דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית

דלקת אלוויאוליתית אלרגית אקסוגנית (דלקת ריאות רגישות יתר) היא נגע אלרגי מפושט של הנאדיות והרקמה הבין-רציאלית של הריאות, המתפתח תחת השפעת שאיפה אינטנסיבית וממושכת של אנטיגנים של אבק אורגני ואנאורגני. האבחון מתבצע על ידי ניתוח נתוני האנמנזה, בדיקה גופנית, תוצאות בדיקות רדיולוגיות, שטיפה ברונכו-אלוואולרית ובדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה. נקבע טיפול קצר טווח בגלוקוקורטיקואידים; לאחר מכן יש להפסיק את המגע עם האנטיגן.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית.

יותר מ-300 אנטיגנים זוהו כגורמים לדלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר, אם כי שמונה מתוכם מהווים כ-75% מהמקרים. אנטיגנים מסווגים בדרך כלל לפי סוג ומקצוע; ריאת חקלאי, הנגרמת משאיפת אבק חציר המכיל אקטינומיצטים תרמופיליים, היא דוגמה קלאסית. קיימים קווי דמיון משמעותיים בין דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר לבין ברונכיט כרונית אצל חקלאים, שבה ברונכיט כרונית שכיחה הרבה יותר, אינה תלויה בעישון וקשורה להפרשת אקטינומיצטים תרמופיליים. הביטויים הקליניים של המצב והממצאים האבחוניים דומים לאלה של דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר.

מחלת דלקת הנאדיות האלרגית האקסוגנית מייצגת כנראה תגובת רגישות יתר מסוג IV שבה חשיפה חוזרת ונשנית לאנטיגן אצל אנשים עם נטייה תורשתית מובילה לדלקת נאדיות נויטרופילית ומונונוקלארית חריפה המלווה בחדירה אינטרסטיציאלית של לימפוציטים ותגובה גרנולומטוטית. עם חשיפה ממושכת, מתפתח פיברוזיס עם מחיקה של הברונכיולים.

נראה כי נוגדנים לאנטיגן (precipitins) במחזור הדם אינם משחקים תפקיד אטיולוגי עיקרי, והיסטוריה של מחלה אלרגית (אסתמה או אלרגיות עונתיות) אינה גורם סיכון. עישון כנראה מעכב או מונע את התפתחות המחלה, אולי על ידי הפחתת התגובה החיסונית של הריאה לאנטיגנים בשאיפה. עם זאת, עישון עלול להחריף מחלה שכבר קיימת.

יש להבדיל בין דלקת ריאות כתוצאה מרגישות יתר (דלקת אלבאוליטיס אלרגית אקסוגנית) לבין מצבים קליניים דומים בעלי פתוגנזה שונה. תסמונת רעילות אבק אורגני (מיקוטוקסיקוזיס ריאתי, קדחת דגנים), לדוגמה, היא תסמונת של חום, צמרמורות, כאבי שרירים וקוצר נשימה שאינה דורשת רגישות מוקדמת ונחשבת כנגרמת משאיפת מיקוטוקסינים או מזהמי אבק אורגניים אחרים. מחלת סילו סטקר יכולה להוביל לאי ספיקת נשימה, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) וברונכיוליטיס אובליקרנס או ברונכיט, אך נגרמת משאיפת תחמוצות חנקן רעילות המשתחררות מתירס מותסס לאחרונה או אספסת שעברה תחמוצת מזון. אסתמה תעסוקתית גורמת להתפתחות קוצר נשימה אצל אנשים שהיו רגישים בעבר לאנטיגן בשאיפה, אך ביטויים אחרים, בפרט נוכחות של חסימת דרכי הנשימה, הסתננות אאוזינופילית שלהם והבדלים באנטיגנים הגורמים לבעיה, מאפשרים להבדילה מדלקת ריאות כתוצאה מרגישות יתר.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית.

דלקת ריאות כתוצאה מרגישות יתר (דלקת אלוויאוליתית אלרגית אקסוגנית) היא תסמונת הנגרמת מרגישות יתר ולאחר מכן לאנטיגן אקסוגני (לעתים קרובות מקצועי) ומתבטאת בשיעול, קוצר נשימה וחולשה.

התסמינים של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית תלויים בשאלה האם המחלה מתחילה בצורה חריפה, תת-חריפה או כרונית. רק חלק קטן מהאנשים שנחשפו למחלה מפתחים את התסמינים האופייניים למחלה, וברוב המקרים זה קורה רק תוך מספר שבועות עד מספר חודשים לאחר תחילת החשיפה והרגישות.

הופעה חריפה של המחלה מתרחשת אצל אנשים רגישים בעבר עם חשיפה חריפה ואינטנסיבית לאנטיגן ומאופיינת בחום, צמרמורות, שיעול, לחץ בחזה וקוצר נשימה, המתפתחים תוך 4 עד 8 שעות לאחר החשיפה לאלרגן. אנורקסיה, בחילות והקאות עשויות להופיע גם כן. בדיקה גופנית מגלה טכיפניאה, תנועות שאיפה מפושטות של בועות עדינות עד בינוניות, וכמעט בכל המקרים, היעדר נשימה רועשת.

הווריאנט הכרוני מופיע אצל אנשים עם חשיפה כרונית לאנטיגן ברמה נמוכה (למשל, בעלי ציפורים) ומופיע עם קוצר נשימה במאמץ, שיעול פורה, חולשה וירידה במשקל המתקדמת במשך חודשים עד שנים. בדיקה גופנית אינה מגלה שינויים משמעותיים; עיבוי קצות האצבעות אינו שכיח וחום נעדר. במקרים חמורים, פיברוזיס ריאתי מוביל לביטויים של אי ספיקת חדר ימין ו/או אי ספיקת נשימה.

הגרסה הסאב-אקוטית של המחלה היא גרסה ביניים בין הגרסה האקוטית לכרונית ומתבטאת בשיעול, קוצר נשימה, חולשה ואנורקסיה, המתפתחת במשך מספר ימים עד מספר שבועות, או בהחמרה של תסמינים כרוניים.

[ 6 ], [ 7 ]

טפסים

ישנן צורות חריפות, תת-חריפות וכרוניות; כולן מאופיינות בדלקת אינטרסטיציאלית חריפה והתפתחות גרנולומות ופיברוזיס עם חשיפה ממושכת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית.

האבחנה של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית מבוססת על ניתוח נתוני אנמנזה, בדיקה גופנית, תוצאות בדיקות רדיולוגיות, בדיקות תפקודי ריאתי, מיקרוסקופיה של נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרית וחומר ביופסיה. טווח האבחנה המבדלת כולל מחלות ריאה הקשורות לגורמים סביבתיים, סרקואידוזיס, ברונכיוליטיס מחיקת, נגעים ריאתיים במחלות של רקמת חיבור ומחלות IBLARB אחרות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

קריטריונים לאבחון דלקת אלרגית אקסוגנית

חשיפה ידועה לאנטיגן:

• היסטוריה של חשיפה.
• אישור נוכחות אנטיגן בסביבה על ידי בדיקות מתאימות.
• נוכחות של ריכוז מוגבר של IgG ספציפי בסרום הגורם לזרימה.

תוצאות בדיקה קלינית, רנטגן ובדיקות תפקודי ריאות:

• ביטויים קליניים אופייניים (במיוחד לאחר גילוי אנטיגן).
• שינויים אופייניים בצילום רנטגן של החזה או HRCT.
• שינויים פתולוגיים בתפקודי הריאות.

לימפוציטוזה בנוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי:

• יחס CD4+/CDB+ < 1
• תוצאה חיובית של תגובת טרנספורמציה של לימפוציטים.

הישנות של ביטויים קליניים ושינויים בתפקודי הריאות במהלך בדיקה פרובוקטיבית עם אנטיגן שזוהה:

• בתנאי סביבה
• תגובה מבוקרת לאנטיגן שחולץ.

שינויים היסטולוגיים:

• גרנולומות שאינן מתרחשות.
• חדירת תאים חד-גרעיניים.

חשיבות מרכזית באנמנזה הן דלקות ריאות חוזרות ונשנות לא טיפוסיות המתפתחות במרווחי זמן שווים בקירוב; התפתחות ביטויים של המחלה לאחר שינוי תעסוקה או מעבר למקום מגורים חדש; מגע ממושך עם אמבטיה חמה, סאונה, בריכת שחייה או מקורות מים עומדים אחרים בבית או במקום אחר; נוכחות ציפורים כחיות מחמד; כמו גם החמרה והיעלמות של תסמינים עם יצירתם וחיסולם של מצבים מסוימים, בהתאמה.

בדיקה לרוב אינה אבחנתית, למרות שייתכנו צלילי ריאות חריגים ותקיעות של האצבעות הידיות.
בדיקות הדמיה שמורות בדרך כלל לחולים עם היסטוריה אופיינית ומאפיינים קליניים. צילום רנטגן של בית החזה אינו רגיש ואינו ספציפי לאבחון ולעתים קרובות הוא נורמלי בצורות האקוטיות והתת-אקוטיות של המחלה. סימנים מוגברים או עכירות מוקדית עשויים להיראות בנוכחות מאפיינים קליניים. בשלב הכרוני של המחלה, סימנים מוגברים או עכירות מוקדית בריאות העליונות נוטים יותר להיראות, יחד עם נפחי ריאות מופחתים וחלת דבש בדומה לאלה הנראים בפיברוזיס ריאתי אידיופתי. אנומליות שכיחות הרבה יותר ב-CT ברזולוציה גבוהה (HRCT), הנחשב לסטנדרט להערכת שינויים פרנכימליים בדלקת ריאות היפר-רגישות. הממצא הנפוץ ביותר ב-HRCT הוא נוכחות של מיקרונודולות צנטרילובולריות מרובות ולא מוגדרות היטב. מיקרונודולות אלו עשויות להופיע בחולים עם מחלה חריפה, תת-אקוטית וכרונית, ובהקשר הקליני המתאים, מרמזות מאוד על דלקת ריאות היפר-רגישות. לעיתים, עכירות זכוכית קרקעית היא הממצא השולט או היחיד. עכירות זו היא בדרך כלל מפושטת אך לעיתים חסה על החלקים ההיקפיים של האונות המשניות. אזורים מוקדיים בעוצמה מוגברת, בדומה לאלה הנראים בברונכיוליטיס אובליקרנס, עשויים להיות הממצא העיקרי אצל חלק מהחולים (למשל, היפר-צפיפות מוזאיקית עם לכידת אוויר ב-HRCT בנשיפה). דלקת ריאות כרונית עם היפר-רגישות (hypersensitivity) מופיעה כבעלת מאפיינים של פיברוזיס ריאתי (למשל, נפחי אונות מופחתים, עכירות ליניארית, סימני ריאה מוגברים או צורת חלת דבש). חלק מהחולים שאינם מעשנים עם דלקת ריאות כרונית עם היפר-רגישות (hypersensitivity) מציגים עדות לאמפיזמה של האונה העליונה. הגדלה של בלוטות הלימפה במדיאסטינום היא נדירה ומסייעת להבדיל בין דלקת ריאות עם היפר-רגישות לבין סרקואידוזיס.

יש לבצע בדיקות תפקודי ריאות בכל המקרים של חשד לדלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר. דלקת נאודיאוליתיס אלרגית אקסוגנית עלולה לגרום לשינויים חסימתיים, מגבילים או מעורבים. השלב הסופי של המחלה מלווה בדרך כלל בשינויים מגבילים (נפחי ריאות מופחתים), ירידה ביכולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני (DI_CO) והיפוקסמיה. חסימה בדרכי הנשימה היא נדירה במחלה חריפה, אך עלולה להתפתח בגרסה הכרונית שלה.

ממצאי שטיפה ברונכו-אלוואולרית הם לעיתים רחוקות ספציפיים לאבחון, אך לרוב מהווים חלק מהבדיקה האבחנתית בנוכחות תסמינים נשימתיים כרוניים ותפקוד ריאות לא תקין. נוכחות לימפוציטוזיס בנוזל השטיפה (>60%) עם יחס CD4+/CD8+ <1.0 אופיינית למחלה; לעומת זאת, לימפוציטוזיס עם דומיננטיות של CD4+ (יחס >1.0) אופיינית יותר לסרקואידוזיס. שינויים אחרים עשויים לכלול נוכחות של תאי מאסט בכמויות גדולות מ-1% מכלל ספירת התאים (לאחר אירוע חריף של המחלה) ועלייה בנויטרופילים ואאוזינופילים.

ביופסיה של הריאות מבוצעת כאשר בדיקות לא פולשניות אינן מספיקות כדי לספק מידע. ביופסיה טרנסברונכיאלית המבוצעת במהלך ברונכוסקופיה מספיקה כאשר ניתן לקחת דגימות מרובות מאזורים שונים של הנגע, אשר לאחר מכן נבדקות היסטולוגית. השינויים המזוהים עשויים להשתנות, אך כוללים דלקת אלוואוליטיס לימפוציטית, גרנולומות שאינן מקזזיות וגרנולומטוזיס. פיברוזיס אינטרסטיציאלי עשוי להתגלות, אך לרוב הוא קל ואין שינויים בצילום רנטגן.

בדיקות נוספות נדרשות כאשר נדרש מידע נוסף כדי לקבוע את האבחנה או כדי לקבוע סיבות אחרות ל-IBLAR. נוגדנים מפרציפיטינים במחזור הדם (נוגדנים מפרציטטיביים ספציפיים לאנטיגן החשוד) הם ככל הנראה שימושיים אך אינם רגישים או ספציפיים ולכן אין להם ערך אבחוני. זיהוי האנטיגן המפרציטטיבי הספציפי עשוי לדרוש בדיקה אירוביולוגית ו/או מיקרוביולוגית מפורטת על ידי שינניות תעשייתיות, אך בדרך כלל מונחה על ידי מקורות ידועים של האנטיגן הפוגע (למשל, Bacillus subtilis בייצור חומרי ניקוי). בדיקות עור אינן בעלות ערך ואאוזינופיליה נעדרת. בדיקות בעלות ערך אבחוני במחלות אחרות כוללות בדיקות סרולוגיות ומיקרוביולוגיות (באורניתוזיס ובדלקות ריאות אחרות) ובדיקות נוגדנים עצמיים (במחלות סיסטמיות ובוסקוליטידים). מספר מוגבר של אאוזינופילים עשוי להצביע על דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית, ועלייה בבלוטות הלימפה בשורשי הריאות ובלוטות הלימפה הפרה-טרכאליות אופיינית יותר לסרקואידוזיס.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית.

הטיפול בדלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים, בדרך כלל פרדניזולון (60 מ"ג פעם ביום למשך שבוע עד שבועיים; לאחר מכן מופחת בהדרגה ל-20 מ"ג פעם ביום למשך שבועיים עד ארבעה שבועות; לאחר מכן מופחת ב-2.5 מ"ג בשבוע עד להפסקה מוחלטת של התרופה). משטר זה יכול לעצור את הביטויים הראשוניים של המחלה, אך כנראה אינו משפיע על התוצאות ארוכות הטווח.

המרכיב החשוב ביותר בטיפול ארוך טווח הוא הימנעות מחשיפה לאנטיגן. עם זאת, שינויים מלאים באורח החיים ובעבודה הם לעיתים רחוקות אפשריים בשטח, במיוחד עבור חקלאים ועובדים אחרים. במקרה זה, נעשה שימוש באמצעי בקרת אבק (למשל, הרטבת קומפוסט מראש לפני הטיפול), מסנני אוויר ומסכות פנים. ניתן להשתמש בקוטלי פטריות כדי למנוע את התפשטותם של אורגניזמים מייצרי אנטיגן (למשל, בחציר או בסלק סוכר), אך הבטיחות ארוכת הטווח של גישה זו לא נקבעה. ניקוי יסודי של מערכות אוורור לחות, הסרת שטיחים לחים ושמירה על לחות נמוכה יעילים גם במקרים מסוימים. עם זאת, יש להודיע למטופלים כי אמצעים אלה עשויים שלא להיות יעילים אם החשיפה לאנטיגן נמשכת.

תַחֲזִית

שינויים פתולוגיים הפיכים לחלוטין אם דלקת הנאדיות האלרגית האקסוגנית מתגלה מוקדם והאנטיגן מסולק. מחלה חריפה חולפת באופן ספונטני עם הסרת האנטיגן; תסמיני דלקת הנאדיות האלרגית האקסוגנית בדרך כלל פוחתים תוך מספר שעות. למחלה כרונית יש פרוגנוזה פחות טובה: התפתחות פיברוזיס הופכת את דלקת הנאדיות האלרגית האקסוגנית לבלתי הפיכה, אם כי היא מתייצבת עם הפסקת המגע עם הגורם המזיק.

[ 18 ]