דלקת הצפק

דלקת הצפק מאופיינת בסימפטומים כלליים חמורים, כולל שיכרון אנדוגני וכשל איברים מרובים. תמותה דלקת הצפק היה תמיד אחד הגבוה ביותר והגיע 55-90% דלקת כריתתית לאחר הניתוח. למרות העובדה כי סיבוך רציני כמו דלקת הצפק לאחר ניתוח קיסרי, הוא עכשיו נדיר יחסית (0.2-0.8%), קטלני בצורה זו של מחלה ספטי נותר גבוהה ומגיע 26-35%.

דלקת הצפק - דלקת של הצפק, מלווה בפיתוח של שיכרון חמור של הגוף. על ידי דלקת הצפק הוא הבין את התפשטות מפוזר של דלקת.

דלקת מקומית מוגדרת כמו אבצס של חלל הבטן (צפיפות גבולית). דלקת הצפק היא תהליך משני המסבך את מהלך המחלה הבסיסית. דלקת צפקית (ראשוני), כאשר, מקור לא זוהה ב -20 השנים האחרונות, אינו מתרחש כלל, והוא נכלל מן הסיווג.

ב דלקת מפרית, על ידי השכיחות לאורך פריטוניאום, להבחין: דלקת הצפק המקומית, כאשר חלק או אזור אנטומי אחד של חלל מושפע; דלקת מפרקים נפוצה, כאשר התהליך לוכדת מספר תחומים, מפוזר (משותף), עם התבוסה של הצפק כולו. חומרת השיכרון מוסברת באורך העצום של הצפק, כמעט 10 קמ"ר. מ 'עם הפרשות גבוהות של העלה הקרביים ואת resetption הקודקוד. לכן, רעלים במהירות ובכמויות גדולות להיכנס למחזור הדם.

על אטיולוגיה, דלקת הצפק מחולקת חיידקים (זיהומיות), מתפתח במחלות דלקתיות של איברים פנימיים או ניקובים של איברים חלולים, כמו גם טראומות; ו aseptic פריטוניטיס, כאשר תהליך דלקתי של פריטוניאום גורם או כימיקלים מרגיעים או נוזלים ביולוגיים, מרה, שתן ודם. Exudate יכול להיות: serous, hemorrhagic, פיבריני, ססגוני, putrefactive. הקורס הקליני: חריף, תת-קרקעי וכרוני. בדלקת צפקית חריפה, מבודדים השלבים הריאקטיביים, הרעילים והטרמינליים של הזרימה.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם לדלקת הצפק

הצפק ראשי - דלקת שמתפתחת ללא שבירה של גופים חלולים, התוצאה של הפצת hematogenous הספונטנית של מיקרואורגניזמים כיסוי הצפק או monoinfection הספציפי טרנסלוקציה מאיברים אחרים.

סוגים שונים של דלקת הצפק העיקרית:

• דלקת צפק ספונטני אצל ילדים.
• דלקת ספונטנית של מבוגרים (מיימת-דלקת צפק, דיאליזה צפק וכו ').
• דלקת צפק שחפת

הסוכן הסיבתי, ככלל, הוא סוג מסוים של מיקרואורגניזם. דלקת הצפק המשנית היא הסוג הנפוץ ביותר של המחלה, היא משלבת את כל סוגי הדלקת של הצפק, אשר התפתחו כתוצאה של הרס או טראומה של איברים חלל הבטן.

סוגי דלקת הצפק משני:

• דלקת הצפק הנגרמת על ידי ניקוב והרס של איברים בבטן.
• דלקת צפק לאחר הניתוח.
• דלקת צפק פוסט טראומטית:
  • עם פגיעה בבטן סגור,
  • עם פצעים חודרים של הבטן

דלקת שלישוני היא דלקת של פריטוניום של דלקת "חוזרת" ("מתמשך", או "חוזרת" צפק).

זה מתפתח בהיעדר מקורות של זיהום ו / או לאחר ניתוח עבור דלקת צפק משני מבוצע במלואו, אבל על רקע של דלדול מובהק של מנגנוני ההגנה על הגוף. מהלך של צורה זו מובחנת על ידי תמונה קלינית נמחקה, תפקוד לקוי של רב-איברים והתגלות האנדוטוקסיקוזיס החוזרת על הטיפול הניתן. המקור של התהליך הפתולוגי הוא לעתים נדירות.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

מבנה מיקרוביולוגי

למרות מגוון של מיקרואורגניזמים החיים במעי, רק כמה מהם יכולים לגרום לדלקת הצפק. זאת בשל העובדה כי חלק משמעותי של חיידקים במעיים - anaerobes קפדנית (גוססים בנוכחות חמצן), אחרים רגישים לגורמי bactricidal של הצפק. בקשר להבדלים במקור זיהום חיידקי של חלל הבטן ואת התנאים להתפתחות של תהליך פתולוגי, מספר צורות של צפק (הקהילה רכשה או החולים) מבודדים.

דלקת צפק ראשונית

הצפק ראשיים - זיהומים הנגרמים על ידי מין אחד של הסוכן חיידקי, פיתוח בחולים עם שחמת הכבד (E. Coli, spp Enterobacter, Citrobacterfreundn, spp Klebsiella, vindans ס, ס pneumoniae, סטרפטוקוקוס מקבוצה B, במקרים נדירים, חמור .. - aureus S.) או בחולים המטופלים בדיאליזה פריטונאלית (staphylococci שלילית-coagulase, תחת הצורות החמורות ביותר - S. Aureus (MRSA), במקרה של זיהומים הנרכשים בבית החולים - spp אנטרוקוקוס, P. Aeruginosa, לעתים רחוקות -. Spp קנדידה) ..

דלקת צפק משנית

הגורם הסיבתי העיקרי הצפק משנית - E. Coli (56-68%), פחות spp Klebsiella (15-17%), פ aeruginosa (15-19%), spp Enterobacter. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ומורגנלה morganii. לעתים קרובות הפתוגן העיקרי קשור סטרפטוקוקוס (26-35%) ו enterococci (10-50%). כמעט תמיד בחולי לוקים הצפק משני מעורבב (האירובי-אנאירובי) קבוצת צמחייה ובעלי אנאירוביים מיוצגת בעיקר על ידי spp Bacteroides., במידה פחותה spp Clostridium., Fusobacterium spp., Spp Peptostreptococcus.

הגורמים זיהומים תוך-בטני לאחר הניתוח כמה אחרים, מלכתחילה - spp אנטרוקוקוס, staphylococci coagulase שלילית, spp Enterobacter, spp Acinetobacter, aeruginosa פ .... עם התפתחות הסיבוכים על רקע הדיכוי החיסוני, ההסתברות לזיהומים פטרייתיים גדלה, הפתוגן העיקרי הוא C. אלביקנים.

גורם של הצפק הקשורים זיהום באגן אצל נשים - סטרפטוקוקוס B קבוצה, נ gonorrhoeae, spp Prevotella, spp Peptococcus, spp Mobiluncus ...

פתוגנים עם לוקליזציה של הזיהום של דרכי המרה - Enterobactenaceae ו Enterococcus spp.

הצפק שליישוני

Exciter עם הצפק לקבוע שלישוני קרובות נכשל, אולם, על ידי חקירה מיקרוביולוגית זהיר, שבודד בדרך כלל mnozhestvennorezistentnye enterococci, staphylococci שלילית-coagulase ו ג אלביקנס, Pseudomonas aeruginosa ופחות enterobacteria. תפקידו של אנאירוביים ב הצפק שלישוני לא ברור לחלוטין.

איך לפתח פריטוניטיס?

הפתוגנזה של צפק הוא מסובך מאוד, תלוי הגורם, ארסיות, microflora, מצב של תהליכים reparative, נוכחות של גורמים מחמירים. הנקודות העיקריות הקובעות את חומרת הזרם הן:

1. אובדן גדול של מים, מלחים וחלבונים בחלל הבטן והמעיים, אשר נמצא paresis; יום, אובדן הנוזל הוא עד 4-8 ליטר, אשר מוביל להתייבשות, hypovolemia, התפתחות של כשל לב וכלי דם, acidosis;
2. מהירות ונפח הספיגה של רעלנים מפני השטח של הצפק, אשר נקבע על ידי שכיחות של דלקת הצפק ואת מצב של תיחום;
3. endointoxication שנגרמו anafilaksinom (זה נוצר על ידי קשירה של דם lipopolysaccharides מיקרוביאלי עם נוגדן ומשלימים) ונקודת מוצא poliallergiyu הלא להרכיב לפיתוח שכרות.

בתהליכי הפירוק החלשים או הפלישה המסיבית, התיחום אינו מתפתח, והדלקת צפק לובשת צורה של דיפוזיה, עם האטה עם הניתוח, התהליך מתקדם. ההיפרפריסטליס, המאפיין את השעות הראשונות של דלקת הצפק, את omentum מותש, את נוכחות הדם ואת exudate בחלל הבטן, גם מעכב את התיחום.

תסמינים של דלקת הצפק

סימנים קליניים נקבעים במידה רבה על ידי הגורם של דלקת הצפק, לוקליזציה של המקור שלה, כמו גם את העיתוי של המחלה. מרגע האבחון ועיתוי laparotomy, התוצאה של הטיפול והתוצאה תלויה, ולכן חשוב לדעת את הסימנים המוקדמים של מחלה זו.

הסימנים המוקדמים וקבוע של הצפק - כאב באזור הבטן, זה יכול להתרחש פתאום, כמו אופייני הניקוב של איברים חלולים הפרה של זרימת mesenteric, או לפתח בהדרגה, המתאים תהליכים דלקתיים הרסנית של כל איבר בבטן. לוקליזציה של הכאב תלוי במקום ובמהותה של התהליך הפתולוגי (גורם לדלקת הצפק), אלא מתפשט במהירות. הכאב בבטן הוא אינטנסיבי, גדל עם שינוי במצב של הגוף, לעתים קרובות מלווה הקאות של תוכן קיבה, לא להביא הקלה. המיקום של החולה הוא נאלץ "מוגבל", הבטן אינה משתתפת בפעולה של נשימה, הקיר שלו מתוח.

עם מישוש, כאב בכל חלקי הבטן, בולט יותר בהשלכה של התהליך הפתולוגי. הסימפטום החיובי של Shchetkin-Blumberg ותסמינים האופייניים למחלה הם הגורמים לדלקת הצפק. כמו ההתקדמות של תהליך משופר שפה יובש לגדול טכיקרדיה, מתח וכאב בטן, paresis מעיים מתרחש, וגזי כיסא עיכוב אפשריים, ישנם סימנים של תגובה מערכתית דלקתית, התייבשות endotoxemia.

דלקת הצפק מפוזר

תסמינים של דלקת צפק מפוזר הם פולימורפיים. תלוי במיקוד העיקרי ובשלב של התהליך; נפח וסוג של exudate (למעט hemoperitoneum) אין השפעה משמעותית על המרפאה.

ב 24 השעות הראשונות (שלב תגובתי), הסימפטומים המובילים הם כדלקמן. הכאב חד, מתמיד, גדל כאשר מנסים לזוז, שיעול, נשימה עמוקה, מישוש. כדי לטלטל את הבטן המטופל נוקט עמדה כפויה: עם כאבים מקומיים, הוא לוחץ על המחלקה המושפעת בידיו; עם כאב מפוזר שוכב על גבו ברגליים מהודקות, לוחץ על בטנו בידיו בזמן שיעול. התייבשות: מתבטאת בצמא, יובש בלשון, עור, טכיקרדיה. תסמינים של מתח וגירוי של הצפק: הבטן נמשכת, שטוחה, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, מתוחה למצב "דולרי"; מישוש הוא כואב בחדות על איבר מושפע או בכל רחבי הבטן עם דלקת מפרקים; סימפטומים חיוביים של גירוי של פריטוניום - סימפטום של Shchetkin-Blumberg ואחרים, ספציפי עבור כל איבר מושפע. היפריות נצפתה בעין או נקבעת על ידי רעש מעיים מוגבר. לא חובה, אבל יכול להיות: הקאות, שלשולים, טנסמוס. בבדיקות דם, במהירות, לפי שעה, עלייה: ליקוציטוזיס, נויטרופילים, ESR, LII, FSM. מדדי מעבדה אלה משמשים לאבחנה דיפרנציאלית, ומחקרים על שעות.

אם הניתוח אינו מבוצע 2-3 הימים הקרובים מפתחת שלב רעיל של הצפק, אשר נקבע על ידי היווצרות התסמונת שכרותה, מרוויח מעל גילויים מקומיים. שיכרון המפתחת במהירות בולט מאוד: תכונות מחודדות, עור חיוור, עם אהיל אדמתיים, כיחלון של השפות, עיניים שקועות (פן היפוקרטס), לשון יבשה, כמו מברשת, ניתן לכה, גובר תת לחץ דם, hypovolemia, טכיקרדיה, היפרתרמיה.

גילויים מקומיים יורדים בחומרה, אך התהליך עצמו גדל ומתפשט לאורך חלל הבטן. הכאבים בבטן שוככים, הופכים לכואבים, הם קבועים, אבל מתפשטים על הבטן. מתח המגן של דופן הבטן מוחלק, הסימפטום של Shchetkin-Blumberg הוא פחות בולט, אבל הוא נפוץ בכל רחבי הבטן. פריסטאלסיס נעלם, פרזיס של המעי מתפתח, אשר בבטן הבטן מתגלה על ידי סימפטום של "דממת מוות", הבטן מתנפחת.

בשלב adynamic, קשר עם המטופל קשה עקב סטופר או בלתי אפשרי בשל תרדמת. הרעלה בולטת, מלווה בהתפתחות של הלם hypovolemic. הבטן נפוחה, המעי הוא paresis, הסימפטומים של מתח הקיר הבטן גירוי פריטוניאלי אינם מבוטא, עם תנודות נוזל מזיע גבוהה נקבע. הקאות בלתי נשלט, עם ריח מדהים.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

מופרדים הצפק

חשוב הפתוגנזה היא מצב של תהליכים reparative, שעליו תלוי תיחום התהליך. דלקת של הצפק מפתחת תגובה וסקולרית עם זיעה של תאי פלזמה ודם. מן הפלסמה, פיברין נופל, אשר משמש דבק, מאבטח את הבלוטה סביב האיבר המושפע של הלולאה המעי. קוצים, משוחררים בתחילה, צפופים, וחדירה דלקתית נוצרת בחלל הבטן, שבמרכזו איבר כואב. אם יש חורבן של איבר זה - בחלל הבטן נוצר המורסה, הנקראת צלקת מופרדת. הלוקליזציה הנפוצה ביותר של המורסות: מורסות דוגלס, חללים תת-תחתיים וחוליות תת-קרקעיות, מורסות בין-יבשתיות. אם דלקת מפסיק, מסתנן לאט לאט פותר.

חדירת נגיף ואבקס - מתפתחת עם דלקת תוספתן חריפה לא מתוזמנת, לעיתים קרובות יותר עם טיפול מאוחר בחולים, שימוש במחממים וכו '.

במקרה זה, אזור הדלקת הוא תחום הראשון על ידי omentum, ב לולאות הבאים של המעי מולחמים, ויצרו חדירה גמישה, צפופה, כואבת. מצבם של החולים משתפר, הכאב הופך פחות, הסימפטומים של גירוי של הצפק נעלמים. חולים אלה הם שמרניים: טיפול מסיבי אנטי דלקתי, קר על הבטן; עם ניטור מתמיד של מהלך התהליך - גבולות ההסתננות נמשכים סביב הסמן. אם התהליך אינו מתנוון ודלקת מפסיקה, החלחול מתמוסס תוך 2-3 שבועות.

כאשר חורבן הנספח במרכז המורסה נוצרה החודרת: כאבי בטן לא שוככו, ולפעמים מתחילים להתקדם, מראים סימני הרעלה, הקיבה הופכת הדוק, כואב במישוש מעל החדירה, יכול להיות סימפטום של Shchetkina-בלומברג, לחדור מגדילת גודל. במקרה זה מוצג התערבות אופרטיבית, שהיקפן תלוי בממצאים

דאגלס מורסה - הצטברות מוגבלת של מוגלה ב-שלפוחית החלחולת (אצל גברים) ו-רקטלית-נרתיקית (אצל נשים) העמקת האגן.

מורסה יכולה להתפתח בכל חלל הצפק פתולוגיה, כאשר exudate מוסח לאורך אגן קטן, מופרד ומורסות, תיחום, ככלל, הוא די חזק, אבל פריצת הדרך של מוגלה לתוך חלל הצפק עם הצפק יכול להיות. לתמונה הקלינית יש את המאפיינים הבאים: טמפרטורת גוף גבוהה; ההבדל בין הטמפרטורה בבית השחי לבין פי הטבעת הוא יותר מ 1 תואר (סימפטום של לנדר); כאב באזור suprapubic במישוש עמוק, התלויים קיר של הרקטום או בולט קמרון נרתיק אחורי, נקבע על ידי מישוש צפוף, כואב "הקבוע להסתנן עם הריכוך במרכז. המאפיינים הם טנסמוס, השתנה תכופה. צילומי רנטגן עומדים גז האגן עם רמת הנוזלים, כדי לזהות נוזל אולטרסאונד של האגן, במקרים של ניקור ספק דרך הנרתיק או פי טבעת.

מורסה Mezhkishechny לחשוף די קשה, נקודות המוצא הן נוכחות של שכרות, אשר אינו מופחת למרות הטיפול הפעיל, paresis מעיים ארוכים, כאב במישוש של הבטן, בנוכחות בדרגות שונות של סימפטומים של גירוי הצפק. בהתחשב בתיחום החלש של מורסות אלו, לעתים קרובות מתפתחת דלקת צפק מפוזר, מוקדם relaparotomy, ולא טקטיקות לחכות ולראות, עדיף.

מורסה סובדיפרגמטית היא מורסה intraperitoneal הממוקם בחלל sub-diaphragmatic.

חלל תת-מחלקתי מחולק לשני חלקים - intraperitoneal ו retroperitoneal.

המורסה נוצרת לרוב בחלק האינפריטונלי - צד שמאל וימני, המתקשר עם החלל תת-הכבד, שבו גם המורסה יכולה להיווצר. הסיבות הן מגוונות, הם יכולים להיות מחולקים ל 4 קבוצות:

1. הפתולוגיה של חלל הבטן;
2. הפתולוגיה של חלל הצוואר;
3. כליה פתולוגית כליה;
4. מעורב, בעיקר עם פציעות החזה.

התמונה הקלינית היא פולימורפית, בעלת צורה לא טיפוסית, לא טיפוסית, במיוחד עם טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי. אבל כמה ביטויים אופייניים: הטראומה הבטן הקיימת, ניתוח או פתולוגיה חריפה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן; שימור מתמשך, למרות טיפול פרו-דלקתי פעיל; כאב ברבע הימני העליון, באזור התחתון של החזה, גב, בצד ימין של הבטן, מחמיר על ידי שיעול, תנועת גוף, נשימה עמוקה, אשר מלווית בשיעול יבש (סימפטום Troyanova). חולים הופכים כפיית העמדה polusidja, עור חיוור, בלובן העין subikterichnost, מרחב צלעי בתחתית התא החליק קשה, עור בצק, לקפל עור מעובה יכול להיות hyperemia עור. אותו הדבר צוין במיקום retroperitoneal של המורסה, לעתים קרובות חושף "תסמונת psoas".

קיר הבטן הקדמי מפגר מאחור בפעולת הנשימה, מכאיב על המישוש, מעמד הסרעפת גבוה, הניידות שלו מוגבלת. המישוש של הצלעות XI-XII בצד ימין, במיוחד בנקודת היתוך שלהם על הקוסטלים, הוא כואב (סימפטום של קריוקוב). על הרדיוגרפים, על רקע כיפה גבוהה של הסרעפת, נראה לפעמים גז עם גבול אופקי של הנוזל. אבחון מוקדם מאפשר לך לבצע אולטרסאונד. הטיפול הוא מיידי, השיטה תלויה בסוג של המורסה.

אבחון של הפתולוגיה הצפקית בבית מבוסס על נוכחות של: כאב קבוע בבטן, מקסימלית באזור של איבר מושפע או שווה לאורך הבטן, יובש הלשון, טכיקרדיה. בכל מקרה, יש להעביר את החולה לבית חולים כירורגי לפי הסדר חירום.

[23], [24]

סיווג דלקת הצפק

יש דלקת הצפק העיקרי והמשני.

דלקת צפק ראשונית (אידיופטית) - זיהום של הצפק עם מסלולים hematogenous או לימפוגניים (ללא נוכחות של מוקד שופע בחלל הבטן).

דלקת צפקית משנית היא התפשטות הזיהום לפריטוניום מפני מוקדים הרסניים של חלל הבטן.

בהתאם למרחבים של הנגע הצפק דלקת הצפק ואת מידת המעורבות של האזורים האנטומיים, סוגים הבאים של דלקת הצפק נבדלים:

• מקומי (נגע של אזור אנטומי אחד);
• נפוצה (פגיעה במספר אזורים אנטומיים);
• כללי (מפוזר) - התבוסה של כל החלקים של חלל הבטן.

על פי סיווג אחר, בהתאם לתכונות של ההתפשטות של התהליך הדלקתי (הארסיות של הפתוגן, יכולת האורגניזם תיחום מוקד מוגלתי בשל מערכת החיסון ואיברים סמוכים, הצפק, omentum, פיקדונות הפיברין) מבחינים שלא נטיית תיחום הצפק דיפוזי (aka כללית או מפוזרת) ו מופרדים דלקת הצפק (למעשה - abcesses encysted של חלל הבטן). דוגמאות מתוחמות appendicular הצפק כירורגיים, subdiaphragmatic, subhepatic, מורסות mezhkishechnye.

בגניקולוגיה מופרדת דוגמאות הצפק הם המחלות הבאות: piosalpinks, piovar, מוגלתית Tubo-שחלות היווצרות (Tubo-השחלות מורסה), מרחב דאגלס מורסה, ורחם בפיתוח panmetrita מורסה. תסמינים, אבחנה וטיפול במחלות אלה, כמו גם מוקדים אקסטרה-נייטרליים.

מבחינה קלינית, המונח דלקת הצפק בדרך כלל פירושו נגע מפוזר של הצפק, ובעתיד, באמצעות מונח זה, אנו נשמור בדיוק דלקת פרניטוניס.

לפי סוג של קורס קליני להבחין אקוטי, תת-קרקעי (כרונית) וכרוני, דלקת הצפק, כמה מחברי לבדל את הטופס המובהק של המחלה.

דלקת חריפה היא מחלה קשה ומתקדמת במהירות, בדרך כלל עם תמונה קלינית טיפוסית, לסירוגין שלבי המחלה, ובהיעדר טיפול כירורגי, המוביל במהירות למוות.

Subacute (בעצלתיים) הצפק מאפיין למשך זמן רב יותר, תהליך מוגלתי otgranichenie תכוף יותר היווצרות של אבצסים נעטפים, לעתים קרובות עם נקבים עוקבים גופים חלולים סמוכים.

דלקת צפק כרונית היא נדירה ביותר, בעיקר עם נגע מסוים של הצפק (למשל, קרצינומטוזיס או שחפת).

ברק פריטוניטיס הוא, למעשה, דלקת הצפק מסובך על ידי הלם ספיגה.

במהלך דלקת הצפק, שלושה שלבים (שלבים) מזוהים: תגובתי, רעיל ומסוף. צעד ריאקטיבי ב הצפק החריף על ממוצע נמשך בערך יום אחד, משך שלבים רעילים הטרמינל הוא משתנה ותלוי בגורמים רבים (פלישה ואופי חיידקים מסיבי, "נפח" של המוגלתי העיקרי להתמקד בחולה עם מערכת חיסון תקינה, אופי הטיפול). מטבעו של דלקת הצפק exodate מחולק:

• סרוס;
• לִיפָנִי;
• מְגוּרָה;
• דימומי;
• השתן;
• צואה.

זה בלתי אפשרי לא להבחין בין דלקת הצפק לאחר הניתוח.

NA Efimenko (1999) סבור שהדלקת הראשית לאחר הניתוח מתרחשת לאחר התערבויות כירורגיות מתוכננות בשלוש סיבות עיקריות:

• חוסר יעילות של התפרים של anastomoses,
• זיהום תוך-חולי של חלל הבטן,
• שגיאות טכניות או שגיאות בפעולה.

דלקת קרום המוח לאחר הניתוח היא ההתקדמות של דלקת הצפק נוכח ההתערבות חירום הראשון.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

אבחון דלקת הצפק

בהיסטוריה של חולים עם דלקת הצפק קרובה לב מחלות דלקתיות של חלל הבטן ואגן קטן, טראומת בטן, כיבים במערכת עיכול של לוקליזציה שונה, cholelithiasis, לשאת קדימה של תהליכים נאופלסטיות פיום.

כאשר מראיינים מטופל, יש צורך לברר את המרשם של המחלה, את השינוי בטבע ואת לוקליזציה של הכאב, את הדינמיקה של ביטויים, סימני סיבוכים.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

בדיקה גופנית

יש לשים לב לחומרת הסימנים של תגובה דלקתית מערכתית וטמפרטורת חוסר תפקוד איברים, קצב לב, לחץ דם, תדירות ועומק הנשימה, ברמת התודעה, מצב הריריות. בחולים עם דלקת הצפק דלקת הצפק הוא יותר מ 100-120 לדקה, BP יכול להיות מוגברת או ירידה, קצב הנשימה יותר מ 20 לדקה. הביטוי של אנצפלופתיה רעילה הוא עיכוב, עירור של המטופל או הזיות.

הבטן היא סימטרית, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, מכאיבה מאוד על המישוש.

כאשר בדיקה רקטלית ונרתיקית - קשתות משתלשלות וכאב עקב הצטברות של אקסודטים דלקתיים

מחקר מעבדה

במחקר מעבדה, דלקת הצפק מאופיינת בסימנים של אי ספיקת כבד כלית, ירידה בלתי מבוקרת ברמת החלבון, סימני האזוטמיה, שינויים דלקתיים בדם לבן, אנמיה.

השיטה הפשוטה והאמינה ביותר למחלות בטן gnoynovospalitelnyh לאבחון מעבדתי - קביעת מדד שיכרון לויקוציטים (LII) (נוסחה במקור הוצע לאבחון של דלקת תוספתן חריפה), אשר משמשים בעת חישוב הנוסחה שונה YY-ח'ליפה Kalf.

LII = 32 PL + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (נורמה 1.08 ± 0.45),

איפה Pl - תאי פלסמה, Mi - myelocytes, יו - נויטרופילים צעירים, P - דקירה נויטרופילים, C - נויטרופילים מפולח, E - ly eozinofi-, B - בזופילים, מו - מונוציטים, A - לימפוציטים מסוג B.

אינדיקטור נוסף המבטיח מעבדה לאבחון ספסיס וצפקת בטן - ריכוז procalcitonin ב בפלסמת הדם. דמות זו - סמן באבחנה המבדלת של אדונים ומוצאים abacterial ספטי, בצורות סטרילי מסוימות נגועות נימקו בלבלב, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, נגוע הצטברויות נוזלי intraabdominal נגועות. ריכוזים בפלזמה procalcitonin עודף מעל 2 ng / ml - הקריטריון של תהליך ספיגה. המחוון משמש כלי חשוב בהחלטה על הטקטיקות של טיפול רפואי כירורגי או אינטנסיבי של סיבוכים ספטי של ניתוח בטן.

סטרו Media0נות

שיטות שיטתיות של מחקר יכול לזהות את הגורמים שגרמו לדלקת הצפק. לפיכך, כאשר ניקוב גופים חלולים על רצועת סרט רגילה הוא גז חופשי גלוי מתחת לסרעפת, דלקת חריפה עם אולטרסאונד - concrements תוכן הומוגניות כיס מרת עליית הכפלת מעגל הקיר שלה. מחקר זה מאפשר לך לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן או לחדור באזור ileocecal עם appendicitis חריפה.

העלייה באנדוטוקסיקוזיס, מתח ורגישות של דופן הבטן הקדמית במהלך המישוש, המתבטאת בסימפטום שטטקין-בלומברג, אינה דורשת שיטות חקירה נוספות. עם תמונה קלינית נמחקה, במיוחד אצל קשישים, יש לבצע ניתוח לפרוסקופי לאבחון כדי להבהיר את האבחנה ואת היקף התהליך הפתולוגי. Exudate עכור גלוי בתוך חלל הבטן, קווצות הכיסוי של הפיברין על הצפק הקרבי, מרת תפוגה, ניקוב או את תוכן הקיבה או המעי בחלל הבטן חינם ושינויים פתולוגיים אחרים.

סימנים מוקדמים של הצפק משנית (סימפטומים למחלה בסיסיות) מאובחנת על ידי בדיקת אולטרה סאונד בטן retroperitoneum, בדיקה הרדיולוגית של הבטן ובית החזה, CT, ו, כשלב אחרון של אבחון, לפרוסקופיה אבחון בוצעו.

הערכה אובייקטיבית של חומרת המצב ופרוגנוזה בחולים עם דלקת הצפק

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל לוקחת בחשבון מספר רב של גורמים.

הערכה משולבת בקנה מידה נרחב של חומרת (Apache, APACHE II, III APACHE, SAPS, SAPS II, ספה, MODS), קשקשים, בהתחשב בתכונות הצפק (מדד הצפק מנהיים - PIR - MPI, relaparotomies מדד פרוגנוסטי).

מדדים אינדיבידואליים של הומאוסטזיס משמשים כמנבאים עצמאיים לתוצאה שלילית.

תסמונת של תגובה דלקתית מערכתית הערכה אובייקטיבית של חומרת מצב עם דלקת הצפק

בתגובת הבנה הנוכחית Base לזיהום - הקונספט ספסיס בטנים (תהליך פתולוגי, המבוסס על התגובה של האורגניזם בצורה של דלקת כללית בתגובה לזיהום ב הניתוח של חלל הבטן). הפרשנות הקלינית של השקפה זו של בפתוגנזה של אלח דם (כולל בטן) - הקריטריונים לאבחון של אדונים וסיווג ספסיס המוצעים על ידי אסיפת הפישור של הקולג 'האמריקאי לרפואת חזה אגודת מומחי רפואה הקריטית - ACCP / SCCM.

כאשר אלח דם בטן, נגרם דלקת הצפק כללית, קיים מתאם בין חומרת האדונים (שלוש תכונת אדונים - אדונים-3, ארבע תכונת אדונים - אדונים-4, אלח דם חמור, הלם ספטי) ואת חומרת החולה בסולם של חומרה - Apache שנייה, ספס, אופנות, ספה.

מדד פרניטיס מנהיים (IIP / MP1)

M לינדר וקבוצה של מנתחים גרמנים במנהיים פיתחו מדד לחיזוי ולתוצאה של דלקת הצפק הפרכנית, כולל 8 גורמי סיכון:

1. גיל החולה,
2. קומה,
3. כשל איברים,
4. נוכחות של ניאופלסמה ממאירה,
5. משך דלקת הצפק לפני הניתוח יותר מ 24 שעות,
6. דלקת פרקים,
7. מקום המוקד העיקרי,
8. סוג של exitate פריטוניאלית.

ערכי IIP יכולים לנוע בין 0 ל 47. IIP מספק שלוש דרגות של חומציות של דלקת הצפק. במדד של פחות מ -21 נקודות (דרגת חומרת I), קטלני הוא 2.3%, מ -21 ל -29 נקודות (דרגה II) - 22.3%, יותר מ -29 נקודות (III דרגת חומרה) - 59.1%. נוסחה מוצעת גם לחישוב קטלני החזוי מבוסס על MPI.

קטלניות (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. עם זאת, גם בעזרת הסולם שפותח במיוחד זה, זה היה בלתי אפשרי לחזות את התוצאות של מטופל מסוים ולקבוע את הטקטיקות של הטיפול.

מדד הצפק של מאנהיים

גיל מעל 50 שנים	1
מין נקבה	5
נוכחותו של כשל איברים	7
נוכחות של גידול ממאיר	4
משך דלקת הצפק יותר מ 24 שעות	4
המעי הגס כמקור של דלקת הצפק	4
דלקת צפק	6
Exudate (רק תשובה אחת)
שקוף	0
מונו-גנושנוי	6
קליקו-פטרפקטיב	12

כדי להעריך את מצב מדד אלטונה משומשות הצפק בטן החפצה (PIA) ופיה השנייה, אך בעל ערך מנבא נמוך בהשוואה MPI במחלקה לכירורגיה SMU הוביל אכד VS Savelieva מערכות דומות שפותחו כדי לייעל את הבחירה של טקטיקות הטיפול עם דלקת צפק נפוצה נמק הלבלב (אינדקס הבטן - UPS).

מדד חלל בטן לדלקת הצפק

השכיחות של דלקת הצפק	מקומי (או מורסה)	1
	נשפך	3
טבעו של האקזוטי	סרוס	1
	מגוחך	3
	Hemorrhagic	4
	צואה	4
פיברין שהוטל	בצורת פגז	1
	בצורת מסות רופפות	4
מצב המעי	החדרת החומה	3
	היעדר פריסטליס ספונטני ומעורר	3
	פיסטולה במעי או חוסר עקביות של אנסטומוזיס	4
מצב של דופן הבטן	נפיחות או נמק של הפצע	4
	אירוע	3
	לא מוגדר רקמות devitalized	3
המספר הכולל של נקודות הוא מדד חלל הבטן (UPS)

טיפול דלקת הצפק

הטיפול בחולים עם דלקת הצפק מתבצע רק במצב של בית חולים כירורגי. מטלות הטיפול:

• התברואה / חיסול של מוקד דלקתי- puralent.
• טיפול אנטיבקטריאלי הולם.
• אופטימיזציה של זלוף רקמות ותחבורה חמצן.
• תמיכה תזונתיים.
• אימונווקורציה.
• מניעת סיבוכים.
• טיפול אינטנסיבי יעיל של אלח דם אפשרי רק אם מוקד ההדבקה הוא מחוטא וטיפול נאות מיקרוביאלית מסופק.

טיפול כירורגי

שלבים של טיפול כירורגי:

• גישה רציונלית.
• הסרת תכנים פתולוגיים.
• עדכון של איברים חלל הבטן, חיסול או לוקליזציה של מקור דלקת הצפק (כולל בחירה של טקטיקות נוספות עבור המטופל - הקמת אינדיקציות לטיפול סופני של דלקת הצפק).
• תברואה של חלל הבטן.
• ניקוז המעי הדק.
• ניקוז בטן

גרסאות של השלב הסופי של הניתוח עם דלקת הצפק מתקדם תלוי בטקטיקות נוספות של טיפול כירורגי במצב "לפי דרישה" או "על פי התוכנית".

במקרים מסוימים, הניתוח הושלם על ידי שכבת אחר שכבת התפירה של הפצע של דופן הבטן הקדמי. אינדיקציות עבור laparotomy מחדש להתרחש עם התקדמות של תהליך הבטן תוך בטן או סיבוכים שלה. עם paresis המעיים הביע או סימנים של דלקת של peritoneum הקרביים ואת הקודקוד, אפשר לתפור רק רקמות תת עוריות ועור. בעזרת טכניקה זו של ניתוח, בקע הגחון נוצר, אבל המוות של המטופל מן הצפק פרוגרסיבי או תסמונת של לחץ יתר בטן תוך בטן מונע.

אינדיקציות לבחירת שיטת הטיפול הסופית:

• מפזרת צפק פיבריני, צפקתי או צואה,
• סימנים של זיהום אנאירובי של חלל הבטן,
• את האפשרות של חיסול מיידי או לוקליזציה אמינה של מקור דלקת הצפק,
• את המצב של הפצע laparotomic, אשר אינו מאפשר לסגור את הפגם של הקיר הבטן הקדמי,
• תסמונת של יתר לחץ דם תוך בטן,
• השלב של דלקת הצפק, המתאים אלח דם חמור או הלם ספטי.

סיבוכים לאחר הבטן לאחר הניתוח של דלקת הצפק והתנאים הדורשים טיפול כירורגי חוזר.

מצבים אלה כוללים:

• אבצס של חלל הבטן,
• СН,
• אירוע,
• חוסר עקביות של התפרים של איברים חלולים, anastomoses ו stoma, היווצרות של פיסטולה במעי,
• דימום לאחר הניתוח,
• תסמונת של לחץ יתר בטן תוך בטן.

אימון מראש

חולים בסיכון גבוה:

• גיל מעל 60 שנים,
• האומדן ל- ABA הוא 3-4,

איסכמיה לבבית חריפה, סבלה במהלך השנה האחרונה. הכנה טרום ניתוחית סטנדרטית בחולים עם דלקת הצפק לא תעלה על 2-3 שעות, ובמקרים מיוחדים (היפובולמיה חמורה, כשל קרדיווסקולרי חמור), ניתן להאריך את ההכנה לפני הניתוח עד 4-5 שעות.

חוסר היכולת להשיג את רמת התיקון הנדרשת עבור פרק הזמן שצוין אינו מהווה בסיס לדחייה נוספת של ההתערבות הכירורגית.

המטלות העיקריות של הכנה לפני הניתוח הן לחזות ולמנוע הידרדרות אפשרית של חולים במהלך הרדמה.

הרדמה יכולה לגרום שיבוש מנגנוני פיצוי hemodynamic עקב השפעות vasodilating ו שליליות של התרופות בשימוש. בהקשר זה, גורם חשוב ביותר עבור הפרוגנוזה של טיפול כירורגי בכללותו הוא תיקון זהיר מראש של המעמד וולמי של המטופל.

הערכה קלינית של הגירעון הנוזל התאי הציג קשיים מסוימים. כאשר paresis מעיים ב לומן שלה הוא 1500-3000 מ"ל ועוד נוזל. בחולים עם קיבולת מפצה טובה של מערכת הלב וכלי הדם של BP וקצב לב - קריטריונים לקויים של מדינת זרימת דם ריאתי. בחולי קשישים עם אוטם קיבולת מפצה מופחת והתנגדות כלי דם היקפית גדלו סימנים קליניים של hypovolemia עלול להתרחש כאשר גירעון נפח נוזל במחזור של לפחות 15-20% עקב ירידה הקשורות לגיל הרגישות של טכיקרדיה מפצה baroreceptor לא תשקף את חומרת hypovolemia. במקביל, תת לחץ דם orthostatic - סימן מובהק של גירעון נוזל משמעותי מסוגל (אם תיקון לקוי) להוביל לירידה משמעותית בלחץ דם על אינדוקצית הרדמת צעד.

אומדן נפח הפסולת של נוזל תאיים

תואר	נפח של אובדן נוזל מ"ל בחולה במשקל 70 ק"ג	תכונות קליניות
המינימום	יותר מ 2500	צמא, ירידה בגמישות העור, ירידה בלחץ תוך עיני, יובש הלשון, ירידה בזיעה
מתון	יותר מ 4500	כל האמור לעיל בתוספת לחץ דם אורתוסטטי, ירידה במילוי של ורידים היקפיים, אוליגוריה, בחילות, ירידה CVP, אדישות, hemoconcentration
ממוצע	יותר מ 5500	כל האמור לעיל בתוספת לחץ דם, דופק דמוי חוט, עור קר
כבד	7000-10 500	הלם, תרדמת, מוות

הכנה טרום ניתוחית מראש

• צנתור וריד מרכזי
• צנתור של שלפוחית השתן
• התקנה של צינור nasogastric
• חמצן באמצעות מסכת הפנים
• עירוי של פתרונות קריסטלויד קולואידאל בהיקף של לא פחות מ 1500 מ"ל

מינון של תרופות להגדלת ה- pH של תכולת הקיבה של מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול 40 מ"ג תוך ורידי) או H _2- חוסמי קליטה (רניטידין 50 מ"ג תוך ורידי).

הבעיה של regurgitation של תוכן קיבה עם השאיפה הבאה שלה לתוך עשב הסימפונות, היא אחת הבעיות החמורות ביותר של הרדמה בניתוח עבור דלקת הצפק. האיום של regurgitation ושאיפה קיים כאשר נפח שיורית של תוכן הבטן עולה על 25 מ"ל. שאיפה של נוזל עם pH <2.5 גורם לשריפת רירית הסימפונות, bronchioles ו alveoli, וכתוצאה מכך התפתחות של אטלקציה, OL ירידה בהיענות ריאתי. בנוסף, ברונכוספזם עלול להתפתח. במספר מקרים, regurgitation מוסתר ומופיע רק לאחר דלקת ריאות או דלקת ריאות pneumonitis הסבירות של reflux קיבה נקבעת על ידי ההבדל בלחץ בבטן ושליש התחתון של הוושט.

אין להשתמש בתרופות המפחיתות את הטון של הסוגר הוושט, במיוחד cholinolytics, חוסמי גנגליון, מה שמסביר את הסירוב להשתמש באטרופין ב premedication בחולים עם דלקת הצפק.

טרום טיפול אנטיבקטריאלי לפני הניתוח מתחיל, יש צורך להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי, המשטר של אשר נקבע על ידי האטיולוגיה של צפק.

סכמות משוערות של טיפול אנטיבקטריאלי:

• הדלקת מחוץ לבית החולים היא cefotaxime (2 גרם) + metronidazole (500 מ"ג) IV.
• דלקת קרום המוח בתוך הבית - cefepime (2 גרם) + metronidazole (500 מ"ג) IV.
• Intrahospital על רקע של טיפול אנטיביוטי הקודם - meropenem (1 גרם) IV.

כוונות מוקדמות

זה מתבצע על שולחן הניתוחים. מומלץ טיפול תוך ורידי של midazolam (5 מ"ג) ו metoclopramide (10-20 מ"ג). השימוש atropine או metocinium iodide מהסיבות לעיל הוא מוגבל אינדיקציות קפדניות (ברדיקרדיה בולטת).

הבעיות העיקריות של התקופה peslooperational מוקדם דרכים לפתור אותם

המלצות:

• היפותרמיה. זה הכרחי כדי לחמם את החולה עם מדיה אינפוזיה חמה והתקני ההתחממות המודרנית.
• היפוקסיה. טיפול חמצן (או אוורור ממושך) נדרש 72 שעות.
• היפופולימיה. זה מתוקן על ידי טיפול אינפוזיה נאותה, מצב וולמי הוא פיקוח מתמיד הערכה של קצב הלב, לחץ דם, דיכאון, CVP, אובדן נוזל דרך ניקוז, דרך stoma, וכו '
• גרון מעיים. אופטימלי - התאוששות מוקדמת של תנועתיות GI בעזרת חסימה epidural ממושכת עם הרדמה מקומית (לפחות 72 שעות).
• תסמונת כאב. ההקלה בכאב לאחר הניתוח האופטימלי טכניקה - שילוב הפתרון ropivacaine 0.2% אפידורל שיכוך כאבים ממושכים (מהירות 5.7 מ"ל / h + פנטניל 0.1-0.2 מ"ג / יום), עם עירוי לוריד של NSAID - לורנוקסיקם (עד 24 מ"ג / יום ketorolac) או (עד 90 מ"ג / יום). השילוב של הרדמה אפידורלית ממושכת ו- NSAIDs יכולים להפחית את אובדן מסת השריר של המטופל על ידי הקטנת פירוק חלבונים שנגרם על ידי ייצור יתר של קורטיזול E2 ו פרוסטגלנדין.

טיפול מיקרוביאלי של דלקת הצפק

אבחנה של "דלקת הצפק" היא אינדיקציה ללא תנאי למינוח טיפול אנטיביוטי. הטיפול צריך להיות מופעל מראש, כי במהלך הניתוח, זיהום מסיבי של הפצע התפעולי הוא בלתי נמנע, ואת הניהול המוקדם של אנטיביוטיקה תפחית את שכיחות של זיהומים לאחר הניתוח.

הבחירה של תרופות מבוססת על הגורם הסביר ביותר של תהליך ההדבקה. כאשר מדובר באנטיביוטיקה קובע מעשית או שילוב של כל אלה, ספקטרום הפעילות רחב יותר מאשר הרשימה של פתוגנים אפשריים אינו מעשי להקצות תכשירים פעילים נגד זיהומים חיידקיים mnozhestvennoustoychivyh הנגרמים על ידי זנים רגישים.

בעת בחירת תרופות אנטיבקטריאליות, יש צורך לקחת בחשבון:

• לוקליזציה של המקור,
• מבנה מיקרוביולוגי סביר,
• פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה של אנטיביוטיקה,
• חומרת המצב (APACHE II),
• - מציאות כלכלית.

[40], [41], [42], [43]

טיפול מיקרוביאלי של דלקת צפק משנית

ההכנות והשילוב שלהן לחומרה קלה ומתונה של דלקת הצפק הנרכשת על ידי הקהילה:

• aminopenicillins מוגנים (amoxicillin ו ampicillin / sulbactam),
• שילובים של cphalosporins II-III דורות (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) עם תרופות antineaerobic,
• שילוב של fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) עם תרופות אנטי-אנאירוביות.

של תרופות אנאירוביות, metronidazole הוא כיום שימושי ביותר, שכן ההתנגדות אליו הוא כמעט נעדר. Clindamycin (lincomycin) ו anti-anaerobic cphalosporins (cefoxytin) הם נצפו כדי להגדיל את ההתנגדות.

בקשה טיפול במרפאות חוץ הצפק שילובים זול של תרופות אנטיבקטריאלי (אמפיצילין / גנטמיצין, Cefazolin / גנטמיצין, גנטמיצין / metronidazole או גנטמיצין / קלינדמיצין) אינו יעיל, בשל שכיחות גבוהה של עמידות מיקרואורגניזמים אלה, אי-קולי במיוחד.

אם מקור הזיהום הוא דרכי המרה או דרכי העיכול העליונות, אז בהעדר חסימה או סרטן, השימוש בסמים ללא פעילות antianerobic אפשרי.

במקרה של אשפוז הצפק חמור עם סימפטומים של OPA (אלח דם חמור) ו / או הלם ספטי ב טיפול צעד ראשון משטר אנטיבקטריאלי מוצדק ייעוד, בטווח החופפים המרבי של פתוגנים פוטנציאליים עם התנגדות מינימאלית להם זנים בטוחים של cefepime + metronidazole, ertapenem, levofloxacin + metronidazole moxifloxacin.

בקבוצה נפרדת יש להקצות דלקת הצפק, שפותח בחולים עם מחלות או גורמי סיכון במקביל, עומס כבד על מהלך תהליך זיהומיות והגברת התפקיד האטיולוגי של microflora החולים עמיד רב:

• שהייה ארוכה בבית החולים לפני הניתוח (לא ניתן לקבוע משך קריטי)
• טיפול אנטיביוטי קודם (יותר מ -2 ימים)
• (מחלות אונקולוגיות, השתלות, טיפול ב- glucocorticoids או cytostatics, זיהום ב- HIV)
• נמק הלבלב,
• את ההתערבויות כירורגית הועברו על איברים של חלל הבטן,
• אי יכולת של התברואה נאותה של מוקד ההדבקה,
• סוכרת.

הספקטרום המקסימלי של סוכנים סיבתיים פוטנציאליים של דלקת הצפק לאחר הניתוח ודלקת הצפק בחולים עם גורמי סיכון אלה מכוסה על ידי התרופות הבאות או שילובים שלהם:

• carbapenems (meropenem),
• cphoperazone / sulbactam),
• cephalosporins של הדור הרביעי (cefepime) בשילוב עם metronidazole.

בניסויים קליניים מבוקרים, יעילות קלינית גבוהה של משטרי אחרים לטיפול דלקת צפק חמורה אושרה. עם זאת, השימוש שלהם בקטגוריה זו של חולים עשוי להיות קשור עם סיכון מוגבר של טיפול יעיל בגלל התדירות הגבוהה של עמידות של פתוגנים של זיהומים nosocomial:

• שילוב של fluoroquinolones עם metronidazole,
• שילוב של קפאלוספורין של הדור השני (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) עם metronidazole.

האפשרות להשתמש לטיפול fluosquinolone nosocomial צפק, אשר יש פעילות antianerobic - moxifloxacin - לא אושרה במלואה.

ההיתכנות של שילוב של cephalosporins או carbapenems עם aminoglycosides (amikacin, netilmicin) אינה מאושרת במחקרים מבוקרים.

למרות העובדה כי staphylococci הם פתוגנים נדירים של דלקת הצפק, למעט במקרים של התפתחותו על רקע PD, בבתי חולים עם שכיחות גבוהה של זנים עמידים methicillin, זהירות יש צורך. במקרים מסוימים, ניתן לכלול vancomycin במשטרי טיפול אמפירי.

בחולים immunocompromised, את הסבירות של אטיולוגיה פטרייתית של דלקת הצפק, במיוחד קנדידה spp., גדל. עם בידוד של קנדידה אלביקנס, התרופה המועדפת היא fluconazole. מינים אחרים של קנדידה (C crusei, C. Glabrata) הם פחות רגישים או עמידים ל- azoles (fluconazole), ובמקרה זה מומלץ להשתמש ב- voriconazole או caspofungin.

לאחר קביעת המעבדה של רגישות אנטיביוטיקה של הפתוגן, ההתאמות הנדרשות נעשות לטיפול.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

התוואי של ניהול של חומרים מיקרוביאליים

עם דלקת הצפק, סוכני אנטיבקטריאלי ניתנים תוך ורידי, אין ראיות חותכות עבור הממשל intraarterial או endolymphatic

מינון פנימי של תרופות אנטיבקטריאליות

התרופה העיקרית עבור הממשל intracavitary הוא dioxidine. כאשר הממשל intracavitary לא ניתן לחזות אילו ריכוז התרופה בדם היא אפשרית והאם ניוון תגובות רעילים והרס של קליפת יותרת הכליה (מנה-תגובה), על התפתחות העובר, טרטוגניות ואפקטים מוטגנים. בהקשר הזה, הסיבה העיקרית לאי dioksidina ממשל intracavitary ותרופות אנטי בקטריאליים אחרות - הוודאות הפרמקוקינטיקה שלהם antimicrobials המודרנית היכולת היטב לחדור לתוך איברים, רקמות, והחללים כאשר בהזרקה לוריד, יצירת ריכוז טיפולי בה.

משך הטיפול אנטיביוטי נקבע על ידי היעילות, אשר מוערך לאחר 48-72 שעות לאחר הופעתה. הטיפול מתבצע על ידי מתן תרופות יעילות יותר לבידוד צמחייה יציבה וליישום ההכנות של ספקטרום פעולה צר יותר בבידוד של פתוגנים רגישים ביותר (טיפול בהסלמה).

קריטריונים יעילות (48-72 שעות לאחר תחילת) של טיפול אנטיבקטריאלי של דלקת הצפק:

• דינמיקה חיובית של סימפטומים של זיהום בטן,
• ירידה בחום (הטמפרטורה המקסימלית לא גבוהה מ 38.9 ° C),
• הפחתת הרעלה,
• ירידה בחומרת התגובה הדלקתית המערכתית.

בהעדר תגובה מתמשכת של מעבדה קלינית לטיפול בתרופות אנטיביוטיות מתמשך במשך 5-7 ימים, נדרשת בדיקה נוספת (אולטראסאונד, CT וכו ') כדי לאתר סיבוכים או מוקד אחר של זיהום.

קריטריונים להשלמת הטיפול באנטיביוטיקה (הפסקת הטיפול)

• היעדר סימפטומים של תגובה דלקתית מערכתית.
• הטמפרטורה היא 38 מעלות צלזיוס ו 36 מעלות צלזיוס.
• קצב הלב <90 לדקה.
• קצב הנשימה <20 לדקה.
• Leukocytes <12x10 ⁹ / l או> 4x10 ⁹ / l עם מספר trophils rod trophy <10%.
• היעדרות של PON, אם הגורם היה קשור לזיהום.
• שחזור תפקוד מערכת העיכול.
• היעדר תודעה לקויה.

שימור של סימן אחד בלבד של זיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזה) אינו אינדיקציה מוחלטת להמשך הטיפול באנטיביוטיקה. מבודדים מוגבר subfebrile טמפרטורה (טמפרטורה יומית המקסימלית בטווח 37,9 ° C) צמרמורות ללא שינויים בדם ההיקפי יכולים להיות חולשת תצוגת postinfection או שאינו בקטריאלי דלקת לאחר התערבות כירורגית ואינו דורש המשך הטיפול אנטי-מיקרוביאלי. שמירת leucocytosis מתונה (9-12h10 ⁹ / L) בהעדר תזוזה שמאלה סימנים אחרים של זיהום חיידקי גם אינה דורשת טיפול נוסף על ידי אנטיביוטיקה.

משך טיפול אנטי-מיקרוביאלי יעיל ברוב המקרים הוא כ 7-10 ימים, רצוי עוד בגלל הסיכון של הסיבוכים האפשריים של הטיפול, הבחירה של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים ופיתוח של superinfection.

הוכחת האפקטיביות של טיפול נמרץ אלח דם בטן

שיטות שנבדקו על יעילותן במחקר רב-מרכזי של רמה גבוהה של ראיות:

• שימוש באנטיביוטיקה.
• ביצוע תמיכה תזונתיים.
• שימוש ב- "Activated Protein C" * בטיפול בחמצת אלח דם קשה.
• שימוש של immunoglobulins polyvalent להחלפה immunotherapy.
• שימוש בכמויות קטנות של אוורור נשימתי.

שיטות שנבדקו במספר מחקרים, אך לא במחקרים רב-מרכזיים:

• שימוש נוגדי קרישה בטיפול באפיחת דם.
• השימוש במינונים קטנים של hydrocortisone (300 מ"ג ליום) עם הלם ספיגה עקשן.
• שליטה ותיקון של רמת הסוכר בדם.
• שיטות שאינן ניתנות להמלצה לשימוש בתרגול קליני רחב כבעלות ראיות מספיקות.
• קרינה אולטרה סגולה וקרני לייזר.
• ספיחה.
• Lymphorsorption.
• פלסמפרזה דיסקרטית.
• חימצון אלקטרוכימי של דם, פלסמה, לימפה.
• עירוי של xenophoresis.
• עירוי של פתרונות ozonized של crystalloids.
• טיפול אנטיביוטי אנדולימפי.
• אימונוגלובולינים להזרקה תוך שרירית.

הכיוונים העיקריים ומשימות הטיפול בחולים עם אלח דם בטן, שאושרו על ידי עדויות לרמות I ו- II:

• HPC תמיכה המודינמית 8-12 מ"מ RTST, BP _רביעי 65 מ"מ RTST, diuresis 0.5 מ"ל / ק"ג לשעה עבור יותר מ 30% המטוקריט, רוויון החמצן של דם ורידי מעורב הוא לא פחות מ 70%.
• תמיכה נשימתית לחץ שיא בדרכי הנשימה מתחת למים 35 ס"מ, חלק חמצן חמצן מתחת 60%, נפח הנשימה פחות מ 6 מ"ל / ק"ג, יחס ההשראה אל אקסילציה לא הפוך.
• Glucocorticoids "מנות קטנות" - 240-300 מ"ג ליום.
• חלבון הופעל C 24 מיקרוגרם / ק"ג לשעה במשך 4 ימים עם אלח דם חמור (APACHE II יותר מ 25).
• טיפול תחליפי אימונווקורבינציה עם Pentaglobin.
• מניעה של פקקת ורידים עמוקים.
• מניעת היווצרות של כיבים הלחץ של מערכת העיכול באמצעות חוסמי קולטן H2 ו מעכבי משאבת פרוטון.
• החלפת טיפול כליות באי ספיקת כליות חריפה עקב אלח דם חמור.