פציעות ונזק לשופכן

בשל המיקום, גודל וניידות של פציעות ונזק השופכנים כאשר נחשפים לכוחות חיצוניים מתרחשים יחסית לעתים נדירות. בפרט, זה נובע מהעובדה כי הגוף הוא אלסטי, ולעקור שרירים חזקים מוגנים בקלות, צלעות, עניין הכסל kostyami.Osoby מבחינה מעשית, את ניזק iatrogenic השופכן נובע בעת ביצוע פעולות אבחון רפואיות (למשל. צנתור של השופכן, קשר ureterolithotripsy), וכן במהלך פעולות (בדרך כלל על האגן).

קוד ICD-10

S37.1. טראומה לשופכן.

[1], [2],

מה גורם לפציעה בשופכן?

השופכן השכיח ביותר נפגע מפציעה חיצונית. פציעות יריות בודדות מבודדות נדירות נצפו: עבור 100 פציעות כאלה, יש רק 8 פציעות בודדות. ככלל, הם משולבים עם נזק לאיברים אחרים (עם פציעות של שופכן סגור - עד 33%, עם פציעות פתוחות - עד 95% מכלל המקרים). לדברי מקורות שונים, פציעות של השופכן חשבון רק 1-4% מהנזק לאברי השתן.

פציעות ירי של חשבון השופכן עבור 3.3-3.5% מכלל הנזק הלחימה למערכת גניטורינארית במהלך התקופה של פעולות צבאיות מודרניות. נפגע בעיקר שליש התחתון של השופכנים, אשר מזוהה עם השימוש בציוד מגן אישי.

בסכסוכים צבאיים מקומיים מודרניים נגרם נזק לזרמים ב -5.8% מהפצועים. פציעות חריפות יותר במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה התרחשו בכ -10%, ובמהלך הסכסוך המקומי באפגניסטן - ב -32% מכל הפגיעות באיברי השתן.

נזק של השופכן יכול להיגרם על ידי שני (נזק לרירית, התפר Z השופכן דחיסה קיצוץ חלקי השלם, ההתאהבות פציעה, avulsion או הפער) ישירים ועקיפים (עם electrocoagulation devascularization או דיסקציה זהירה מדי, השופכן נמק מאוחר לאחר החשיפה לקרינה, וכו ' ). פציעות פתוחות של השופכן כמעט תמיד מתרחשות עם פצעי ירי ובכל המקרים הם מטבעו של פציעה משולבת.

המחקר הסטטיסטי הגדול ביותר על נזק לשופכן נעשה על ידי Z. Dobrowolski et al. בפולין בשנים 1995-1999. על פי מחקר זה, 75% מהטראומות בשופכן הן יאטרוגניות, 18% הן בוטה, ו -7% הן בשל טראומה חודרת. בתורו, פציעות iatrogenic של השופכנים ב 73% מהמקרים להתרחש במהלך גינקולוגית, ב 14% - ניתוחי אורולוגיה כללית בכלל. לדברי Dobrowolski ו Dorairajan, נזק השופע במהלך פעולות גינקולוגית מתרחשת 0.12-0.16% של תצפיות.

בפעולות לפרוסקופיות (בעיקר כריתת רחם באמצעות ניתוח לפרוסקופי), ההסתברות לנזק לשופכן היא פחות מ -2%. במקביל, electrocoagulation פועל כגורם מזיק המוביל נזק השופכנים.

טכנולוגיות אנדוסקופיות לאבחון וטיפול באבני השופכן, מחיקות והפרעות בשופכה, גידולים אורוטליים יכולים להיות מסובכים על ידי נזק iatrogenic כדי oureters (2-20% של תצפיות). נזק לשופכן במהלך אוורטוסקופיה מכסה בעיקר רק את רירית הקרום, או עלול להיות נזק קל לקיר שלה. הסיבוכים האפשריים של הפעילות אנדוסקופית כוללים ניקוב, קפדנית השופכה, שבץ שווא שווא, ניתוק השופכה, המוביל דימום בעוצמה משתנה, סיבוכים זיהומיים ודלקתיים, עד אלח דם.

ניקוב ואת הקורס השקר של השופע יכול להתרחש במהלך סטנט השופכן או המנצח, במיוחד כאשר הוא נחסם, למשל עם אבן, או אם הקורס של השופכן מעוות.

נזק iatrogenic בעיקר השופכן קשורה אי שמירה על כמה כללים עבור מניפולציה אנדוסקופית. אם ההתנגדות היא בלתי נמנעת כאשר סטנט או מנצח מתבצעת, pyelography מדרדר צריך להתבצע כדי להבהיר את האנטומיה של השופכן. עם שימוש באורטרוסקופ של קליבר קטן (פחות מ -10 Fr), ureteroscopes גמישה ותומכות שופכן זמניות, ניקוב השופע מתרחש ב -1.7%, קריטריונים - 0.7% מהתצפיות.

הקרע של בלון המרחיב במהלך התרחבות אנדוסקופית של מחיקת השופכן כתוצאה מעלייה חדה בלחץ בבלון עלול גם לגרום לנזק איטרוגני.

ניתוק אורטרלי הוא נדיר (0.6%), אך הסיבוך החמור ביותר של אורטרוסקופיה. זה קורה בדרך כלל בשליש הפרוקסימלי של השופכן כאשר חצץ גדול מוסר עם סל מבלי להיות מקוטעת. אם ההפרדה בשופכן התרחשה, אז ניקוז של מערכת השתן (neprostomy percutaneous) מצוין, עם שחזור נוסף של שלמות השופכן.

הסיבות העיקריות לנזק איטרוגני לשליש האמצעי של השופכן, בנוסף למניפולציות אנדוסקופיות, הן התערבויות כירורגיות על כלי הדם האיליאקיים החיצוניים, לימפדנקטומי ותפירת העלון האחורי של פריטוניום הקודקוד.

חדירה לנזק נוירוגני לשופכן מתרחשת בעיקר אצל הצעירים (גיל ממוצע 28 שנים), בדרך כלל חד-צדדית ותמיד מלווה בנזק לאיברים אחרים.

ב 95% מהמקרים, הם מתרחשים כתוצאה מפצעי ירי, הם הרבה פחות סביר להיגרם על ידי נשק קר, ורק לעתים רחוקות מתרחשות במהלך תאונות דרכים. כאשר נזק לשופכן, המתקבל מהשפעות של כוחות חיצוניים, נפגע לעתים קרובות בשליש העליון, בחלק הדיסטלי - הרבה פחות.

באופן כללי, הנזק לשליש התחתון של השופטים מהווה 74%, והשליש העליון והשלישי היוו 13% כל אחד. יש לציין כי נזק זה לשופכן מלווה לעיתים קרובות גם בפגיעה באיברים הקרביים: המעי הדק - ב-39-65%, המעי הגס - ב-28-33%, הכליה 10-28%. שלפוחית השתן - ב 5% של תצפיות. התמותה עם שילובים כאלה של נזק היא עד 33%.

סימפטומים של פגיעה בשופכן

תסמינים של פציעות ופגיעה בשופכן הם נדירים ביותר, ואין תסמינים פתוגונומוניים. המטופל עלול להיות מופרע על ידי כאב מקומי המותני, iliac, או hypochondrium. סימפטום חשוב שמאפשר לחשוד לנזק לשופכן הוא המטוריה. לדברי מקורות שונים, המטוריה מתרחשת נזק השופכן רק 53-70% מהמקרים.

חומרת מצבו של הקורבן והעדר תמונה קלינית אופיינית גורמת לכך ש -80% מהפצועים בשלבים המוקדמים של מתן סיוע מיידי אינם מאבחנים נזק לשופכן, ולאחר מכן חושפים אותו רק בשלב תחילת הסיבוכים. הן לאחר השילוב והן לאחר טראומה מבודדת של השופכן, מפתחת פיסטולה של עור השד. טפטוף של שתן לתוך רקמת הרחם המטרופוליני מוביל להתפתחות של חדירת ו supporation, אשר בסופו של דבר מוביל להיווצרות של רקמה סיבית צלקת בקיר של שופכן ומסביבו.

בפגיעות משולבות קשות עם פגיעה במקורות, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים של נזק לאברי הבטן, לכליות, כמו גם לסימפטומים של הלם, דימום פנימי, ואת urohematoma retroperitoneal מלווה בסימפטומים של גירוי peritoneal ו paresis מעיים.

תסמינים של פגיעה בשופכן סגור

שופכן ניזק סגור, בדרך כלל נתקל טראומת iatrogenic במהלך פעולות כלי על השופכן, כמו גם ניתוח אגן כירורגי גינקולוגיות ו retroperitoneal (על פי הספרות, 5 עד 30% של התערבויות כירורגיות באזור אגן מלווה השופכנים טראומה ), פגיעה בשופכן סגורה כוללת גם נזק לשופכן הפנימי במהלך TORP של שלפוחית השתן.

נזק לשופכן עם קרע של הקיר או הפרעה מוחלטת שלו גורם השתן לזרום רקמת המעי הגס. עם דמעות קלות של קיר השופכן, השתן הנכנס לחלל retroperitoneal בהדרגה ובכמויות קטנות מחלחל את הסיבים ומקדמת את התפתחות זרימת השתן חדירת שתן. רקמת השומן retroperitoneal ספוג בשתן ודם הוא מדוכא לעתים קרובות, מה שמוביל להתפתחות של מוקדים מבודדים מבודדים או, עם נמק משמעותי ונמס של רקמת שומן, כדי דלקת שלפוחית השתן, צפק משני, אבל לעתים קרובות יותר כדי urosepsis.

[3], [4]

תסמינים של נגעים פתוחים (פצעים) של השופכנים

ברוב מוחלט של המקרים, הנזק לשופכן מתרחש בפציעות משולבות חמורות של איברי החזה, הבטן והאגן. מידת הנזק ואופיו נקבעים על ידי האנרגיה הקינטית וצורת הקליע הפצוע, לוקליזציה של הפגיעה והאפקט ההידרודינמי. במספר תצפיות, חבורות ודמעות של רקמות מתעוררות בשל ההשפעה הלטרלית של גל ההלם של קליע שעבר.

מצבם הכללי של הקורבנות הוא חמור, רובם בהלם. הסיבה לכך היא גם את הפצע של השופכן ואת הפגיעה בכליות כליות, איברים של הבטן, האגן, החזה ואת עמוד השדרה.

ירייה ופציעה של פצעונים של השופכנים עשויים בתחילה לא להתבטא קלינית. התסמינים העיקריים של נזק לשופכן הם כאב בפצע, מטרומה retroperitoneal או urohematoma, hematuria. הסימפטום החשוב ביותר של נזק לשופכן הוא הפרשת השתן מפצע.

מתמטריה מתונה, הנראית רק פעם אחת עם הפרעה מוחלטת של השופכן, נצפית בכמחצית מהנפגעים. זרימת השתן מתעלת הפצע (פיסטולה בשתן) בדרך כלל אינה מתרחשת בימים הראשונים, היא מתחילה לרוב ביום 4-12 לאחר הפציעה של השופכנים. עם פצע משיק של השופכן, פיסטולה של השתן היא לסירוגין בטבע, אשר מוסבר על ידי שחזור זמני של פטנטיות של השופכן. אם הצפק פגום, השתן נכנס לחלל הבטן, ואת הביטויים הקליניים המובילים במקרה זה הם תסמינים של גירוי פריטוניאלי; דלקת הצפק. אם זרימת השתן היא קשה והיא אינה נכנסת לחלל הבטן, היא רוויה עם רקמת שומן, urohematoma, זרימת השתן, שיכרון השתן, פלגמון השתן ו urosepsis לפתח.

[5], [6], [7], [8]

סיווג פציעה Ureteral

הנזק המכני לשופכן לפי סוג מחולק לשתי קבוצות: סגור (תת עורית) ופציעות פתוחות של השופכנים. בין קליעים בולטים, רסיסים, דקירה, חיתוך ופציעות אחרות. בהתאם לאופי הנזק, הם יכולים להיות מבודדים או משולבים, ועל מספר הנזקים, יחיד או מרובה.

השופכן הוא איבר מזווג, ולכן במקרה של פגיעה יש צורך לבודד את הצד של הנזק: צדדית, צדדית דו צדדית.

הסיווג של פציעות סגורות ופתוחות של השופכן, אשר שימש ברוסיה עד כה, מסווג אותם כדלקמן:

על ידי לוקליזציה (העליון, באמצע או התחתון של השופכן).

לפי סוג נזק:

• חבורה;
• בקרע בלתי שלם של הקרום הרירי;
• קרע לא שלם מן השכבות החיצוניות של השופכן;
• קרע שלם (פציעה) של קיר השופכה;
• גוועת השופעת עם סף הקצוות;
• קשירת תאונה של השופע במהלך הניתוח.

פגיעה בשופכן סגורה היא נדירה. קוטר קטן, ניידות טובה, גמישות ועומק של השופכנים להפוך אותם נגישים עבור סוג זה של פגיעה. במקרים נדירים, הרס מוחלט או חלקי של קיר השופכן או של ריסוקו יכול להתרחש, מה שמוביל לנמק של הקיר ולזרימת השתן או להיווצרות של קוטר השופכה.

נזק לשופכן סגור מחולק לחבורות, קרעים לא מלאים של קיר השופכן (לומן שלו אינו מתקשר עם הרקמה הסובבת), קרעים מלאים של קיר השופכן (לומן שלו מתקשר עם הרקמה הסובבת); לשבור לשבור (עם סטייה של הקצוות שלה).

פציעות פתוחות של השופכן מחולקות לחבורות, פציעות שופטות משיקיות ללא נזק לכל שכבות הקיר של השופכן; גוסס הפסקה; נזק מקרי או קשירת השופכן במהלך בדיקות אינסטרומנטליות או התערבויות כירורגיות לפרוסקופיות.

כיום, האגודה האמריקאית לאאורולוגיה הציעה תכנית סיווג לפציעות בשופכן, שעדיין לא קיבלה שימוש נרחב בספרות המיוחדת המקומית, אך סבורה כי השימוש בה חשוב לבחירת שיטת הטיפול הנכונה ולאיחוד הסטנדרטים של תצפיות קליניות.

Ureteral Ureter פגיעה סיווג האמריקאי Urological האגודה

שיעור הנזקים	מאפיין טראומה
אני	דימום (hematrage) hematoma) של קיר השופכן
II	קיר לקרוע פחות מ 50% של המערכת של השופכן
III	קרע של הקיר יותר מ 50% של המערכת של השופכן
IV	פרידה מלאה של השופכן עם devascularization של הקיר שלה פחות מ 2 ס"מ
אשר	פרידה מלאה של השופכן עם devascularization של הקיר שלה יותר מ 2 ס"מ

אבחון טראומה לשופכן

אבחון פציעות ופציעות של השופכן מבוסס על ניתוח הנסיבות ומנגנוני הפגיעה, הביטויים הקליניים ונתונים של שיטות מחקר מיוחדות.

אבחון הטראומה השופעת כולל שלושה שלבים: קליניים, רדיולוגיים וכירורגיים.

[9]

אבחון קליני של פגיעה בשופכן

האבחון הקליני של פגיעה בשופכן מבוסס על נוכחות של חשדות רלוונטיים (לדוגמה, מיקום הפצע וכיוון תעלת הפצע, הערכה של השתן ופריקה). חשדות כאלה מתעוררים בעיקר בחדירה חודרת, פצעים של הבטן, אם ההקרנה של ערוץ הפצע תואמת את מיקום השופכן או אם לאחר כריתת רחם יש בגב התחתון, כאבי גב, שתן מהנרתיק ותסמינים רלוונטיים אחרים. כדי להבהיר את המיקום ואת אופי הנזק ואת הבחירה של טקטיקות הטיפול, את המחקר של שתן שנאסף במהלך ההשתנה הראשונה לאחר הטראומה הוא בעל חשיבות רבה.

למרות האבחון המוקדם של פציעות השופכן נחשב הבסיס להשגת תוצאות טובות של הטיפול, עם זאת, כמו הנתונים הסטטיסטיים מראים, זה די חריג מאשר סדירות. גם במהלך iatrogenic נזק לשופכן, אבחון תוך intraoperative היא הוקמה רק 20-30% מהמקרים.

נזק מבודד iatrogenic כדי השופכן ניתן להחמיץ בקלות. לאחר ניתוח גינקולוגי, המלווה בטראומה לשופכן, מטופלים מפתחים כאבי גב, הפרשות בדרכי השתן מהנרתיק, ומצב ספיגה מתפתח. אם מתעורר חשד לפציעה בשופכן במהלך הניתוח, מומלץ לבצע בדיקה תוך וריידית של תמיסת אינגו קרמין או מתילן כחול כדי לזהות את החלק הפגום של השופכן, אשר חשוב במיוחד לאיתור הנזק החלקי שלו. כשיטה של מניעה ולאבחון פנימי של פגיעה בשופכן, הצינתור שלה מוצע גם כן.

עם פגיעה סגורה, LMS הפער, האופייני יותר לילדים, קשורה תמיד עם מנגנון של עיכוב פתאומי. נגעים אלה עשויים שלא להיות מוכרים, שכן גם במהלך פעולות שבוצעו על אינדיקציות אחרות, באמצעות מישוש transabdominal, את השטח של השופטים הוא כמעט בלתי אפשרי לזהות. בהקשר זה, על פציעות הנובעות ממנגנון העיכוב המהיר, ניתן לראות כי אורוגראפיה של נפח גבוה מבוצעת עם ירייה אחת (ירייה אחת IVP), ועם הפרמטרים ההמודינמיים יציבים, CT עם הזרקת בולוס של RVB. העדר ניגוד לשופכן הדיסטלי מצביע על הפרדתו המוחלטת. ממצאים חריגים, כגון שבר בתהליכים רוחביים או ספיניים של החוליות המותניות, עשויים להיות מכוונים לנזק אפשרי לשופכים מכוח חיצוני.

על בסיס תלונות של הקורבן, היסטוריה וסימנים קליניים, בדרך כלל את הנזק השופך הוא הקים בדרך כלל. עם זאת, קביעת סוג ואופי הטראומה השופעת דורשת בדיקה אינסטרומנטלית מעמיקה יותר. בהתאם לראיות וליכולות הספציפיות של המוסד הרפואי, נעשה שימוש בכל אחת מהשיטות השונות לבדיקת הקורבן.

[10]

אבחון אינסטרומנטאלי של פציעה בשופכן

בחינה של הקורבן מתחיל עם Ultrasonography של איברי הבטן ואת המרחב האוריפטי. מחקרים מיוחדים מדקלמים בדרך כלל מבדיקת רדיוגרפיה של הכליות ודרכי השתן והארוגרפיה. וכן אינדיקציות, אורוגראפיה עירוי עם רדיוגרפים מאוחרים (לאחר 1, 3, 6 שעות או יותר), CT. כרומוציסטוסקופיה וצנתור שופכן עם הביצועים של רטרוגרדה uretero ו- pyelography יש ערך אבחוני גבוה. שיטות אינסטרומנטליות משמשות לרוב בשלב הסופי של האבחון ולפציעות קשות מיד לפני הניתוח.

אם יש חשד לנזק בשופכן, כולל אלה המתממשים במהלך מניפולציות אינסטרומנטליות, הכנסת חומר ניגוד בקטטר השופכן, קטנטן או סטית לולאה מסייעת לקבוע את לוקליזציה של הפציעה ואת שכיחות הנגעים, מה שגורם לאבחון בזמן של נזק כזה ואת מתן נאות של סיוע הולם.

העקרונות הכלליים לבדיקת פצוע עם חשד לפציעה של השופטת, זהים לפציעות סגורות של איבר זה.

חשוב לזכור שחומרת מצבו של הפצוע אינה מאפשרת שימוש בשיטות אבחון רבות. אז, אורוגראפיה תוך ורידי בכל הווריאנטים שלה, chromocytoscopy. בשיטות הרדיו-איזוטופיות אין מידע על הפצועים במצב של הלם. כל אבחנה transurethral הוא התווית בדרך כלל עבור אדם פצוע במצב זה. אם מצב הפצועים מאפשר, אז את התוצאות אינפורמטיבי ביותר של אולטראסאונד ו- CT.

בדיקת אולטרסאונד של היווצרות נוזל ברקמה retroperitoneal (urohematoma) מאפשר לחשוד נזק לדרכי השתן.

זיהוי נזק שופכן טרי (אקדח, נקב חרות) יכול להיות קשה במיוחד. נזקים חמורים הקשורים בדרך כלל מושך את תשומת הלב של מנתחים מלכתחילה, עם התוצאה כי פגיעה בשופכה הוא ראה לעתים קרובות. ניתוח של התצפיות הללו מראה כי טראומה בשופכן כמעט ולא מאובחנת בדרך כלל גם במהלך הטיפול הראשוני של הפצע, והוא מזוהה רק כמה ימים אחרי זה.

כדי לאבחן נזק לשופכן, ניתן להשתמש בהצלחה בארוגרפיה של הפרשות, אשר, עם תפקוד כליות מספק, את המדינה ואת מידת הפטנט של השופכן, את רמת הנזק שלה ואת שטף של סוכן בניגוד לרקמות הסובבות. Chromocytoscopy, בנוסף להערכת מצב של שלפוחית השתן, מספק מידע על הפטנט של השופכן; כמו כן, ניתן לזהות שתן אינדיגו תוך ורידי תוך השתן המשתחרר מערוץ הפצע.

אם יש ראיות, הם מבצעים צנתור של השופכן ו retrograde pyelo-ureterography, אם יש צורך בתוספת פיסטולוגרפיה.

החששות הנ"ל גם את האבחנה של נזק iatrogenic (artifactual) כדי oureters.

[11], [12]

יכולות אבחון של שיטות אבחון הקרנות

ברוב המצבים הקליניים, ניתן להציג תמונה כללית של איברי הבטן אורוגראפיה אקסרטורית כדי להעריך את היקף הנזק ואת טקטיקות הטיפול המתאר. אינדיקציות לארוגרפיה הן hematuria ו- urohematoma. במקרה של הלם או דימום מאיים על החיים, יש לבצע ארוגרפיה לאחר ייצוב המצב או במהלך התערבות כירורגית.

במצבים לא ברורים, ureteropyelography מדרדר או CT מבוצעת, וזה המחקר אינפורמטיבי ביותר. אם מצבו של הקורבן אינו יציב, הבדיקה מצטמצמת לפני ביצוע אינפוזיה או אורוגראפיה גבוהה, והאבחון הסופי מתבצע במהלך הניתוח.

נזק לשופכן יכול להתבטא על ידי חסימת דרכי השתן העליונות, אך התסמין הרדיולוגי האמין ביותר לנזקם הוא זרימת ה- RVB מעבר לגבולותיו.

כדי לזהות זאת, exrogory urography מבוצעת תוך ורידי של PKB בסכום של 2 מ"ל / ק"ג. נכון לעכשיו, במקום urography excretory, CT עם סריקה של בולוס הממשל של RVB מבוצע לעתים קרובות יותר, אשר מאפשר גילוי פציעות הקשורות. כאשר מחקרים אלה אינם אינפורמטיביים, סקירה רדיוגרפית של מערכת השתן מוצגת 30 דקות לאחר מתן מנה כפולה של סוכן ניגוד. אם אחרי זה זה בלתי אפשרי לבטל לחלוטין את הנזק השופכנים, והחשד נמשך, מדרדר ureteropyelography מופק, אשר במצבים כאלה נחשב "תקן הזהב" של האבחון.

[13], [14], [15]

דיאגנוזה תוך - ניתוחית של פגיעה בשופכן

השיטה האפקטיבית ביותר לאבחון נזק לשופכן היא הדמיה ישירה של האזור הפגוע, כמו בעזרת שני מחקרים לפני ו intraoperative זה בדרך כלל אפשרי ב 20% מהמקרים! לכן במהלך שינוי חלל הבטן על כל חשד קל של פגיעה בשופכן, החלל retroperitoneal צריך גם להיות revisited, במיוחד אם יש heatoma.

ישנם אינדיקציות מוחלטות יחסית לשינוי בחלל retroperitoneal.

• אינדיקציות מוחלטות: המשך דימום או מטומטמת כליה, דבר המצביע על נזק משמעותי.
• אינדיקציות יחסיות: אקסטרבציה של השתן וחוסר יכולת לקבוע את מידת הנזק עקב הצורך לבצע התערבות דחופה לפציעות משולבות של חלל הבטן (גישה זו מונעת תיקון מיותר של החלל הרטרופריוניטלי).

[16], [17], [18]

אבחון דיפרנציאלי של פגיעה בשופכן

לצורך אבחנה דיפרנציאלית בין פצעים של השופכן לבין שלפוחית השתן, שיטת מילוי השלפוחית בנוזל צבעוני (מתילן כחול, אנימין קרמין) משמש. אם השלפוחית ניזוקה, הנוזל הצבעוני משתחרר מהפיסטולה של השתן; במקרים של נזק לשופכן, שתן לא צבוע עדיין מופרש מן הפיסטולה.

[19], [20]

טיפול בפציעה בשופכן

אינדיקציות לאשפוז

נזק חשוד לשופכן מהווה אינדיקציה לאשפוז חירום של המטופל.

[21], [22], [23], [24]

טיפול בטראומה בשופכן: עקרונות כלליים

בחירת שיטת הטיפול לפציעה בשופכן תלויה הן בטבעה והן בעיתוי האבחנה. כאשר אבחנה מאוחרת של נזק איטרוגני לשופכן עקב פעולות אורולוגיות ונוירולוגיות, הצורך בהתערבויות נוספות הוא 1.8 ו -1.6, בהתאמה, ואילו באבחון תוך-ניתוחי, נתון זה הוא רק 1.2 התערבויות נוספות לכל חולה.

עזרה ראשונה בשדה הצבאי במקרה של פגיעה בשופכן מספקת הרדמה עם trimeperidine (promedol) מתוך צינור מזרק או אנלוגי שלה, לבצע את אמצעי antishock הפשוטה ביותר, נותן בתוך אנטיביוטיקה רחב היקף, משותק אם אתה חושד שבר בעמוד השדרה או עצמות האגן, על פציעות - החלת רוטב אספטי, ופינוי על אלונקה בזמן ששכב.

הסיוע הרפואי הראשון הוא להחיל מחדש משככי כאבים, לחסל פגמים בתנועה אימוביליזציה, לנהל אנטיביוטיקה ו טטנוס toxoid עבור נגעים פתוחים, צנתור שלפוחית השתן על פי אינדיקציות. במקרה של פציעות של השופכן, ההלבשה נבדקת עם חבישה, וכאשר צוין, עצירה זמנית או סופית של דימום חיצוני (מהדק, פצע הפצע בפצע), אמצעים נגד נעילה.

מסיבות בריאותיות, קורבנות עם פציעות בטן חודרות, כמו גם אלה שיש להם סימנים של דימום פנימי מתמשך, מופעלים על.

טיפול מיוחד מסופק במחלקות אורולוגיות. כאשר מטפלים בו, הקורבנות מוסרים מהלם, טיפול נוסף בפצעים על פי העקרונות המקובלים באורולוגיה, טיפולים כירורגיים חוזרים או התערבויות כירורגיות על השופכן עם אלמנטים של ניתוח שחזור מבוצעות. הוא כולל ביצוע של התערבויות כירורגיות מאוחרות במקרה של נזק לשופכן, טיפול בסיבוכים (ספירה, פיסטולה, פיילונפריטיס, צמצום דרכי השתן), ביצוע פעולות רוקונסטרוקטינו-שיקומיות.

ניתוח כירורגי של פגיעה בשופכן

במקרה של נגעים קלים של השופכן (הקרע החלקי המקסימלי ביותר של הקיר) יכול להיות מוגבל nephrostomy או stenting של השופע (רצוי האחרון). Stenting יכול להתבצע גם מדרדר ו antegrade תחת בקרת רנטגן ו ureteropyelography בניגוד באמצעות מנצח גמיש. בנוסף stenting, צנתור שלפוחית השתן מבוצעת גם כדי למנוע reflux. הסטנט מוסר בממוצע לאחר 3 שבועות. על מנת להבהיר את המוליכות של השופע לייצר אוגרפיה או nephroscintigraphy דינמי לאחר 3-6 חודשים.

טיפול של פגיעה בשופכן הוא בעיקר כירורגי. כל ניתוח לנזק לשופכן צריך להסתיים ניקוז של שטח retroperitoneal, הטלת nephrostomy, או ניקוז של CLS על ידי ניקוז פנימי או חיצוני עם קטטרים סוג סטנט.

אם, לעומת זאת, נזק לשופכן התרחש במהלך הניתוח, מומלץ לשחזר את השלמות הראשונית של השופכן עם שימוש של סטנט השופכן וניקוז פעיל חיצוני של אזור הניתוח.

גישה מהירה נקבעת על פי אופי הנזק. כאשר השופכן מבודד עדיף לבצע נזק lumbotomy, המותני חתך extraperitoneal בחתך צלעי האחת-עשרה או pararectal, והחלק התחתון פגום או השופכן בשילוב עם סימנים של נזק לאיברים בבטן - פיום, בדרך כלל החציון.

עם הקרע המלא של השופכן, השיטה המקובלת היחידה לטיפול היא שחזור מיידי של שלמותה.

עקרונות שחזור השחזור אינם שונים מעקרונות ההתערבויות המשחזרות האחרות של דרכי השתן. כדי להשיג הצלחה, יש צורך להבטיח תזונה וסקולרית טובה, כריתה מלאה של הרקמות שנפגעו, גיוס נרחב של השופכן כדי להבטיח הטלת אנסטומוסיס חזק (עמיד למים) ללא מתח ניקוז טוב של הפצע. זה גם רצוי לכסות את anastomosis עם omentum על גזע תזונתי.

בהתאם לרמת השחזור של השופע לבצע פעולות שונות.

• השליש העליון הוא ureteroureterostomy, transureturoureterostomy, ureterocaricostomy;
• שליש באמצע של ureteroureterostomy, transuret-ureterostomy, ניתוח Boari;
• התחתון השלישי סוגים שונים של ureterocystoneostomy;
• את השופכן כולו, החלפת השופע על ידי ileum, את ההשתלה האוטומטית של הכליה.

אם השופך ניזוק מעל טבעת האגן, יש צורך כלכלית לנתח את הקצוות שלה לתפור את הקצוות על צינור endotracheal, לבצע nephrostomy ולרוקן את הרקמה retroperitoneal.

עם פגם גדול יותר של השופכן נקטו התנועה וקיבוע של הכליה מתחת למקום הרגיל. אם השלישי התחתון של השופך פגום, הוא ligated מוחל על נפרוסטומה. ניתוח שחזור (פעולות Boari, Demel) לבצע לאחר השכיחות של תהליך דלקתי.

יש רק מצב אחד שבו ניתן להצביע על נפקטום מיידי, כאשר טראומה בשופכן מלווה במפרצת אבי העורקים או בנגעים גדולים בכלי הדם המחייבים תותבות. זה עוזר להימנע extravasation של שתן, היווצרות של urinoma וזיהום של תותבת.

[25],

טיפול בפגיעה בשופכן סגורה

טיפול שמרני במקרה של נזק לשופכן במהלך מניפולציות אינסטרומנטליות ופגיעות תת-עוריות מותר רק במקרים של חבורות ודמעות בקיר השופע מבלי לפגוע בשלמות כל שכבותיה. הטיפול מורכב מרשם תרופות אנטי דלקתיות, הליכים תרמיים, על פי אינדיקציות של כיב השופכה, טיפול שמטרתו למנוע התפתחות של perioureterites ואת החריגות.

תרגול קליני משכנע. כי במקרה של פציעה סגורה של השופכן, ניתן להשתמש בטיפול כירורגי לפי סדר חירום. האינדיקציות העיקריות הן עלייה בדימום פנימי, עלייה מהירה בשחלת השופכה, בהמטוריה אינטנסיבית וממושכת עם הידרדרות במצב הכללי של הקורבן, וסימנים לשילוב של פגיעה בשופכה עם נזק לאיברים פנימיים אחרים.

נזק איטרוגני לשופכן אינו נובע מסיבות טכניות, אך כתוצאה משינויים טופוגרפיים-אנטומיים בתחום הכירורגי, חריגות בהתפתחות של אברי השתן והאורולוגים דוחקים לרדיקלים מירביים במהלך הניתוח על אברי האגן.

כאשר הנזק iatrogenic של השופכן במהלך מניפולציה endoureteralnyh (לדוגמה, ureteroscopy, ureterolithotripsy, מיצוי concrement, הסרת endoureteralnoe של גידולים) כאשר הפר את כל השכבות הוא zatoki ברקמת פרי-השופכה, כמו גם נזק חשד הצפק הקודקודית תמיד אופרטיביות לטיפול המדד העיקרי מניעת פגיעה בשופכן iatrogenic האפשרית בעת ביצוע התערבויות כירורגיות עבור שונות מחלות של חלל הבטן והאגן הוא ללמוד את מצב בדרכי השתן העליונות של תקופת ההפעלה. די שיטה מבטיחה למנוע נזק מופיע השופכן ניאון להדמיה תוך ניתוחית במהלך הניתוח, אשר מבוצע באמצעות עירוי לוריד של והעמסת נתרן. כתוצאה מכך, זוהר זוהר של השופכן מתרחש, המאפשר שליטה חזותית על המיקום שלהם ללא skeletonization. דרך יעילה למנוע נזק iatrogenic כדי שופכן היא להשתמש צנתרים זוהרים קונבנציונאלי או מיוחד. המאפשר לשלוט על המיקום של השופכנים במהלך הניתוח.

השופכן שנפגע מזוהה במהלך הניתוח לאחר כריתה חריגה של הקצוות הוא תפור באחת השיטות המקובלות, מנסה להפוך את הפער הרוחבי אל אלכסוני. השופכן פגום הוא intubated עם סטנט או צינור ניקוז.

הפצע הכירורגי באזור המותני, ללא תלות באופי הניתוח על השופכן, נבדק בקפידה על הריאות וגופים זרים, מנוקזים ותפרים. אם התערבות אופרטיבית על השופכן פגום בוצע דרך חלל הבטן, אמצעי מניעה מוחל באזור המותני או איליאק, את הסדין האחורי של הצפק הוא sutured היטל של השופך פגום, חלל הבטן הוא seutured בחוזקה. בתקופה שלאחר הניתוח המיידי, כל מגוון הצעדים השמרניים שמטרתם למנוע סיבוכים נמשך.

טיפול בפציעה בשופכן פתוח

עם פצעים פתוחים (פצעים) של השופכן, בעיקר טיפול כירורגי מתבצע (עד 95%).

טיפול שמרני בפגיעה בשופכן מותר רק במקרים מסוימים, עם פצעים בודדים עם זרועות קרות, ללא הרס רקמות משמעותי, עם המטוריה בינונית וקצרת טווח ומצב משביע רצון של הפצועים. הטיפול במקרים אלה מתבצע על פי אותה תוכנית כמו פציעות שופכן סגור.

כאשר פציעות של השופכן מבודד להשתמש אחד הזנים של חתכים המותני או גישה pararectal ב משולב - גישה נקבעת על פי אופי הפגיעה באיברים של הבטן, החזה והאגן, אבל נוטים להשתמש thoraco- טיפוסי, פיום lyumbo- ושילובים שונים שלהן. רוב אורולוגים עם פציעות בשילוב של השופכן ואת איברי הבטן מעדיפים laparotomy קו האמצע. כאשר התערבויות על איברים שנפגעו, רצוי לקיים סדרי עדיפויות מסוימים: הראשונה ליישם את כל האמצעים כדי לעצור דימום כבד, אשר לעתים קרובות לשמש כמקור לאיברים parenchymal וכלי לפדר; אז לבצע את ההתערבויות ההכרחיות על איברים חלולים (קיבה, מעי קטן וגדול) בתוך הפצע בתורו האחרון שטופל בדרכי השתן (השופכן, שלפוחית השתן). כאשר השופך נהרס במשך זמן רב, הוא מוחל על נפרוסטומה ו השופכן הוא intubated.

עבור פציעות של השופכן, תפירה הקצוות שלה לאחר כריתה מותר עם דיאסטאזי של לא יותר מ 5-6 ס"מ; יש צורך לגייס את הקצוות הדיסטליים והפרוקרמליים. כדי למנוע הגבלות נוספות על המיקום של ניתוח ההשקה, האפשרויות הבאות: הכריתה של החלק הפגוע של השופכן מצטלבות הפרוקסימלי ואת הקצוות מרוחקים של anastomose שלה באלכסון התפרים בצורת הפרסה שלהם: בצעה השקה פי "מקצה-לוואי" לאחר הקשירה של הקצה הדיסטלי; לבצע את סוג אנסטומוזיס "צד לצד" לאחר קשירת הקצוות דיסטלי ו הפרוקסימלי. זה אפשרי רק עם אורך מספיק של השופכן. לאחר תפירת פצעים או השופכן, ואחריו השקה כריתה לפעול ureteropielonefrostomiyu (אם ניזוק בשליש העליון של השופכן) או ureterotsistomiyu (שופכן כאשר ניזוק באמצע או בשליש התחתון).

תרומה גדולה לפיתוח של ניתוחים פלסטיים על מערכת השתן העליונה, שמטרתה תחושה של תפקוד כליות, נעשה על ידי אורולוגים מקומיים וזרים. קשיים טכניים רבים מתעוררים באבחון של הידרונפרוזיס חוזרות, נגעים ספציפיים של דרכי השתן העליונות. השלכות טראומטיות, כולל פיסטולות עורית רפואית, ניזק ureterovaginal עם של מורחבת, מסובכת בגלל מגבלות של השופכן הפרוקסימלי. מבין הפתרונות הטכניים הרבים המוצעים במקרים קליניים במקרים כאלה, נעשה שימוש בפעולות בהתאם לשיטות של לופאטין. Calpe de Wyrd, Neuvert, החלפת השופכן עם המעי והשתלה האוטומטית של הכליה. שופכן פלסטיק מעיים מותווה ureterohydronephrosis הבילטרליים, כליות בודדות הידרונפרוזיס, פיסטולה של השופכן, היצרויות ארוכה חוזרת של השופכן, כוללים בראשית פוסט טראומטי postranevogo, והוא יכול להיחשב כאלטרנטיבת nephroureterectomy.

אלה התערבויות כירורגיות נופלים לקטגוריה של המורכבות גדל לא תמיד מסתיים בהצלחה, ולכן הם לעתים קרובות לקבל החלטות לגבי ניפרוטוסטומי לכל החיים או לטובת nephrectomy. עם כליה אחת, טקטיקה כזו מגנה את החולה לכל החיים לאורך החיים עם ניקוז נפוצה ניקוז. B.K. Komyakov ו- B.G. Guliyev (2003) עם מומים נרחבים של השופכן הפרוקסימלי הציע שיטה מקורית של ניתוח - עקירת השוער האגן כלפי מעלה על ידי חיתוך דש משלפוחית השתן יחד עם חצי המקביל של משולש Lietho ואת הפה.

טכניקת הניתוח

הגישה pararectal מן arc צלע לגזע באופן נרחב פותח את החלל retroperitoneal ו resects את החלק השתנה פתולוגית של השופכן. לאחר מכן, את קצה היקפי של שופכן resected (עד הפה) ואת הקיר בצד של שלפוחית השתן הם מגויסים מבלי לפגוע peritoneum ואת שלפוחית מעולה. חתך אובאלי אוחז בחצי המקביל של המשולש של שלפוחית השתן, חתוך מהקיר הצדדי שלו דש רחב יחד עם הפה, אשר נעקרו בכיוון הגולגולת. יושר הפה והשופכן באזור זה אינו מופרע, ובכך לשמור על אספקת הדם שלהם בשל כלי שלפוחית השתן. השופכן הדיסטלי המתנועע בדרך זו מתפורר למחלקת פרילוכאנה או לאגן.

לתפור עם המחלקה prilohanochnym שלו או האגן. הפגם המתקבל בשלפוחית השתן הוא sutured עם תפר vicryl אצילי, קטטר פולי מוכנס דרך השופכה. לשמר או לעצב את נפרוסטומה. Intubator הוא הציג לתוך השופכן הפרוקסימלי או מוכנס דרך נפרוסטומה ו אנסטומוזיס. חללים perirenal ו paravesical הם מרוקנים עם צינורות סיליקון, הפצע הוא sutured.

כאשר הירי של השופכן פגמים מורחבים, נימק של השופכן בחולים עם השתלת כליה, כאשר ניזק iatrogenic של השופכן מורחבת, פיסטולות מרובות בשופכן אחד הטיפולים הוא ניקוז מלעוורי של הכליות ידי ניקור nephrostomy או כליות עצמיות. עם אורך מספיק של השופכן, ניתן לבצע את הפעולה של הטלת anastomosis חדש של השופכן עם שלפוחית השתן. בעיה קשה היא הטיפול בחולים עם פגם מוחלט של השופכן. בהעדר הטיפול העיקרי מלא השופכן היא ההשקה בין השתל מן (חזיר סוג ניתוח) שלפוחית שתן אצל חולים לאחר השתלת אוטולוגי או כליה מתורם. D.V Perlin et al. (2003). M.ay Galeev et al. (2003) על ידי תצפית קלינית להוכיח את האפשרות של החלפה מוחלטת של השופע על ידי pyelocysthoanastomosis.

על פי נתוני המחקר המורכב, כולל רדיולוגי ורדיולוגי, ניתן לשפוט רק את פרטי השינויים המורפולוגיים בקיר השופכן. הגרסה החזותית של השופע במהלך הניתוח סובלת מסובייקטיביזם. זיהוי השינויים המבניים והיקפם בקיר השופע במהלך המבצע אינו יוצר תמונה ברורה. על פי הערכה ויזואלית, הגבולות של החלק השופכן של הצמצום להתברר להיות 10-20 מ"מ פחות מדדי EMG שבוצעו במהלך הניתוח על השופכן החשוף. זה רק במרחק של 40-60 מ"מ כי הפוטנציאלים החשמל בקיר של השופכן, אשר קרובים לנורמלית, מזוהים. משמעות הדבר היא כי ureterocystoneostomy ישיר יכול להתבצע עם רקמות משנות. כתוצאה מכך, מערכת השתן אינה משוחזרת מספיק, הניתוח עצמו לא יכול להיות מסווג רדיקלי.

יתרונות אופרטיביים אלמנט חובה כאשר פתוח (במיוחד ירי) השופכנים פציעות - טריה (פצעים), הכולל, בנוסף המוסטאסיס, דיסקציה רקמות nonviable דיסקציה ערוץ פצעים, הסרת גופים זרים, פצעים נקיים מלכלוך, כניסתה לתוכו וסביבו פתרונות אנטיביוטיקה.

לאחר התערבות בשופכן פגום ובטיפול כירורגי בפצעים (פצעים), ניתנת ניקוז אמין של מרחב השופכה, כולל על ידי הטלת מחלוקות.

לדברי Z. Dobrowolski et al. סוגים שונים של פעולות לפציעות של השופכן מבוצעות עם תדרים שונים: oureteroneocystostomy - 47%, ניתוח Boari - 25%, אנסטומוזיס "מקצה לקצה" - 20%, החלפת מחלת השופע - 7% והשתלה אוטואטית של הכליה - 1%. ד מדינה ואח '. ב -12 חולים מתוך 17 עם פציעות שופכן מאובחנות מוקדם, הם שוחזרו עם stenting, אחד ללא stenting, בארבעה מהם על ידי oureterocystoneostomy.

באשר לתוצאות האפשריות של אבחון מאוחר של פציעות בשופכן, מחברים שונים מדווחים על נתונים סותרים לחלוטין. אז, DM McGinty et al. ב -9 מטופלים עם אבחנה מאוחרת של טראומה בשופכן הייתה בעיקר תוצאה שלילית עם שיעור גבוה של נפקטומיה, ואילו ד 'מדינה ואחרים. 3 חולים דומים התאוששו עם תוצאה חיובית.

נכון להיום, החיפוש ממשיך לטיפולים אלטרנטיביים לנזק לשופכן שיכול להפחית את הפולשנות של ההתערבויות ו / או לשפר את איכות החיים. בין התערבויות אלה היא השיטה אנדוסקופית של לנתח את המחיצות של שליש התחתון של השופע ל 1 ס"מ באמצעות "לחתוך אל האור" טכניקה לייזר אלקליין titanyl-phosphate לייזר, אשר מוביל לתוצאה מתמשכת, מתמשכת. סיבוכים

ישנם סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של נזק לשופכן. בין הסיבוכים המוקדמים הם פסים בדרכי השתן, התפתחות של urohematoma וסיבוכים זיהומיים ודלקתיים שונים (pyelonephritis, פלגמון retroperitoneal, דלקת בדרכי השתן, אלח דם). סיבוכים מאוחרים כוללים קפדנות ומחיקה של השופכן, ureterohydronephrosis ו פיסטולה בדרכי השתן.

[26], [27], [28]

תחזית פציעה Ureteral

הפרוגנוזה לפציעות שופכן פתוחות וסגורות תלויה במידת הפגיעה, באופי ובסוג הנזק שנגרם לאיבר זה, סיבוכים, נזק לאיברים אחרים עם פציעות משולבות, על זמן ועל כמות הסיוע. חולים שעברו פגיעה בשופכן נשארים בסיכון גבוה לסיבוכים מאוחרים.

הניסיון של אורולוגים רבים בביצוע אפשרויות שונות עבור פעולות שחזור על דרכי השתן, כולל אלה מלווה בטראומה שופכן משמעותי, עושה את זה נחוץ כדי לגשת בנפרד את שחזור של פטנט השופכן בכל תצפית מסוימת.

לסיכום, יש לציין כי כל הפרסומים על טיפול ואבחון טקטיקות עבור פציעות של השופכנים הם רטרוספקטיבית. משמעות הדבר היא כי האותנטיות שלהם מגיע רק III או פחות. באופן טבעי, עובדה זו מרמזת על הצורך לבצע מחקר רציני כדי להשיג תוצאות אמינות יותר, אך עם זאת, כמה תזות כבר יכול להיות מתואר.

• רוב הנזק השופכן הוא iatrogenic בטבע נגרמת על ידי פעולות גינקולוגיות. נגעים אלה משפיעים על החלק התחתון של השופכן. שיטה יעילה של אבחון במקרה זה היא intraoperative, השיטה המועדפת של הטיפול היא השתלת השופכן לתוך שלפוחית השתן.
• במקרה של נזק לשופכן הנגרם על ידי כוח חיצוני, השליש העליון של השופכנים מושפע בעיקר. הם כמעט תמיד מלווה בנזק צמוד לאיברים אחרים. הסיבה העיקרית היא חודר פציעות ירי של השופכנים. בתנאים של המודינמיקה יציבה, שיטת האבחון המועדפת היא CT עם ניגודיות. כאשר פצעים ירי יכול להתרחש עקב רעידה תגובתי ו devascularization של שכבת adventitious, ולכן, במהלך הטיפול הכירורגי, רענון רחב של הקצוות שלה נדרש לפני ההתאוששות.
• נזקי השופכה סגורים נמצא בעיקר בילדים, המקיף LMS והוא קשור עם מנגנון של עיכוב פתאומי.

[29], [30], [31], [32]