לחץ דם ממאיר ממאיר

יתר לחץ דם ממאיר - יתר לחץ דם חמור עם בצקת של פִּטמִית עצב הראייה או תפליט נרחב (לעתים קרובות שטפי דם) שבקרקעיתן, מוקדם במהירות מתקדמת מחלת כליות, לב, מוח. לחץ ארטריאלי בדרך כלל עולה על 220/130 מ"מ כספית.

[1], [2], [3], [4], [5]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לחץ דם עורקי ממאיר, כצורה של יתר לחץ דם, לא נצפה לעתים קרובות (עד 1% מהחולים). בעיקר מחלת יתר לחץ דם ממאירה היא כעת נדיר ביותר (0.15-0.20% בקרב כל האנשים עם מחלת יתר לחץ דם). ברוב המקרים גברים חולים חולים בגיל של עד 40 שנים, לאחר 60 שנים את שכיחות מופחת באופן חמור, ועל ידי גיל 70 המחלה נרשם לעתים נדירות.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

גורם ל יתר לחץ דם ממאיר

לחץ יתר של העורקים מכל סוג שהוא (מחלת יתר לחץ דם או יתר לחץ דם סימפטומטי) יכולים לרכוש תכונות של ממאירות בתהליך הפיתוח. הסיבות הנפוצות ביותר של לחץ דם ממאיר הן:

• מחלות פרנצ'ימאליות של הכליות (גלומרולונפריטיס).
• אי ספיקת כליות סופנית;
• היצרות של עורק הכליה;
• לחץ דם עורקי אצל מעשנים.

בחלק מהמקרים, יתר לחץ דם ממאיר, עלולים להתפתח פתולוגיה האנדוקרינית (pheochromocytoma, תסמונת קונטיקט, גידול reninsekretiruyuschie), נשים בהריון מתקדם ו / או לאחריו מוקדם. התפתחות זו מתבטאת בעיקר בחולים שלא טופלו או טופלו כראוי.

בניגוד לצורות אחרות של יתר לחץ דם, שבה קיים arterioles elastofibroplasticheskaya התארגנות הדרגתית, לגרום להתפתחות של יתר לחץ דם ממאיר בולטים השינויים arteriolar כליות חריפה עם התפתח נמק fibrinoid. ב יתר לחץ דם ממאיר ממאירות, arterioles הכליות נמחקים לחלוטין כתוצאה מהתפשטות intimal, hyperplasia שריר חלקה ותצהיר פיברין בקיר כלי הדם הנמק. שינויים אלה מובילים להפרה של autoregulation המקומי של זרימת הדם ופיתוח של איסכמיה מוחלטת. בתורו, איסכמיה בכליות מוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות.

כגורם האחראי לשינויים חריפים בכלי הדם לחץ דם עורקי ממאיר, מתח הורמונלי נחשב, המוביל סינתזה בלתי מבוקרת של הורמונים vasoconstrictor ו לידי ביטוי:

• עלייה חדה בהורמון דם vasoconstrictive (הורמון של מערכת-אלדוסטרון-רנין אנגיוטנסין, הורמון Pressor אנדותל, וזופרסין, קטכולאמינים, פרוסטגלנדינים ושברים Pressor הלאה);
• הפרעות במים אלקטרוליטים עם התפתחות hyponatremia, hypovolemia ולעיתים hypokalemia;
• פיתוח של microangiopathies.

לעתים קרובות, יתר לחץ דם ממאיר מלווה בנזק לאריתרוציטים על ידי חוטי פיברין עם התפתחות אנמיה hemolytic microangiopathic. במקביל, שינויים מורפולוגיים בכלי הדם עם לחץ דם עורקי ממאיר עם טיפול antihypertensive נאותה וקבועה הם הפיכים.

[12], [13], [14], [15], [16],

תסמינים יתר לחץ דם ממאיר

יתר לחץ דם ממאיר מאופיין על ידי התפרצות פתאומית והתקדמות מהירה של כל הסימפטומים של המחלה. הופעת המטופלים אופיינית: העור חיוור, עם גוון ארצי. לעתים קרובות יש סימפטומים של לחץ דם ממאיר, כגון תלונות dyspeptic, ירידה במשקל מהירה עד  cachexia. לחץ העורקים מתוחזק באופן מתמיד ברמה גבוהה מאוד (200-300 / 120-140 מ"מ כספית). נטייה להגברת לחץ הדופק; את קצב היממה של שינויים בלחץ העורקים (תקופות של ירידה בלילה בלחץ עורקי להיעלם). לעיתים קרובות לפתח אנצפלופתיה hyperontic, הפרעות חולף של מחזור מוחי עם הקליניקה המתאימה.

התבוסה של הלב בדרך כלל מתרחשת על פי סוג של אי ספיקת החדר השמאלי, עם התפתחות תכופה של בצקת ריאות. כאשר מחקר אקוקרדיוגרפי חושף סימנים של היפרטרופיה והתרחבות החדר השמאלי.

קריטריון קליני ואבחוני חשוב של יתר לחץ דם ממאיר נחשב לשינויים בקונדוס, המתבטא בדימומים, אקסודטים, בצקת הדיסק העצב האופטי. איבוד ראייה פתאומי נלכד באחת העיניים או בשתיהן, המתפתח כתוצאה מדימומים או משינויים אחרים ברשתית.

טפסים

בשלב הנוכחי של יתר לחץ דם ממאיר נחשבת כסוג של מחלת יתר לחץ דם או לחץ דם סימפטומטית, צורות עצמאית של המחלה, תוארה לראשונה על ידי פולהרד ו Farom ב 1914 ולמד בפירוט EM Tareev באמצע המאה העשרים.

[17], [18], [19], [20]

אבחון יתר לחץ דם ממאיר

אבחון מעבדתי של יתר לחץ דם ממאיר

פגיעה בכליות מאופיינת על ידי התפתחות של proteinuria (תסמונת נפרוטית מתרחשת לעתים רחוקות), ירידה בצפיפות יחסית של שתן, שינויים משקעים בדרכי השתן (לעתים קרובות erythrocyturia). עם ירידה בלחץ הדם, חומרת תסמונת השתן יורדת. אוליגוריה, הגברת האזוטמיה, האנמיה משקפת את ההתפתחות המוקדמת והמהירה של אי ספיקת כליות סופנית, למרות שקמטים הכליות מזוהים רק אצל חלק מהחולים. לעתים קרובות, יתר לחץ דם ממאיר מפתחת אי ספיקת כליות חריפה.

אבחון של יתר לחץ דם ממאיר כרוך בזיהוי  אנמיה, לעתים קרובות עם אלמנטים של המוליזה, פיצול אריתרוציטים reticulocytosis; קוגולופתיה על ידי סוג של קרישה וסקולרית מופצת עם התפתחות של thrombocytopenia, את המראה של מוצרים השפלה פיברין בדם ושתן; ESR הוא גדל לעתים קרובות. רוב המטופלים יש פעילות רנין גבוהה פלזמה ותוכן אלדוסטרון מוגבה.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

יַחַס יתר לחץ דם ממאיר

לחץ דם ממאיר נחשב חירום. טיפול ראשוני של יתר לחץ דם ממאיר - הורדת לחץ דם בתוך 2 ימים כדי 1/3 של הרמה המקורית, לחץ הדם הסיסטולי לא צריך לרדת מתחת 170 מ"מ כספי ולחץ דם דיאסטולי - מתחת 95-110 מ"מ Hg. לשם כך, מהר לפעול antihypertensive סוכנים מנוהל תוך ורידי במשך מספר ימים משמשים. ירידה נוספת בלחץ הדם צריכה להיעשות באיטיות (במהלך השבועות הקרובים) ובזהירות כדי למנוע היפופרפוזה של איברים והידרדרות נוספת של הפונקציות שלהם.

טיפול יתר לחץ דם ממאיר: תרופות לטיפול תוך ורידי

עבור טיפול תוך ורידי, כמה תרופות ניתן להשתמש.

נתרן nitroprusside מנוהל במשך זמן רב (3-6 ימים) בשיעור של 0.2-8 מיקרוגרם / ק"ג לדקה עם טיטרציה של המנה כל 5 דקות. יש צורך לעקוב בקביעות ובזהירות אחר לחץ הדם ואת מהירות הניהול של התרופה.

Nitroglycerin (מוזרק בשיעור של 5-200 מיקרוגרם / min) הוא התרופה המועדפת לטיפול יתר לחץ דם בתנאים של אוטם שריר הלב, אנגינה יציבה, עם אי ספיקת לב כלילית חדה.

Diazoxide מנוהל 50-150 מ"ג סטרואנו תוך ורידי, המינון הכולל לא יעלה על 600 מ"ג / יום. התרופה נמשכת 4-12 שעות.התרופה לא ניתן להשתמש אם יתר לחץ דם ממאיר מסובך על ידי אוטם שריר הלב או exfoliating מפרצת אבי העורקים.

שימוש אפשרי תוך ורידי במעכבי ACE enalapril במינון של 0,625-125 מ"ג כל 6 שעות, כאשר המינון משולב עם משתן או עם אי ספיקת כליות חמורה. התרופה מסומנת במקרים של אי ספיקת לב חמורה; זה לא יכול לשמש בחולים עם היצרות דו צדדית של העורקים הכליות.

Labetolol, אשר יש גם אלפא beta adrenergic פעילות חסימה, מנוהל כמו בולוס 20-40 מ"ג כל 20-30 דקות במשך 2-6 שעות.המינון הכולל צריך להיות 200-300 מ"ג / יום. במהלך ההקדמה, bronchospasm או לחץ דם אורתוסטטי עשוי להתפתח.

לפעמים verapamil יעיל עם הזרקת סילון תוך ורידי במינון של 5-10 מ"ג. Fosemide בתוך או תוך ורידי משמש natriuretic. בנוסף, plasmapheresis ו ultrafiltration ניתן להשתמש.

טיפול ביתר לחץ דם ממאיר: תרופות לטיפול אוראלי

אם הטיפול האינטנסיבי הזה של יתר לחץ דם ממאיר שנערך במשך 3-4 ימים, להגיע לתוצאה הרצויה, אפשר לנסות ללכת לטיפול עם תרופות דרך הפה, בדרך כלל באמצעות לפחות שלוש קבוצות שונות של תרופות נגד יתר לחץ דם, בחירת מינונים כדי ירידה איטית יותר בלחץ הדם.

בעת הקצאת תרופות נגד יתר לחץ דם צריך לזהות את הגורם בבירור של התפתחות יתר לחץ דם ממאיר (renoparenhimatoznaya, renovascular, יתר לחץ דם ממאיר עקב הפרעות אנדוקריניות, מחלת כליות איסכמי וכן הלאה), מצב תפקוד כליות, מחלות נלוות כדי להסביר את היתרונות והחסרונות של כל קבוצה של תרופות להורדת לחץ דם ולקבוע את הכדאיות של שילוב השימוש שלהם.

תַחֲזִית

יש לזכור כי טיפול יעיל antihypertensive של יתר לחץ דם ממאיר קובע את הפרוגנוזה של חולים עם יתר לחץ דם ממאיר. שיעור ההישרדות של חולים לא מטופלים בתוך שנה הוא רק 20%, ואילו במקרה של טיפול הולם שיעור ההישרדות של 5 שנים עולה על 90%.

[27], [28]