דלקת קיבה של החלק האנטרלי של הקיבה: ארוזיבית, כרונית, שטחית, אטרופית, מוקדית, קטרלית

גסטרואנטרולוגים מאבחנים דלקת קיבה אנטרלית כאשר דלקת של רירית הקיבה ממוקמת באנטרום פילוריקום - מערת הפילור של החלק הפילורי שלה, כלומר, בחלל הצר העובר לתעלת הפילור המובילה לפיילורוס (סוגר פילורי), דרכו עובר כימה לתריסריון.

ההערכה היא שדלקת קיבה אנטרלית היפר-חומצית מזוהה לרוב בגיל צעיר ובגיל העמידה, ודלקת קיבה אנטרלית עם חומציות נמוכה שכיחה יותר בקרב אנשים מעל גיל 60.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת קיבה אנטרלית הקשורה ל-H. pylori בדרך כלל אינה כלולה בסטטיסטיקה קלינית בנפרד מסוגים אחרים של דלקת קיבה.

על פי מומחים, יותר ממחצית מאוכלוסיית העולם נגועה בחיידק הליקובקטר, אך יותר מ-70% מהאנשים הנגועים אינם מראים תסמינים כלשהם של פתולוגיה בקיבה.

השכיחות משתנה בתוך מדינות ובין מדינות, כאשר שכיחות גבוהה יותר נצפית בקרב אנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, והיא משתנה ועולה עם הגיל. סביר להניח שזיהום בילדות המוקדמת גורם לדלקת קיבה (pangastriitis), בעוד שזיהום בגיל מאוחר יותר עלול לגרום לדלקת קיבה אנטרלית.

על פי ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי, זיהום ראשוני או זיהום חוזר חוזר עם הליקובקטר פילורי במבוגרים מתרחש בקצב שנתי של 0.3-0.7% מהמקרים במדינות מפותחות ו-6-14% במדינות מתפתחות.

בכמעט 15% מהחולים הנגועים, דלקת קיבה אנטרלית אינה מאובחנת, אך H. pylori מתגלה בחלקים אחרים של הקיבה - על רקע ניוון חלקי של הרירית, ריפלוקס מרה או מטפלזיה של המעי (כלומר, החלפת אפיתל הקיבה במעי).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל דלקת קיבה אנטרלית

ברוב המקרים, הגורמים לדלקת קיבה אנטרלית קשורים לנזק לקרום הרירי של האנטרום של הקיבה עקב התיישבותו על ידי חיידקים גרם-שליליים הליקובקטר פילורי. המאפיין התפקודי של החלק האנטרלי של הקיבה הוא שמתרכזים כאן תאי הפרשה נוספים, המייצרים חומר רירי מגן המורכב מריר, פוליסכרידים, חלבונים ופחמימנים.

כדי להבין את הפתוגנזה של דלקת קיבה אנטרלית הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי, יש צורך לאפיין באופן כללי את מנגנון השפעתו ההרסנית על הקיבה. חיידק מיקרואירופילי זה, העומד בחשיפה קצרת טווח לסביבה חומצית (בערכי pH <4), גדל רק בטווח pH צר יחסית - מ-5.5 עד 8, עם תנאים ניטרליים אופטימליים לרבייה. לכן, המיקרואורגניזם תופס את חלל הפילורי של הקיבה, שכן שם, בהשוואה לגוף האיבר, הסביבה פחות חומצית (pH 3.6-4.4), ובשכבה התת-רירית - הנוחה ביותר (pH 7).

ראשית, כדי להימנע מהסביבה החומצית בלומן הקיבה, קמפילובקטר זה מתחפר ברירית הקיבה בעזרת שוטונים, ובעזרת האדהזינים שהוא מייצר, נדבק לקרומי תאי האפיתל ואף חודר אליהם. שנית, החיידק מייצר אנזים אוראז המפרק את האוריאה המופרשת מהקיבה לפחמן דו-חמצני ואמוניה, ואמוניה רעילה לתאי האפיתל של הקיבה.

שלישית, תאי אפיתל הקיבה ניזוקים על ידי הפרוטאז המסונתז על ידי הליקובקטר (אנזים המפרק חלבונים ופוספוליפידים), כמו גם על ידי ציטוטוקסין A בעל וואקואולציה. פעולתם האגרסיבית המשולבת מובילה לנזק לתאי אפיתל ולאפופטוזיס שלהם.

לבסוף, התגובה הדלקתית הנגרמת על ידי חיידקים משנה את תפקוד המערכת האנדוקרינית כולה של מערכת העיכול והלבלב: הפרשת הורמון הגסטרין על ידי תאי G של האנטרום עולה, וגסטרין מגרה את ייצור חומצה הידרוכלורית (HCl) על ידי תאי הקודקוד של הקיבה.

בנוסף, דלקת קיבה אנטרלית יכולה להיות תוצאה של מספר פתולוגיות אוטואימוניות (כגון מחלת קרוהן, מחלת אדיסון-בירמר), תוצאה של ההשפעות הפתוגניות של ציטומגלווירוס וזיהומים פטרייתיים, חיידקי אנטרובקטריה, שחפת, חיידקי טרפונמה פלידום, כמו גם הלמינתים טפיליים.

[ 12 ]

גורמי סיכון

גסטרואנטרולוגים מקשרים את גורמי הסיכון העיקריים לדלקת ברירית האנטרל עם ארוחות לא סדירות, מזון באיכות ירודה (המכיל מתחלבים וחומרים משמרים), שימוש לרעה באלכוהול ועישון. מתח תורם גם הוא להתפתחות דלקת קיבה, שכן רמת הקטכולאמינים בדם עולה, ונוירו-הורמונים אלה (אדרנלין ונוראדרנלין) מגבירים את הפרשת הורמון הקיבה גסטרין, מה שמגביר את ייצור ה-HCl.

גורמי סיכון כוללים חשיפה לטיפול בקרינה לסרטן, השלכות של כריתת קיבה ובדיקה אנדוסקופית, וכן שימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, סטרואידים וציטוסטטיקה נוגדת סרטן (אם כי חלק מהמומחים במקרים אלה מדברים על גסטרופתיה).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים דלקת קיבה אנטרלית

למרות שהתיישבות הקיבה עם הליקובקטר פילורי גורמת לשינויים היסטולוגיים מסוימים אצל כולם, דלקת קיבה אנטרלית לרוב יש צורה סמויה, וסימנים קליניים ברורים של התיישבות זו - תסמינים של דלקת קיבה אנטרלית - מתפתחים בחלק קטן מהחולים.

בהתאם לאופן התקדמות המחלה, נקבעת דלקת קיבה אנטרלית חריפה או דלקת קיבה אנטרלית כרונית. ושלבי המחלה - מוקדיים (מוקדמים) ומפוזרים (מאוחרים) - נרשמים על ידי רופאים בהתאם לעוצמת התהליך האטרופי והדלקתי.

מקרים בהם מאובחנת דלקת קיבה אנטרלית חריפה הם מעטים ומתרחשים בעיקר במהלך התפרצות דלקת של הקרום הרירי, אשר יכולה להיגרם על ידי תזונה לקויה, צריכת מרכיבי מזון אגרסיביים, היחלשות חדה של מערכת החיסון או לחץ חמור.

הסימנים הראשונים של דלקת קיבה אנטרלית חריפה הם בחילות והקאות, ולאחר מכן תקופה של קשיי עיכול ואובדן תיאבון. מצב זה יכול להיות חמור למדי כאשר מתרחש דימום במערכת העיכול עם מלנה (צואה שחורה) או הקאות דמיות. במקרים חריפים, הכאב של דלקת קיבה אנטרלית יכול להיות די עז ודוקר באופיו.

דלקת קיבה אנטרלית כרונית מלווה באטרופיה של הקרום הרירי ובדלקת שלה. ובהתאם למידת האטרופיה והשלכותיה על תפקודי בלוטות הקיבה, גסטרואנטרולוגיה מבחינה בין: דלקת קיבה אנטרלית בינונית, בינונית או דלקת קיבה אנטרלית. דרגות אלו נקבעות רק במהלך אבחון אינסטרומנטלי של המחלה.

הסימנים הראשונים הנפוצים ביותר הם אי נוחות (תחושת כבדות) לאחר האכילה.

בהמשך, מופיעים התסמינים הבאים של דלקת קיבה אנטרלית: ירידה בתיאבון; צרבת תכופה; גיהוקים (עם חומציות נמוכה - רקובים, עם חומציות גבוהה); טעם לא נעים בפה (עם דלקת קיבה עקב ריפלוקס - מר); ציפוי לבנבן או אפרפר-צהוב על פני הלשון; בחילות; הקאות; נפיחות וגזים; הפרעות מעיים (שלשולים או עצירות); מלנה (עם דלקת קיבה ארוזיבית ודיממית).

אם מופיע כאב עם דלקת קיבה אנטרלית, הוא לרוב כואב ומטריד שעה וחצי עד שעתיים לאחר האכילה או בלילה; עם קיבה ריקה, הכאב יכול להיות די חזק ובעל אופי עוויתי. במקרה של דלקת קיבה אנטרלית היפואסידית, בדרך כלל אין כאב, אך על רקע אובדן תיאבון וירידה במשקל, נצפות עייפות מוגברת וחולשה כללית.

טפסים

בגסטרואנטרולוגיה קלינית, סוגי דלקת הקיבה האנטרלית נקבעים על ידי השינויים הפתולוגיים שעוברת הקרום הרירי של האנטרום פילוריקום. כלומר, בנוסף לעוצמת התהליך הדלקתי והשפעתו על מבנים בלוטיים, נלקחים בחשבון מאפייני הסימנים האנדוסקופיים של דלקת הקיבה.

• דלקת קיבה אנטרלית שטחית

דלקת קיבה אנטרלית שטחית או לא אטרופית היא פתולוגיה עם לוקליזציה של נזק בשכבות העליונות של הרירית (עם קילוף של תאים באפיתל העמודה), אשר, בכל זאת, משפיעה על תפקודי יצירת ההפרשה של תאים נוספים המייצרים חומר מגן של מוסין.

• דלקת קטריאלית אנטרלית קטרלית

זוהי דלקת קיבה שטחית חריפה (עם נפיחות ברירית האנטרום ודימומים נימיים), שהיא בדרך כלל תוצאה של חשיפה לגורמים תזונתיים או תופעת לוואי של תרופות מסוימות.

• דלקת קיבה אנטרלית מוקדית

סוג זה של מחלה נקרא לעתים קרובות דלקת קיבה אטרופית מוקדית שטחית, שכן אנדוסקופיה מראה בבירור מוקדים דלקתיים על הרירית בצורת כתמים שקועים בצבעים שונים.

• דלקת קיבה אנטרלית שטחית מפושטת

בדלקת קיבה אנטרלית מפושטת או מפושטת, כל החלק המשמעותי של הקרום הרירי של חלק זה של הקיבה ניזוק: הוא דק יותר מהרירית הפנימית הבריאה, שבגללה רשת כלי הדם הממוקמת בשכבה התת-רירית נראית לעין. במקביל, נצפית ירידה משמעותית בהפרשת הריר.

• דלקת קיבה אטרופית אנטרלית

זוהי אבחנה מורפולוגית, שמשמעותה שבמהלך בדיקה אנדוסקופית של חלל הקיבה, התגלו פגמים עמוקים יותר בקרום הרירי - עד לצלחת שלה, שם מרוכזות הבלוטות. ישנה ירידה במספר תאי ההפרשה המתפקדים במלואם של הקרום הרירי של האנטרום, כל החלק הפילורי וגוף הקיבה, מה שמוביל להחלפתם בתאי אפיתל ודילול הציפוי הפנימי של האיבר. ניוון של אזורים משמעותיים מתבטא בירידה בייצור חומצה הידרוכלורית. יתר על כן, ככל שהאטרופיה מתקדמת, נוכחות הליקובקטר פילורי פוחתת. דלקת קיבה תת-אטרופית אנטרלית נחשבת לתחילת שלב התהליכים האטרופיים.

• דלקת קיבה היפרפלסטית אנטרלית או דלקת קיבה אנטרלית עם היפרפלזיה

בדלקת קיבה היפרטרופית או היפרפלסטית של האנטרום, דלקת הרירית מובילה לעלייה בקיפול שלה (עקב התפשטות תאי אפיתל) עם היווצרות של ניאופלזיה ציסטית ופוליפית על פני השטח או בין השכבות.

• דלקת קיבה אנטרלית גרגירית

זהו סוג של דלקת קיבה היפרטרופית מוקדית, שבה מופיעים גידולים גרגיריים קטנים על הקרום הרירי על רקע בצקת; נצפית ירידה בטונוס השכבה השרירית של הקיבה, כמו גם היצרות וקיצור מסוימת של האנטרום פילוריקום.

• דלקת קיבה אנטרלית ארוזיבית

דלקת קיבה אנטרלית שחיקתית מאופיינת בהופעת אזורים שטחיים עם קרום רירי שנשחק לחלוטין או חלקית על ידי חומצה. שחיקה עשויה להיראות כמו פצע כיב, ואם היא מעמיקה לשכבה הבסיסית של הרירית, אז בתהליך ההתחדשות שלאחר מכן, נוצרת רקמת צלקת.

• דלקת קיבה אנטראלית דימומית

סוג זה של דלקת קיבה, אשר ניתן לכנותו ארוזיב-דימומי, הוא תוצאה של דלקת קיבה ארוזיב, אשר, ככל שהשחיקה מעמיקה, מגיעה לכלי הדם ופוגעת ברקמות דפנותיהם ובאנדותל שלהם. דלקת קיבה אנטרלית דימומית מתבטאת בזיהומי דם בהקאות ובצואה.

• דלקת קיבה אנטרלית נוקשה

המאפיינים הייחודיים של דלקת קיבה אנטרלית נוקשה נחשבים לאכלורידריה (תפקוד הפרשה מופחת של הקיבה); שיבוש הסידור הפיזיולוגי של הקפלים (הם הופכים לרוחביים ולא אורכיים); שינוי בצורה האנטומית של כל החלק הפילורי של הקיבה, כולל מערת הפילורי והתעלה (מה שמוביל להיצרות מתמשכת שלהם); שינוי היפרטרופי בקרום הסרוזי של הקיבה וספסטיות של סיבי השריר שלה (חסימת פריסטלטיקה בקיבה).

• דלקת קיבה של ריפלוקס אנטרלי

זה מאופיין באטיולוגיה, שכן סוג זה של דלקת קיבה אנטרלית נגרם על ידי ריפלוקס דואודנוגסטרי - זרימה הפוכה של תוכן התריסריון לחלל הקיבה; הוא מסווג כדלקת קיבה רעילה כימית.

• דלקת קיבה אנטרלית עם חומציות נמוכה

או דלקת קיבה אנטרלית היפו-חומצית מתפתחת על רקע אכלורידריה - ירידה בהפרשת חומצה הידרוכלורית על ידי תאי הקודקוד של הקיבה. זה קורה או עם ירידה במספר התאים הקודקודיים עקב ניוון של רירית הקיבה, או כתוצאה מדיכוי תפקודי תאי ההפרשה לאחר שימוש בתרופות מקבוצת מעכבי משאבת פרוטונים. בנוסף, סוג זה של דלקת קיבה יכול להתרחש לאחר וגוטומיה שבוצעה עבור כיב קיבה (כאשר חומציות הקיבה מופחתת על ידי חסימת גירוי של תאי הקודקוד, חיתוך סיבים מסוימים של עצב הוואגוס).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

סיבוכים ותוצאות

על מנת להעריך באמת את ההשלכות והסיבוכים הסבירים ביותר של דלקת קיבה אנטרלית, נערכו מחקרים רפואיים רציניים. על פי תוצאותיהם, פילורודואודניטיס, דלקת קיבה כרונית מפושטת (פנגסטריטיס) עם נזק לקרום הרירי של כל החלקים, וכיב קיבה היו במקום הראשון בין ההשלכות המאובחנות הנפוצות של דלקת קיבה אנטרלית כרונית. יתר על כן, כיב קיבה מחורר יכול להפוך לסיבוך חמור של דלקת קיבה אנטרלית ארוזיבית.

לאחר מכן מגיע כיב תריסריון, כלומר, מחלת כיב של התריסריון, כסיבוך של דלקת קיבה אנטרלית ורפלוקס.

על פי נתונים קליניים, בנוכחות הליקובקטר פילורי, 1-2% מהחולים נמצאים בסיכון לפתח סרטן קיבה - כתוצאה מדלקת קיבה אנטרלית. זה כולל סרטן של החלק האנטרלי והפילורי, אדנוקרצינומה של הקיבה, גידולים לימפואידיים, לימפומה שאינה הודג'קין של הקיבה.

[ 21 ], [ 22 ]

אבחון דלקת קיבה אנטרלית

הבדיקות הנדרשות על סמךן מאובחנת דלקת קיבה אנטרלית כוללות:

• ניתוח דם כללי וביוכימי;
• בדיקת דם אימונולוגית לנוגדנים (IgG) כנגד H. pylori;
• טקסט נשימה על הליקובקטר פילורי;
• קביעת חומציות מיץ קיבה (pH-מטריה תוך-קיבה);
• ניתוח צואה (קו-תוכנית).

אבחון אינסטרומנטלי כולל רדיוגרפיה של הקיבה; אנדוגסטרוסקופיה או פיברוגסטרודואודנוסקופיה (עם אפשרות לקבלת ביופסיה - דגימת רקמה מהאזור הפגוע בקיבה לבדיקה היסטולוגית); אלקטרוגסטרווגרפיה (חקר תנועתיות הקיבה).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל - באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית - מאפשר לזהות או לשלול כיב קיבה או כיב תריסריון, תסמונת קיבה רגיזה, וביופסיה - כדי לקבוע את האופי השפיר או הממאיר של הפתולוגיה.

יַחַס דלקת קיבה אנטרלית

אם מתגלה זיהום בהליקובקטר פילורי, הטיפול בדלקת קיבה אנטרלית, כמו בכל דלקת קיבה כרונית מאטיולוגיה זו, מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה. בדרך כלל, משתמשים בתרופות היעילות ביותר: אזיתרומיצין (Azitral, Azitsid, Sumamed) - למשך שלושה ימים, 1 גרם ליום, וקלריתרומיצין (Claricin, Klabakt, Fromilid) - פעמיים ביום, 500 מ"ג (למשך שבועיים). כמובן, לתרופות אלו יש תופעות לוואי בצורת בחילות והקאות, אך אי אפשר להיפטר מחיידק זה בלעדיהן.

תרופות שנקבעו על ידי גסטרואנטרולוגים צריכות גם:

• לווסת את ייצור חומצה הידרוכלורית (אומפרזול, וונטריסול, נולפזה);
• להגן על רירית הקיבה (שעבורה משתמשים בתרופות נוגדות חומצה, למשל, גסטל, אלמגל וכו');
• להקל על כאבים (נו-שפה, בסלול וכו');
• מקדם את התחדשות הרקמות הפגועות (מתילוראציל) ואת ריפוי השחיקה (ויטמינים B12, E ו-C).

לפיכך, התרופה מקבוצת מעכבי משאבת הפרוטונים אומפרזול נקבעת במינון של 20 מ"ג פעם אחת (לפני ארוחת הבוקר, עם הרבה מים), משך השימוש הוא מקסימום חודש. התרופה עלולה לגרום לכאבי בטן, קשיי עיכול, נדודי שינה, חרדה ודיכאון.

תופעות הלוואי של Ventrisol (De-Nol) וכל התרופות הביסמוט המגנות את מערכת העיכול כוללות אלרגיות עור, בחילות והפרעות מעיים. התרופה נלקחת 30 דקות לפני כל ארוחה - טבליה אחת שלוש פעמים ביום, ולפני השינה.

תיאור מפורט יותר של התרופות המיועדות לטיפול בדלקת קיבה אנטרלית ניתן למצוא בפרסום - טבליות לדלקת קיבה

ועל איזה סוג של טיפול פיזיותרפיה משמש עבור דלקת קיבה אנטרלית מתואר בפירוט במאמר - פיזיותרפיה עבור דלקת קיבה כרונית

תרופות עממיות

אילו תרופות לדלקת קיבה אנטרלית משמשות בטיפול עממי? מומלץ:

• לשתות שמן זית - כף אחת ביום במשך שבועיים-שלושה.
• שתו מים עם דבש פעם ביום (כפית דבש מאי לכל 200 מ"ל מים חמים).
• במשך שבוע, שתו חליטה של שורש ג'ינג'ר עם דבש פעמיים ביום (לכל כוס מים רותחים - כפית שורש טרי כתוש וכפית דבש, השאירו למשך 10 דקות, שתו לאט).
• לפני הארוחות, יש לשתות מרתח של זרעי פשתן (כף לכל כוס מים, להרתיח במשך 10 דקות).

למניעת חומציות מוגברת, מומלץ לשתות מיץ תפוחי אדמה גולמיים - 100 מ"ל (או 3-4 כפות) שלוש פעמים ביום (חצי שעה לפני הארוחות). מיץ תפוחי אדמה, שהוא מוצר בסיסי, יכול לסייע בנטרול חומצת קיבה ולמנוע נפיחות, התכווצויות, עודף גזים וכו'.

וטיפול צמחי מתבצע:

• עירוי של פלנטיין, ספידוול או עשב אש (חצי כוס פעמיים ביום);
• חליטה של פרחי קמומיל או קלנדולה אופיסינאליס (1-2 כפיות פרחים מיובשים לכוס מים רותחים);
• מרתח של עלי תות מיובשים או מג'נטה נוצצת;
• מרתח של שורש ליקוריץ או אלקמפאן;
• תה עם בזיליקום מיובש או טרי (4-5 עלים לכוס);

קראו גם - טיפול בדלקת קיבה עם חומציות גבוהה

[ 29 ], [ 30 ]

דיאטה עבור דלקת קיבה אנטרלית

לצורך טיפול מוצלח, חשוב מאוד שחולים יקפידו על דיאטה עבור דלקת קיבה אנטרלית.

במקרה של החמרות המחלה וחומציות מוגברת של מיץ קיבה, נקבעת דיאטה מספר 1 עם איסור מוחלט על ירקות מטוגנים, שומניים, חריפים, טריים, פירות ופירות יער חמוצים. עד לשיפור המצב, קטניות ופטריות, לחם ומאפים טריים, ממתקים, שוקולד וקפה אינם כלולים גם כן.

רוצים לדעת מה אפשר לאכול עם דלקת קיבה אנטרלית ארוזית? קראו את המאמר - מוצרים לכיבים בקיבה, דלקת קיבה וכאבי בטן

לאפשרויות תפריט עבור דלקת קיבה אנטרלית, המורכבות לפי כל כללי התזונה הטיפולית, ראו - דיאטה עבור דלקת קיבה, וגם - דיאטה עבור דלקת קיבה אטרופית.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

מְנִיעָה

מה ניתן לעשות כדי למנוע התפתחות של דלקת קיבה אנטרלית? רופאים מייעצים:

• להפחית את צריכת הבשר האדום, פלפלים חריפים, מאכלים שומניים ומתוקים;
• לאכול במרווחי זמן קבועים, הארוחה האחרונה צריכה להיות שעתיים לפני השינה;
• לאכול מנות קטנות, לאט, ללעוס את האוכל היטב;
• אין לשתות מים במהלך הארוחות, מכיוון שהדבר יכול להאט את תהליך העיכול;
• שתו תה ירוק באופן קבוע וכמות מספקת של מים לאורך כל היום.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

תַחֲזִית

פרוגנוזה מדויקת של התפתחות מחלות גסטרואנטרולוגיות היא כמעט בלתי אפשרית, ובהתחשב בסיבות, בסוג, במידת הניוון של רירית הקיבה, בתגובת הגוף לטיפול - הרופא יכול להניח כיצד תתנהג דלקת קיבה אנטרלית בכל מקרה ספציפי.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]