פגיעות בגרון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות בגרון הן בין הפגיעות המסכנות ביותר בחיים, אשר לרוב, אם לא קטלניות, גורמות לקורבן להשתמש בקנולה לצמיתות, לנכות ולהידרדרות משמעותית באיכות החיים.

פגיעות בגרון, במיוחד פצעים חודרים, מחמירות עקב קרבה לכלי דם גדולים, אשר הנזק אליהם מוביל ברוב המקרים למוות מהיר של הקורבן. נוכחותם של גזעי עצבים גדולים בקרבת מקום היא גם גורם המחמיר מאוד את המהלך הקליני של פגיעות בגרון, שכן פגיעתן מובילה למצבי הלם חמורים עם תפקוד לקוי בולט של מרכזי עצבים חיוניים. פגיעות משולבות בגרון, בגרון ולוע ובוושט הצווארי גורמות להופעתן של הפרעות תזונתיות באופן טבעי, דבר הדורש מספר צעדים קשים כדי להבטיח תפקוד חיוני זה. לפיכך, פגיעות בגרון יכולות לכלול שינויים בגוף כולו שאינם תואמים את החיים (חנק, דימום, הלם), או מצבים הדורשים טיפול רפואי מיידי עבור אינדיקציות חיוניות, דבר שלא תמיד ולא בכל מקום אפשרי לבצע. אם ניתן להציל את הקורבן, מתעוררות בעיות נוספות, דהיינו, הבטחת נשימה תקינה, שיטת תזונה מקובלת, מניעת זיהום והיצרות פוסט-טראומטית של הגרון, ובהמשך מספר אמצעי שיקום ארוכי טווח שמטרתם לשקם את התפקודים הטבעיים של האיברים הפגועים (גרון, ושט, גזעי עצבים).

פגיעות בגרון מחולקות לפגיעות חיצוניות ופנימיות. פגיעות חיצוניות כוללות טראומה קהה ופציעות, פגיעות פנימיות כוללות כוויות תרמיות וכימיות, פצעים פנימיים של הגרון עם גופים זרים חודרים וחותכים וגופים זרים עצמם, הגורמים, בנוסף לחסימה, גם לפצעי לחץ, נמק וזיהום משני. פגיעות פנימיות כוללות גם את ההשלכות של אינטובציה ממושכת של קנה הנשימה (גרנולומות אינטובציה, ציסטות, פצעי לחץ) ופגיעות יאטרוגניות (המתרחשות בכפייה או בשוגג במהלך התערבות כירורגית אנדולרינגיאלית כזו או אחרת).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית של פגיעות בגרון

פגיעות חיצוניות קהות של הגרון עלולות לגרום לחבלות, חבלות, קרעים ברקמות רכות, שברים ודרגות שונות של ריסוק של הסחוס הגרון, פריקות במפרקים, כמו גם פגיעות משולבות במבנים האנטומיים המקיפים את הגרון. חבורות גורמות למצב של הלם, בעוד שחבלות, שברים, פריקות ומעיכה משבשים את המבנה המורפולוגי והאנטומי ואת שלמות הגרון, וגורמים לדימום ולנזק למנגנון העצבים שלו. פריקות במפרקים וקרעים בשקי הגרון, דימומים משבשים את ניידות האפיגלוטיס והסחוס האריטנואידי, וכתוצאה מכך נפגעים תפקודי האטם, הנשימה והקול, ונוכחות הדימום מובילה לשאיבת דם, ובהתאם לעוצמתה, לסיבוכים שונים - מדלקת ריאות שאיפה ועד חנק. בתקופה הקרובה לאחר הפגיעה מתרחשת בצקת אינטרסטיציאלית של הגרון, בולטת במיוחד באזור הקפלים האריאפיגלוטיים והסחוס האריטנואידי. ככלל, פריקות במפרקי הגרון משולבות עם שברים בסחוס, ובצורה מבודדת הן נדירות ביותר. אצל ילדים ובני נוער, כאשר תהליך הסתיידות הסחוסים טרם החל, בשל גמישותם וניידות הגרון ביחס לעמוד השדרה, פגיעות אלו מתרחשות בתדירות נמוכה יותר מאשר אצל אנשים מעל גיל 40-50.

סחוס בלוטת התריס נוטה לרוב לשברים, כאשר ההרס מתרחש לאורך קו האמצע המחבר את הלוחות הצדדיים; לעיתים קרובות מתרחשים גם שברים בקרני סחוס בלוטת התריס. בתלייה, מתרחשים לרוב שברים בקרניים העליונות ובעצם ההיואיד. שבר בסחוס הקריקואידי מתרחש באזור הקשת שלו או קרוב יותר ללוח שלפני מפרק הקריקואריטנואיד, ככלל, בשילוב עם שבר בקרניים התחתונות של סחוס בלוטת התריס וקרע ברצועות הקריקואריטנואיד העליונות והתחתונות. במקביל לפגיעות אלו, מתרחשות גם פריקות של הסחוסים הקריקואידיים במפרקי הקריקואריטנואיד.

אופי שברי הסחוס תלוי בנקודת ההפעלה, כיוון וגודל הכוח הטראומטי. הם יכולים להיות פתוחים (עם פגיעה בשלמות הרירית) וסגורים - ללא האחרון. שברי סחוס שנעקרו ממקומם פוגעים ברירית, מחוררים אותה, מה שגורם לדימום פנימי (איום חנק בשאיפה) ולאמפיזמה של החללים הבין-רקמתיים המקיפים את הגרון (איום חנק דחיסה). האמפיזמות המסיביות ביותר מתרחשות כאשר נזק למסגרת הסחוס ולרירית ממוקמים בחלל התת-גלוטי עקב העובדה שבמקרה זה נוצר שסתום ייחודי, שמנגנון זה הוא שהאוויר הננשף, הנתקל במכשול בגובה הגלוטיס, שנסגר כתוצאה מפגיעה בניידות של הסחוסים האריטנואידים, זורם תחת לחץ דרך קרעים ברירית אל הרקמות הסובבות, בעוד שאין מהלך חזרה עקב מנגנון השסתום שנוצר על ידי החלקים הצפים של הרירית הקרועה. עם פגיעות טראומטיות כאלה בגרון, אמפיזמה יכולה להגיע למדיאסטינום, ובכך למנוע דיאסטולה של הלב. מבין הסיבוכים המשניים, יש לציין מורסות ולח, דלקת פריכונדריטיס, עיוותים קטטריציאליים של הגרון, דלקת מדיאסטינום, אלח דם.

בפצעים חודרים של הגרון (דקירה, חתך, פצעי ירי), חלל הגרון יכול להיות פתוח לכיוונים שונים, תוך תקשורת עם הוושט, המדיאסטינום, החלל הקדם-חולי, ובמקרים חמורים במיוחד - עם ורידים ועורקים גדולים של הצוואר. פצעים חתוכים, שמקורם בניסיון רצח או התאבדות, בעלי כיוון רוחבי, ממוקמים מעל הקצה הקדמי של סחוס בלוטת התריס, לוכדים את רצועות בלוטת התריס החציוניות ואת הרצועות היואיד-אפיגלוטיות, כמו גם את האפיגלוטיס. כאשר השרירים המקבעים את הגרון לעצם היואיד נחתכים, בפרט, שריר התירואיד, הגרון, תחת פעולת שרירי עצם התריס, נע למטה ונע קדימה, מה שהופך את חללו לגלוי דרך פתח הפצע. תצורה זו של הפצע מספקת לקורבן נשימה חופשית יחסית דרך הפצע וטיפול חירום במקום על ידי פריסת קצוותיו לגישה חופשית לאוויר. אם חפץ חותך (סכין, סכין גילוח) פוגע בסחוס הצפוף של בלוטת התריס, הוא מחליק מטה וחותך את רצועת הסחוס הקריקואידי (קרום) המתחילה בקשת הסחוס הקריקואידי ומתחברת לקצה התחתון של סחוס בלוטת התריס. במקרה זה, חלל הגרון נראה מלמטה, והחלקים הראשוניים של קנה הנשימה - מלמעלה. מצב זה מאפשר גם נקיטת אמצעי חירום כדי להבטיח נשימה, למשל, על ידי החדרת קנולה לקנה הנשימה דרך תעלת הפצע.

בפצעים הממוקמים בין הסחוס הקריקואידי לקנה הנשימה, תוך הפרדה מוחלטת ביניהם, קנה הנשימה קורס לתוך המדיאסטינום; במקביל, מתרחש דימום חמור מבלוטת התריס הפגועה. בשל העובדה שכלי דם גדולים מכסים שרירי סטרנוקלידומסטואידים חזקים, ובשל העובדה שבדרך כלל כאשר נגרמת פגיעה, הראש סוטה לאחור באופן רפלקסיבי, ועמו כלי הדם הגדולים של הצוואר מוזזים לאחור, האחרונים כמעט ולא נפגעים, מה שבדרך כלל מציל את חיי הקורבן.

פצעי ירי בגרון הם החמורים ביותר ולעתים קרובות אינם תואמים חיים עקב נזק לאיברים חיוניים סמוכים (עורקי התרדמה, חוט השדרה, עצבים גדולים). החפצים המזיקים בפצעים אלה הם רסיסים (רימונים, מוקשים, פגזים וכו'), כדורים וחפצים מזיקים משניים (אבנים, זכוכית וכו'). הנזק הנרחב ביותר לגרון מתרחש בפצעי רסיסים, מכיוון שאזור ההרס משתרע משמעותית מעבר לגרון עצמו.

בפגיעות חיצוניות, עצבי הגרון עלולים להינזק גם כן, ישירות מהכלי הפצע, או באופן משני - מדחיסה על ידי בצקת, המטומה או שבר סחוס. לפיכך, נזק לעצב החוזר על ידי הגורמים הנ"ל מוביל לשיתוק שלו ולהבאת קפל הקול לקו המדיאלי, מה שמחמיר משמעותית את תפקוד הנשימה של הגרון, בהתחשב בבצקת האינטרסטיציאלית המתפתחת במהירות.

פגיעות חיצוניות של הגרון

הגרון, בשל מיקומו האנטומי הטופוגרפי, ניתן לזהות אותו כאיבר המוגן היטב מפני פגיעה מכנית חיצונית. הוא מוגן מלמעלה ומלפנים על ידי הלסת התחתונה ובלוטת התריס, מלמטה ומלפנים על ידי עצם החזה, מהצדדים על ידי שרירי הסטרנוקלידומאסטואידים החזקים, ומאחור על ידי גופי חוליות הצוואר. בנוסף, הגרון הוא איבר נייד הסופג בקלות פגיעה מכנית (פגיעה, לחץ), ונע הן באופן גווני והן באופן חלקי בזכות מנגנון המפרק שלו. עם זאת, בכוח מכני מוגזם (טראומה קהה) או בפצעי דקירה וחיתוך, מידת הנזק לגרון יכולה לנוע בין קל לחמור ואף בלתי תואם את החיים.

הגורמים הנפוצים ביותר לפגיעות חיצוניות בגרון הם:

1. פגיעות עם המשטח הקדמי של הצוואר כנגד חפצים קשים בולטים (הגה או כידון של אופנוע, אופניים, מעקות מדרגות, גב כיסא, קצה שולחן, כבל או חוט מתוח וכו');
2. מכות ישירות לגרון (עם כף יד, אגרוף, רגל, פרסת סוס, ציוד ספורט, חפץ שנזרק או נקרע במהלך סיבוב היחידה וכו');
3. ניסיונות התאבדות בתלייה;
4. פצעי סכין, דקירה, חיתוך, פצעי כדורים ורסיסים.

ניתן לסווג פגיעות חיצוניות של הגרון לפי קריטריונים בעלי משמעות מעשית מסוימת הן לקביעת האבחנה המורפולוגית והאנטומית המתאימה והן לקביעת חומרת הפגיעה וקבלת החלטה נאותה לגבי מתן סיוע לקורבן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג פגיעות גרון חיצוניות

קריטריונים מצביים

1. בַּיִת:
   1. כתוצאה מתאונה;
   2. על הריגה;
   3. להתאבדות.
2. הֲפָקָה:
   1. כתוצאה מתאונה;
   2. כתוצאה מאי עמידה בתקנות הבטיחות.
   3. פציעות בזמן מלחמה.

לפי חומרה

1. קל (לא חודרת) - פגיעות בצורת חבורות או פצעים משיקיים מבלי לפגוע בשלמות דפנות הגרון ובמבנה האנטומי שלו, מבלי לגרום לשיבוש מיידי של תפקודיו.
2. חומרה בינונית (חודרנית) - פגיעות בצורת שברים בסחוס הגרון או פצעים חודרים בעלי אופי משיקי ללא הרס וקרע משמעותיים של מבנים אנטומיים בודדים של הגרון עם פגיעה מיידית וקלה בתפקודיו שאינן דורשות טיפול חירום עבור אינדיקציות חיוניות.
3. חמור וחמור ביותר - שברים נרחבים ומחישה של הסחוסים בגרון, פצעי חתך-קצוץ או פצעי ירי החוסמים לחלוטין את תפקודי הנשימה והפונאציה שלו, שאינם תואמים (חמורים) ומשולבים (חמורים ביותר ובלתי תואמים לחיים) עם פגיעה בעורקים הראשיים של הצוואר.

על פי קריטריונים אנטומיים וטופוגרפיים-אנטומיים

פגיעות מבודדות של הגרון.

• במקרה של טראומה קהה:
  • קרע של הקרום הרירי, דימום תת-רירי פנימי ללא נזק לסחוס ונקעים במפרקים;
  • שבר של סחוס גרוני אחד או יותר ללא פריקה ופגיעה בשלמות המפרקים;
  • שברים וקרעים (היפרדות) של סחוס אחד או יותר של הגרון עם קרעים של קפסולות המפרקים ופריקות של המפרקים.
• עבור פצעי ירי:
  • פגיעה משיקית בסחוס אחד או יותר של הגרון ללא חדירה לחלל שלו או לאחד מחלקיו האנטומיים (וסטיבולה, גלוטיס, חלל תת-גלוטי) ללא פגיעה משמעותית בתפקוד הנשימה;
  • פצע חודר דרך הגרון, דרך עיוור או דרך הפצע, עם דרגות שונות של פגיעה בתפקודי הנשימה והקול, ללא נזק נלווה למבנים אנטומיים שמסביב;
  • חודר דרך פצע עיוור או דרך הגרון עם דרגות שונות של פגיעה בתפקודי הנשימה והקול עם נוכחות של נזק למבנים אנטומיים שמסביב (ושט, צרור עצבים כלי דם, עמוד שדרה וכו').

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פגיעות פנימיות של הגרון

פגיעות גרון פנימיות הן פגיעות פחות טראומטיות בגרון בהשוואה לפגיעות חיצוניות. הן עשויות להיות מוגבלות לנזק לקרום הרירי, אך הן עשויות להיות עמוקות יותר, ולפגוע בשכבה התת-רירית ואפילו בפריכונדריום, בהתאם לסיבת הפגיעה. גורם חשוב המסבך פגיעות גרון פנימיות הוא זיהום משני, שיכול לעורר הופעת מורסות, פלגמון וכונדרופריקונדריטיס ולאחר מכן היצרות צלקת של הגרון בדרגות שונות.

סיווג פגיעות גרון פנימיות

פגיעות חריפות בגרון:

• יאטרוגני: אינטובציה; כתוצאה מהתערבויות פולשניות (גלוונוקאוטריה, דיאתרמוקואגולציה, התערבויות אנדולרינגיאליות מסורתיות והתערבויות כירורגיות לייזר);
• נזק על ידי גופים זרים (ניקוב, חיתוך);
• כוויות של הגרון (תרמיות, כימיות).

פגיעות כרוניות בגרון:

• פצעי לחץ הנובעים מאינטובציה ממושכת של קנה הנשימה או מנוכחות גוף זר;
• גרנולומות אינטובציה.

הקריטריונים לסיווג פגיעות בגרון חיצוני עשויים להיות ישימים במידה מסוימת גם לסיווג זה.

פגיעות כרוניות בגרון מתרחשות לרוב אצל אנשים מוחלשים ממחלות ארוכות טווח או זיהומים חריפים (טיפוס, טיפוס וכו'), שבהם החסינות הכללית פוחתת ומופעלת המיקרוביוטה הספרופיטית. פגיעות חריפות בגרון יכולות להתרחש במהלך ושט, וכרוניות - במהלך שהייה ממושכת של המכשיר בוושט (במהלך הזנה דרך צינור של המטופל). במהלך הרדמה אינטובציונית, בצקת בגרון מתרחשת לעיתים קרובות, במיוחד בחלל התת-גלוטי אצל ילדים. במקרים מסוימים, פגיעות פנימיות חריפות בגרון מתרחשות במהלך צרחות, שירה, שיעול, עיטושים, וכרוניות - במהלך עומס קולי מקצועי ארוך טווח (גושים של זמר, צניחת חדרית של הגרון, גרנולומה מגע).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים של פגיעות בגרון

תסמיני טראומה בגרון תלויים בגורמים רבים: סוג הטראומה (חבורה, דחיסה, פגיעה) וחומרתה. התסמינים העיקריים והראשונים של טראומה מכנית חיצונית הם הלם, חסימת נשימה וחנק, כמו גם דימום - חיצוני או פנימי, בהתאם לכלי הדם הפגועים. במקרה של דימום פנימי, חסימה מכנית של דרכי הנשימה מלווה בחנק שאיבה.

חבלות בגרון

במקרה של חבלות בגרון, גם אם לא מתגלים סימנים חיצוניים של נזק, מתרחש מצב בולט של הלם, אשר יכול להוביל למוות רפלקס מהיר של הקורבן עקב דום נשימה ותפקוד לקוי של הלב. נקודות המוצא של רפלקס קטלני זה הן קצות העצבים התחושתיים של עצבי הגרון, הסינוס הקרוטיד והמקלעת הפריווסקולרית של עצב הואגוס. מצב ההלם מלווה בדרך כלל באובדן הכרה; עם ההחלמה ממצב זה, המטופל חש כאב בגרון, המתעצם בעת ניסיון לבלוע ולדבר, ומקרין לאוזן (אוזניים) ולאזור העורף.

תְלִיָה

מקרה קליני מיוחד הוא תלייה, שהיא דחיסה של הצוואר באמצעות לולאה תחת משקל גופו של האדם, מה שמוביל לחנק מכני וככלל, למוות. סיבת המוות המיידית עשויה להיות חנק עצמו, אירוע מוחי עקב דחיסה של ורידי הצוואר ועורקי התרדמה, דום לב עקב דחיסה של עצבי הוואגוס והגרון העליון עקב דחיסתם, נזק ללשד המוארך על ידי שן החוליה הצווארית השנייה במהלך פריקתה. תלייה עלולה לגרום לפגיעות בגרון מסוגים ובמיקומים שונים, בהתאם למיקום מכשיר החנק. לרוב, מדובר בשברים בסחוס הגרון ובפריקות במפרקים, שהביטויים הקליניים שלהם מתגלים רק עם חילוץ בזמן של הקורבן, גם במקרים של מוות קליני, אך ללא תסמונת דה-קורטיקציה לאחר מכן.

פגיעות בגרון

פצעים בגרון, כפי שצוין לעיל, מחולקים לפצעי חתך, פצעי דקירה ופצעי ירי. הנפוצים ביותר הם פצעי חתך במשטח הקדמי של הצוואר, ביניהם פצעים עם נזק לקרום בלוטת התריס, סחוס בלוטת התריס, פצעים הממוקמים מעל ומתחת לסחוס הקריקואידי, פצעים טרנסקריקואידיים ופצעים טרנסקריקואידיים ופצעים בקנה הנשימה בגרון. בנוסף, פצעים במשטח הקדמי של הצוואר מחולקים לפצעים ללא נזק לסחוסי הגרון, עם נזקיהם (חודרים ולא חודרים) ופצעים משולבים של הגרון והלוע, הגרון וצרור העצבים בכלי הדם, הגרון וגופי חוליות צוואריים. על פי AI Yunina (1972), פצעי גרון, בהתאם להתאמה קלינית ואנטומית, יש לחלק ל:

• לפצעים באזור העל-לשוני והתת-לשוני;
• אזורים של קפלי שיווי המשקל והקול;
• חלל תת-גלוטי וקנה הנשימה עם או בלי נזק לוושט.

בקבוצת הפגיעות הראשונה, הלוע והגרון-לוע ניזוקים באופן בלתי נמנע, דבר המחמיר משמעותית את הפגיעה, מסבך את ההתערבות הכירורגית ומאריך משמעותית את התקופה שלאחר הניתוח. פגיעה בסחוס בלוטת התריס מובילה בהכרח לפגיעות בקפלי הקול, בסינוסים הפיריפורמיים ולעתים קרובות בסחוסים האריטנואידים. פגיעה מסוג זה מובילה לרוב לחסימה של הגרון ולחנק. אותן תופעות מתרחשות גם בפגיעות בחלל התת-גלוטי.

פגיעות בגרון עקב פצעי חתך

נזק לגרון כתוצאה מפצעי חתך יכול להיות בדרגות חומרה שונות - מחדירה בקושי ועד חיתוך מלא של הגרון עם נזק לוושט ואפילו לעמוד השדרה. פגיעה בבלוטת התריס מובילה לדימום פרנכימטי קשה לעצירה, ופגיעה בכלי דם גדולים, שהם הרבה פחות נפוצים מהסיבות שצוינו לעיל, מובילה לעתים קרובות לדימום רב, שאם הוא לא גורם מיד למותו של הקורבן מאובדן דם והיפוקסיה של המוח, נושא בסכנת מוות של המטופל מחנק הנגרמת מזרימת דם לדרכי הנשימה והיווצרות קרישי דם בקנה הנשימה ובסמפונות.

חומרת והיקף הפגיעה בגרון לא תמיד תואמים את גודל הפצע החיצוני, במיוחד במקרה של דקירה ופציעות ירי. נגעים קטנים יחסית בעור עשויים להסתיר פצעים עמוקים בגרון, בשילוב עם פצעים בוושט, בצרור העצבים בכלי הדם ובגופי החוליות.

פצע חתך, דקירה או ירי חודרני בעל מראה אופייני: בנשיפה, בועות אוויר עם קצף דמי, ובשאיפה, אוויר נשאב לתוך הפצע בצליל לחישה אופייני. נצפות אפוניה והתקפי שיעול, המגבירים את האמפיזמה של הצוואר שמתחילה "לנגד עינינו", ומתפשטת לחזה ולפנים. אי ספיקת נשימה יכולה להיגרם הן כתוצאה מזרימת דם לקנה הנשימה ולסמפונות, והן כתוצאה מתופעות הרסניות בגרון עצמו.

קורבן עם פגיעה בגרון עלול להיות במצב של הלם טראומטי במצב של דמדומים או עם אובדן הכרה מוחלט. במקרה זה, הדינמיקה של המצב הכללי עשויה לפתח נטייה לנוע לכיוון מצב סופני עם הפרה של קצב מחזורי הנשימה והתכווצויות הלב. נשימה פתולוגית מתבטאת בשינוי בעומקה, בתדירותה ובקצבה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אי ספיקת נשימה

קצב נשימה מוגבר (טכיפניאה) וקצב נשימה מופחת (ברדיפניאה) מתרחשים כאשר נפגעת עירור מרכז הנשימה. לאחר נשימה מאולצת, דום נשימה, או היעדר ממושך של תנועות נשימה, עלולים להתרחש עקב עירור מוחלש של מרכז הנשימה הנגרמת על ידי ירידה בתכולת הפחמן הדו-חמצני באוויר ובדם האלוואולריים. עם דיכאון חד של מרכז הנשימה, עם אי ספיקת נשימה חסימתית או מגבילה חמורה, נצפית אוליגופניאה - נשימה רדודה נדירה. סוגים תקופתיים של נשימה פתולוגית המתרחשים עקב חוסר איזון בין עירור לעיכוב במערכת העצבים המרכזית כוללים נשימה תקופתית של צ'יין-סטוקס, נשימה ביוטית וקוסמאול. עם נשימה רדודה של צ'יין-סטוקס, תנועות נשימה שטחיות ונדירות הופכות תכופות ועמוקות יותר ולאחר הגעה למקסימום מסוים הן נחלשות שוב והופכות נדירות יותר, לאחר מכן ישנה הפסקה של 10-30 שניות, והנשימה מתחדשת באותו רצף. נשימה מסוג זה נצפית בתהליכים פתולוגיים חמורים: אירוע מוחי, פגיעה מוחית טראומטית, מחלות מוח שונות עם פגיעה במרכז הנשימה, שיכרון שונה וכו'. נשימת ביוט מתרחשת כאשר רגישות מרכז הנשימה יורדת - לסירוגין נשימות עמוקות עם הפסקות עמוקות של עד 2 דקות. זה אופייני למצבים סופניים, לעתים קרובות קודם לדום נשימתי ולפעילות לבבית. זה מופיע בדלקת קרום המוח, גידולי מוח ודימומים בה, כמו גם באורמיה ובתרדמת סוכרתית. נשימה גדולה של קוסמאול (סימפטום של קוסמאול) - משבי נשימות עמוקות ועוויתיות, נשמעות מרחוק - מתרחשת במצבי תרדמת, בפרט בתרדמת סוכרתית, אי ספיקת כליות.

הֶלֶם

הלם הוא תסמונת כללית חמורה המתפתחת באופן חריף כתוצאה מפעולתם של גורמים פתוגניים חזקים ביותר על הגוף (טראומה מכנית קשה, כוויות נרחבות, אנפילקסיס וכו').

המנגנון הפתוגנטי העיקרי הוא הפרעה חדה במחזור הדם והיפוקסיה של איברי הגוף והרקמות, בעיקר מערכת העצבים המרכזית, כמו גם הפרעות מטבוליות משניות כתוצאה מהפרעה בוויסות העצבים וההומורלי של מרכזים חיוניים. מבין סוגי ההלם הרבים הנגרמים על ידי גורמים פתוגניים שונים (כוויה, אוטם שריר הלב, עירוי דם לא תואם, זיהום, הרעלה וכו'), הנפוץ ביותר הוא הלם טראומטי, המתרחש עם פצעים נרחבים, שברים עם נזק לעצבים ולרקמת המוח. מצב ההלם הטיפוסי ביותר בתמונה הקלינית שלו מתרחש עם טראומה לגרון, שיכולה לשלב ארבעה גורמים שוקוגניים עיקריים: כאב עקב פגיעה בעצבים הגרון הרגישים, חוסר קואורדינציה של ויסות אוטונומי עקב נזק לעצב הואגוס וענפיו, חסימה של דרכי הנשימה ואובדן דם. שילוב גורמים אלה מגביר מאוד את הסיכון להלם טראומטי חמור, שלעתים קרובות מוביל למוות בזירת האירוע.

הדפוסים והביטויים העיקריים של הלם טראומטי הם העירור הראשוני הכללי של מערכת העצבים הנגרמת על ידי שחרור קטכולאמינים וקורטיקוסטרואידים לדם כתוצאה מתגובת לחץ, מה שמוביל לעלייה מסוימת בתפוקת הלב, עווית כלי דם, היפוקסיה רקמתית והופעת מה שנקרא חוב חמצן. תקופה זו נקראת שלב הזקפה. היא קצרת טווח ולא תמיד ניתן לצפות בה אצל הקורבן. היא מאופיינת בהתרגשות, לעיתים בצעקות, חוסר שקט מוטורי, עלייה בלחץ הדם, עלייה בקצב הלב ובנשימה. שלב הזקפה מלווה בשלב עילג הנגרם על ידי החמרת היפוקסיה, הופעת מוקדי עיכוב במערכת העצבים המרכזית, במיוחד באזורים התת-קורטיקליים של המוח. נצפות הפרעות במחזור הדם והפרעות מטבוליות; חלק מהדם מושקע בכלי הדם הוורידיים, אספקת הדם לרוב האיברים והרקמות פוחתת, מתפתחים שינויים אופייניים במיקרו-מחזור הדם, קיבולת החמצן של הדם פוחתת, חמצת ושינויים אחרים בגוף. סימנים קליניים של שלב הרדום מתבטאים בעיכוב של הקורבן, ניידות מוגבלת, תגובה מוחלשת לגירויים חיצוניים ופנימיים או היעדר תגובות אלו, ירידה משמעותית בלחץ הדם, דופק מהיר ונשימה רדודה מסוג צ'יין-סטוקס, חיוורון או ציאנוזיס של העור והריריות, אוליגוריה, היפותרמיה. הפרעות אלו, עם התפתחות הלם, במיוחד בהיעדר אמצעים טיפוליים, מחמירות בהדרגה, ובמצב של הלם חמור די מהר, מחמירות ומובילות למוות האורגניזם.

ישנן שלוש דרגות של הלם טראומטי: דרגה I (הלם קל), דרגה II (הלם בינוני) ודרגה III (הלם חמור). בדרגה I (בשלב העייפות), ההכרה נשמרת אך מעורפלת, הקורבן עונה על שאלות בהברות חד-הברתיות בקול עמום (במקרה של טראומה בגרון, שהובילה אפילו לצורה קלה של הלם, תקשורת קולית עם המטופל אינה ניתנת לשליטה), הדופק הוא 90-100 פעימות/דקה, לחץ דם (100-90)/60 מ"מ כספית. בהלם דרגה II, ההכרה מבולבלת, עייפות, העור קר, חיוור, הדופק הוא 10-130 פעימות/דקה, לחץ דם (85-75)/50 מ"מ כספית, הנשימה מהירה, יש ירידה במתן שתן, האישונים מורחבים במידה בינונית ומגיבים לאור באיטיות. בהלם שלב III - עכירות הכרה, חוסר תגובה לגירויים, אישונים מורחבים וחוסר תגובה לאור, חיוורון וציאנוזה של העור המכוסה בזיעה קרה ודביקה, נשימה רדודה ותכופה, דופק דמוי חוט של 120-150 פעימות/דקה, לחץ דם של 70/30 מ"מ כספית ומטה, ירידה חדה במתן שתן, עד אנוריה.

בהלם קל, תחת השפעת תגובות אדפטיביות של הגוף, ובהלם בינוני, בנוסף תחת השפעת אמצעים טיפוליים, נצפית נורמליזציה הדרגתית של התפקודים ולאחר מכן התאוששות מהלם. הלם חמור, אפילו עם הטיפול האינטנסיבי ביותר, הופך לעתים קרובות לבלתי הפיך ומסתיים במוות.

אבחון פגיעות בגרון

אבחון פגיעות בגרון חיצוניות אינו פשוט כפי שזה נראה במבט ראשון: קל למדי לקבוע את עובדת הפגיעה בגרון ואת סוגה, אך קשה מאוד בהתחלה להעריך את חומרת הפגיעות ולקבוע את אופי הפגיעות הפנימיות הן בפצעים והן בפגיעות קהות. ראשית, בזירת האירוע, עובד הבריאות מעריך את תפקוד הנשימה של הגרון ושולל את קיומו של דימום. במקרה הראשון, מוקדשת תשומת לב לתדירות, לקצב ולעומק של תנועות הנשימה ולתנועות בית החזה, וכן לסימנים, אם קיימים, של קוצר נשיפה או שאיפה, המתבטאים בהתאמה בבליטה או נסיגה של המשטחים הגמישים של בית החזה, ציאנוזיס, פעילות לב לקויה וחרדה של הקורבן, כמו גם אמפיזמה גוברת, המצביעה על קרע בקרום הרירי ועל היווצרות חסימה של הגרון, המונעת נשיפה. במקרה השני, דימום חיצוני מתגלה בקלות, בניגוד לדימום תוך-גרוני, אשר עשוי להיות מוסתר, אך מתגלה על ידי שיעול ונתזי דם ארגמני המשתחררים עם זרם האוויר דרך הפה. פגיעה חודרת בגרון מתבטאת בנשיפה רועשת דרך פתח הפצע וקצף דמי המשתחרר דרכו יחד עם האוויר. בכל המקרים של טראומה בגרון, ישנם תסמינים כגון אי ספיקת נשימה, דיס- או אפוניה, ולעתים קרובות מאוד דיספאגיה, במיוחד עם נזק לחלקים העליונים של הגרון והלוע הגרון. שברים בסחוס נקבעים על ידי מישוש המשטח הקדמי של הגרון (קרפיטוס, פריקה).

בזירת האירוע, אבחון "דחוף" של טראומה בגרון נועד לקבוע אינדיקציות לטיפול רפואי חירום באינדיקציות חיוניות, הכוללות הבטחת נשימה, עצירת דימום ומאבק בהלם (ראה להלן). במסגרת בית חולים, הנפגע עובר בדיקה מעמיקה כדי להעריך את המצב הכללי ולקבוע את אופי הפגיעה. ככלל, נפגעים עם טראומה קשה בגרון מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ או ישירות בחדר הניתוח לטיפול כירורגי חירום (עצירה סופית של דימום על ידי קשירת כלי דם, הנחת טרכאוסטומיה, ואם אפשר, מתן טיפול כירורגי מיוחד או מוסמך). אם מצבו של הנפגע מאפשר זאת, מבוצעת בדיקת רנטגן של הגרון, אשר מגלה שברי סחוס, פריקה של חלקי הגרון, פריקות במפרקים וסימנים אחרים לפגיעה בשלמותו, נוכחות של המטומות ואמפיזמה. בדיקת הרנטגן צריכה לכסות גם את עצם הכתף, קנה הנשימה, הריאות והחזה. אם יש חשד לנזק לוושט, הוא נבדק גם באמצעות פיברוסקופיה ורנטגן עם חומר ניגוד.

מומלץ לבצע בדיקה אנדוסקופית של הגרון מיד לאחר צילום רנטגן, אשר נותנת מושג על אופי הפגיעה בגרון. מיקרולרינגוסקופיה ישירה מבוצעת בעיקר, המאפשרת בדיקה מפורטת של האזורים הפגועים בגרון וקביעת מיקומם ושכיחותם.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול בפגיעות בגרון

במקרה של פגיעות חיצוניות בגרון, אופי והיקף העזרה הראשונה והטיפול לאחר מכן, כמו גם האינדיקציות להובלת הקורבן נקבעים על פי מצבו הכללי (היעדר הלם, נוכחות הלם מפוצה או לא מפוצה), אופי הפגיעה (חבורה, שברים בסחוס, פצע חתך, דקירה או ירי, פצע משולב וכו'), נוכחות מצבים מסכני חיים (חסימת נשימה, דימום) וכו'.

עזרה ראשונה לכל סוגי פגיעות הגרון החיצוניות כוללת אספקת נפח נשימה נאות בחירום, בין אם באמצעות אינטובציה לקנה הנשימה, או באמצעות תעלת פצע המתקשרת עם חלל הקנה, או באמצעות קוניקוטומיה או טרכאוטומיה. צוות חירום כירורגי מיוחד מבצע בדרך כלל הליכים אלה בזירת האירוע. כדי להכניס טרכאוטומיה או צינור גומי בקוטר מספיק לפצע, ניתן להשתמש בספקולום אף קיליאן (עם ענפים ארוכים), מכיוון שאורך ענפי מרחיב הטרוסו הכלול בערכת הטרכאוטומיה עשוי להיות לא מספיק כדי לחדור לחלל הגרון או קנה הנשימה. במקרה זה, כדי לדכא את רפלקס השיעול ותסמונת הכאב, ניתנים לנפגע פרומדול עם אטרופין ודיפנהידרמין. רשימת אמצעי העדיפות למתן טיפול חירום לנפגע כוללת גם מאבק בהלם, והטיפול צריך להיות מקיף ולבצע ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקת טיפול נמרץ לאחר מתן טיפול חירום למניעת חנק או דימום או בו זמנית איתם. במקרה של הלם טראומטי, נקבעים תרופות להורדת לחץ דם (דופמין, אדרנלין), גלוקוקורטיקואידים (בטאמטזון, הידרוקורטיזון, דקסמתזון וכו'), מטבוליטים, תחליפי פלזמה ותחליפי דם אחרים, מעכבי פיברינוליזה (אפרטינין, גורדוקס), נוירולפטיקה (דרופרידול), חומרי הזנה פרנטרליים ואנטרליים (אלבומין), אנזימים ואנטי-אנזימים (אפרטינין). כל אחת מהתרופות הנ"ל נקבעת בהתאם לאינדיקציות הרלוונטיות ובהסכמה עם רופא ההחייאה.

המטופל מועבר מזירת האירוע רק לאחר שהדימום נעצר זמנית (קשירת כלי דם בפצע, לחיצה על כלי דם גדול בעזרת האצבע וכו') והנשימה הושגה (אינטורבציה של קנה הנשימה, קוניקוטומיה). הנפגע מועבר בתנוחת ישיבה חלקית, תוך מתן חמצן או קרבוגן בו זמנית. במהלך הובלת נפגע מחוסר הכרה, יש לנקוט באמצעים למניעת שקיעת הלשון על ידי קיבועה מחוץ לחלל הפה.

במחלקה הכירורגית, נבדקים בקפידה נזקים טראומטיים לגרון ולאיברי נשימה אחרים כדי לקבוע את אמצעי העדיפות למתן סיוע וטיפול לקורבן. כאשר קנה הנשימה נקרע, קצהו התחתון מועבר לחלל החזה. במקרים אלה, מוחדר ברונכוסקופ לחלק הדיסטלי של קנה הנשימה, הדם שנכנס אליו נשאב דרכו, ומבוצעת אוורור מלאכותי.

כל רופא מקצוע בכל התמחות רפואית צריך להיות מכיר שיטות הנשמה מלאכותית, אפילו הפשוטות ביותר. הנשמה מלאכותית היא טכניקה טיפולית שמטרתה לשמור על חילוף גזים בהיעדר או דיכוי חמור של הנשימה של האדם. הנשמה מלאכותית היא חלק ממכלול של אמצעי החייאה במקרה של דום במחזור הדם ובנשימה, דיכוי נשימתי עקב מחלות שונות, הרעלה, אובדן דם, פציעות וכו'. בעת מתן עזרה ראשונה, משתמשים לרוב במה שנקרא הנשמה מלאכותית בנשיפה, כגון פה לפה או פה לאף. לפני תחילת הנשמה מלאכותית, יש צורך לשקם את הפטנטיות של דרכי הנשימה. לשם כך, הלשון השקועה נשלפת החוצה בעזרת מדכא לשון ומקובעת בתפרים מחוץ לחלל הפה, או שהקורבן מונח על גבו, ראשו מושלך לאחור, יד אחת מונחת מתחת לצווארו, והשנייה מונחת על מצחו. בתנוחה זו, שורש הלשון מתרחק מהקיר האחורי של הלוע, ומבטיחה גישה חופשית לאוויר לגרון ולקנה הנשימה. כדי לשקם את פתיחות דרכי הנשימה, ניתן להשתמש בצורת S או בצינור אינטובציה. אם לא ניתן לשקם את פתיחות דרכי הנשימה החיצוניות, מבוצעת טרכאוטומיה.

טכניקת האוורור המלאכותי של דרכי הנשימה של הקורבן היא כדלקמן. בתנוחת הקורבן הנ"ל, האדם המספק סיוע צובט את אפו באצבעותיו, נושם נשימה עמוקה, מכסה בחוזקה את פיו של הקורבן בשפתיו, מבצע נשיפה נמרצת, נושף אוויר לריאותיו; לאחר מכן, הלסת התחתונה של הקורבן מושכת כלפי מטה, הפה נפתח ומתרחשת נשיפה ספונטנית עקב גמישות בית החזה. בשלב הראשון והשני של האוורור המלאכותי, האדם המספק סיוע עוקב אחר תנועת בית החזה - עלייתו בעת נשיפה וירידתו בעת נשיפה פסיבית. אם אוויר נשף דרך אפו של הקורבן, אז כדי להקל על הנשיפה, יש לפתוח מעט את הפה. כדי להימנע ממגע עם פיו או אפו של המטופל עם השפתיים, ניתן להניח עליהן מפית גזה או מטפחת. נוח יותר להכניס קנולה לאף ולוע או צינור גומי דרך הנחיר לעומק של 6-8 ס"מ ולנשוף אוויר דרכה, תוך החזקת הפה והנחיר השני של הקורבן.

תדירות הנשיפות תלויה במהירות הנשיפה הפסיבית של האוויר ובמבוגר צריכה להיות בין 10-20 נשיפות לדקה, ונפח האוויר הנשאף בכל פעם צריך להיות בין 0.5-1 ליטר.

הנשמה מלאכותית אינטנסיבית נמשכת עד שהציאנוזה נעלמת והמטופל מתחיל לנשום כראוי. אם הלב מפסיק לפעום, הנשמה מלאכותית מתחלפת עם עיסוי לב עקיף.

לאחר שהנפגע התאושש ממצב ההלם, מנתח בית החזה מספק למטופל סיוע כירורגי שמטרתו לשקם את שלמות קנה הנשימה.

במקרה של שברים סגורים של הסחוסים בגרון עם תזוזה שלהם, המיקום משוחזר באמצעות צינור טרכאוסקופי ומקובע באמצעות טמפונדה סביב צינור האינטובציה המוחדר לגרון. במקרה של שברים פתוחים בגרון, מסומנים ניתוח לרינגוטומיה ומיקום מחדש של שברי הגרון באמצעות צינור גומי. מוסרים שברי סחוס חופשיים שלא ניתן להשתמש בהם לשיקום פלסטי של לומן הגרון.

כדי למנוע היצרות פוסט-טראומטית של הגרון, משתמשים בבוגינאז' מוקדם של לומן שלו.

מהי הפרוגנוזה לפגיעות בגרון?

לפגיעות בגרון יש פרוגנוזה חמורה מאוד, שכן חיי הקורבן מאוימים על ידי הלם, חנק, דימום וסיבוכים מוגלתיים משניים.