דַלֶקֶת הַצֶפֶק

דלקת הצפק מאופיינת בתסמינים כלליים חמורים, כולל שיכרון אנדוגני ואי ספיקת איברים מרובת. התמותה בדלקת הצפק נותרה תמיד אחת הגבוהות ביותר והגיעה ל-55-90% בדלקת הצפק לאחר ניתוח. למרות העובדה שסיבוך כה משמעותי כמו דלקת הצפק לאחר ניתוח קיסרי הוא כיום נדיר יחסית (0.2-0.8%), התמותה בצורה זו של מחלות מוגלתיות-ספטיות נותרה גבוהה ומגיעה ל-26-35%.

דלקת הצפק היא דלקת של הצפק, המלווה בהתפתחות של שכרות חמורה של הגוף. דלקת הצפק מובנת כהתפשטות מפושטת של דלקת.

דלקות מקומיות מוגדרות כמורסות בטניות (דלקת הצפק המוגבלת). דלקת הצפק היא תהליך משני המסבך את מהלך המחלה הבסיסית. דלקת הצפק אידיופטית (ראשונית), כאשר המקור לא זוהה ב-20 השנים האחרונות, אינה מתרחשת כלל ואינה נכללת בסיווג.

בדלקת הצפק המפושטת, בהתאם לשכיחות בצפק, מבחינים בין: דלקת הצפק המקומית, כאשר חלק או אזור אנטומי אחד של החלל מושפע; דלקת הצפק הנרחבת, כאשר התהליך משפיע על מספר אזורים, מפושטת (כללית), עם נזק לכל הצפק. חומרת הרעלה מוסברת על ידי ההיקף העצום של הצפק - כמעט 10 מ"ר עם הפרשה גבוהה מהשכבה הוויסצרלית וספיגה על ידי הקודקוד. לכן, רעלים חודרים במהירות ובכמויות גדולות לדם.

על פי האטיולוגיה, דלקת הצפק מחולקת לחיידקית (זיהומית), המתפתחת עם מחלות דלקתיות של איברים פנימיים או ניקובים של איברים חלולים, כמו גם עם פציעות; ודלקת הצפק אספטית, כאשר התהליך הדלקתי של הצפק נגרם על ידי כימיקלים מגרים או נוזלים ביולוגיים - מרה, שתן, דם. התפלשות יכולות להיות: סרוזיות, דימומיות, פיבריניות, מוגלתיות, ריקבוניות. המהלך הקליני הוא: אקוטי, תת-אקוטי וכרוני. בדלקת הצפק חריפה, נבדלים שלבים תגובתיים, רעילים וסופניים של המהלך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לדלקת הצפק

דלקת הצפק הראשונית היא תהליך דלקתי המתפתח ללא הפרעה בשלמותם של איברים חלולים, תוצאה של התפשטות המטוגנית ספונטנית של מיקרואורגניזמים לרירית הצפק או טרנסלוקציה של זיהום יחיד מאיברים אחרים.

סוגי דלקת הצפק הראשונית:

• דלקת הצפק ספונטנית אצל ילדים.
• דלקת הצפק ספונטנית במבוגרים (מיימת הצפק, דלקת הצפק בדיאליזה וכו').
• דלקת הצפק שחפתית

הגורם למחלה הוא בדרך כלל סוג מסוים של מיקרואורגניזם. דלקת הצפק המשנית היא הסוג הנפוץ ביותר של המחלה, היא מאחדת את כל צורות הדלקת של הצפק המתפתחת כתוצאה מהרס או פגיעה באיברי הבטן.

סוגי דלקת הצפק המשנית:

• דלקת הצפק הנגרמת כתוצאה מניקוב והרס של איברי הבטן.
• דלקת הצפק לאחר הניתוח.
• דלקת הצפק פוסט-טראומטית:
  • במקרה של טראומה סגורה בבטן,
  • עבור פצעים חודרים בבטן

דלקת הצפק שלישונית היא דלקת של הצפק בעלת אופי "חוזר" ("דלקת הצפק מתמשכת" או "חוזרת").

היא מתפתחת בהיעדר מקורות זיהום ו/או לאחר ניתוח לדלקת הצפק משנית, המבוצע במלואו, אך על רקע דלדול חמור של מנגנוני ההגנה של הגוף. מהלך צורה זו מאופיין בתמונה קלינית מחוקת, תפקוד לקוי אפשרי של איברים מרובים וביטוי של אנדוטוקסיקוזיס, עמיד לטיפול. מקור התהליך הפתולוגי נקבע לעיתים רחוקות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מבנה מיקרוביולוגי

למרות מגוון המיקרואורגניזמים החיים במעי, רק חלקם יכולים לגרום לדלקת הצפק. זה מוסבר על ידי העובדה שחלק משמעותי מחיידקי המעי הם אנאירוביים קפדניים (הם מתים בנוכחות חמצן), בעוד שאחרים רגישים לגורמים חיידקיים של הצפק. בשל הבדלים במקור הזיהום החיידקי של חלל הבטן ותנאי התפתחות התהליך הפתולוגי, נבדלות מספר צורות של דלקת הצפק (נרכשת בקהילה או נרכשת בבית חולים).

דלקת הצפק הראשונית

דלקת הצפק הראשונית היא זיהום הנגרם על ידי סוג אחד של גורם חיידקי, המתפתח בחולים עם שחמת כבד (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, סטרפטוקוקים מקבוצה B, במקרים נדירים וחמורים - S. aureus) או בחולים שעוברים דיאליזה פריטונאלית (סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז, בצורות החמורות ביותר - S. aureus (MRSA), במקרה של זיהום בית חולים - Enterococcus spp., P. aeruginosa, לעיתים רחוקות - קנדידה spp.).

דלקת הצפק משנית

הפתוגן העיקרי בדלקת הצפק המשנית הוא E. coli (56-68%), פחות Klebsiella spp. (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ו- Morganella morganii. לעתים קרובות הפתוגן העיקרי קשור לסטרפטוקוקים (26-35%) ואנטרוקוקים (10-50%). פלורה מעורבת (אירובית-אנאירובית) נמצאת כמעט תמיד בחולים עם דלקת הצפק המשנית, כאשר אנאירובים מיוצגים בעיקר על ידי הקבוצה Bacteroides spp., ובמידה פחותה Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

הגורמים לזיהומים תוך-בטניים בתקופה שלאחר הניתוח שונים במקצת, כאשר הנפוצים ביותר הם Enterococcus spp., סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. ו-P. aeruginosa. עם התפתחות סיבוכים על רקע דיכוי חיסוני, הסבירות לזיהומים פטרייתיים עולה, כאשר הפתוגן העיקרי הוא C. albicans.

הגורמים לדלקת הצפק הקשורה לזיהומים באגן אצל נשים כוללים סטרפטוקוקים מקבוצה B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

פתוגנים כאשר מקור הזיהום ממוקם בדרכי המרה הם Enterobactenaceae ו-Enterococcus spp.

דלקת הצפק השלישונית

לעיתים קרובות לא ניתן לזהות את הפתוגן בדלקת הצפק שלישונית, אך בדיקה מיקרוביולוגית מדוקדקת מגלה בדרך כלל אנטרוקוקים עמידים לתרופות מרובות, סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז ו-C. albicans, ובמקרים פחות שכיחים פסאודומונס אירוגינוזה ואנטרובקטריה. תפקידם של אנאירוביים בדלקת הצפק שלישונית אינו ברור לחלוטין.

כיצד מתפתחת דלקת הצפק?

הפתוגנזה של דלקת הצפק היא מורכבת מאוד, היא תלויה בסיבה, בארסיות, במיקרופלורה, במצב התהליכים המרפאים, ובנוכחות גורמים מחמירים. הגורמים העיקריים הקובעים את חומרת המהלך הם:

1. אובדן גדול של מים, מלחים וחלבונים לחלל הבטן והמעיים, הנמצאים בשיתוק; אובדן נוזלים ליום הוא עד 4-8 ליטר, מה שמוביל להתייבשות, היפוולמיה, התפתחות אי ספיקת לב ונשימה, חמצת;
2. קצב ונפח ספיגת הרעלים מפני השטח של הצפק, אשר נקבעים על ידי שכיחות דלקת הצפק ומצב התיחום;
3. הרעלה עצמית הנגרמת על ידי אנפילקסין (היא נוצרת כאשר ליפופוליסכרידים מיקרוביאליים נקשרים לנוגדנים ולמשלי דם), אשר יוצרת פוליאלרגיה והיא הגורם הגורם להתפתחות תסמונת הרעלה.

עם תהליכי תיקון מוחלשים או פלישה מסיבית, התיחום אינו מתפתח ודלקת הצפק לובשת צורה מפושטת, עם האטה בניתוח, התהליך מתקדם. התיחום מוגבל גם על ידי היפר-פריסטלטיקה, האופיינית לשעות הראשונות של דלקת הצפק, אומנטום מדולדל, נוכחות דם ותפליטה בחלל הבטן.

תסמינים של דלקת הצפק

הסימנים הקליניים נקבעים במידה רבה על ידי הגורם לדלקת הצפק, מיקום מקורה ומשך המחלה. תוצאות הטיפול והתוצאה תלויות בזמן האבחון ובעיתוי ניתוח הלפרוטומיה, לכן חשוב להכיר את הסימנים המוקדמים של מחלה זו.

התסמין המוקדם והמתמיד ביותר של דלקת הצפק הוא כאבי בטן, שיכולים להופיע בפתאומיות, האופייניים לניקוב איברים חלולים ולהפרעה במחזור הדם המזנטרי, או להתפתח בהדרגה, דבר התואם לתהליך דלקתי-הרסני של כל איבר בחלל הבטן. מיקום הכאב תלוי במיקום ובאופי התהליך הפתולוגי (הגורם לדלקת הצפק), אך מהר מאוד הופך נפוץ. כאבי בטן עזים, מתעצמים עם שינוי בתנוחת הגוף, ולעתים קרובות מלווים בהקאות של תוכן קיבה, שאינן מביאות הקלה. תנוחת המטופל כפויה "מוגבלת", הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה, דופן הקיבה שלה מתוחה.

במישוש, מורגש כאב בכל חלקי הבטן, בולט יותר בהשלכה של התהליך הפתולוגי. סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג ותסמינים האופייניים למחלה הם הגורמים לדלקת הצפק. ככל שהתהליך מתקדם, הלשון מתייבשת יותר, טכיקרדיה, מתח וכאב בדופן הבטן גוברים, מתרחשת שיתוק מעיים, אצירת צואה ופריקת גזים אפשריים, מופיעים סימנים של תגובה דלקתית מערכתית, התייבשות ואנדוטוקסיקוזיס.

דלקת הצפק המפושטת

תסמינים של דלקת הצפק המפושטת הם פולימורפיים. הם תלויים במוקד העיקרי ובשלב התהליך; נפח וסוג ההפרשה (למעט ההמופריטונאום) אינם משפיעים באופן משמעותי על התמונה הקלינית.

ב-24 השעות הראשונות (שלב תגובתי) התסמינים המובילים הם כדלקמן. הכאב חד, קבוע, גובר עם ניסיונות תנועה, שיעול, נשימה עמוקה, מישוש. כדי לחסוך בבטן, המטופל נוקט בתנוחה מאולצת: במקרה של כאב מקומי, לוחץ על האזור הפגוע עם הידיים; במקרה של כאב מפושט, שוכב על הגב עם רגליים מורמות, לוחץ על הבטן עם הידיים במהלך שיעול. התייבשות: מתבטאת בצמא, יובש בלשון, עור וטכיקרדיה. תסמיני מתח וגירוי של הצפק: הבטן משוכת פנימה, שטוחה, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, מתוחה למצב "דמוי קרש"; מישוש כואב בחדות מעל האיבר הפגוע או בכל הבטן במקרה של דלקת הצפק המפושטת; תסמינים חיוביים של גירוי הצפק - תסמין שצ'טקין-בלומברג ואחרים, ספציפיים לכל איבר פגוע. היפר-פריסטלטיקה גלוי לעין או נקבע על ידי רעש מעיים מוגבר. לא חובה, אך עשוי להיות: הקאות, שלשולים, טנסמוס. בבדיקות דם, לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, שקיעת דם בשקיעת הדם, רמת נוזלים נמוכה (LII) ורמת אלכוהול מוגזמת (FSM) עולים במהירות, לפי שעה. מדדי מעבדה אלה משמשים לאבחון דיפרנציאלי, תוך ביצוע מחקרים דינמיים לפי שעה.

אם לא מבוצעת התערבות כירורגית, מתפתח השלב הרעיל של דלקת הצפק ב-2-3 הימים הבאים, אשר נקבע על ידי היווצרות תסמונת שכרות, הגוברת על ביטויים מקומיים. השיכרון מתפתח במהירות ובולט מאוד: תווי הפנים מתחדדים, העור חיוור, עם גוון אדמתי, ציאנוזה של השפתיים, עיניים שקועות (פנים היפוקרטיות), הלשון יבשה כמברשת, עשויה להיות צבועה, לחץ דם נמוך, היפווולמיה, טכיקרדיה והיפרתרמיה גוברים.

תופעות מקומיות פוחתות בחומרתן, אך התהליך עצמו גובר ומתפשט בכל חלל הבטן. כאבי בטן שוככים, הופכים לכואבים, הם קבועים, אך מתפשטים בכל רחבי הבטן. המתח המגן של דופן הבטן מוחלק, תסמין שצ'טקין-בלומברג פחות בולט, אך מתפשט בכל רחבי הבטן. הפריסטלטיקה נעלמת, מתפתחת שיתוק מעיים, המתגלה על ידי תסמין של "דממה מתה" במהלך האזנה של הבטן, הבטן מתנפחת.

בשלב האדינמי, מגע עם המטופל קשה עקב חסימה או בלתי אפשרי עקב תרדמת. הרעלה בולטת, מלווה בהתפתחות של הלם היפווולמי. הבטן נפוחה, המעיים שיתוקים, תסמינים של מתח בדופן הבטן וגירוי הצפק אינם באים לידי ביטוי, עם תפליט גדול, נקבעות תנודות נוזלים. ההקאות בלתי נשלטות, עם ריח צואה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

דלקת הצפק מוגבלת

מצב התהליכים התיקון חשוב בפתוגנזה, ועליה תלוי תיחום התהליך. דלקת הצפק גורמת לתגובה וסקולרית עם הפרשה של פלזמה ותאי דם. פיברין שוקע מהפלזמה, אשר פועל כדבק, המחזיק את לולאות המעי והאומנטום יחד סביב האיבר הפגוע. הידבקויות, בתחילה רופפות, הופכות צפופות יותר, ונוצרת חדירת דלקתית בחלל הבטן, כאשר האיבר המודלק נמצא במרכז. אם איבר זה נהרס, נוצרת מורסה בחלל הבטן, הנקראת דלקת הצפק המופרדת. המיקום הנפוץ ביותר של מורסות הוא מורסה דאגלס, חללים תת-כבדיים ותת-סרעפתיים, מורסות בין-מעיים. אם הדלקת נעצרת, החדירה חולפת באיטיות.

חדירת תוספתן ומורסה - מתפתחת עם דלקת התוספתן החריפה שלא נותחה, לרוב עם הצגה מאוחרת של חולים, שימוש בכריות חימום וכו'.

במקרה זה, אזור הדלקת מוגדר תחילה על ידי הצומת, לאחר מכן לולאות המעי מולחמות, ויוצרות חדירת עצם אלסטית, צפופה וכואבת. מצבם של החולים משתפר, הכאב פוחת, ותסמיני הגירוי הצפקי נעלמים. חולים כאלה מטופלים באופן שמרני: טיפול אנטי-דלקתי מסיבי, קר על הבטן; עם ניטור מתמיד של התהליך - גבולות החדירה מסומנים בטוש. אם התוספתן לא נהרס והדלקת נעצרת, החדירה חולפת תוך 2-3 שבועות.

כאשר התוספתן נהרס, נוצרת מורסה במרכז החדירה: כאבי בטן אינם שוככים, ואף מתחילים להתקדם, מופיעים סימני שכרות, הבטן מתוחה, כואבת בעת מישוש החדירה, ייתכן תסמין של שצ'טקין-בלומברג, גודל החדירה עולה. במקרה זה, מצוין התערבות כירורגית, שהיקף החדירה תלוי בממצאים.

מורסה של דאגלס היא הצטברות מוגבלת של מוגלה בשקעים הרקטובזיקליים (אצל גברים) והרקטובגינליים (אצל נשים) של האגן הקטן.

מורסה יכולה להתפתח בכל פתולוגיה של חלל הצפק, כאשר הפרשות עוברות לאגן הקטן, מתוחמות ומתגבשות, הגבול, ככלל, די חזק, אך פריצת מוגלה לחלל הבטן עם התפתחות דלקת הצפק יכולה להיות. לתמונה הקלינית מאפיינים אופייניים: טמפרטורת גוף גבוהה; ההבדל בין הטמפרטורה בבית השחי לפי הטבעת הוא יותר ממעלה אחת (סימפטום של לננדר); כאב באזור הסופרפובי עם מישוש עמוק, דופן פי הטבעת בולטת או פורניקס נרתיק אחורי בולט, חדירה צפופה, כואבת וקבועה עם ריכוך במרכז נקבעת על ידי מישוש. טנסמוס, הטלה תכופה אופייניים. בצילומי רנטגן בעמידה באגן הקטן, גז עם רמת נוזלים, אולטרסאונד מגלה נוזל באגן הקטן. במקרים ספקניים, ניקוב דרך הנרתיק או פי הטבעת.

מורסה בין-מעיתית קשה למדי לגילוי, נקודות המוצא הן נוכחות של שכרות, שאינה פוחתת למרות טיפול פעיל, שיתוק מעיים ממושך, כאבים במהלך מישוש בטן, נוכחות תסמינים של גירוי פריטונאלי בדרגות שונות. בהתחשב בתיחום לקוי של מורסות אלו, דלקת הצפק מפושטת מתפתחת לעיתים קרובות, ולכן רלפארוטומיה מוקדמת עדיפה על טקטיקות של המתנה וראייה.

מורסה תת-סרעפתית היא מורסה תוך-צפקית הממוקמת בחלל התת-סרעפתי.

החלל התת-סרעפתי מחולק לשני חלקים - תוך-צפקי וחלופי-צפקי.

מורסה נוצרת לרוב בחלק התוך-צפקיאלי - בצד שמאל ובצד ימין, אשר מתקשר עם החלל התת-כבדי, שם יכולה גם להיווצר מורסה. הגורמים מגוונים, ניתן לחלק אותם ל-4 קבוצות:

1. הנגרם על ידי פתולוגיה של איברי הבטן;
2. פתולוגיה של חלל הצדר;
3. פתולוגיה מוגלתית של הכליות;
4. צורה מעורבת, בעיקר עם פצעים בבית החזה ובבטן.

התמונה הקלינית היא פולימורפית, בעלת צורה מחוקה ולא טיפוסית, במיוחד עם טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי. אך כמה ביטויים אופייניים: טראומה קודמת בבטן, ניתוח או פתולוגיה חריפה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן; שיכרון מתמשך, למרות טיפול אנטי דלקתי פעיל; כאב בהיפוכונדריה הימני, בחזה התחתון, בגב, במחצית הימנית של הבטן, המתגבר עם שיעול, תנועות גוף, שאיפה עמוקה, המלווה בשיעול יבש (סימפטום של טרויאנוב). המטופלים רוכשים תנוחת ישיבה חצי מאולצת, העור חיוור, הסקלרה תת-ביקטרית, החללים הבין-צלעיים בחלק התחתון של תא הדורה מוחלקים, העור דביק, קפל העור מעובה, וייתכן היפרמיה של העור. אותו הדבר מצוין עם מיקום רטרופריטונל של המורסה, לעיתים קרובות מתגלה "תסמונת פסואס".

דופן הבטן הקדמית מפגרת בפעולת הנשימה, כואבת במישוש, הסרעפת גבוהה, ניידותה מוגבלת. מישוש הצלעות XI-XII מימין, במיוחד במקום איחוי שלהן בקשת הצלע, כואב (סימפטום קריוקוב). בצילומי רנטגן, על רקע מיקום גבוה של כיפת הסרעפת, לעיתים ניתן לראות גז עם גבול אופקי של נוזל. אבחון מוקדם יכול להתבצע באמצעות אולטרסאונד. הטיפול הוא כירורגי, השיטה תלויה בסוג המורסה.

אבחון פתולוגיה של הצפק בבית מבוסס על נוכחות של: כאבי בטן מתמידים, מקסימליים באזור האיבר הפגוע או באופן שווה בכל רחבי הבטן, יובש בלשון, טכיקרדיה. בכל המקרים, יש לפנות את המטופל לבית חולים כירורגי כעזרה דחופה.

[ 23 ], [ 24 ]

סיווג של דלקת הצפק

מבחינים בין דלקת הצפק הראשונית לדלקת הצפק המשנית.

דלקת הצפק הראשונית (אידיופטית) היא זיהום של הצפק בדרכים המטוגניות או לימפוגניות (ללא נוכחות של מוקד מוגלתי בחלל הבטן).

דלקת הצפק המשנית היא התפשטות הזיהום לצפק ממוקדים הרסניים-מוגלתיים של חלל הבטן.

בהתאם למידת הנזק לצפק במהלך דלקת הצפק ומידת המעורבות של אזורים אנטומיים, נבדלים הסוגים הבאים של דלקת הצפק:

• מקומי (נזק לאזור אנטומי אחד);
• נרחב (נזק למספר אזורים אנטומיים);
• כללי (מפוזר) - נזק לכל חלקי חלל הבטן.

לפי סיווג נוסף, בהתאם למאפייני התפשטות התהליך הדלקתי (ארסיות הפתוגן, יכולת הגוף לתחום את המוקד המוגלתי עקב מערכת החיסון, איברים שכנים, הצפק, העומנטום, משקעי פיברין), מבחינים בין דלקת הצפק המפושטת (הידועה גם כדלקת כללית או מפושטת) שאינה נוטה לתחום לבין דלקת הצפק המופרדת (מורסות אנקפסולליות של חלל הבטן). דוגמאות לדלקת הצפק הכירורגית המופרדת הן מורסות אפנדיקולריות, תת-סרעפתיות, תת-כבדיות ובין-מעיים.

בגינקולוגיה, דוגמאות לדלקת הצפק המוגבלת עשויות לכלול את המחלות הבאות: פיוסלפינקס, פיובר, היווצרות מוגלתית של הצפק (מורסה טובו-שחלתית), מורסה של חלל דאגלס, והרחם בהתפתחות של מורסה של דלקת הצפק. תסמינים, אבחון וטיפול במחלות אלו, כמו גם מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים.

בפרקטיקה הקלינית, המונח דלקת הצפק מתייחס בדרך כלל לנזק מפושט לצפק, ומעתה ואילך, כאשר משתמשים במונח זה, נתייחס לדלקת הצפק המפושטת.

לפי סוג המהלך הקליני, נבדלים דלקת הצפק חריפה, תת-אקוטית (איטית) וכרונית; חלק מהמחברים מבחינים בצורה פולמיננטית של המחלה.

דלקת הצפק חריפה היא מחלה קשה המתקדמת במהירות, בדרך כלל עם תמונה קלינית אופיינית, שלבים מתחלפים של המחלה, ובהיעדר טיפול כירורגי, מובילה במהירות למוות.

דלקת הצפק תת-אקוטית (איטית) מאופיינת במהלך ארוך יותר, תיחום תכוף יותר של התהליך המוגלתי ויצירת מורסות עטורות, לעתים קרובות עם ניקובן לאחר מכן לאיברים חלולים סמוכים.

דלקת הצפק כרונית היא נדירה ביותר, בעיקר עם נזק ספציפי לצפק (לדוגמה, קרצינומטוזיס או שחפת).

דלקת הצפק פולמיננטית היא למעשה דלקת הצפק המסובכת על ידי הלם ספטי.

במהלך דלקת הצפק, מבחינים בשלושה שלבים (פאזות): ריאקטיבי, רעיל וטרמינלי. השלב הריאקטיבי בדלקת הצפק החריפה נמשך בממוצע כיממה, משך השלבים הרעילים והטרמינליים משתנה ותלוי בסיבות רבות (מסות ואופי פלישת החיידקים, "נפח" המוקד המוגלתי הראשוני, אימונוקומפטנטיות של המטופל, אופי הטיפול). לפי אופי ההפרשה, דלקת הצפק מחולקת ל:

• נַסיוֹבִי;
• פיבריני;
• מוגלתי;
• דימומי;
• שתן;
• צואה.

אי אפשר שלא לבודד דלקת הצפק לאחר הניתוח בנפרד.

נ.א. אפימנקו (1999) סבורה כי דלקת הצפק הראשונית לאחר הניתוח מתרחשת לאחר התערבויות כירורגיות מתוכננות משלוש סיבות עיקריות:

• חוסר יעילות של תפרים אנסטומוטיים,
• זיהום תוך ניתוחי של חלל הבטן,
• שגיאות טכניות או טעויות בביצוע הפעולה.

דלקת הצפק משנית לאחר ניתוח היא התקדמות של דלקת הצפק שהייתה קיימת במהלך ההתערבות הכירורגית החירום הראשונה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

אבחון של דלקת הצפק

ההיסטוריה של חולים עם דלקת הצפק כוללת לעיתים קרובות מחלות דלקתיות של חלל הבטן ואיברי האגן, טראומה בבטן, כיבים במערכת העיכול במיקומים שונים, כיס מרה, ניתוחי לפרוטומיה קודמים ותהליכים ניאופלסטיים.

בראיון עם מטופל, יש צורך לברר את משך המחלה, שינויים באופי ובמיקום הכאב, את הדינמיקה של הביטויים וסימני סיבוכים.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

יש לשים לב לחומרת הסימנים של תגובה דלקתית מערכתית ותפקוד לקוי של איברים - טמפרטורה, קצב לב, לחץ דם, תדירות ועומק נשימה, רמת הכרה, מצב ריריות. בחולים עם דלקת הצפק, טכיקרדיה היא יותר מ-100-120 לדקה, לחץ הדם יכול לעלות או לרדת, קצב הנשימה הוא יותר מ-20 לדקה. ביטוי של אנצפלופתיה רעילה - עיכוב, תסיסה של המטופל או דליריום.

הבטן סימטרית, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, וכואבת בחדות בעת מישוש.

בדיקה רקטלית ונרתיקית מגלה קשתות תלויות וכאב עקב הצטברות של תרבית דלקתית.

מחקר מעבדתי

במחקרי מעבדה, דלקת הצפק מאופיינת בסימנים של אי ספיקת כבד וכליות גוברת, ירידה בלתי מבוקרת ברמות החלבון, סימני אזוטמיה, שינויים דלקתיים בתאי דם לבנים ואנמיה.

השיטה הפשוטה והאמינה ביותר לאבחון מעבדתי של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי הבטן היא קביעת מדד הרעלת לויקוציטים (LII) (הנוסחה הוצעה בתחילה לאבחון דלקת התוספתן החריפה), בחישובה נעשה שימוש בנוסחה המתוקנת של Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (נורמה 1.08±0.45),

כאשר Pl הם תאי פלזמה, Mi הם מיאלוציטים, Yu הם נויטרופילים צעירים, P הם נויטרופילים מגוונים, S הם נויטרופילים מפולחים, E הם אאוזינופילים, B הם באזופילים, Mo הם מונוציטים, ו-L הם לימפוציטים.

אינדיקטור מעבדתי נוסף ומבטיח לאבחון אלח דם בטני ודלקת הצפק הוא ריכוז הפרוקלציטונין בפלזמת הדם. אינדיקטור זה מהווה סמן באבחנה המבדלת של SIRS ממקור ספטי וא-בקטריאלי, בפרט, צורות סטריליות ומזוהה של נמק לבלב, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, והצטברות נוזלים תוך-בטניים מזוהמים ולא מזוהמים. עודף ריכוז פרוקלציטונין בפלזמה מעל 2 ננוגרם/מ"ל הוא קריטריון להתפתחות תהליך ספטי. המדד משמש ככלי עזר חשוב בהחלטה על טקטיקות של טיפול כירורגי או שמרני אינטנסיבי בסיבוכים מוגלתיים-ספטיים בניתוחי בטן.

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות בדיקה אינסטרומנטליות מאפשרות לזהות את הגורמים לדלקת הצפק. כך, במקרה של ניקוב איברים חלולים, ניתן לראות רצועה של גז חופשי מתחת לסרעפת בצילום רנטגן של הסקר, במקרה של דלקת כיס מרה חריפה, בדיקת אולטרסאונד מראה כיס מרה מוגדל עם תוכן הטרוגני, אבנים והכפלת קווי המתאר של דופןו. אותה בדיקה מאפשרת לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן או חדירה באזור האילוצקל במקרה של דלקת התוספתן חריפה.

אנדוטוקסיקוזיס מוגברת, מתח וכאב בדופן הבטן הקדמית בעת מישוש, תסמין בולטים של שצ'טקין-בלומברג אינם דורשים שיטות מחקר נוספות. במקרה של תמונה קלינית נמחקת, במיוחד אצל קשישים, יש לבצע לפרוסקופיה אבחנתית כדי להבהיר את האבחנה ואת היקף התהליך הפתולוגי. ניתן לראות תרבית עכורה בחלל הבטן, חוטי פיברין על הצפק הבטני, דליפת מרה, ניקוב או תוכן הקיבה או המעי בחלל הבטן החופשי ושינויים פתולוגיים אחרים.

סימנים מוקדמים של דלקת הצפק משנית (סימנים למחלות בסיסיות) מאובחנים באמצעות אולטרסאונד של חלל הבטן והחלל הרטרוצפקיאלי, בדיקת רנטגן של חלל הבטן והחזה, CT, וכשלב הסופי של האבחון, מבוצעת לפרוסקופיה אבחנתית.

הערכה אובייקטיבית של חומרת המצב והפרוגנוזה בחולים עם דלקת הצפק

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל לוקחת בחשבון מספר רב של גורמים.

סולמות אינטגרליים להערכת חומרת המצב (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) וסולמות המתחשבים במאפייני דלקת הצפק (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR) נמצאים בשימוש נרחב.

פרמטרים של הומאוסטזיס אינדיבידואליים משמשים כגורמים מנבאים עצמאיים של תוצאה שלילית.

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית והערכה אובייקטיבית של חומרת המצב בדלקת הצפק

הבסיס להבנה המודרנית של תגובת הגוף לזיהום הוא מושג אלח הדם הבטני (תהליך פתולוגי המבוסס על תגובת הגוף בצורה של דלקת כללית בתגובה לזיהום כירורגי בחלל הבטן). הפרשנות הקלינית של השקפה זו על הפתוגנזה של אלח הדם (כולל בטני) היא הקריטריונים לאבחון SIRS והסיווג של אלח הדם שהוצע על ידי ועידת הקונצנזוס של הקולג' האמריקאי לרופאי חזה ואגודת המומחים לרפואה נמרץ - ACCP/SCCM.

באלח דם בטני הנגרם מדלקת הצפק הנפוצה, קיים מתאם בין חומרת SIRS (שלושה סימנים של SIRS - SIRS-3, ארבעה סימנים של SIRS - SIRS-4, אלח דם חמור, הלם ספטי) לבין חומרת מצבו של המטופל על פי סולמות הערכת החומרה - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

מדד מנהיים פריטוניטיס (MPI)

מ. לינדר וקבוצת מנתחים גרמנים ממנהיים פיתחו מדד לפרוגנוזה ולתוצאה של דלקת הצפק המוגלתית, שכלל 8 גורמי סיכון:

1. גיל המטופל,
2. קוֹמָה,
3. אי ספיקת איברים,
4. נוכחות של גידול ממאיר,
5. משך דלקת הצפק לפני הניתוח יותר מ-24 שעות,
6. דלקת הצפק הכללית,
7. אתר הנגע הראשוני,
8. סוג של אקסודאט פריטונאלי.

ערכי MPI יכולים לנוע בין 0 ל-47 נקודות. MPI מספק שלוש דרגות חומרה של דלקת הצפק. עם מדד של פחות מ-21 נקודות (דרגת חומרה I), שיעור התמותה הוא 2.3%, מ-21 עד 29 נקודות (דרגת חומרה II) - 22.3%, יותר מ-29 נקודות (דרגת חומרה III) - 59.1%. מוצעת גם נוסחה לחישוב שיעור התמותה הצפוי המבוסס על MPI.

תמותה (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. עם זאת, אפילו בעזרת סולם שפותח במיוחד זה, לא ניתן היה לחזות את התוצאה אצל מטופל ספציפי ולקבוע טקטיקות טיפול.

מדד דלקת הצפק של מנהיים

גיל מעל 50 שנה	1
מין נקבה	5
נוכחות של אי ספיקת איברים	7
נוכחות של גידול ממאיר	4
משך דלקת הצפק יותר מ-24 שעות	4
המעי הגס כמקור לדלקת הצפק	4
דלקת הצפק המפושטת	6
אקסודאט (תשובה אחת בלבד)
שָׁקוּף	0
עכור ורקוב	6
צואה-ריקבונית	12

כדי לאובייקטיב את הערכת מצב איברי הבטן, משתמשים במדד הצפק של אלטונה (PIA) וב-PIA II, אך יש להם פחות משמעות פרוגנוסטית בהשוואה ל-MPI. במחלקה לכירורגיה של האוניברסיטה הרפואית הממלכתית הרוסית, בהנהגתו של האקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה ו.ס. סאבלייב, פותחו מערכות דומות המאפשרות אופטימיזציה של בחירת טקטיקות הטיפול עבור דלקת הצפק הנרחבת ונמק הלבלב (מדד חלל הבטן - ACI).

מדד חלל הבטן בדלקת הצפק

שכיחות דלקת הצפק	מקומי (או מורסה)	1
	נשפך	3
אופי ההפרשה	נַסיוֹבִי	1
	מוגלתי	3
	דימום	4
	צואה	4
שכבות פיברין	בצורת קליפה	1
	בצורה של מסות רופפות	4
מצב המעי	חדירת קיר	3
	היעדר פריסטלטיקה ספונטנית ומגורה	3
	פיסטולה מעיים או דליפה אנסטומוטית	4
מצב דופן הבטן	נמק או דגירה של הפצע	4
	אירונטרציה	3
	רקמה חסרת חיים שלא הוסרה	3
ציון כולל - מדד חלל הבטן (ACI)

טיפול בדלקת הצפק

הטיפול בחולים עם דלקת הצפק מתבצע רק בבית חולים כירורגי. מטרות הטיפול:

• תברואה/סילוק של מוקדים דלקתיים-מוגלתיים.
• טיפול אנטיבקטריאלי הולם.
• אופטימיזציה של זרימת רקמות והובלת חמצן.
• תמיכה תזונתית.
• אימונוקורקציה.
• מניעת סיבוכים.
• טיפול אינטנסיבי יעיל בספסיס אפשרי רק אם מקור הזיהום מחוטא וניתן טיפול אנטי-מיקרוביאלי הולם.

טיפול כירורגי

שלבי טיפול כירורגי:

• גישה רציונלית.
• הסרת תוכן פתולוגי.
• סקירה של איברי הבטן, סילוק או מיקום מקור דלקת הצפק (כולל בחירת טקטיקות ניהול נוספות של המטופל - קביעת אינדיקציות לטיפול מדורג בצפק).
• תברואה של חלל הבטן.
• ניקוז המעי הדק.
• ניקוז חלל הבטן

האפשרויות לשלב הסופי של הניתוח עבור דלקת הצפק הנרחבת תלויות בטקטיקות נוספות של טיפול כירורגי במצב "לפי דרישה" או "בהתאם לתוכנית".

במקרים מסוימים, הניתוח מסתיים בתפירת שכבה אחר שכבה של הפצע בדופן הבטן הקדמית. אינדיקציות ללפרוטומיה חוזרת עולות עם התקדמות התהליך הדלקתי התוך-בטני או סיבוכיו. עם שיתוק מעיים חמור או סימני דלקת של הצפק הבטני והקודקודי, תפירה של הרקמה התת-עורית והעור בלבד אפשרית. בטכניקה כירורגית זו נוצר בקע בטני, אך מוות המטופל מדלקת הצפק מתקדמת או מתסמונת יתר לחץ דם תוך-בטני נמנע.

אינדיקציות לבחירת שיטת טיפול מדורגת:

• דלקת הצפק פיברית-מוגלתית או צואתית מפושטת,
• סימנים של זיהום אנאירובי של חלל הבטן,
• חוסר האפשרות של חיסול מיידי או לוקליזציה אמינה של מקור דלקת הצפק,
• מצב פצע הלפרוטומיה שאינו מאפשר סגירת הפגם בדופן הבטן הקדמית,
• תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני,
• שלב של דלקת הצפק המתאים לאלח דם חמור או הלם ספטי.

סיבוכים תוך-בטניים לאחר ניתוח של דלקת הצפק ומצבים הדורשים טיפול כירורגי חוזר.

תנאים אלה כוללים:

• מורסות בבטן,
• SKN,
• אירועים,
• כשל של תפרים של איברים חלולים, אנסטומוזות וסטומות, היווצרות פיסטולות מעיים,
• דימום לאחר הניתוח,
• תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני.

הכנה ראשונית

חולים בסיכון גבוה:

• גיל מעל 60 שנה,
• ציון AAA - 3-4,

איסכמיה חריפה של שריר הלב במהלך השנה האחרונה. ההכנה הסטנדרטית לפני הניתוח בחולים עם דלקת הצפק לא צריכה לעלות על 2-3 שעות. במקרים מיוחדים (היפווולמיה חמורה, אי ספיקת לב וכלי דם חמורה), ניתן להאריך את ההכנה לפני הניתוח ל-4-5 שעות.

אי השגת רמת התיקון הנדרשת במסגרת הזמן שצוינה אינה סיבה לעיכוב נוסף של התערבות כירורגית.

המטרות העיקריות של ההכנה טרום ניתוחית הן לחזות ולמנוע הידרדרות אפשרית במצבו של המטופל במהלך ההרדמה.

הרדמה יכולה לגרום להתמוטטות מנגנוני הפיצוי ההמודינמיים עקב ההשפעות המרחיבות כלי דם וההשפעות האינוטרופיות השליליות של התרופות בהן נעשה שימוש. בהקשר זה, גורם חשוב מאוד לפרוגנוזה של טיפול כירורגי בכללותו הוא תיקון טרום ניתוחי קפדני של מצב הוולמיה של המטופל.

הערכה קלינית של מחסור בנוזלים חוץ-תאיים מציגה קשיים מסוימים. בשיתוק מעיים, יש 1500-3000 מ"ל או יותר של נוזל בלומן שלו. בחולים עם יכולות פיצוי טובות של מערכת הלב וכלי הדם, לחץ דם וקצב לב אינם קריטריונים מספקים למצב זרימת הדם הריאתית. בחולים קשישים וסניליים עם יכולות פיצוי מוגבלות של שריר הלב והתנגדות מוגברת של כלי דם היקפיים כוללת, סימנים קליניים של היפווולמיה עשויים להופיע עם מחסור בנפח נוזלים במחזור הדם של לפחות 15-20%. עקב ירידה הקשורה לגיל ברגישות הבארורצפטורים, טכיקרדיה מפצה עשויה שלא להתאים לחומרת ההיפווולמיה. יחד עם זאת, לחץ דם אורתוסטטי הוא סימן מדויק למחסור משמעותי בנוזלים, שיכול (עם תיקון לא מספק) להוביל לירידה משמעותית בלחץ הדם בשלב אינדוקציית ההרדמה.

הערכת נפח אובדן הנוזלים החוץ-תאיים

תוֹאַר	נפח אובדן נוזלים במיליליטר אצל מטופל במשקל 70 ק"ג	סימנים קליניים
מִינִימוּם	יותר מ-2500	צמא, ירידה בגמישות העור, ירידה בלחץ התוך עיני, יובש בלשון, ירידה בהזעה
לְמַתֵן	יותר מ-4500	כל האמור לעיל בתוספת לחץ דם אורתוסטטי, ירידה במילוי ורידי פריפריאלי, אוליגוריה, בחילות, ירידה ב-CVP, אדישות, ריכוז דם בדם.
מְמוּצָע	יותר מ-5500	כל האמור לעיל בתוספת לחץ דם נמוך, דופק חוטי, עור קר
כָּבֵד	7000-10 500	הלם, תרדמת, מוות

הכנה וניטור טרום ניתוחיים

• צנתור ורידי מרכזי
• צנתור של שלפוחית השתן
• הנחת צינור קיבה נזוגסטרי
• טיפול בחמצן באמצעות מסכת פנים
• עירוי של תמיסות קריסטלואידיות וקולואידיות בנפח של לפחות 1500 מ"ל

מתן תרופות המעלות את רמת החומציות (pH) של תוכן הקיבה: מעכבי משאבת פרוטונים (אומפרזול 40 מ"ג תוך ורידי) או חוסמי קולטני H2 ₍ רניטידין 50 מ"ג תוך ורידי).

בעיית החזרת תוכן הקיבה עם שאיבתו לאחר מכן אל עץ הטראכאוברונכיאלי היא אחת הבעיות החמורות ביותר של הרדמה במהלך ניתוחים לדלקת הצפק. איום ההחזרה והשאיבה קיים במקרים בהם נפח שיורי של תוכן קיבה עולה על 25 מ"ל. שאיפת נוזלים עם pH <2.5 גורמת לכוויות של רירית הסמפונות, הסימפונות והנאדיות, וכתוצאה מכך אטלקטזיס, ירידה ביציבות הצפק וירידה בתאימות הריאתית. בנוסף, עלול להתפתח ברונכוספזם. במקרים מסוימים, ההחזרה סמויה ומתבטאת רק מאוחר יותר כדלקת ריאות או דלקת ריאות שאיבה. הסבירות לרפלוקס קיבה נקבעת על ידי הפרש הלחץ בקיבה ובשליש התחתון של הוושט.

אין להשתמש בתרופות המפחיתות את טונוס הסוגר של הוושט, ובפרט אנטיכולינרגיות וחוסמי גנגליונים; זה מסביר את הסירוב להשתמש באטרופין כתרופה מקדימה בחולים עם דלקת הצפק.

טיפול אנטיבקטריאלי טרום ניתוחי לפני הניתוח, יש צורך להתחיל בטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, שמשטר הטיפול נקבע על פי האטיולוגיה של דלקת הצפק.

משטרי טיפול אנטיבקטריאליים משוערים:

• דלקת הצפק הנרכשת בקהילה - צפוטקסים (2 גרם) + מטרונידזול (500 מ"ג) דרך הווריד.
• דלקת הצפק בבית חולים - צפפים (2 גרם) + מטרונידזול (500 מ"ג) דרך הווריד.
• בבית חולים על רקע טיפול אנטיבקטריאלי קודם - מרופנם (1 גרם) דרך הווריד.

תרופה מקדימה

הניתוח מבוצע על שולחן הניתוחים. מומלץ לתת תוך ורידי של מידזולם (5 מ"ג) ומטוקלופרמיד (10-20 מ"ג). השימוש באטרופין או במטוציניום יודיד מוגבל להתוויות מחמירות (מבוטאת ברדיקרדיה) מהסיבות הנ"ל.

הבעיות העיקריות של התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ודרכים לפתור אותן

המלצות:

• היפותרמיה. יש צורך לחמם חולים באמצעות אמצעי עירוי חמים ומכשירי חימום מודרניים.
• היפוקסיה. נדרש טיפול בחמצן (או הנשמה מכנית ממושכת) למשך 72 שעות.
• היפווולמיה. לאחר תיקון על ידי טיפול עירוי הולם, נרשמת בדיקת נפח נוזלים על ידי הערכה מתמדת של קצב לב, לחץ דם, דיאורזה, לחץ ורידי מרכזי, איבוד נוזלים דרך ניקוזים, סטומות וכו'.
• שיתוק במערכת העיכול. באופן אופטימלי, שיקום מוקדם של תנועתיות מערכת העיכול באמצעות חסימה אפידורלית ממושכת עם חומרי הרדמה מקומית (לפחות 72 שעות).
• תסמונת כאב. השיטה האופטימלית להקלה על תסמונת הכאב לאחר הניתוח היא שילוב של משכך כאבים אפידורלי ממושך עם תמיסת רופיבקאין 0.2% (קצב של 5-7 מ"ל/שעה + פנטניל 0.1-0.2 מ"ג/יום) עם מתן תוך ורידי של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) - לורנוקסיקאם (עד 24 מ"ג/יום) או קטורולק (עד 90 מ"ג/יום). השילוב של הרדמה אפידורלית ממושכת ו-NSAIDs מסייע בהפחתת אובדן מסת שריר אצל המטופל על ידי הפחתת פירוק חלבונים הנגרם כתוצאה מייצור יתר של קורטיזול ופרוסטגלנדין E2.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי לדלקת הצפק

אבחון של דלקת הצפק הוא אינדיקציה מוחלטת למתן טיפול אנטיבקטריאלי. יש להתחיל את הטיפול מראש, שכן זיהום מסיבי של פצע הניתוח הוא בלתי נמנע במהלך הניתוח, ומינוי מוקדם של אנטיביוטיקה יפחית את תדירות הזיהומים לאחר הניתוח.

בחירת התרופות מבוססת על הגורם הסביר ביותר לתהליך הזיהומי. לא ראוי לרשום תרופות אנטיבקטריאליות או שילובים שלהן, שספקטרום הפעולה שלהן רחב יותר מרשימת הפתוגנים האפשריים. כמו כן, לא ראוי לרשום תרופות הפעילות כנגד חיידקים רב-עמידים לזיהומים הנגרמים על ידי זנים רגישים.

בבחירת תרופות אנטיבקטריאליות, יש לקחת בחשבון:

• לוקליזציה של הנגע,
• מבנה מיקרוביולוגי סביר,
• פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה של אנטיביוטיקה,
• חומרת המצב (APACHE II),
• מציאות כלכלית.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

טיפול אנטי-מיקרוביאלי לדלקת הצפק משנית

תרופות ושילובים שלהן לטיפול בדלקת הצפק הנרכשת בקהילה בדרגת חומרה קלה ובינונית:

• אמינופניצילין מוגן (אמוקסיצילין ואמפיצילין/סולבקטם),
• שילובים של צפלוספורינים מדור שני ושלישי (צפורוקסים, צפוטאקסים, צפטריאקסון) עם תרופות אנטי-אנאירוביות,
• שילובים של פלואורוקינולונים (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין, אופלוקסצין, פפלוקסצין, ציפרופלוקסצין) עם תרופות אנטי-אנאירוביות.

מבין התרופות האנאירוביות, מטרונידזול היא כיום המתאימה ביותר לשימוש, שכן עמידות לה כמעט ואינה קיימת. נצפית עמידות גוברת לקלינדמיצין (לינקומיצין) ולצפלוספורינים אנטי-אנאירוביים (צפוקסיטין).

השימוש בשילובים זולים יותר של תרופות אנטיבקטריאליות (אמפיצילין/גנטמיצין, צפאזולין/גנטמיצין, גנטמיצין/מטרונידזול או גנטמיצין/קלינדמיצין) לטיפול בדלקת הצפק הנרכשת בקהילה אינו יעיל עקב התדירות הגבוהה של התפתחות עמידות להן על ידי מיקרואורגניזמים, בעיקר אי קולי.

אם מקור הזיהום הוא דרכי המרה או מערכת העיכול העליונה, אז בהיעדר חסימה או מחלות אונקולוגיות, ניתן להשתמש בתרופות ללא פעילות אנטי-אנאירובית.

במקרה של דלקת הצפק חמורה שנרכשה בקהילה עם ביטויים של ספסיס חמור ו/או הלם ספטי, בשלב הראשון של הטיפול מוצדק לקבוע משטרי טיפול אנטיבקטריאליים המכסים באופן מקסימלי את ספקטרום הפתוגנים האפשריים עם עמידות מינימלית לזני פתוגנים שנרכשו בקהילה: צפפים + מטרונידזול, ארטאפנם, לבופלוקסאצין + מטרונידזול, מוקסיפלוקסצין.

קבוצה נפרדת צריכה לכלול דלקת הצפק המתפתחת בחולים עם מחלות נלוות או גורמי סיכון המחמירים קשות את מהלך התהליך הזיהומי ומגבירים את התפקיד האטיולוגי של המיקרופלורה הרב-עמידה בבית החולים:

• שהייה ממושכת בבית חולים לפני הניתוח (לא ניתן לקבוע משך זמן קריטי),
• טיפול אנטיבקטריאלי קודם (יותר מיומיים),
• מצבי חוסר חיסוני (מחלות אונקולוגיות, השתלות, טיפול בגלוקוקורטיקואידים או ציטוסטטיקה, זיהום HIV),
• נמק הלבלב,
• ניתוחים קודמים באיברי הבטן,
• חוסר אפשרות של תברואה נאותה של מקור הזיהום,
• סוכרת.

התרופות הבאות או שילוביהן מכסות את הספקטרום המרבי של פתוגנים פוטנציאליים לדלקת הצפק ודלקת הצפק לאחר ניתוח בחולים עם גורמי הסיכון שצוינו:

• קרבפנמים (מרופנם),
• צפלוספורינים מוגנים (צפופרזון/סולבקטם),
• צפלוספורינים מהדור הרביעי (צפפים) בשילוב עם מטרונידזול.

ניסויים קליניים מבוקרים אישרו את היעילות הקלינית הגבוהה של משטרי טיפול אחרים עבור דלקת הצפק חמורה. עם זאת, השימוש בהם בקטגוריה זו של חולים עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לטיפול לא יעיל עקב התדירות הגבוהה של עמידות של פתוגנים לזיהומים ביתיים:

• שילובים של פלואורוקינולונים עם מטרונידזול,
• שילובים של צפלוספורינים מדור שני (צפוטקסים, צפטריאקסון, צפטאזידים, צפופרזון) עם מטרונידזול.

האפשרות להשתמש בפלואורוקינולון בעל פעילות אנטי-אנאירובית, מוקסיפלוקסצין, לטיפול בדלקת הצפק הנוזוקומיאלית לא אושרה באופן סופי.

מומלץ לשלב צפלוספורינים או קרבפנמים עם אמינוגליקוזידים (אמיצין, נטילמיצין) לא אושר במחקרים מבוקרים.

למרות שסטפילוקוקים הם פתוגנים נדירים לדלקת הצפק, למעט במקרים של דלקת הצפק הקשורה למחלת פרקינסון, נדרשת זהירות בבתי חולים עם שכיחות גבוהה של זנים עמידים למתיצילין. במקרים מסוימים, ניתן לשלב ונקומיצין במשטרי טיפול אמפיריים.

בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת, הסבירות לאטיולוגיה פטרייתית של דלקת הצפק עולה, בעיקר קנדידה spp. כאשר מבודדים קנדידה אלביקנס, התרופה המועדפת היא פלוקונאזול. סוגים אחרים של קנדידה (C. crusei, C. glabrata) פחות רגישים או עמידים לאזולים (פלוקונאזול), ובמקרה כזה מומלץ להשתמש בווריקונאזול או בקספופונגין.

לאחר קביעת הרגישות המעבדתית לאנטיביוטיקה של הפתוגן, נעשות ההתאמות הנדרשות בטיפול.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

דרך מתן חומרים אנטי-מיקרוביאליים

בדלקת הצפק, חומרים אנטיבקטריאליים ניתנים דרך הווריד; אין ראיות משכנעות לטובת מתן תוך עורקי או אנדולימפטי.

מתן תוך-חללי של תרופות אנטיבקטריאליות

התרופה העיקרית למתן תוך-חללי היא דיוקסידין. במתן תוך-חללי, בלתי אפשרי לחזות מה יהיה ריכוז התרופה בסרום הדם והאם תגובות רעילות אפשריות - ניוון והרס קליפת האדרנל (תגובה תלוית מינון), פעילות עוברית, טרטוגנית ומוטגנית. בהקשר זה, הסיבות העיקריות לסירוב למתן תוך-חללי של דיוקסידין ותרופות אנטיבקטריאליות אחרות הן חוסר הוודאות של הפרמקוקינטיקה שלהם ויכולתן של תרופות אנטיבקטריאליות מודרניות לחדור היטב לאיברים, לרקמות ולחללים כאשר הן ניתנות דרך הווריד, וליצור בהם ריכוזים טיפוליים.

משך הטיפול האנטיביוטי נקבע על פי יעילותו, אשר מוערכת 48-72 שעות לאחר תחילתו. הטיפול מותאם על ידי מרשם תרופות יעילות יותר כאשר מבודדים פלורה עמידה ושימוש בתרופות בעלות ספקטרום פעולה צר יותר כאשר מבודדים פתוגנים רגישים במיוחד (טיפול בהפחתת האלמה).

קריטריונים ליעילות (48-72 שעות מתחילת) טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת הצפק:

• דינמיקה חיובית של תסמיני זיהום בבטן,
• הורדת חום (טמפרטורה מקסימלית לא גבוהה מ-38.9 מעלות צלזיוס),
• הפחתת שכרות,
• הפחתה בחומרת התגובה הדלקתית הסיסטמית.

אם אין תגובה קלינית ומעבדתית מתמשכת לטיפול האנטיבקטריאלי תוך 5-7 ימים, יש צורך בבדיקה נוספת (אולטרסאונד, CT וכו') כדי לזהות סיבוכים או מקור זיהום אחר.

קריטריונים להפסקת טיפול אנטיבקטריאלי יעיל:

• היעדר תסמינים של תגובה דלקתית מערכתית.
• טמפרטורה <38 מעלות צלזיוס ו- >36 מעלות צלזיוס.
• קצב לב <90 פעימות לדקה.
• קצב נשימה <20 לדקה.
• לויקוציטים <12x10 ⁹ /l או >4x10 ⁹ /l עם מספר נויטרופילים מסוג band <10%.
• היעדר PON אם הסיבה הייתה קשורה לזיהום.
• שחזור תפקוד מערכת העיכול.
• אין פגיעה בתודעה.

הישארות סימן אחד בלבד של זיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיבקטריאלי. עלייה מבודדת בטמפרטורה לערכים תת-חוםיים (טמפרטורה מקסימלית ביום בטווח של 37.9 מעלות צלזיוס) ללא צמרמורות ושינויים בדם ההיקפי עשויה להיות ביטוי לאסטניה פוסט-זיהומית או דלקת לא חיידקית לאחר ניתוח ואינה דורשת המשך טיפול אנטיבקטריאלי. הישארות של לויקוציטוזיס בינונית (9-12x10 ⁹ /l) בהיעדר הסטה שמאלה וסימנים אחרים של זיהום חיידקי גם אינה דורשת המשך טיפול אנטיביוטי.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי היעיל ברוב המקרים הוא 7-10 ימים; זמן ארוך יותר אינו רצוי עקב הסיכון לפתח סיבוכים אפשריים של הטיפול, בחירת זנים עמידים של מיקרואורגניזמים ופיתוח זיהום-על.

יעילות מבוססת ראיות של שיטות טיפול נמרץ לאלח דם בטני

שיטות שנבדקו ליעילותן במחקרי ראיות רב-מרכזיים ברמה גבוהה:

• שימוש באנטיביוטיקה.
• מתן תמיכה תזונתית.
• שימוש בחלבון C* מופעל לטיפול בספסיס חמור.
• שימוש באימונוגלובולינים רב-ערכיים לאימונותרפיה חלופית.
• שימוש באוורור נשימתי בנפח נמוך.

שיטות שנבדקו במספר מחקרים אך לא בניסויים רב-מרכזיים:

• שימוש בנוגדי קרישה בטיפול באלח דם.
• שימוש במינונים נמוכים של הידרוקורטיזון (300 מ"ג/יום) בהלם ספטי עמיד.
• שליטה ותיקון של רמות גליקמיות.
• שיטות שלא ניתן להמליץ עליהן לשימוש בפרקטיקה קלינית נרחבת מכיוון שאין להן בסיס ראיות מספיק.
• קרינת דם באולטרה סגול ובלייזר.
• המוספירה.
• לימפוזורציה.
• פלסמפרזיס דיסקרטית.
• חמצון אלקטרוכימי של דם, פלזמה, לימפה.
• עירוי קסנופרפוסאט.
• עירוי של תמיסות קריסטלואידיות אוזוניות.
• טיפול אנטיביוטי אנדולימפטי.
• אימונוגלובולינים למתן תוך שרירי.

הכיוונים והמטרות העיקריים של טיפול בחולים עם אלח דם בטני, שאושרו על ידי עדויות לרמות I ו-II:

• תמיכה המודינמית: לחץ דם ורידי (CVP) 8-12 מ"מ כספית, _{לחץ דם ממוצע} מעל 65 מ"מ כספית, דיאורזה 0.5 מ"ל/ק"ג לשעה, המטוקריט מעל 30%, רוויון דם ורידי מעורב לא פחות מ-70%.
• לחץ אוויר שיא בתמיכה נשימתית מתחת ל-35 ס"מ H2O, מקטע חמצן שאיף מתחת ל-60%, נפח גאות ושפל פחות מ-6 מ"ל/ק"ג, יחס שאיפה לנשיפה לא הפוך.
• גלוקוקורטיקואידים "מינונים נמוכים" - 240-300 מ"ג ליום.
• חלבון C פעיל 24 מק"ג/ק"ג לשעה למשך 4 ימים באלח דם חמור (APACHE II יותר מ-25).
• טיפול חלופי אימונוקורקטיבי עם התרופה "פנטגלובין".
• מניעת פקקת ורידים עמוקה.
• מניעת היווצרות כיבי לחץ במערכת העיכול: שימוש בחוסמי קולטני H2 ובמעכבי משאבת פרוטונים.
• טיפול כלייתי חלופי לאי ספיקת כליות חריפה עקב אלח דם חמור.