורולוגי לא צריך להיות כדי להבטיח את השלום ולחסל את הסכנה של תחבורה ממושכת. להתייעצות או להשתתפות במבצע מומלץ להזמין אורולוג.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

טיפול שמרני בטראומה בכליות

נזק לכליות סגור

רוב אורולוגים לדבוק בשיטה השמרנית של טיפול פציעות כליות סגור, אשר בדרך כלל ניתן לבצע ב 87% מהמקרים.

כאשר מבודדים פציעות סגורות של כליות קלות עד בינוני חומרה, אם קיים בפרמטרים המודינמי יציבים, ואין סימנים אחרים לטיפול כירורגי, אפשר להגביל את התצפית הדינמית או טיפול שמרני, וכן לטיפול פציעה קל בכליות לעתים קרובות יכול להיות מוגבל ניטור הקורבנות.

במיוחד, טיפול שמרני בפציעות כליות בודדות מתבצע כאשר המצב הכללי של הקורבן הוא משביע רצון, אין hematuria פזרני, תסמינים של דימום פנימי, סימנים של הגדלת hematoma וחדירת השתן. זה מרמז על מינויו של מנוחה קפדנית למיטה למשך 10-15 ימים, שליטה בהמודינמיקה והמטוקריט, מניעה פרנטרלית מונעת של אנטיביוטיקה ואורונטיזפטיקה. יישום משככי כאבים, המוסטטי, מניעת התפתחות צלקות גסות והידבקות של תכשירים. טיפול זה נעשה עד היעלמות המטוריה; הוא מצליח ב 98% מהחולים.

פיקוח רפואי מתמשך מאפשר לך לעקוב אחר מהלך הטיפול כך, אם יש צורך, אתה יכול מיד לבצע הליך כירורגי פתוח. יש לזכור את האפשרות של "שני פאזה" קרע של הכליה.

יחד עם זאת, בעשור האחרון חלה מגמה של פעילות מבצעית עם התרחבות סימולטנית של אינדיקציות לפעולות שימור איברים. עם נזק לכליות משולב, כל אורולוגים תמימי דעים כי,. ככלל, טיפול כירורגי הוא ציין.

עם נזק סגור לכליות המתרחשות עם מניפולציה אינסטרומנטלית, תחילה התנהגות שמרנית. כאשר אגן קיר ניקוב ו / או הכוס להפסיק בחינה נוספת של המטופל, מנוהל על ידי קטטר קטטר של הפתרון האנטיביוטי נמצא. החולה נקבע מנוחה במיטה, תרופות עוצרות דמום, אנטיביוטיקה, קרה באזור המותני או הבטן לאורך השופכן, ולמחרת - החום. במקרה של המטומה עלייה מהירה (urogematomy) באזור המותני או נזק בצד הבטן ידי המטוריה ברוטו אינטנסיבי, מצבו הכללי של המטופל הידרדרות לראות lumbotomy הכליות פגועות עם הגרסה או ניתוח אחר כדי לחשוף את retroperitoneum.

מחקרים מראים כי עם פגיעה מבודדת בכליות של חומרת מתונה, הטיפול השמרני בתחילה מוביל לשיעורים נמוכים יותר של איבוד אברים והצורך בעירויי דם מאשר טיפול כירורגי. הסבירות לפתח לחץ דם פוסט טראומטי זהה בשני המקרים.

לזיהוי על ידי CT perirenal אוסף נוזל (דם), הקשורים lithotripsy הלם-גל מרחוק, עלול להיעלם מעצמם תוך מספר ימים ושבועות, ואת המטומה subcapsular - מ 6 שבועות עד 6 חודשים. ירידה זמנית בתפקוד הכלייתי הוא ציין ב 30% מהמקרים לאחר lithotripsy, אשר ניתן למנוע על ידי שימוש nifedipine ו allopurinol.

נזק לכליות פתוח

טיפול שמרני מותר רק במקרים בודדים: עם פצעים בודדים עם נשק קר, ללא הרס משמעותי של רקמות, עם המטוריה בינונית וקצרת טווח ומצב משביע רצון של הפצועים. הטיפול בקורבנות אלה מתבצע על פי אותה תוכנית כמו עם נזק כלייתי סגור.

[56], [57]

טיפול אופרטיבי בטראומה של הכליות

התערבויות פולשניות מינימליות

ניקוז Percutaneous של heatoma pararenal או urohematemia מבוצעת תחת אינדיקטורים מחמירים מבוצע תחת פיקוח של אולטרסאונד או CT.

מטרת המניפולציה היא פינוי ההמטומה, צמצום משך הטיפול והקטנת הסיכון לסיבוכים מוקדמים ומאוחרים.

ניקוז אנדוסקופי של הכליה בעזרת סטנט פנימי מבוצע עם נגעים של חומרת מתונה, מטרתו היא להפחית את אקסטרבציה השתן ו / או לחסל את זרימת השתן. בדרך כלל את הסטנט מוסר לאחר 4 שבועות. בחולים עם המודינמיקה יציבה, אם העורק המגזרי ניזוק ו / או כאשר המטמורסיה אינטנסיבית ממשיכה, אמבוליזציה של כלי הדם דימום יכול להתבצע תחת שליטה אנגיוגרפית. התוצאות הטובות ביותר התקבלו באמצעות טכניקה זו בחולים עם פצעים חודרים שנגרמו על ידי נשק קר (82%). מקרים של stenting intravascular עם נזק חלקי עורק הכליה מתוארים.

אינדיקציות מוחלטות לטיפול כירורגי בנגעי כליות סגורים ופתוחים:

• פרמטרים המודינמיים לא יציבים;
• הגדלת או הפעימה heatoma.

אינדיקציות יחסיות:

• דרגה מוגדרת של פגיעה;
• אקסטרוווציה של שתן בכמויות גדולות;
• נוכחות של שטח גדול של רקמת הכליה nonviable;
• נזק חמור (תואר V);
• פציעות משולבות הדורשות טיפול כירורגי;
• מחלות דלקתיות או נלוות של הכליה הפגועה;
• השפעה משביעת רצון של טיפול שמרני או התערבות פולשנית מינימלית.

נזק לכליות סגור

טיפול אופרטיבי נעשה על מנת למנוע סיבוכים ו / או חיסולם. טיפול אופרטיבי בנזק בכליות מתבצע בכ -7.7% מהמקרים. תדירות הטיפול הכירורגי לנזק בכליות בחומרה משתנה הינה כדלקמן: אור - 0-15%. הממוצע הוא 76-78%. כבד -93%. עם נזקים סגורים, נתון זה הוא 2.4%. עם פצעים חודרים עם שימוש בנשק קר - 45% ופצעי ירי - 76%.

תרגול קליני משכנע. כי במקרים מסוימים, עם פציעות כליות סגורות, טיפול אופרטיבי צריך לשמש חירום. ההתוויות העיקריות - עלייה בתסמינים של דימום פנימי, urogematomy התפשטות perinephric, אינטנסיבית המטוריה ממושכת מושפע כאשר החמרה של המצב הכללי, כמו גם שילובים של סימני נזק לכליות, ואיברים פנימיים אחרים.

לפני הניתוח, עם איזון בולט, עירוי דם (מסה כדוריתית) או עירוי של פתרונות החלפת דם הוא ציין. המשך במהלך הניתוח, ולעתים קרובות בתקופה שלאחר הניתוח. עירוי דם מסיבי מאוד חשוב ניזק לכליות בשילוב, איברים פנימיים ואת עצמות האגן, כאשר הקורבן מאבד כמות משמעותית של דם זורם לתוך חלל הבטן, שטח retroperitoneal ורקמות אגן. מטפלים בחולים מבלי להפסיק טיפול פעיל בהלם, הרדמה עדיפה.

בפעולות בזמן נזקים טראומטיים של הכליות שונים גישות אפשריות. רוב אורולוגים עם נזק לכליות עם חשד בו זמנית נזק לאברי הבטן לייצר laparotomy, בדרך כלל חציון אחד, כלומר. מעדיפים גישה transabdominal. זה מאפשר לבקורת בו זמנית את האיברים של חלל הבטן, שכן ההסתברות של שילוב הפציעות שלהם עם פגיעה בכליות הוא גבוה. באותו זמן, הראשון לחתוך עלה הצפק של הצפק לכיוון אבי העורקים מעט מדיאלי כדי mesenterica. לאחר פינוי ההמטומה, ניתן לבודד את כלי הכליה ולקחת אותם לקרוסלות גומי לצורך סחיטה, במידת הצורך. לאחר ההגעה לשליטה של כלי, חתך נוסף של הצפק ו fascia של גרוטה לרוחב המעי הגס מבוצעת לחשוף את הכליות. עם טקטיקה זו, רמת nephrectomy פוחתת מ 56% ל -18%. למרות הנתונים שניתנו, לא כל המחברים לשקול ניטור כלי דם ראשוני אמצעי הכרחי. יש אפילו דעה כי טקטיקה כזו רק מגבירה את זמן הניתוח ומגבירה את הסבירות לצורך עירוי דם או מרכיביו.

עם קרע בודד של הכליה, חתך מחוץ ליתר המותני משמש לעתים קרובות, רצוי עם כריתה של XII, ואם יש צורך, צלע XI, או XI או X intercostal שטח. גישה זו מאפשרת להרחיב את היקף ההתערבות עם סימנים לפני החזה. לאחר בדיקת הכליה הפגועה, קובע האורולוג את מידת ההתערבות ואת טיבה.

בביצוע הניתוח, האפשרות של שחזור שלמות הכליה, גם עם נזק חמור, הוא 88.7%.
שחזור של הכליה מרמז על הגיוס שלה, הסרת רקמות nonviable, hemostasis, התפירה הרמטית של מערכת האיסוף ואת חיסול של פגם parenchyma על ידי הבאת הקצוות של הפצע קרוב יותר. אם שחזור של קרע של הכליה הוא בלתי אפשרי, ואז כריתה מבוצעת. פגם של parenchyma יכול להיות מכוסה עם דש של epipoon על גזע או עם תכשירים מיוחדים המכילים ספוג עוצר.

יש לציין כי לאחר החלמה אופרטיבית של הכליות סובלים באופן חסר משמעות. ב scintigraphy בתקופה שלאחר הניתוח מרחוק הם בממוצע לעשות 36%. עם טיפול אופרטיבי לנזק בכליות, שיעור הסיבוכים הכולל הוא כ -9.9%. כי. עם זאת, אינה מלווה באובדן גוף.

לאחר טראומה במקום רקמת הכליה מפתחת ניוון שפיר.

ניתוח כירורגי של נזק כלייתי כלי הדם כרוך nephrectomy או תיקון כלי הדם. שחזור אופרטיבי של הווריד הכליתי פגום ב 25% מהמקרים מאפשר לשמור את הכליות. עם זאת, עם שחזור של עורק הכליה, סיבוכים מוקדמים או מאוחרים מתרחשים לעתים קרובות. הפרוגנוזה הגרועה ביותר היא גם סגורה נזק חמור בכליות. אבחון מאוחר (יותר מ 4 שעות לאחר הפציעה) וגודל גדול של הרקמה האיסכמית גם להחריף את הפרוגנוזה. הספרות מכילה את הנתונים הבאים על תדירות הטיפול לפגיעה בכלי דם הכלייתית על ידי שיטות שונות: כריתת כליה - 32%, וסקולריזציה - 11%, טיפול שמרני - 57%, ואילו 6% היו אחרי תדירות שמרנית של טיפול ביתר לחץ הדם. עבור נגעים של חומרת מתון עם קרע של ענפים של כלי כלייתי לאחר רה-וסקולריזציה בבדיקה סנטיגרפית, הפגיעה של תפקודי כליות ממוצעים 20%. סיבוך תכופים של נזק כלייתי כזה הוא "כליה אילמת" ללא יתר לחץ דם. בהתחשב בעובדות הנ"ל, כמה מחברי לשקול את זה לא מתאים כדי לשמר את הכליה עם נזק משמעותי לעורק הכליה, אם יש כליה כליה ניגוד.

אינדיקציות לניתוחי עצם מוקדמים: מספר קרעים בכליות עמוקים שלא ניתן לשחזרם; אי-יכולת הקיום של החלק הגדול של הפרנכימה, ריסוק הכליה; הנזק למחלת כלי הדם שלו הוא המצב החמור הכללי של המטופל ונוכחות של פציעות משולבות משמעותיות המהוות סכנה מיידית לחייו של המטופל. עם נגעים ברמה קלה, nephrectomy הוא בדרך כלל לא מבוצע, עם ממוצע של 3-16.6%. ב כבד - 86-90,8% מהמקרים. ב 77% מהמקרים, nephrectomy מבוצע עבור parenchymal ללא תגובה או נגעים וסקולריים, וב 23% - מבוסס על אינדיקציות חיים, אם כי קיימת אפשרות פוטנציאלית של שחזור כליות. רמת nephrectomy הוא גבוה פצעים ירי, במיוחד בתנאים צבאיים. הציון הכולל של nephrectomy לטיפול אופרטיבי בנזק בכליות הוא 11.3-35.0%.

אינדיקציה לפעולות שימור איברים: קרעים או ניתוקים של אחד מקצות הכליה; סדקים בודדים וקרעים של הכליה, כמו גם הקפסולה הסיבית שלה; נזק לכליה אחת; נזק לאחד הכליות עם אחד שונה פתולוגית אחד; נזק סימולטני לשני הכליות.

טיפול מאופק של פעולות שימור איברים על ידי אורולוגים מסביר את הפחד של דימום חוזרות ונשנות של תהליכים ססגוניים בכליות פגום הרקמה הסובבת.

ניתוח פולשני הבא משמש לרוב: tamponade ופצעי תפירת כליות, כריתה של מגזרים העליונים ותחתונים או nephrostomy pielo- החופף. כדי לבצע פעולות כאלה על הכליה חשוב במיוחד את הבעיה של hemostasis. בשנים האחרונות, רוב אורולוגי tamponiruyut פצעי autotkanyu כליות (שריר, שומן, omentum) או מוצרי דם (ספוג עוצר דמום, סרט הפיברין). התפרים על פגיעה בכליות מוחל בהתאם לכללים מסוימים: מַדקֵר ליגטורה להציב רקמות perirenal, fascia או אָלָל; התפרים מיתר להטיל מישוש או חוט resorbable סינתטי עמוק מספיק (עם תפיסת קליפת המוח או לשד) ללא הידוק חוט חזק כדי למנוע דחיסה חזקה של parenchyma, אשר לאחר מכן גורם נמק של חלקיו ואת המופע של דימום משני. עם פצעים רדודים של הכליה. לא חודר לתוך האגן גביע, לאחר סגירת הפצע מהטלת pielo- צינור nephrostomy ניתן להימנע.

הקרעים של האגן, שנחשפו במהלך הניתוח, הם תפור עם catolut neular או התפרים סינתטי absorbable. הניתוח על הכליה הושלם על ידי יישום של נפרו או pyelostoma.

בסוף הניתוח על הכליה, הפצע באזור המותני, ללא תלות באופי הניתוח, מנוקז בקפידה ומתפזר. אם הניתוח מבוצע על הכליות הפגומות דרך חלל הבטן, באזור המותני להטיל kontrapperturu רחבה דיה, גיליון אחורי של הצפק מעל הכליות המופעלות הוא sutured ואת חלל הבטן לצורך איחוי בחוזקה. בתקופה שלאחר הניתוח נמשך מכלול האמצעים השמרניים שמטרתם למנוע סיבוכים.

נזק לכליות פתוח

במקרים בהם יש לפתור את "גורלו" של כליה פגומה בהיעדר אולטרסאונד, מחקר אינסטרומנטלי ורדיוגרפי, יש לזכור כי נדיר (ב -0.1%) לפגוע בכליה בודדת או פרסה. לכן, לפני שאתה מסיר את הכליה, אתה צריך לוודא את הזמינות ואת התפקוד הפונקציונלי של אחרים.

עזרה ראשונה בתנאים voєnno-שדה עם trimeperilinom נזק לכליות מספקת שיכוך כאבים (Promedolum) או אנלוגי של הצינור מזרק, מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח בפנים, ריתוק במקרים של שבר חשד של עמוד השדרה או האגן, פצעים - הטלת רטבים מזוהם.

הסיוע הרפואי הראשון חוזר בשימוש במשככי כאבי תיקון וקיבוע תחבורת ליקויים במקרה של פציעות - התחבושות המלאות עם podbintovyvaniem, תוך עצירה חיצונית סימני דימום (קליפ כיסוי, קשירת כלי בתוך הפצע), כניסתה של toxoid טטנוס.

על פי האינדיקטורים החיוניים של חולים עם פצעים חודרים חודרים, כמו גם אלה שיש להם סימנים של דימום פנימי ממשיך, לפעול.

פעולות דחופות של השלב הראשון כוללות טיפול כירורגי של פצעים מזוהמים בחומרים רדיואקטיביים או רעילים או מזוהמים בשפע על ידי כדור הארץ. אותה קבוצה כוללת פציעות ופציעות של הכליות עם דימום הפסיק.

גישה לטיפול כירורגי של פצעים והתערבויות כליות עדיף להשתמש טיפוסי, ללא תלות בכיוון של ערוץ הפצע. כאשר פצעים מבודדים להחיל אחד הזנים של חתכים המותני ב משולב - הגישה נקבעת על פי אופי הפגיעה באיברים של הבטן, החזה ואגן, אבל נוטה להשתמש thoraco- טיפוסי, פיום lyumbo- ושילובים שונים שלהן. רוב אורולוגים עם פציעות בשילוב של הכליות ואיברי הבטן מעדיפים להשתמש laparotomy חציון. כאשר התערבויות על גופים פצועים ממליצות רצף מסוים: ראשונה, לנקוט בכל האמצעים כדי לעצור דימום כבד, המקור שהוא לרוב - parenchymal איברים וכלים לפדר: אז לבצע התערבויות על האיברים החלולים (קיבה, מעי דק ומעי גס), הפצעים טופלו לפחות דרכי השתן (השופכן, שלפוחית השתן).

אם מקור הדימום - הכליות, בלי קשר לביקורת הגישה לאזור הראשון של pedicle שלה ולשים על מהדק וסקולריים רך. הוא האמין כי ההידוק של כלי כליות עד 20 דקות, ועל פי חוקרים אחרים, וכדי 40 דקות לא לגרום הרבה נזק בכליות. כליות ניקוז שטח מהדם בסטרימינג, לקבוע את מידת הנזק אנטומיים בגוף ולאחר מכן לעשות את אותו הדבר. כמו עם נזק כלייתי סגור. Nephrectomy הוא התדירות הנפוצה ביותר (62.8%) סוג של התערבות עם פציעות פתוחות של הכליה. אינדיקציות עבור nephrectomy מוקדם בנוכחות של כליה תפקודית אחרת: ריסוק מסיבי של פרנכימה הכליה; קרעים מרובים ועמוקים ופצעים של גוף הכליה המגיעים לשערי האורגן; נזק לכלי הכלייה העיקריים. במקרים אחרים מומלץ לבצע ניתוח פולשני, אשר פצעי התפירה הראשיים autotkanyu tamponade כליות, כריתה של המקטע העליון או תחתון של הכליה עם nephrostomy או pyelitis, אגן תפר, או ureterokutaneo- ureteroneocystostomy ואחרים. כאשר זיהוי של פציעות כליות ועמוקות מספיק לראות כיסוי nephro- או pielostomy, שבו הצינור אינו רצוי פלט דרך פצע הכליות, ולידו, באמצעות שכבה דקה על האחד parenchyma או כוסות נמוכות משתי, ורק אז מייצר תפירת tamponade ופציעות כליות.

יתרונות אופרטיביים אלמנט חובה כאשר פתוח (במיוחד ירי) פצעים - טרי (פצעים), הכולל, בנוסף המוסטאסיס, דיסקציה רקמות nonviable דיסקציה פצעי ערוץ, הסרת גופים זרים, פצעים נקיים מלכלוך, כניסתה לתוכו וסביבו פתרונות אנטיביוטיים .

לאחר ההתערבות על כליה פגועה וטיפול כירורגי, פצעים (פצעים) מספקים ניקוז אמין של שטח circumcostal או ליד הסלולר, כולל על ידי גביית contra-images.

במתן טיפול אורולוגי מיוחד, טיפול נוסף בפצעים מתבצע על פי העקרונות המקובלים באורולוגיה, מתבצעים ניתוחים חוזרים ונשנים, עם אינדיקציות - nephrectomy או התערבות על הכליה עם אלמנטים של ניתוח משקם.

[58], [59]

פציעה משולבת של הכליות

עם נזקים סגורים של הכליה, פציעות בשילוב מתרחשות בתדירות של 10.3%, עם פצעים חודרים - 61-94%. במקרים של נזק מתון, רמת המופע של נגעים משולבים הוא כ 80%.

הטקטיקות המתרחשות לנזק לכליה, בשילוב עם נזק לאיברי הבטן וחלק לא בר קיימא של רקמת הכליה, מוביל לעלייה משמעותית בתמותה בקרב חולים אלו בהשוואה לטיפול ראשוני (85% ו -23%). במהלך התערבות כירורגית עבור פציעות משולבות ופרמטרים המודינמיים בלתי יציבים, עדיפות ניתנת לנזק המאיים ביותר על חיי המטופל.

פציעות משולבות של איברים parenchymal של חלל הבטן ניתן לטפל בו זמנית מבלי להגדיל את הסיכון לתמותה. פציעות משולבות של המעי הגס והלבלב אינן יכולות להיחשב סיבה לסירוב להחזיר את הכליה.

[60], [61], [62]

מחלות מקדימות או מקריות

מחלות קודמות של כליה פגומה נדירות (3.5-19%). השילוב של נזק לכליות עם מומים מולדים נצפה ב -3.5%, עם Urolithiasis ב -8.4%. עם ציסטות גדולות של הכליה - ב 0.35%, גידולים - ב 0.15%, עם אנומליות של LMS - ב 5.5% מהמקרים. נזק משולב קשור בסיכון גבוה יותר לסיבוכים. במקרה זה, נזקי איברים מתרחשים עם השפעות פחות אינטנסיביות מהרגיל.

בנוכחות מחלות מוקדמות, טיפול שמרני יכול להתבצע רק עם נזק קל לכליה, טיפול כירורגי צריך להיות מכוון לשמר את הכליה.

למרות העובדה כי עם פגיעה בכליות של חומרת חמורה עם פרמטרים המודינמיים יציבים, כמה מחברים מתארים מקרים של טיפול שמרני עם תוצאה בטוחה, שיטת הבחירה לטיפול נגעים כאלה הוא מבצעית.

נוכחות של קטע גדול שאינו בר קיימא של הכליה

כמו מחקרים מראים, עם נזק לכליות, נוכחות של רקמות nonviable יכול להוביל לסיבוכים ואת הצורך בניתוח מעוכב, במיוחד עם פגיעות כלי דם במקביל. מטרת התערבות כירורגית היא הסרת רקמה שאינה בת קיימא ושיקום כליה פגומה.

טיפול בסיבוכים של טראומה בכליות

טיפולים שמרניים ו / או מינימליים פולשניים עבור סיבוכים פוסט טראומטיים עדיפים. דימום משני, fistulas arterio ורידי מפרצות שווא ניתן לבטל בהצלחה על ידי השיטה של אמבוליזציה אנדוסקולרית. חיסול של אקסטרבציה של שתן ו urinomas מושגת לעתים קרובות על ידי הקמת סטנט פנימי ניקוז percutaneous של שטח לובולה, אשר יכול לשמש גם לטיפול מורסה peripoint. אם הצעדים השמרניים והפחות פולשניים אינם יעילים, טיפול כירורגי מסומן. המטרה העיקרית של המבצע היא לשמר את הכליה. הסיכוי לפתח יתר לחץ דם מתמשך לאחר פגיעה בכליות הוא קטן, הוא 2.3-3.8%, אבל עם הפיתוח שלה דורש טיפול רציני, כירורגי לעיתים קרובות (שחזור של כלי הדם, nephrectomy).

גורם חשוב מאוד בשיקום החולים הוא טיפול לאחר הניתוח ותצפית במשך זמן מסוים.

ניהול נוסף

בדיקה חוזרת מוצגת לכל החולים המאושפזים בטראומה בכליות לאחר 2 4 ימים לאחר קבלת פציעה. מומלץ גם בהתפתחות של חום, את הופעת הכאב באזור המותני או עם ירידה בהמטוקריט.

לפני פריקה (10-12 ימים לאחר הפציעה), מחקר רדינוקלידים מומלץ להעריך את תפקוד הכליות.

לאחר פגיעה משמעותית בכליה, המעקב כולל:

• בדיקה גופנית;
• ניתוח שתן;
• מחקר קרינה אישית;
• שליטה בלחץ הדם;
• שליטה של קריאטינין בדם.

תצפית ארוכת טווח נקבעת בנפרד; לפחות יש צורך לשלוט בלחץ הדם.

פרוגנוזה של טראומה בכליות

הפרוגנוזה עבור נגעים כליות סגורות של מתון קלה תואר ללא סיבוכים מפותחים הוא חיובי. פציעות חמורות וסיבוכים חמורים עשויים לדרוש את ביצוע nephrectomy ולהוביל נכות.

הפרוגנוזה לפציעות כליות פתוחות תלויה בחומרת הפציעה. אופי וסוג הנזק לאיברים אלה, נוכחות של סיבוכים, פציעות לאיברים אחרים בעת פצעים משולבים, הזמן והיקף הטיפול שסופקו.

בחולים שסבלו מנזק בכליות, ללא קשר לשיטות הטיפול בהן (שמרניות או אופרטיביות) קיים סיכון גבוה לסיבוכים מאוחרים. גם כאשר כליה פגומה, מחצית מהחולים בכליה הנגדית מפתחים מחלות שונות לאחר תקופה מסוימת (pyelonephritis כרונית, אבנים, שחפת). כל זה מכתיב את הצורך במעקב ארוך טווח של חולים שסבלו מפציעה בכליות.

לסיכום האמור לעיל, ניתן לבחור את הנקודות הבאות.

• כיום, אין סיווג אחיד של נזק לכליות בעולם. במדינות אירופה, הסיווג הנפוץ ביותר על ידי האגודה האמריקאית לטראומה כירורגיה מקובל בעולם, אורולוגים להשתמש סיווג Lopatkin HA.
• ידוע כי אבחון של פציעות טראומטיות של הכליה צריך להתבסס על נתונים KT, ובמקרים מסוימים (נגעים וסקולריים) בתוספת אנגיוגרפיה. במצבים דחופים ו / או בחולים עם פרמטרים המודינמיים לא יציבים, יש לבצע עירוי חד-פעמי של אורוגראפיה (אחד lVP shat).
• קביעת חומרת הנזק היא מכרעת בבחירת טקטיקות הטיפול. האבחנה הנכונה מאפשרת ברוב המקרים לבצע בהצלחה טיפול שמרני גם עם נגעים בעלי חומרה גבוהה.
• שיטות פולשניות של טיפול צריך למצוא שימוש תכוף יותר נזק לכליות.
• יש צורך לקחת בזהירות רבה בטיפול לחדור פצעים עם נשק עם כדורים מהירים גבוהים, משולב לפגיעה בכלי דם, הנוכחות של מחלות premorbid קטע כליות nonviable נרחבות פציעות שצוינה חומרה מדויקת.
• יש לזכור כי הנסיבות הנ"ל, כמו גם סיבוכים פוסט-טראומטיים שהתעוררו, אינם יכולים, כשלעצמם, לשמש אינדיקציה לניתוק הכבד, ורצון האורולוג צריך תמיד להיות שימור האיבר.