יתר לחץ דם של כלי הדם

יתר לחץ דם עורקי כלי דם הוא סוג של לחץ דם כלייתי כליות הקשורים חסימה של עורק הכליה או הענפים שלה. ריפוי המחלה אפשרי עם שחזור של זרימת הדם בכליות. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור יתר לחץ דם של כלי דם הוא 1% מכלל המקרים של יתר לחץ דם עורקי, 20% מכלל המקרים של יתר לחץ דם עמיד, 30% מכלל המקרים של התקדמות יתר או לחץ דם ממאיר במהירות.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

גורם ל יתר לחץ דם של כלי הדם

הראשים גורמים ליתר לחץ דם renovascular, שמובילים היצרות של לומן עורקי הכליות - טרשת עורקי עורק הכליה הראשית fibromuscular (fibromyshechnaya) דיספלזיה. בין הגורמים הנדירים של יתר לחץ דם renovascular - פקקתי של עורקי כליות או הסניפים שלהם (סיבוך של לאבחון וטיפולים ב כלי דם, טראומת בטן, פרפור פרוזדורים),-arteritis aorto הספציפי (מחלת טקיאסו), polyangiitis קשרים, מפרצת אב עורקים בבטן, גידול, parapelvikalnaya ציסטה כלייתית ,  שחפת, כליות אנומליות המבנה והמיקום שלהם, מה שמוביל דחיסה של פיתול או בעורקים גדולים.

היצרות של עורקים עורק הכליה להיפגש בתדירות גבוהה, על 2/3 מכלל מקרי. המחלה מתפתחת בדרך כלל אצל אנשים קשישים (למרות שזה יכול להתרחש אצל אנשים צעירים יותר), שכיחה יותר אצל גברים. גורמי סיכון - היפרליפידמיה, סוכרת, עישון, נוכחות של טרשת עורקים נפוצות (במיוחד סניפים של אב העורקים בבטן - ירך, עורקי mesenteric). עם זאת, שינויים טרשתיים של עורקי הכליות ועלולים שלא לשקף את חומרת הטרשת עורקת וכולים אחרים, ומידת שיפור שומנים בדם. בדרך כלל הפלאק ממוקם בפתחו או בשליש הפרוקסימלי של עורקי הכליות, השמאל ביותר, כ 1 / 2-1 / 3 מהמקרים, מחל הבילטרליים. התקדמות טרשת עורקים להיווצר היצרות הבילטרליים hemodynamically משמעותית, להתפתחות של עופרת תסחיף כולסטרול כדי פגיעה כלייתית והלם תחת מחלת כליות איסכמי (תכונות פרט טרשת עורקים של הכליות ואת העורקים כליות, עקרונות אבחון וטיפול מפורטים במאמר "מחלת כליות איסכמי").

דיספלזיה Fibromuscular של עורק הכליה משרתת את הגורם לחץ דם renovascular ב כ 1/3 מהמטופלים. זהו נגע הלא-דלקתי של קיר כלי הדם, המאופיינת טרנספורמציה של תאי שריר חלק ב פיברובלסטים התקשורת עם הצטברות סימולטני של סיבים האלסטיים בחבילות עם גבול adventitia, המוביל להיווצרות של היצרות, לסירוגין עם סיומות חלקי aneurysmal, לפיו העורק לובש צורה של חרוזים. דיספלזיה Fibromuscular של עורק הכליה הוא ציין בעיקר אצל נשים. היצרות בעורק הכליה בשל דיספלזיה fibromuscular - הגורם לחץ דם חמור אצל צעירים או ילדים.

Angiofaficheskie מחקר שנערך לאחרונה של תורמי כליות אנשים בריאים באמצעות אולטרסאונד דופלר הראתה כי התדירות של היצרות באוכלוסיה הכללית היא הרבה יותר גבוהה ממה שחשבו בעבר - על 7%, אך ברוב המקרים אין גילויים וסיבוכים קליניים. דיספלסיה Fibromuscular של העורקים הכליות ניתן לשלב עם התבוסה של עורקים אחרים של סוג אלסטי (ראש, מוחי). מחקרים של קרובי משפחה ישירים של אנשים הסובלים דיספלסיה fibromuscular של העורקים הכליים להראות נוכחות של נטייה משפחתית למחלה זו. בין הגורמים התורשתיים האפשריים נדון תפקיד המוטציה של הגן a1-antitrypsin, המלווה בגירעון במוצריה. שינויים מתרחשים באמצע או, לעתים קרובות יותר, את החלק הדיסטלי של עורק הכליה; עורקים קטעים עשויים להיות מעורבים. הפתולוגיה מתפתחת לעתים קרובות יותר בימין, וברבע מהמקרים התהליך הוא דו-צדדי.

הקשר העיקרי הפתוגנזה של יתר לחץ דם רנביסקולרי הוא ההפעלה של מערכת renin-angiotensin-aldosterone בתגובה להפחתת אספקת הדם לכליה בצד הפגוע. בפעם הראשונה הוכיח גולדבלט ב- 1934 את המנגנון בתנאים ניסיוניים, ואז אושר שוב ושוב על ידי מחקרים קליניים. כתוצאת היצרויות של הלחץ בעורק כלייתי בה מועקה דיסטלי מצטמצמת, המידרדר זלוף כליות, הכליות כי מגרה את הפרשת רנין ו אנגיוטנסין II, אשר גורמת לעלייה בלחץ דם מערכתי. עיכוב של הפרשת רנין בתגובה לעלייה בלחץ העורקי מערכתי (מנגנון משוב) אינו מתרחש עקב היצרות של עורק הכליה, מה שמוביל לעלייה מתמדת של הרמה הרנין בכליות והתחזוקה איסכמי של ערכי לחץ דם גבוה.

בהיצרות חד צדדית, בתגובה לעלייה בלחץ העורקים המערכתית, הכליה הנגדית הבלתי מבוקרת מסירה את הנתרן באופן אינטנסיבי. יחד עם זאת בכליה הנגדית, מנגנוני הרגולציה העצמית של זרימת הדם הכלית מופרעים, שמטרתם למנוע את הנזק שלה יתר לחץ דם מערכתית. בשלב זה, תרופות החוסמות את מערכת רנין אנגיוטנסין גורמות לירידה ניכרת בלחץ הדם.

בשלב מאוחר יתר לחץ דם renovascular מתפתח כאשר הביע ניזק לכליות נגדי טרשת בשל יתר לחץ הדם שלה והיא כבר לא יכולה להקצות נתרן ומים עודפים, המנגנון של התפתחות יתר לחץ דם מתארך reninzavisimym ונתרן obomzavisimym. השפעת המצור על מערכת הרנין-אנגיוטנסין תהיה זניחה. עם הזמן, הכליה איסכמי הוא sclerosed, הפונקציה שלה יורדת באופן בלתי הפיך. הכליה הנגדית היא גם סקלרוסה בהדרגה וירידה בגודל עקב נזק יתר לחץ דם, המלווה בהתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית. עם זאת, המהירות של המקצוע שלה היא הרבה פחות עם צד אחד מאשר עם היצרות דו צדדית.

[14], [15], [16], [17], [18],

תסמינים יתר לחץ דם של כלי הדם

ב דיספלסיה fibromuscular, עלייה בלחץ הדם מזוהה בגיל צעיר או בילדות. עבור היצרות בעורק כליה עורקת מתאפיין בפיתוח של דה נובו או חמרה של יתר לחץ דם עורקי חדה קודם בעידן הקשישים או ישן. יש לחץ דם Renovascular בדרך כלל קורס כבד, ממאירים עם היפרטרופיה של חדר שמאל בולט רטינופתיה היא לעתים קרובות עקשנית כדי טיפול נגד יתר לחץ דם multicomponent. בחולי קשישים עם סימפטומים היצרות בעורק הבילטרליים כליות של יתר לחץ דם renovascular הם מקרים חוזרים ונשנים של  בצקת ריאות  עקב decompensation של הלב על רקע יתר לחץ דם הנפח תלוי הכבד.

שינויים מהכליות מזוהים לעיתים קרובות יותר בנגעים טרשת עורקים. תשומת הלב נמשכת לירידה המוקדמת והמתקדמת בתפקוד הסינון, כאשר סטיות במתן השתן מתבטאות באופן מינימלי: ככלל, אין שינויים במשקעים (למעט מקרים של תסחיפי כולסטרול ו פקקת של כלי כלייתי). עלייה חדה באזוטמיה בתגובה למינויים של מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין מאפשרת לחשוד בהיצרות עורקים של כליות העורקים.

עם דיספלסיה fibromuscular, ירידה בתפקוד הכלייתי נעדר או מתפתח בשלבים המאוחרים של המחלה. נוכחות של תסמונת השתן אינה אופיינית. ניתן לציין microalbuminuria או פרוטאינוריה מינימלית.

אבחון יתר לחץ דם של כלי הדם

על בסיס ההיסטוריה הרפואית (גיל של המחלה, אינדיקציה לנוכחות של מחלות לב וכלי דם וסיבוכים), בדיקה גופנית ובדיקות, כמו גם בחינה קלינית ומעבדתיים נפרולוגיה השגרתית ניתן חשד אופי לחץ דם renovascular.

על בדיקה ובדיקה גופנית, עדיפות ניתנת הסימפטומים של מחלות לב וכלי דם. היצרות עורקים של הכליות משולבת לעיתים קרובות עם סימנים של חדירות לקויה של כלי הגפיים התחתונות (תסמונת של סיגוף לסירוגין, אסימטריה של הדופק וכו '). סימפטום בעל ערך אבחנתי, אם כי לא רגיש מאוד של יתר לחץ דם של כלי הדם הוא שומע את הרעש על אבי העורקים הבטן ועל הקרנה של העורקים הכליות (ציין בחצי מהחולים).

כדי להבהיר ולאמת את האבחנה של יתר לחץ דם של כלי הדם, יש צורך בשיטות חקירה מיוחדות.

אבחון מעבדה של יתר לחץ דם של כלי הדם

מדגם שתן מראה חלבונים מתונים או מינימליים, למרות שהוא נעדר בשלבים המוקדמים של המחלה. הסמן הרגיש ביותר לנזק בכליות הוא microalbuminuria.

עלייה ברמת קריאטינין בדם וירידה בשיעור הסינון הגלומרולרי במדגם ריברג מאופיינות בהיצרות העורקים הכבדית. עם דיספלסיה fibromuscular של העורקים הכליות, תפקוד כלייתי הוא נדיר ומתאים השלב המאוחר של המחלה.

כדי להבהיר את גורמי הסיכון להיצרות עורקים בעורק הכליה, נבדקים פרופיל השומנים ורמת הסוכר בדם.

עבור חולים עם יתר לחץ דם של כלי דם, עלייה בפעילות רנין פלזמה ופיתוח hyperaldosteronism משנית הם אופייניים. נצפה לעיתים קרובות היפוקלמיה. עם זאת, עם היצרות אטרוסקלרוטית דו-צדדית של עורקי כליה עם תפקוד כלייתי לקוי, שינויים אלה עשויים להיעדר. כדי להגביר את הרגישות והייחודיות של בדיקה מעבדה זו, נעשה שימוש במבחן Captopril. זה מבוצע על רקע צריכת הנתרן הרגיל; במשך כמה ימים הם מבטלים משתנים מעכבי ACE. המדגם מוחזק במצב הישיבה של המטופל, לאחר 30 דקות של הסתגלות, הדם נלקח פעמיים: לפני בליעת 50 מ"ג של קפטופריל ושעה לאחר מכן. המדגם נחשב חיובי אם פעילות רנין פלזמה לאחר לקיחת captopril הוא מעל 12 ng / ml / h או הגידול המוחלט שלה הוא לא פחות מ 10 ng / ml / h.

השיטה המדויקת ביותר - קביעת פעילות הרנינה פלזמה מתקבלת על ידי צנתור של ורידי כליות והשוואתו עם הפעילות של רנין במחזור המערכתי (דם המתקבל הווריד הנבוב הנח עד כדי ההתמזגות של ורידי הכליות). עם זאת, בשל הסיכון של סיבוכים הקשורים לאופי פולשני של המחקר, זה נחשב מוצדק רק במקרים חמורים ומורכבים ביותר כאשר דנים טיפול כירורגי.

התפקיד העיקרי באבחון של לחץ דם עורקי renascular הוא שיחק לא על ידי המעבדה, אלא על ידי אבחון הקרנה של לחץ דם עורקי כלי הדם.

בדיקת אולטראסאונד  (ארה"ב) מאפשרת לחשוף את הסימטריה של גודל הכליה, סימנים לשינויים cicatricial בחולים עם טרשת עורקים, הסתיידות דפורמציה טרשתית של קיר כלי הדם. עם זאת, ערך האבחון של אולטרסאונד קונבנציונאלי הוא קטן.

כמו שיטות הסינון הראשי, dopylearography קולי (UZDG) של העורקים הכליות ודינמינטיגרפיה דינמי משמשים.

UZDG הוא מחקר לא פולשני ובטוח שניתן לבצע גם עם אי ספיקת כליות חמורה. שיטת דופלר מצב הכח, כמו אנגיוגרפיה מאפשרת הדמיה של בלוטות דם של עצים - מן העורק הכלייתי לרמה של הקשת, ועם רזולוציה גבוהה של המכשיר - אל עורקי interlobular, לזהות כלי כליות נוספים, חזותיים להעריך את עוצמת זרימת דם כליות, לזהות סימנים של איסכמיה מקומית בחולים עם תצורות כליות נפח ונגעים הרסנית. כדי לכמת את מהירות זרימת הדם ליניארי בשלבים השונים דופלר ספקטראלית של מחזור הלב משמש.

Highly אינדיקציה רגיש וספציפי של היצרות בעורק הכליה> 60% - עלייה חדה המקומית מהירות זרימת הדם במהלך התכווצות לתועלתו. במקרה זה, משרעת של הגלים spectrogram גדל, הם הופכים מחודדים. זרימת הדם הסיסטולי המהירות הקווית באתר של היצרות מגיע> 180 ס"מ / s או 2.5 סטיות תקן מעל הנורמה; מדד -renal אבי העורקים (יחס של מהירות זרימת הדם הסיסטולי ב האאורטה עורק הכליה) הגדילה> 3.5. כאשר סימפטומים אלה משולבים, הרגישות של השיטה עולה על 95%, הספציפיות היא 90%. באותו hyperdiagnostics אפשרי הזמן בגלל מהירות זרימה גבוהה הוא ציין לא רק היצרות העורקים, אלא גם עבור כמה כלי מבנה אנומליות כליות, במבנה סוג התכתשות מסוים של עורק הכליה, בנוכחות עורקים נוספים בקוטר דק, שמקורם מן האאורטה באתר של עורק כיפוף .

דיסטלי היצרות, ההפך הוא נכון: זרימת דם intrarenal היא אחידה באופן דראמטי, שניתן רק מגזרי, ולפעמים - interlobar עורק, זרימת דם מואטת בם, יחס דיאסטולי-סיסטולי מופחת, זמן אץ מוגבר. גלי ספקטרום נראים עדינים שטוח, המתארים כיצד תופעת pulsus parvus et tardus. עם זאת, שינויים אלה הם הרבה פחות ספציפי מאשר להגדיל מהירות זרימת הדם הסיסטולי באתר של היצרות, ועלול להיות מסומן עם בצקת parenchymal כליות בחולים עם תסמונת ostronefriticheskim, היפרטוני עם nefroangioskleroz, microangiopathy טרומבוטיים, אי ספיקת כליות מכל סיבה, ותנאים אחרים.

כדי להגדיל את הרגישות ואת הספציפיות של השיטה, בדיקה פרמקולוגית משמש עם 25-50 מ"ג של captopril, אשר מאפשר אחד כדי לזהות את המראה או החמרה של pulsus parvus et tardus שעה לאחר ניהול התרופה.

העדר הדמיה של זרימת הדם הכלית בשילוב עם ירידה באורך הכליה עד 9 ס"מ מציינת חסימה מלאה של עורק הכליה.

חסרונות אולטרסאונד - עוצמת עבודה גבוהה ואת משך המחקר, את הצורך מיומן והניסיון מקצועי, חוסר היכולת של עורקי כלייתית כולה באורך שלהם, המידע נמוך בחולים הסובלים מהשמנת יתר ורעש מעיים משמעותי. שינויים חדשים של USDG, להרחיב באופן משמעותי את היכולות שלה, - שימוש חיישנים תוך עורקית ניגוד גז.

Scintigraphy דינאמי מאפשר לחזות ולכמת את הזרימה ואת הצטברות של radiopharmaceutical (RFP) בכליות, אשר משקף את מצב זרימת הדם והפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין intrarenal. בעת שימוש RFP מופרש רק על ידי סינון (חומצה pentauksusnoy diethylenetriamine שכותרתו עם-99m טכנציום -  ^99m Tc-DTPA) יכול בנפרד להעריך קצב הסינון הגלומרולרי בכל כליה. Tubules מופרש RFP - שכותרתו עם merkaptoatsetiltriglitsin טכנציום-99m ( "TC ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya חומצה ( ^99m Tc-DMSK) - ניתן לקבל תמונה בניגוד מראה חלוקה של זרימת הדם בכליה, ולזהות ההטרוגניות שלה: המגזרי חסימה איסכמיה מקומית עורק, בנוכחות זרימת דם בטחונות, כגון זרימת דם אל הקוטב העליון של עורק כלית sch't הוסיפה.

סימנים אופייניים של היצרות של העורק הכליתי הם ירידה חדה בצריכת RFP בכליה האטה הצטברות שלה. רנוגרמה (עקומה המתארת שינויים בפעילות הרדיולוגית בהשלכת הכליה) משנה את צורתה: היא הופכת להיות שטוחה יותר, בעוד שסקטורי כלי הדם והפרשיות הופכים שטוחים יותר; כתוצאה מכך, הזמן של הפעילות המקסימלית (T _max ) גדל באופן משמעותי.

כאשר משתמשים ב- RFP, המופרש רק על ידי סינון גלומרולרי ( ^99m Tc-DTPA), ההאטה של שלב הצבירה המוקדמת (מ -2 עד 4 דקות) היא בעלת חשיבות אבחונית. עם ירידה מתונה של תפקוד הכליות (רמת קריאטינין בדם של 1.8-3.0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA זקוקים לטיפול רב; עדיף להשתמש RFP, מופרש על ידי tubules ( ^99m Tc-MAG ₃ ). ערך אבחונים יש פיגור בשלב פרשה, אשר משקף את הספיגה של נתרן ומים המוגבר עקב ירידה בלחץ הידרוסטטי ביניים תחת השפעת אנגיוטנסין II, גרימת היצרות של arterioles efferent. כדי להגדיל את הרגישות והסגוליות של שיטת באמצעות מבחן תרופתי עם לקפטפריל: 1 שעות לאחר המחקר הראשון מנוהל 25-50 מ"ג לקפטפריל לאחר 30 דקות-מוזרק מחדש radiopharmaceutical וחזור scintigraphy.

בהיעדר היצרות, שינויים ברנוגרמות לאחר קפטופריל לא צוין. היצרות בעורק הכליה נצפתה ירידה חדה בקצב הסינון הגלומרולרי וגידול משך שלבי הצטברות מהירה ואיטית של radiopharmaceutical בכליות. חשוב להדגיש כי הבדיקה חיובית עם לקפטפריל אינו מהווה אינדיקציה ישירה של הנוכחות של היצרות, ומשקף את ההפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין intrarenal. זה יכול להיות חיובי בהעדר היצרות משמעותית בחולים עם hypovolemia, תרופות משתנות קבלה רגילה (האחרונה חייבות להיות שליליות לפחות 2 ימים לפני הבדיקה), עם ירידה חדה בלחץ דם בתגובת הממשל של קפטופריל. עם אי ספיקת כליות כרונית משמעותית (רמת קריאטינין בדם 2.5-2.0 mg / dl), השימוש captopril אינו מומלץ. אי ספיקת כליות כרונית חמורה (רמה של קריאטינין בדם של יותר מ -3 mg / dl), שבה הפרשת RFP מואטת במהירות, מהווה התווית נגד למחקר רדיואיזוטופי.

כדי לאמת את האבחנה של היצרות בעורק הכליה, קביעה מדויקת של מיקום, במידה שלה וההחלטה על נאותות טיפול כירורגי, קביעת הטקטיקות שלו השתמשו בשיטות רנטגן של מחקר מצב אנגיוגרפיה MRI (אנגיוגרפיה MRI). בהינתן המורכבות שלהם, העלות הגבוהה והסיכון לסיבוכים, חלק מהמחברים סבורים שמוצדק להשתמש בשיטות אלו רק אצל אותם חולים ללא התוויות נגד לטיפול כירורגי.

"תקן הזהב" אבחון של היצרות בעורק הכליה נשאר אנגיוגרפיה הממשל intraarterial של ניגוד - חיסור רגיל או דיגיטלי מתן הימנעות התערבות ותמונות ניגודיות גבוהה. שיטה זו מאפשרת את הרזולוציה הגבוהה ביותר לדמיין ניצני עץ עורקים, לזהות זרימה בטחונות, כדי לבחון את התכונות המבניות של חלק stenotic של העורק כדי למדוד את השיפוע לחץ דם לפני ואחרי היצרות, דהיינו מאפשר להעריך לא רק את מידת היצרות אנטומית אלא גם מבחינה תפקודית. חסרון משמעותי של אנגיוגרפיה - את הסיכון לסיבוכים הקשורים צנתור של אב העורקים בבטן ועורקי כליות, כולל ניקוב כלי, הרס כלי דיסטלי תסחיפי כולסטרול פלאק טרשתי לא יציב ב הכליות ממוקמות. כליות אנגיוגרפיה חיסור דיגיטליות תוך ורידים, בניגוד intraarterial, הכי בטוח מבחינת הפולשנות, אבל דורש ממשל של מינונים גבוהים של ניגודיות ברזולוציה נמוכה יותר באופן משמעותי.

טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית (CT) של כלי כליה עם הזרקה תוך וריידית או תוך-תוך-עורקית מאפשרת לקבל תמונה תלת-ממדית של מערכת העורקים הכלית עם רזולוציה טובה. טומוגרפיות מולטיספירליות מאפשרות לא רק ללמוד את המבנה של עץ העורקים ואת התכונות האנטומיות של אתר ההיצרות, אלא גם להעריך את אופי ועוצמת זרימת הדם. זה דורש מינון גדול של radiocontrast, אשר מגביל את השימוש בשיטה אי ספיקת כליות כרונית חמורה. כדי להפחית את הסיכון לכשל כלייתי חריף, דו תחמוצת הפחמן יכול לשמש כניגוד. בהשוואה לאנגיוגרפיה קונבנציונאלית, אנגיוגרפיה של CT נותנת תוצאות חיוביות שגויות.

הדמיה תהודה מגנטית (MRI) ניתן להשתמש בחולים עם תפקוד כליות חמור, שכן הניגוד gadolinium בשימוש בשיטה זו של המחקר הוא לפחות רעיל. MRI יש כוח פתרון נמוך יותר מאשר טומוגרפיה radiopaque ספירלית מחושב, כמו זה, נותן תוצאות חיוביות שגויות יותר לעומת אנגיוגרפיה קונבנציונאלי. בעזרת טומוגרפיה תהודה מגנטית מודרנית עם טבלה ניידת, בדיקה מורכבת שלב אחד של כל הכלים העיקריים של הגוף ניתן לקבוע את השכיחות של הנגע.

כשיטות אינסטרומנטליות נוספות, בחינה של המטופל צריכה לכלול אקו-קרדיוגרפיה, בדיקת כלי הקונדוס על מנת להעריך את מידת הנזק לאיברים מכוונים; זה יכול להיות בתוספת USDG או אנגיוגרפיה של בריכות כלי הדם אחרים (עורק תחתון עורק, צוואר, וכו ').

אבחון דיפרנציאלי

Gapertenziya עורקי Renovascular להבדיל בין סוגים אחרים של יתר לחץ דם כלייתי משני (בתוך מחלות כליות parenchymal, אי ספיקת כליות כרונית) ויתר לחץ דם חיוני. אבחנה מבדלת של דיספלזיה fibromuscular ו היצרות בעורק כליה העורקת היא בדרך כלל לא קשה. עם זאת, להיות מודע לכך שזה אפשרי להתפתחות של היצרות עורקים מוקדם משנית ברקע של דיספלזיה fibromuscular הנסתרת הקודמת. אבחון אבחון הפרש סיבות הנדירות של יתר לחץ דם renovascular (וסקוליטיס, נגעים הרסניים של הכליות, תצורות נפחית, גרימת דחיסה של כלי כליות) בנוי גם מלכתחילה, נתונים על שיטות רדיולוגי.

בחולים עם אבחנה חדשה, ככל הנראה, יתר לחץ דם כלייתי חייב גם לכלול תסמונת antiphospholipid (APS), אשר יכול לגרום לעלייה בלחץ הדם עקב פגיעה כלייתית איסכמי ברמה של microvasculature, ולהוביל להתפתחות פקקת או היצרות של עורק הכליה. בתסמונת antiphospholipid לטובת להראות היסטוריה של ורידים חוזרים או פקקו עורקים, הפלה חוזרת, זיהוי של נוגדנים כיילו גבוהים כדי cardiolipin ו קרישת זאבת.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

יַחַס יתר לחץ דם של כלי הדם

הטיפול של יתר לחץ דם כלייתי כליה נועד לנרמל את לחץ הדם, הפחתת הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים ומניעת אי ספיקת כליות. עם היצרות טרשת עורקים של כליות העורקים המוביל להתפתחות של מחלת כליות איסכמית (ראה פרק מתאים), המשימה של nephroprotection מגיע הראשון.

טיפול שמרני של יתר לחץ דם של כלי הדם

כאשר renovascular, כמו גם יתר לחץ דם חיוני נמצא בדיאטה חשובה במתן צריכת מלח הגבלה <3 גר '/ יום, ואת התיקון של שומנים, purine ו פחמימות חילוף חומרים, נגד עישון וטיפול לא-תרופתי אחר לוחץ דם renovascular הפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

בין תרופות נוגדות יתר לחץ דם בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם כלייתי, מעכבי ACE וחוסמי קולטן אנגיוטנסין הפועלים על החוליה המרכזית של הפתוגנזה תופסים מקום מיוחד. ב דיספלסיה fibromuscular, במיוחד בשלבים המוקדמים של לחץ דם עורקי, יש להם אפקט טיפולי מובהק ביותר מ 80% מהמקרים. בשלבים מאוחרים יותר, האפקטיביות שלהם נמוכה יותר. עם היצרות עורקים חד-צדדית מתונה של עורק הכליה, השימוש בהם מוצדק גם ביחס לתכונות אנטי-אתרוגניות וקרידיופרוטקטיביות.

במקביל, עם תרופות היצרות בעורק הכליה הבילטרליים משמעותי hemodynamically שחוסמים את מערכת הרנין-אנגיוטנסין יכול לגרום ערעור חדה של ההמודינמיקה כליות (היחלשות האטה של זרימת הדם, ירידה בלחץ בנימי גלומרולרי) עם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, ולכן הוא בהחלט התווית. טיפול מיוחד נדרש בחולים עם היצרות עורקים, המאופיינת גידול מהיר מידת ההתכווצות היצרות בעורק דבקות נוסף של הכליה הנגדית.

מצב המנדטורי של בטיחות הטיפול במעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין - שליטה על רמות בסרום קריאטינין ודם אשלגן לפני ובמהלך הטיפול (לפחות פעם 1 ב 6-12 חודשים, בעת בחירת הטיפול - לפחות פעם 1 לחודש).

איטי ערוץ סידן חוסמי קו dihydropyridine גם יש אפקט antihypertensive בולט, לא להחמיר הפרעות מטבוליות יכול לעכב את היווצרות וצמיחה של פלאקים. אין להם מגבלות בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם של כלי הדם, וניתן להשתמש בהם כתרופות קו ראשון.

ברוב המקרים, טיפול יחיד אינו יעיל דורש פגישה נוספת antigipertezivnyh כיתות אחרות של תרופות: חוסמי בטא, תרופות משתנות, חוסמי אלפא, אגוניסטים לקולטן imidazoline. ב יתר לחץ דם חמור הרדיקלי, 4-5 הכנות של שיעורים שונים במינון מרבי או תת מרבי מרפא עשוי להיות נדרש.

בשנת היצרות עורקים בעורקים כליות מראה את הסמים antihyperlipidemic המשימה - סטטינים לבד או בשילוב עם ezetimibe (ראה "מחלת כליות איסכמי.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

טיפול כירורגי של יתר לחץ דם של כלי הדם

טיפול כירורגי של לחץ דם כלייתי כלייתי מצוין עם יעילות מספקת של שיטות שמרניות. טיעונים לטובת שיטות טיפוליות של ניתוח הם סיכון גבוה לתופעות לוואי, אינטראקציות שליליות של תרופות ועלויות חומר גדולות הקשורות בטיפול נגד יתר לחץ דם רב-רכיבי. ההצלחה הטכנית של התערבות כירורגית (שחזור הפטנט של כלי הדם או היווצרות של זרימת דם נאותה) אינה תמיד השגת תוצאות קליניות חיוביות.

השיטות העיקריות של טיפול כירורגי של היצרות העורק הכליות הן אנגיופלסטיקה בלון percutaneous וניתוח פתוח.

Percutaneous בלון אנגיופלסטיקה היא "מתיחה" של החלק של החלק הקדמי של כלי עם קטטר מצויד עם פחית מיוחדת. לקבלת גישה להשתמש עורקים היקפיים גדולים, בדרך כלל הירך. אין ספק כי היתרון של שיטה זו בהשוואה לניתוח פתוח הוא כמות קטנה יותר של התערבות וללא צורך בהרדמה. במקביל אנו לא יכולים להתעלם מהאפשרות של סיבוכים מסוכנים (קרע של כלי השיט, דימום מסיבי, חורבן פלאק יציב עם הפיתוח של תסחיף כולסטרול distally כלי ממוקם), למרות הסיכון שלהם, על פי המרכזים הגדולים angiosurgical קטן.

לוקליזציה של היצרות באזור הפה של עורק הכליה ואת חסימה מוחלטת של לומן שלה הם התוויות נגד אנגיופלסטיקה percutaneous. הבעיה העיקרית עם שיטה זו היא סיכון גבוה של restenosis (30-40% במהלך השנה הראשונה לאחר ההתערבות), במיוחד בחולים עם טרשת עורקים. ההקדמה של stenting מותר להפחית את הסיכון של restenosis יותר מאשר פעמיים, כמעט להגיע הפרמטרים האופייניים לניתוח פתוח.

אנגיופלסטיקה הפתוח - הסרת פלאק טרשתי עם החלק פגע או חלק stenosed כולו אינטימה העורקת של העורק ואחריו השיקום שלה באמצעות כלי דם של החולה עצמו (ורידים ואל גדול.) או תותבות מחומרים ביולוגיים. פחות נפוץ, shunting משמש. היתרון של ניתוח פתוח - האפשרות של שחזור מלא יותר של כלי השיט, כדי לחסל מערבולת של זרימת דם, הסרת אינטימה atheromatous של ההמונים הפגועים ואשר תומך דלקת ותורמים להתפתחות restenosis. ניתוח פתוח מאפשר טיפול מורכב עם סניפים גדולים כמה תותבות של אב העורקים בבטן (תא מטען צליאק, mesenteric, עורקים הכליליים) עם טרשת עורקים שכיחים. במקביל, חוסר הניתוח פתוח סיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים בחולי קשישים קשורים הרדמה, אובדן דם, hypovolemia, וגורמים נוספים.

טיפול כירורגי של יתר לחץ דם של כלי דם תלוי באופי של היצרות, תכונותיו ומצבו הכללי של המטופל.

בחולים צעירים עם דיספלזיה fibromuscular של אנגיופלסטיקה עורק הכליה יכול להשפיע באופן דרמטי את הגורם לחץ דם וכדי להשיג נורמליזציה מלאה של לחץ דם ותרופות להורדת לחץ דם לבטל מיותרים. והשלמה או חלקית (ירידה בלחץ דם וטיפול נגד יתר לחץ דם נדרש נפח) אפקט נרשמה 80-95% מהחולים. שיטת הבחירה היא אנגיופלסטיקה בלון percutaneous עם stenting. השפעת הטיפול היא בדרך כלל מתמשכת.

בחולים קשישים עם היצרות עורקים כלית, היעילות של טיפול כירורגי עבור יתר לחץ דם עורקי נמוכה בהרבה - 10-15%, והסיכון לסיבוכים גבוה יותר מאשר בחולים צעירים עם דיספלסיה fibromuscular. התוצאות הפחות חיוביות מצוינות בחולים עם יתר לחץ דם ארוך טווח, סוכרת, טרשת עורקים נפוצה, כולל כלי דם מוחיים.

עם התפתחות מחלת כליות איסכמית, טיפול כירורגי מבוצע בעיקר לא לצורך תיקון לחץ דם עורקי, לשימור תפקוד הכליות. ייצוב או שיפור תפקוד אפשרי להשיג יותר מ  ³ / ₄  חולים. עם זאת, עם גודל כליות קטן, ירידה מתמשכת, מתמשך בתפקוד סינון, היסטוריה ממושכת של לחץ דם עורקי, טיפול כירורגי אינו יעיל ואינו מונע את התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. מדדי התנגדות גבוהים לפי ה- USDG של כלי הכליה הנגדית הם סימן פרוגנוסטי שלילי, הן מבחינת ירידה בלחץ בתגובה לטיפול כירורגי והן מבחינת תפקוד הכליות.

ברוב המקרים, אנגיופלסטיקה בלונית עורית עם stenting מומלץ כשיטה של בחירה עבור היצרות טרשת עורקים; עם היצרות באזור הפה, חסימה מוחלטת או חוסר יעילות של התערבות מוקדמת קודמת - אנגיופלסטיקה פתוחה.

כריתת הכליה מתבצעת כרגע רק לעתים נדירות לטיפול ביתר לחץ דם renovascular עקשן חמור - אם בתפקוד הכליה היא נהרסה לחלוטין, על פי המחקרים רדיואיזוטופיים, ופעילות רנין בפלזמה של דם מתקבלת על ידי צנתור בעורקיה, גבוהים משמעותי מאשר המחזור המערכתי.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה בחולים עם יתר לחץ דם של כלי הדם היא שלילית במהלך הקורס הטבעי שלה בשל סיכון גבוה מאוד לסיבוכים קרדיווסקולריים. טיפול רפואי מודרני וטיפול כירורגי של יתר לחץ דם של כלי הדם יכול להשפיע באופן קיצוני על מהלך המחלה, אך ההצלחה תלויה באבחון מוקדם ובזמן של התערבויות רפואיות.

[31]