טראומה ופגיעות בשופכנים

בשל מיקומם, גודלם וניידותם של השופכנים, פגיעות ונזקים לשופכנים הנגרמים כתוצאה מכוח חיצוני מתרחשים לעיתים רחוקות יחסית. בפרט, זאת בשל העובדה שאיבר זה אלסטי, קל לתזוזה ומוגן על ידי שרירים חזקים, צלעות ועצמות iliac. מנקודת מבט מעשית, עניין מיוחד הוא פגיעות יאטרוגניות בשופכן המתרחשות במהלך הליכים טיפוליים ואבחנתיים (למשל צנתור של השופכנים, ניתוח מגע עם אורטרוליתוטריפסיה), כמו גם במהלך ניתוחים (בדרך כלל באיברי האגן).

קוד ICD-10

S37.1. פגיעה בשופכן.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לפגיעות בשופכן?

השופכן ניזוק בתדירות הנמוכה ביותר מטראומה חיצונית. פגיעות בודדות מירי לשופכנים הן נדירות: מתוך 100 פצעים כאלה, יש רק 8 פגיעות בודדות. ככלל, הן משולבות עם פגיעות באיברים אחרים (בפגיעות שופכן סגור - עד 33%, בפגיעות פתוחות - עד 95% מכלל המקרים). על פי נתונים שונים, פגיעות בשופכן מהוות רק 1-4% מהפגיעות באיברי המין והשתן.

פגיעות ירי בשופכנים מהוות 3.3-3.5% מכלל פגיעות הקרב במערכת גניטורינארית במהלך פעולות צבאיות מודרניות. פגיעות בשליש התחתון של השופכנים הן השולטות, דבר הקשור לשימוש בציוד מגן אישי.

בסכסוכים צבאיים מקומיים מודרניים, פגיעות בשופכן מתרחשות ב-5.8% מהפצועים. פגיעות בשופכן במהלך מלחמת העולם הראשונה התרחשו בכ-10%, ובמהלך הסכסוך המקומי באפגניסטן - ב-32% מכלל הפגיעות באיברי המין והשתן.

פגיעות בשופכן יכולות להיגרם הן מהשפעות ישירות (נזק לקרום הרירי, דחיסת השופכן על ידי תפר, דיסקציה חלקית מלאה של השופכן, ריסוק, פריקה או קרע) והן מהשפעות עקיפות (דה-וסקולריזציה במהלך אלקטרו-קואגולציה או דיסקציה יסודית מדי, נמק מאוחר של השופכן לאחר חשיפה לקרינה וכו'). פגיעות פתוחות בשופכן כמעט תמיד מתרחשות עם פצעי ירי ובכל המקרים מדובר בפגיעות משולבות.

המחקר הסטטיסטי הגדול ביותר של פגיעות בשופכן נערך על ידי ז. דוברובולסקי ועמיתיו בפולין בשנים 1995-1999. על פי מחקר זה, 75% מפגיעות השופכן הן יאטרוגניות, 18% נובעות מטראומה קהה, ו-7% נובעות מטראומה חודרת. בתורן, פגיעות שופכן יאטרוגניות מתרחשות ב-73% מהמקרים במהלך ניתוחים גינקולוגיים, וב-14% - ניתוחים אורולוגיים וכלליים. על פי דוברובולסקי ודוראייראיאן, פגיעות בשופכן במהלך ניתוחים גינקולוגיים מתרחשות ב-0.12-0.16% מהמקרים.

בניתוחים לפרוסקופיים (בעיקר כריתת רחם טרנס-ווגינלית בסיוע לפרוסקופי), ההסתברות לנזק לשופכן פחות מ-2%. במקרה זה, הגורם המזיק המוביל לנזק לשופכן הוא אלקטרו-קואגולציה.

טכנולוגיות אנדוסקופיות לאבחון וטיפול באבנים בשופכן, מחיקות והיצרות של השופכה, וגידולים אורותליאליים עלולים להסתבך עקב נזק יאטרוגני לשופכן (2-20% מהמקרים). נזק לשופכן במהלך אורטרוסקופיה משפיע בעיקר רק על הקרום הרירי או עלול להיות נזק קל לדופן שלו. סיבוכים אפשריים של ניתוחים אנדוסקופיים כוללים ניקוב, היצרות בשופכן, מעבר שקרי בשופכן, קרע בשופכן, המוביל לדימום בעוצמה משתנה, סיבוכים זיהומיים ודלקתיים, עד לאלח דם.

ניקוב ומעבר שופכן כוזב עלולים להתרחש במהלך החדרת סטנט או חוט מוביל לשופכן, במיוחד אם הוא חסום, כגון על ידי אבן, או אם מהלך השופכן מפותל.

פגיעות יאטרוגניות בשופכן קשורות בעיקר לאי עמידה בכללים מסוימים לביצוע מניפולציות אנדוסקופיות. אם ההתנגדות בלתי ניתנת לגישור במהלך החדרת סטנט או חוט מנחה, יש לבצע פילוגרפיה רטרוגרדית כדי להבהיר את האנטומיה של השופכן. בעת שימוש באורטרוסקופים בקליבר קטן (פחות מ-10 Fr), אורטרוסקופים גמישים וסטנטים זמניים לשופכן, ניקוב השופכן מתרחש ב-1.7%, היצרות - 0.7% מהמקרים.

קרע בבלון המרחיב במהלך הרחבה אנדוסקופית של היצרות השופכן כתוצאה מעלייה חדה בלחץ בבלון יכול גם הוא להוביל לנזק יאטרוגני.

קרע בשופכן הוא סיבוך נדיר (0.6%) אך חמור ביותר של אורטרוסקופיה. הוא מופיע בדרך כלל בשליש הפרוקסימלי של השופכן במהלך הסרת אבנית גדולה עם סל ללא פירוק ראשוני שלה. אם אירע קרע בשופכן, מומלץ לבצע ניקוז של דרכי השתן (נפרוסטומיה מלעורית) ולאחר מכן לשחזר את שלמות השופכן.

הגורמים העיקריים לנזק יאטרוגני לשליש האמצעי של השופכן, בנוסף למניפולציות אנדוסקופיות, הם התערבויות כירורגיות בכלי הדם החיצוניים של הכסל, לימפדנקטומיה ותפירת העלעל האחורי של הצפק הקודקודי.

פגיעות חודרות לא יאטרוגניות של השופכנים מתרחשות בעיקר אצל צעירים (גיל ממוצע 28 שנים), הן בדרך כלל חד צדדיות ומלוות תמיד בנזק לאיברים אחרים.

ב-95% מהמקרים הם מתרחשים כתוצאה מפצעי ירי, נגרמים בתדירות נמוכה בהרבה על ידי נשק חד, ולעתים רחוקות מתרחשים במהלך תאונות דרכים. כאשר השופכנים ניזוקים מכוח חיצוני, השליש העליון ניזוק לרוב, החלק הדיסטלי בתדירות נמוכה בהרבה.

באופן כללי, השליש התחתון של השופכן ניזוק ב-74%, והשליש העליון והאמצעי ניזוקים ב-13% כל אחד. יש לציין כי נזק כזה לשופכן מלווה לעיתים קרובות גם בנזק לאיברים בטניים: המעי הדק - ב-39-65%, המעי הגס - ב-28-33%, הכליות ב-10-28%. שלפוחית השתן - ב-5% מהמקרים. התמותה עם שילובי נזקים כאלה מגיעה עד 33%.

תסמינים של פגיעה בשופכן

תסמינים של פגיעות ונזק לשופכן נדירים ביותר, ואין תסמינים פתוגנומוניים. המטופל עלול להיתקל בכאב הממוקם באזור המותני, האיליאקי או ההיפוכונדריה. תסמין חשוב המאפשר לחשוד בנזק לשופכן הוא המטוריה. על פי מקורות שונים, המטוריה מתרחשת רק ב-53-70% ממקרי הנזק לשופכן.

חומרת מצבו של הנפגע והיעדר תמונה קלינית אופיינית מובילים לכך שב-80% מהפצועים, פגיעה בשופכן אינה מאובחנת בשלבים המוקדמים של מתן טיפול כירורגי, ובהמשך מתגלה רק בשלב הסיבוכים. לאחר פגיעה משולבת ומבודדת בשופכן, מתפתחת פיסטולה אורטרוקוטנית. דליפת שתן לרקמה סביב השופכן מובילה להתפתחות חדירת שתן ומגבלה, מה שמוביל בסופו של דבר להיווצרות רקמה סיבית צלקתית בדופן השופכן וסביבו.

בפגיעות משולבות קשות המלוות בנזק למקורות, התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של נזק לאיברי הבטן, הכליות, כמו גם תסמינים של הלם, דימום פנימי; אורוהמטומה רטרופריטונאלית גוברת מלווה בתסמינים של גירוי פריטונאלי, שיתוק מעיים.

תסמינים של פגיעות שופכן סגורות

פגיעות סגורות בשופכן מתרחשות בדרך כלל עם טראומה יאטרוגנית במהלך התערבויות אינסטרומנטליות בשופכן, כמו גם ניתוחים וגניקולוגיים באיברי האגן ובמרחב הרטרוצפקיאלי (על פי מקורות ספרותיים, בין 5 ל-30% מההתערבויות הכירורגיות באזור האגן מלוות בטראומה לשופכנים); פגיעה סגורה בשופכן כוללת גם נזק לחלק התוך-מורלי של השופכן במהלך TUR של שלפוחית השתן.

נזק לשופכן עם דופן קרועה או הפרעה מוחלטת שלה גורם לחדירת שתן לרקמה הפריאטרלית. עם קרעים קלים בדופן השופכן, שתן הנכנס לחלל הרטרוצפקי בהדרגה ובכמויות קטנות ספוג את הרקמה ותורם להתפתחות זרימה חוזרת של השתן וחדירת שתן. רקמת שומן רטרוצפקית ספוגה בשתן ובדם לאחר מכן לעיתים קרובות מתפתחת מוגלה, מה שמוביל להתפתחות מוקדים מוגלתיים מבודדים או, עם נמק משמעותי והתכה של רקמת שומן, לליחה בדרכי השתן, דלקת הצפק משנית, אך לעתים קרובות יותר לאורוספסיס.

[ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של פציעות פתוחות (פצעים) של השופכנים

ברוב המכריע של המקרים, פגיעות בשופכן מתרחשות עם טראומה משולבת חמורה לאיברי החזה, חלל הבטן והאגן. דרגת הפגיעה ואופייה נקבעים על ידי האנרגיה הקינטית וצורת הקליע הפצוע, מיקום הפגיעה וההשפעה ההידרודינמית. במספר תצפיות, חבורות וקרעי רקמות מתרחשים עקב ההשפעה הצידית של גל הלם של קליע שעף בקרבת מקום.

מצבם הכללי של הקורבנות קשה, רובם בהלם. זאת בשל הפגיעה בשופכן והנזק המשולב לכליות, לאברי הבטן, לאגן, לחזה ולעמוד השדרה.

פגיעות ירי ודקירה בשופכנים עשויות שלא להתבטא קלינית בתחילה. התסמינים העיקריים של פגיעה בשופכן הם כאב בפצע, המטומה רטרופריטונאלית או אורוהמטומה, והמטוריה. התסמין החשוב ביותר של פגיעה בשופכן הוא שחרור שתן מהפצע.

המטוריה בינונית, הנצפית פעם אחת בלבד במקרה של קרע מלא של השופכן, נצפית בכמחצית מהפצועים. דליפת שתן מתעלת הפצע (פיסטולה בדרכי השתן) בדרך כלל אינה מתרחשת בימים הראשונים, היא מתחילה בדרך כלל ביום ה-4-12 לאחר הפגיעה בשופכנים. במקרה של פגיעה משיקית של השופכן, פיסטולה בדרכי השתן היא לסירוגין, דבר המוסבר על ידי שחזור זמני של פטנטיות השופכן. אם הצפק ניזוק, השתן נכנס לחלל הבטן, והביטויים הקליניים המובילים במקרה זה הם תסמינים של גירוי הצפק; מתפתחת דלקת הצפק. אם זרימת השתן חסומה והוא לא נכנס לחלל הבטן, הוא מספוג את רקמת השומן, מתפתחים אורוהמטומה, דליפות שתן, הרעלת שתן, ליחה בדרכי השתן ואורוספסיס.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סיווג טראומה בשופכן

פגיעות מכניות של השופכנים מחולקות לשתי קבוצות לפי סוגן: פגיעות סגורות (תת עוריות) ופגיעות פתוחות של השופכנים. בין הפגיעות הפתוחות נבדלים פצעי כדור, רסיס, ניקוב, חיתוך ופצעים אחרים. בהתאם לאופי הפגיעה, ניתן לבודד אותן או לשלב אותן, ובהתאם למספר הפגיעות - פציעה בודדת או מרובת פגיעות.

השופכן הוא איבר מזווג, לכן, במקרה של פגיעה, יש צורך להבחין בצד הנזק: שמאל, ימין ודו-צדדי.

סיווג פגיעות השופכן הסגורות והפתוחות, המשמשות ברוסיה עד היום, מחלקות אותן כדלקמן:

לפי לוקליזציה (שליש עליון, אמצעי או תחתון של השופכן).

לפי סוג הנזק:

• פְּצִיעָה;
• קרע לא שלם בצד הרירי;
• קרע לא שלם של השכבות החיצוניות של השופכן;
• קרע (פגיעה) מוחלט של דופן השופכן;
• הפרעה של השופכן עם סטייה של קצוותיו;
• קשירה מקרית של השופכן במהלך ניתוח.

פגיעות סגורות בשופכן הן נדירות. הקוטר הקטן, הניידות הטובה, האלסטיות והעומק של השופכנים מקשים על הגישה אליהם במקרה של פגיעה מסוג זה. במקרים נדירים, עלול להתרחש הרס מלא או חלקי של דופן השופכן או ריסוק שלו, מה שמוביל לנמק של הדופן ודליפות שתן או להיווצרות היצרות בשופכן.

פגיעות סגורות של השופכנים מחולקות לחבלות, קרעים לא שלמים של דופן השופכן (לומן שלו אינו מתקשר עם הרקמות הסובבות), קרעים שלמים של דופן השופכן (לומן שלו מתקשר עם הרקמות הסובבות); הפרעה בשופכן (עם סטייה של קצוותיו).

פגיעות פתוחות של השופכן מחולקות לחבלות, פגיעות משיקיות של השופכנים ללא נזק לכל שכבות דופן השופכן; קרע בשופכן; פגיעה מקרית או קשירה של השופכן במהלך בדיקות אינסטרומנטליות או ניתוחים לפרוסקופיים.

נכון לעכשיו, האגודה האורולוגית האמריקאית הציעה תוכנית סיווג לפגיעות בשופכן, שעדיין לא הייתה בשימוש נרחב בספרות המקצועית המקומית, אך ההערכה היא שהשימוש בה חשוב לבחירת שיטת הטיפול הנכונה ולאיחוד סטנדרטים של תצפית קלינית.

סיווג פגיעות בשופכן על ידי האיגוד האורולוגי האמריקאי

מידת הנזק	מאפייני טראומה
אֲנִי	דימום (המטומה) של דופן השופכן
ב'	קרע בדופן פחות מ-50% מהיקף השופכן
ג'	קרע בדופן של יותר מ-50% מהיקף השופכן
ד'	קרע מוחלט של השופכן עם דה-וסקולריזציה של דופן שלו פחות מ-2 ס"מ
ו	קרע מוחלט של השופכן עם דה-וסקולריזציה של דופן שלו יותר מ-2 ס"מ

אבחון טראומה בשופכן

אבחון פגיעות וטראומה בשופכן מבוסס על ניתוח נסיבות ומנגנון הפגיעה, ביטויים קליניים ונתונים משיטות מחקר מיוחדות.

אבחון טראומה בשופכן כולל שלושה שלבים: קליני, רדיולוגי וכירורגי.

[ 9 ]

אבחון קליני של טראומה בשופכן

אבחון קליני של פגיעות בשופכן מבוסס על קיומם של חשדות מתאימים (למשל, מיקום הפצע וכיוון תעלת הפצע, הערכת שתן והפרשות מהפצע). חשדות כאלה מתעוררים בעיקר במקרה של פצעים חודרים, לרוב מירי, בבטן, אם הבליטה של תעלת הפצע תואמת את מיקום השופכן או אם מופיעים כאבים בגב התחתון, הפרשות שתן בנרתיק ותסמינים מתאימים אחרים לאחר כריתת רחם. כדי להבהיר את מיקום הנזק ואופיו ולבחור טקטיקות טיפול, יש חשיבות רבה לבדיקת שתן שנאסף במהלך מתן השתן הראשון לאחר הפציעה.

למרות שאבחון מוקדם של פגיעות בשופכן נחשב לבסיס להשגת תוצאות טיפול טובות, הסטטיסטיקה מראה שזהו יוצא מן הכלל ולא כלל. אפילו במהלך פגיעות שופכן יאטרוגניות, האבחנה נקבעת תוך ניתוחית רק ב-20-30% מהמקרים.

פגיעה יאטרוגנית מבודדת בשופכן יכולה להחמיץ בקלות. לאחר ניתוחים גינקולוגיים הכוללים פגיעה בשופכן, מטופלות חוות כאבי גב תחתון, דליפת שתן בנרתיק ומצבים ספטיים. אם עולה חשד לפגיעה בשופכן במהלך הניתוח, מומלץ לתת תוך ורידי של אינדיגו כרמין או תמיסת מתילן כחולה לאיתור האזור הפגוע בשופכן, דבר שחשוב במיוחד לאיתור פגיעה חלקית בשופכן. צנתור שופכן מוצע גם כשיטת מניעה ואבחון תוך ניתוחי של פגיעה בשופכן.

במקרה של פגיעה סגורה, קרע בצומת השופכן, אופייני יותר לילדים, תמיד קשור למנגנון בלימה פתאומית. פגיעות כאלה עלולות שלא להיות מזוהות, שכן גם במהלך ניתוחים המבוצעים עבור אינדיקציות אחרות, כמעט בלתי אפשרי לזהות אותן באמצעות מישוש טרנס-בטני של אזור השופכן. בהקשר זה, במקרה של פגיעות שנגרמו עקב מנגנון בלימה פתאומית, מצוין אורוגרפיה הפרשה בנפח גבוה עם זריקה אחת (זריקה אחת IVP), ובמקרה של פרמטרים המודינמיים יציבים, מומלץ לבצע CT עם מתן בולוס של RVC. היעדר חומר ניגוד בשופכן הדיסטלי מצביע על קרע מוחלט שלו. ממצאים חריגים כמו שבר בתהליכים הרוחביים או הקוציים של החוליות המותניות עשויים להצביע על נזק אפשרי לשופכנים כתוצאה מהשפעת כוח חיצוני.

בהתבסס על תלונות הקורבן, אנמנזה וסימנים קליניים, בדרך כלל נקבעת עובדת הפגיעה בשופכן. במקביל, יש צורך בבדיקה אינסטרומנטלית מעמיקה יותר כדי לקבוע את סוג ואופי הפגיעה בשופכן. בהתאם לאינדיקציות וליכולות הספציפיות של המוסד הרפואי, נעשה שימוש בשיטות שונות לבדיקת הקורבן בכל מקרה.

[ 10 ]

אבחון אינסטרומנטלי של טראומה בשופכן

בדיקת הקורבן מתחילה באולטרסאונד של איברי הבטן והחלל הצפקי. מחקרים מיוחדים מתחילים בדרך כלל בצילום רנטגן של הכליות ודרכי השתן ואורוגרפיה של מערכת השתן. במידת הצורך, אורוגרפיה עירוי עם צילומי רנטגן מאוחרים (לאחר 1, 3, 6 שעות או יותר), CT. לכרומוזיסטוסקופיה ולצנתור של השופכנים עם רטרוגרדית של השופכן והפיאלוגרפיה יש ערך אבחוני גבוה. שיטות אינסטרומנטליות משמשות לרוב בשלב הסופי של האבחון ובפציעות קשות מיד לפני הניתוח.

אם יש חשד לנזק לשופכן, כולל נזקים יאטרוגניים המתרחשים במהלך מניפולציות אינסטרומנטליות, החדרת חומר ניגוד דרך קטטר שופכן, סטנט או קטטר לולאה מסייעת בקביעת מיקום הפגיעה ושכיחות הדליפות, מה שתורם לאבחון בזמן של נזק כזה ולמתן סיוע הולם.

העקרונות הכלליים של בדיקת קורבן עם חשד לפגיעה בשופכן זהים לאלו של פציעות סגורות של איבר זה.

חשוב לזכור שחומרת מצבו של הפצוע אינה מאפשרת שימוש בשיטות אבחון רבות. לכן, אורוגרפיה תוך ורידית על כל גרסאותיה, כרומוזיסטוסקופיה ושיטות רדיואיזוטופיות הן בעלות מידע מועט עבור פצועים בהלם. כל אבחון טרנסאורטרלי הוא בדרך כלל התווית נגד עבור פצוע במצב כזה. אם מצבו של הפצוע מאפשר זאת, אז התוצאות האינפורמטיביות ביותר הן אולטרסאונד ו-CT.

גילוי של היווצרות נוזלים ברקמה הרטרופריטונאלית (אורוהמטומה) במהלך בדיקת אולטרסאונד מאפשר לחשוד בנזק לדרכי השתן.

זיהוי פגיעות טריות בשופכן (ירי, דקירה) יכול להיות קשה במיוחד. פגיעות נלוות קשות בדרך כלל מושכות את תשומת ליבו של המנתח תחילה, וכתוצאה מכך הפגיעה בשופכן לרוב מתעלמת. ניתוח תצפיות כאלה מראה שפגיעה בשופכן כמעט תמיד לא מאובחנת אפילו במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע ומתגלה רק מספר ימים לאחר מכן.

ניתן להשתמש בהצלחה באורוגרפיה אקסטרטורית לאבחון נזק לשופכן, אשר, בתפקוד כלייתי מספק, מראה את מצב ומידת פתיחות השופכן, את רמת הנזק שלו ואת דליפת חומר הניגוד לרקמות הסובבות. כרומוזיסטוסקופיה, בנוסף להערכת מצב שלפוחית השתן, מספקת מידע על פתיחות השופכן; ניתן לזהות גם אינדיגו כרמין הניתן תוך ורידי בשתן המופרש מערוץ הפצע.

במידת הצורך, מבוצעות צנתור שופכן ופיאלורטרוגרפיה רטרוגרדית, בתוספת פיסטולוגרפיה במידת הצורך.

האמור לעיל חל במלואו גם על אבחון של נזק יאטרוגני (מלאכותי) לשופכנים.

[ 11 ], [ 12 ]

יכולות אבחון של שיטות אבחון קרינה

ברוב המצבים הקליניים, צילום רנטגן רגיל של הבטן ואורוגרפיה של מערכת העיכול מאפשרים להעריך את היקף הנזק ולתכנן טקטיקות טיפול. האינדיקציות לאורוגרפיה כוללות המטוריה ואורוהמטומה. במקרים של הלם או דימום מסכן חיים, יש לבצע אורוגרפיה לאחר התייצבות המצב או במהלך ניתוח.

במצבים לא ברורים, מבוצעת אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית או CT, שהן הבדיקה האינפורמטיבית ביותר. אם מצבו של המטופל אינו יציב, הבדיקה מקוצרת לעירוי או אורוגרפיה בנפח גבוה, והאבחון הסופי מתבצע במהלך הניתוח.

נזק לשופכן עשוי להתבטא כחסימה של דרכי השתן העליונות, אך התסמין הרדיולוגי האמין ביותר לנזק הוא דליפה של השופכן מעבר לגבולותיו.

כדי לזהות זאת, מבוצעת אורוגרפיה אקסקרטורית עם מתן תוך ורידי של RCA בכמות של 2 מ"ל/ק"ג. כיום, במקום אורוגרפיה אקסקרטורית, מבוצעת לעתים קרובות יותר CT עם מתן בולוס של RCA, מה שמאפשר לזהות נזק נלווה. אם מחקרים אלה אינם אינפורמטיביים, מומלץ לבצע צילום רנטגן של מערכת השתן 30 דקות לאחר מתן מינון כפול של חומר ניגוד. אם גם לאחר מכן לא ניתן לשלול לחלוטין נזק לשופכנים, והחשד נותר, מבוצעת אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית, אשר במצבים כאלה נחשבת ל"סטנדרט הזהב" של אבחון.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון תוך ניתוחי של טראומה בשופכן

השיטה היעילה ביותר לאבחון פגיעה בשופכן היא הדמיה ישירה של האזור הפגוע, שכן זה אפשרי בדרך כלל ב-20% מהמקרים באמצעות בדיקות טרום ותוך ניתוחיות! לכן, במהלך ניתוח חוזר בטני, בכל חשד קל לפגיעה בשופכן, יש לבצע גם ניתוח חוזר של החלל הרטרופריטונאלי, במיוחד אם יש שם המטומה.

ישנן אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לתיקון של החלל הרטרופריטונאלי.

• אינדיקציות מוחלטות: דימום מתמשך או המטומה סביב הכליה פועמת המעידים על נזק משמעותי.
• אינדיקציות יחסיות: אקסטרווזציה של שתן וחוסר יכולת לקבוע את היקף הנזק עקב הצורך לבצע התערבות דחופה במקרה של נזק משולב לאיברי הבטן (גישה זו מאפשרת הימנעות מתיקון מיותר של החלל הרטרוצפקיאלי).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחנה מבדלת של טראומה בשופכן

לצורך אבחנה מבדלת בין פגיעות בשופכן לבין פגיעות בשלפוחית השתן, נעשה שימוש בשיטה של מילוי שלפוחית השתן בנוזל צבעוני (כחול מתילן, אינדיגו כרמין). במקרה של פגיעה בשלפוחית השתן, נוזל צבעוני משתחרר מהפיסטולה של השתן; במקרים של פגיעה בשופכן, עדיין משתחרר שתן לא צבעוני מהפיסטולה.

[ 19 ], [ 20 ]

טיפול בטראומה בשופכן

אינדיקציות לאשפוז

חשד לפגיעה בשופכן מהווה אינדיקציה לאשפוז חירום של המטופל.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול בטראומה בשופכן: עקרונות כלליים

בחירת שיטת הטיפול בנזק לשופכן תלויה הן באופיו והן בעיתוי האבחון. במקרה של אבחון מאוחר של נזק שופכן יאטרוגני עקב ניתוחים אורולוגיים ולא אורולוגיים, הצורך בהתערבויות נוספות הוא 1.8 ו-1.6 בהתאמה, בעוד שבמקרה של אבחון תוך ניתוחי נתון זה עומד על 1.2 התערבויות נוספות בלבד למטופל.

עזרה ראשונה בתנאי שטח צבאיים לטראומה בשופכן כוללת הקלה בכאב באמצעות טרימפרידין (פרומדול) ממזרק-צינור או אנלוגי שלו, אמצעים פשוטים נגד הלם, מתן דרך הפה של אנטיביוטיקה רחבת טווח, קיבוע אם יש חשד לשבר בעמוד השדרה או באגן, ובמקרה של פציעות - הנחת חבישה אספטית ופינוי על אלונקה במצב שכיבה.

עזרה ראשונה כוללת שימוש חוזר במשככי כאבים, סילוק ליקויים בקיבוע של מערכת ההובלה, מתן אנטיביוטיקה וטוקסואיד טטנוס במקרה של פציעות פתוחות, וצנתור שלפוחית השתן בהתאם לצורך. במקרה של פגיעות בשופכן, מתבצעת חבישה באמצעות חבישה, ובמידת הצורך, הפסקה זמנית או סופית של דימום חיצוני (הנחת מהדק, קשירת כלי דם בפצע), וננקטים צעדים נגד הלם.

עבור אינדיקציות חיוניות, נפגעים עם פצעים חודרים בחלל הרחם, כמו גם אלו המראים סימנים של דימום פנימי מתמשך, עוברים ניתוח.

טיפול ייעודי ניתן במחלקות האורולוגיות. הוא כולל חילוץ נפגעים מהלם, טיפול נוסף בפצעים לפי עקרונות אורולוגיים מקובלים, ביצוע טיפולים כירורגיים חוזרים או התערבויות כירורגיות בשופכן עם אלמנטים של ניתוח שחזור. זה כולל ביצוע התערבויות כירורגיות מאוחרות במקרה של נזק לשופכן, טיפול בסיבוכים (מוגלות, פיסטולה, דלקת פיילונפריטיס, היצרות של דרכי השתן), וביצוע פעולות רוק-קונסטרוקטיביות-שיקום.

טיפול כירורגי בטראומה בשופכן

במקרה של נזק קל לשופכן (החמור ביותר הוא קרע חלקי של דופן השופכן), נפרוסטומיה או סטנט לשופכן (האחרון עדיף) עשויים להספיק. ניתן לבצע סטנט הן באופן רטרוגרדי והן באופן אנטגרדי תחת פיקוח טלוויזיה רנטגן ובדיקת אורטרופיאלוגרפיה עם חומר ניגוד, באמצעות חוט מוליך גמיש. בנוסף לתומכן, מבוצעת גם צנתור שלפוחית השתן למניעת ריפלוקס. התומכן מוסר לאחר 3 שבועות בממוצע. על מנת להבהיר את מוליכות השופכן, מבוצעת אורוגרפיה הפרשה או נפרוסקינטיגרפיה דינמית לאחר 3-6 חודשים.

הטיפול בפגיעות בשופכן הוא בעיקר כירורגי. כל התערבות כירורגית לפגיעה בשופכן צריכה להתבצע על ידי ניקוז של החלל הרטרופריטונאלי, הנחת נפרוסטומיה או ניקוז של מערכת העיכול באמצעות ניקוז פנימי או חיצוני באמצעות צנתרים מסוג סטנט.

אם נגרם נזק לשופכנים במהלך הניתוח, הצעד הראשון הוא שחזור שלמות השופכן באמצעות סטנט לשופכן וניקוז חיצוני לא פעיל של אזור הניתוח.

גישות כירורגיות נקבעות לפי אופי הנזק. במקרה של נזק בודד לשופכן, עדיף לבצע לומבוטומיה, חתך חוץ-צפקי מותני בחלל הבין-צלעי האחד עשר או חתך פאראקטרקטלי, ובמקרה של נזק לשליש התחתון של השופכן או בנוכחות סימנים של נזק משולב לאיברי הבטן - לפרוטומיה, בדרך כלל מדיאנית.

במקרה של קרע מוחלט של השופכן, שיטת הטיפול המקובלת היחידה היא שיקום כירורגי של שלמותו.

עקרונות שחזור השופכן אינם שונים מאלה של התערבויות שחזוריות אחרות של דרכי השתן. כדי להשיג הצלחה, יש צורך להבטיח הזנה טובה של כלי הדם, כריתה מלאה של הרקמות הפגועות, גיוס רחב של השופכן כדי להבטיח הטלת אנסטומוזה הרמטית (אטומה למים) ללא מתח, וניקוז טוב של הפצע. רצוי גם לכסות את האנסטומוזה עם אומנטום על גבעול מזין.

בהתאם לרמת שחזור השופכן, מבוצעות פעולות שונות.

• שליש עליון - ורטרו-אורטרוסטומיה, טרנס-אורטרו-אורטרוסטומיה, אורטרוקליקוסטומיה;
• ניתוח שופכן/אורטרוטרוסטומיה בשליש האמצעי, ניתוח טרנסורטרוטרוטרוסטומיה, הליך בוארי;
• שליש תחתון סוגים שונים של אוורטרוציסטונאוסטומיה;
• השתלת כל השופכן, החלפת השופכן באילאום, השתלת כליה עצמית.

במקרה של נזק לשופכן מעל טבעת האגן, יש צורך לכרות את קצוותיו בצורה כלכלית ולתפור את הקצוות על צינור האינטובציה, לבצע נפרוסטומיה ולנקז את הרקמה הרטרוצפקית.

במקרה של פגם גדול יותר בשופכן, הכליה מוזזת ומקובעת מתחת למקומה הרגיל. במקרה של נזק לשליש התחתון של השופכן, היא נקשרת ומונחת נפרוסטומיה. ניתוחים משחזרים ושיקומיים (ניתוחי Boari, Demel) מבוצעים לאחר שככת התהליך הדלקתי.

ישנו רק מצב אחד שבו נדרשת כריתת כליה מיידית, כאשר הפגיעה בשופכן מלווה במפרצת באבי העורקים או בנגעים וסקולריים גדולים הדורשים החלפת תותבת. זה מסייע במניעת אקסטרה-וזציה של שתן, היווצרות אורינומה וזיהום של התותבת.

[ 25 ]

טיפול בפגיעות שופכן סגורות

טיפול שמרני בנזק לשופכן במהלך מניפולציות אינסטרומנטליות וטראומה תת עורית מותר רק במקרים של חבורות וקרעים בדופן השופכן מבלי לפגוע בשלמות כל שכבותיו. הטיפול כולל מרשם תרופות אנטי דלקתיות, הליכים תרמיים, ניקוי השופכן בהתאם לאינדיקציות, וטיפול שמטרתו למנוע התפתחות של דלקת סביב השופכן והיצרות.

הפרקטיקה הקלינית משכנעת אותנו שבמקרה של טראומה סגורה בשופכן, ניתן להשתמש בטיפול כירורגי כעזרה דחופה. האינדיקציות העיקריות הן דימום פנימי גובר, הגדלה מהירה של אורוהמטומה סביב השופכן, המטוריה עזה וממושכת עם הידרדרות במצבו הכללי של הקורבן, וכן סימנים של שילוב של טראומה בשופכן עם נזק לאיברים פנימיים אחרים. עדיף להשתמש בהרדמה כללית.

נזק יאטרוגני לשופכנים אינו מתרחש כל כך מסיבות טכניות, אלא כתוצאה משינויים טופוגרפיים ואנטומיים בתחום הכירורגי, אנומליות התפתחותיות של איברי השתן ורצון האורולוגים לרדיקליזם מקסימלי בניתוחים באיברי האגן.

במקרה של נזק יאטרוגני לשופכן במהלך מניפולציות אנדו-ורטרליות (למשל אורטרוסקופיה, אורטרוליתוטריפסיה, עקירת אבן, הסרת גידול אנדו-ורטרלי), כאשר כל השכבות ניזוקו וישנן דליפות לרקמה הפריאטרלית, וגם כאשר יש חשד לנזק לצפק הקודקודי, מומלץ תמיד טיפול כירורגי. האמצעי העיקרי למניעת נזק יאטרוגני אפשרי לשופכן במהלך התערבויות כירורגיות למחלות שונות של חלל הבטן והאגן הוא בדיקה של דרכי השתן העליונות בתקופה שלאחר הניתוח. שיטה מבטיחה למדי למניעת נזק תוך-ניתוחי היא הדמיה פלואורסצנטית של השופכנים במהלך הניתוח, המבוצעת באמצעות נתרן פלואורסציין תוך ורידי. כתוצאה מכך, מתרחש זוהר זוהר של השופכן, המאפשר שליטה ויזואלית על מיקומם ללא שלדת. דרך יעילה למנוע נזק יאטרוגני לשופכן היא שימוש בצנתרים זוהרים קונבנציונליים או מיוחדים המאפשרים שליטה על מיקום השופכנים במהלך הניתוח.

השופכן הפגום שזוהה במהלך הניתוח נתפר באחת השיטות המקובלות לאחר כריתה חסכונית של הקצוות, בניסיון להפוך את הקרע הרוחבי לקרע אלכסוני. השופכן הפגום מוחדר באמצעות סטנט או צינור ניקוז.

פצע ניתוחי באזור המותני, ללא קשר לאופי ההתערבות הכירורגית בשופכן, נבדק בקפידה לאיתור המוסטאזיס וגופים זרים, מנוקז ונתפר. אם ההתערבות הכירורגית בשופכן הפגוע בוצעה דרך חלל הבטן, פותחים פתח נגדי באזור המותני או הכסל, נתפר העלה האחורי של הצפק בבליטה של השופכן הפגוע, וחלל הבטן נתפר היטב. בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, נמשכים כל מגוון האמצעים השמרניים שמטרתם למנוע סיבוכים.

טיפול בפגיעות פתוחות בשופכן

במקרה של פציעות פתוחות (פצעים) של השופכנים, טיפול כירורגי מתבצע בעיקר (עד 95%).

טיפול שמרני בטראומה בשופכן מותר רק במקרים בודדים, עם פצעים בודדים מנשק קר, ללא הרס משמעותי לרקמות, עם המטוריה בינונית וקצרת טווח ומצב משביע רצון של הפצוע. הטיפול במקרים אלה מתבצע על פי אותה תוכנית כמו בפגיעות סגורות בשופכן.

בפגיעות מבודדות בשופכן, נעשה שימוש באחד מסוגי החתכים המותניים או גישה פררקטלית; בפגיעות משולבות, הגישה נקבעת לפי אופי הנזק לאיברי הבטן, החזה והאגן, אך הם שואפים להשתמש בניתוחי בית חזה, מותן ולפרוטומיה אופייניים בשילובים שונים. רוב האורולוגים מעדיפים לפרוטומיה של קו האמצע עבור פגיעות משולבות בשופכנים ובאיברי הבטן. בעת ביצוע התערבויות באיברים פגועים, מומלץ לעקוב אחר רצף מסוים: ראשית, ננקטים כל האמצעים כדי לעצור דימום חמור, שמקורו לרוב באיברים הפרנכימטיים וכלי הדם המזנטריים; לאחר מכן, מבוצעות ההתערבויות הנדרשות באיברים חלולים (קיבה, מעי דק וגס): לבסוף, מטופלים פצעים בדרכי השתן (שופכן, שלפוחית השתן). אם השופכן נהרס על פני שטח גדול, מתבצעת נפרוסטומיה והשופכן מוכנס לאינטובציה.

במקרה של פגיעות בשופכן, תפירת קצותיו לאחר כריתה מותרת אם הדיאסטזיס אינו עולה על 5-6 ס"מ; יש לגייס תחילה את קצותיו הדיסטליים והפרוקסימליים. ההתערבויות הבאות אפשריות כדי למנוע היצרות נוספת באתר האנסטומוזה: בעת כריתת החלק הפגוע של השופכן, קצותיו הפרוקסימליים והדיסטליים מוצלבים באלכסון ומחוברים בתפרים בצורת U: האנסטומוזה מקצה לצד מבוצעת לאחר קשירת הקצה הדיסטלי; האנסטומוזה מצד לצד מבוצעת לאחר קשירת הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים. זה אפשרי רק אם השופכן ארוך מספיק. לאחר תפירת פצע השופכן או כריתתו עם האנסטומוזה שלאחר מכן, מבוצעת אורטרופיאלונפרוסטומיה (אם השופכן ניזוק בשליש העליון) או אורטרוציסטוטומיה (אם השופכן ניזוק בשליש האמצעי או התחתון).

תרומה משמעותית לפיתוח ניתוחים פלסטיים בדרכי השתן העליונות שמטרתם לחוש את תפקוד הכליות נתרמה על ידי אורולוגים מקומיים וזרים כאחד. קשיים טכניים משמעותיים מתעוררים באבחון הידרונפרוזיס חוזרת, נגעים ספציפיים בדרכי השתן העליונות, השלכות של פגיעות טראומטיות, כולל יאטרוגניות, פיסטולות עוריות-שופכן עם היצרות מורחבת ומסובכת של השופכן הפרוקסימלי. מבין הפתרונות הטכניים הרבים המוצעים בפועל הקליני, במקרים כאלה, נעשה שימוש בניתוחים לפי השיטות של נ.א. לופטקין, קלפ-דה-וירד, נויוורט, החלפת השופכנים במעי והשתלת כליה עצמית. ניתוח שופכן מעיים מסומן עבור אורטרוהידרונפרוזיס דו-צדדי, הידרונפרוזיס של כליה אחת, פיסטולות שופכן, היצרות שופכן ארוכות וחוזרות, כולל גנזיס פוסט-טראומטית ופוסט-קאנטרי, וניתן לשקול זאת כחלופה לכריתת כליית מפרקים.

התערבויות כירורגיות אלו מסווגות כמורכבות ביותר ולא תמיד מסתיימות בהצלחה, ולכן לעיתים קרובות מתקבלת החלטה על ניקוז נפרוסטומיה לכל החיים או לטובת כריתת כליה. במקרה של כליה אחת, טקטיקות כאלה גוזרות על המטופל קיום לכל החיים עם ניקוז נפרוסטומיה. ב.ק. קומיאקוב וב.ג. גולייב (2003) במקרה של פגמים נרחבים בשופכן הפרוקסימלי הציעו שיטה מקורית להתערבות כירורגית - תזוזה כלפי מעלה של חלק האגן של השופכן על ידי חיתוך מתלה משלפוחית השתן יחד עם החצי המתאים של משולש ליטו והפתח.

טכניקת הפעולה

באמצעות גישה פאראקרטלית מקשת הצלע ועד לחיק, נפתח לרווחה החלל הרטרוצפקיאלי ונכרת החלק של השופכן שעבר שינוי פתולוגי. לאחר מכן, מגויסים הקצה ההיקפי של השופכן שנכרת (עד לפתח) והדופן הצידית של שלפוחית השתן מבלי לפגוע בצפק ובכלי הדם העליונים. באמצעות חתך סגלגל הלוכד את החצי המתאים של משולש שלפוחית השתן, נחתך מתלה רחב מהדופן הצידית שלו יחד עם הפתח, אשר מוזז לכיוון הגולגולת. שלמות הפתח והשופכן באזור זה אינה נפגעת, ובכך נשמרת אספקת הדם שלהם הודות לכלי הדם של שלפוחית השתן. החלק הדיסטלי של השופכן, שמוזז כך, נתפר עם החלק הפריפלבלי שלו או האגן.

הם נתפרים עם החלק הפריפלקווי או האגן. הפגם שנוצר בשלפוחית השתן נתפר בתפר ויקרילי נודי, קטטר פולי מותקן לאורך השופכה. נפרוסטומיה נשמרת או נוצרת. אינטובטור מוחדר לחלק הפרוקסימלי של השופכן או מותקן דרך נפרוסטומיה ואנסטומוזה. החללים הפראנפריים והפראבסיקליים מנוקזים בעזרת צינורות סיליקון, הפצע נתפר.

במקרה של פגמי ירי מורחבים של השופכן, במקרה של נמק השופכן בחולים עם כליה מושתלת, במקרה של פגיעות ממושכות יאטרוגניות של השופכן, פיסטולות מרובות בשופכן, אחת משיטות הטיפול היא ניקוז הכליה על ידי נפרוסטומיה דרך עור או השתלה עצמית של הכליה. אם השופכן ארוך מספיק, ניתן לבצע ניתוח ליצירת אנסטומוזה חדשה של השופכן עם שלפוחית השתן. טיפול בחולים עם פגם מלא בשופכן הוא בעיה מורכבת. בהיעדר שופכן מלא, שיטת הטיפול העיקרית היא יצירת אנסטומוזה בין מתלה משלפוחית השתן (ניתוח מסוג Boari) בחולים לאחר השתלת כליה עצמית או תורמת. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) הוכיחו את האפשרות של החלפה מלאה של השופכן על ידי אנסטומוזה פיאלוציסטומטית באמצעות תצפית קלינית.

בהתבסס על נתוני מחקר מקיף, הכולל צילומי רנטגן, ניתן לשפוט את פרטי השינויים המורפולוגיים בדופן השופכן באופן זמני בלבד. סקירה ויזואלית של השופכן במהלך ניתוח סובייקטיבית. זיהוי שינויים מבניים והיקפם בדופן השופכן במהלך הניתוח אינו יוצר תמונה ברורה. על פי הערכה ויזואלית, גבולות החלק המתכווץ של השופכן קטנים ב-10-20 מ"מ מאשר על פי מדדי EMG שבוצעו במהלך ניתוח על השופכן החשוף. רק במרחק של 40-60 מ"מ מתגלים פוטנציאלים חשמליים בדופן השופכן קרובים לנורמליים. משמעות הדבר היא שניתן לבצע אורטרוציסטונאוסטומיה ישירה עם רקמות שעברו שינוי. כתוצאה מכך, הפטינות של דרכי השתן אינה משוחזרת מספיק, וההתערבות הכירורגית עצמה אינה יכולה להיות מסווגת כרדיקלית.

מרכיב חובה בהתערבות כירורגית בפציעות פתוחות (במיוחד ירי) של השופכנים הוא טיפול כירורגי בפצע/ים, הכולל, בנוסף לעצירת דימום, כריתה של רקמה לא בת קיימא, דיסקציה של תעלת הפצע, הסרת גופים זרים, ניקוי הפצע מלכלוך והחדרת תמיסות אנטיביוטיות לתוכו וסביבו.

לאחר התערבות בשופכן הפגוע וטיפול כירורגי בפצע/ים, מובטח ניקוז אמין של החלל הסביבתי של השופכן, כולל על ידי הפעלת פתחים נגדיים.

על פי ז. דוברובולסקי ועמיתיו, סוגים שונים של ניתוחים עבור פגיעות בשופכן מבוצעים בתדירויות שונות: אורטרונוציסטוסטומיה - 47%, ניתוח בוארי - 25%, אנסטומוזה מקצה לקצה - 20%, החלפת שופכן עם האיליאום - 7%, והשתלת כליה עצמית - 1%. ד. מדינה ועמיתיו ביצעו שחזור שופכן באמצעות סטנט ב-12 מתוך 17 חולים עם פגיעות בשופכן שאובחנו מוקדם, ללא סטנט באחד, ובאמצעות אורטרוציסטוסטומיה בארבעה.

באשר לתוצאות האפשריות של אבחון מאוחר של פגיעות בשופכן, מחברים שונים מדווחים על נתונים סותרים לחלוטין. לפיכך, DM McGinty ועמיתיו ציינו ב-9 חולים שאובחנו מאוחר עם פגיעות בשופכן תוצאה שלילית בעיקר עם שיעור גבוה של כריתת כליה, בעוד ש-D. Medina ועמיתיו ביצעו ב-3 חולים דומים שיקום עם תוצאה חיובית.

כיום, מתקיים חיפוש מתמשך אחר שיטות חלופיות לטיפול בפגיעות בשופכן אשר יוכלו להפחית את הפולשנות של ההתערבויות ו/או לשפר את איכות החיים. בין ההתערבויות הללו נמצאת השיטה האנדוסקופית של דיסקרטורים בשליש התחתון של השופכן עד 1 ס"מ באמצעות טכניקת "חיתוך לאור" ולייזר טיטניל פוספט אלקליין, מה שמוביל לתוצאה יציבה לטווח ארוך. סיבוכים

ישנם סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של נזק לשופכן. סיבוכים מוקדמים כוללים דליפות שתן, התפתחות אורוהמטומה, וסיבוכים זיהומיים ודלקתיים שונים (פיילונפריטיס, פלגמון רטרופריטוניאלי, דלקת הצפק בדרכי השתן, אלח דם). סיבוכים מאוחרים כוללים היצרות ומחיקת שופכן, אורטרוהידרונפרוזיס ופיסטולות בדרכי השתן.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

פרוגנוזה של פגיעה בשופכן

הפרוגנוזה לפגיעות פתוחות וסגורות בשופכן תלויה במידת הפגיעה, באופי ובסוג הנזק לאיבר זה, בסיבוכים, בנזק לאיברים אחרים במקרה של פגיעות משולבות, ובזמן ובהיקף הטיפול הניתן. חולים שסבלו מפגיעה בשופכן נותרים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים מאוחרים.

הניסיון של אורולוגים רבים בביצוע סוגים שונים של פעולות שחזור בדרכי השתן, כולל אלו המלוות בטראומה משמעותית לשופכן, מאלץ אותם לנקוט בגישה אינדיבידואלית לשיקום פטנטיות השופכן בכל מקרה ספציפי.

לסיכום, יש לציין כי כל הפרסומים על טקטיקות טיפול ואבחון לפגיעות בשופכן הם רטרוספקטיביים. משמעות הדבר היא שאמינותם מגיעה רק לדרגה III או נמוכה יותר. מטבע הדברים, עובדה זו מרמזת על הצורך במחקר רציני כדי להשיג תוצאות אמינות יותר, אך למרות זאת, כבר ניתן לתאר כמה תזות.

• רוב הפגיעות בשופכן הן יאטרוגניות ונגרמות על ידי ניתוחים גינקולוגיים. פגיעות כאלה משפיעות לעיתים קרובות על השליש התחתון של השופכן. שיטת אבחון יעילה במקרה זה היא תוך ניתוחית, שיטת הטיפול המועדפת היא השתלת השופכן בשלפוחית השתן.
• במקרה של פגיעות בשופכן הנגרמות מכוח חיצוני, השליש העליון של השופכנים מושפע בעיקר. הן כמעט תמיד מלוות בפגיעות נלוות באיברים אחרים. הסיבה העיקרית היא פגיעות ירי חודרות לשופכנים. בתנאים של המודינמיקה יציבה, שיטת האבחון המועדפת היא CT עם חומר ניגוד. במקרה של פצעי ירי, הם יכולים להתרחש עקב זעזוע מוח תגובתי ודה-וסקולריזציה של השכבה האדוונטיטיאלית, לכן, במהלך טיפול כירורגי, רענון נרחב של קצוותיה הוא חובה לפני השיקום.
• פגיעות סגורות בשופכן נמצאות בעיקר אצל ילדים, כוללות את צומת השופכן וקשורות למנגנון בלימה פתאומי.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]