א.ק.ג. לפתולוגיה

הפעילות החשמלית של העלייה מוערכת על ידי גל P. גל זה הוא בדרך כלל חיובי (מכוון כלפי מעלה) ברוב הלידות (למעט aVR של הליד).

הגדלת העלייה השמאלית והיפרטרופיה שלה מאופיינות בסימנים הבאים: גל P עולה, מתרחב והופך משונן בלידים I ו-II (P מיטרל).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

א.ק.ג. לאחר פעילות גופנית

רישום א.ק.ג. לאחר מאמץ פיזי משמש לזיהוי שינויים שאינם קיימים במנוחה. לשם כך, מופעל עומס על ארגומטר אופניים או הליכון (מסלול ריצה). העומס מתבצע עד לעלייה תת-מקסימלית בקצב הלב, הופעת כאבי תעוקת חזה או דיכאון משמעותי של מקטע ST, הופעת הפרעות קצב שונות והפרעות הולכה. העומס מופסק גם כאשר מופיעים סימנים להפרעות במחזור הדם עם ירידה במילוי הדופק וירידה בלחץ הדם העורקי. התגובה החיובית הנפוצה ביותר לעומס, המצביעה על נוכחות שינויים איסכמיים, היא דיכאון אופקי או יורד, ופחות עלייה במקטע ST. הרגישות של בדיקה זו היא כ-50% והספציפיות היא 90%. משמעות הדבר היא שבקרב חולים עם טרשת עורקים סטנוטית ואיסכמיה של שריר הלב (בכל מטופל שני), בדיקה זו תהיה חיובית. עם בדיקה חיובית במאמץ פיזי, מתוך 10 חולים, ל-9 יש פגיעה סטנוטית של העורקים הכליליים.

בדיקה עם מאמץ פיזי מאפשרת אבחנה מבדלת של כאבי לב, לאשר או לשלול במידה גבוהה את מקורם האיסכמי. הבדיקה מאפשרת גם להעריך את היכולות התפקודיות של חולה הסובל ממחלת לב איסכמית, ובפרט, לאחר אוטם שריר הלב. הופעה מהירה, תוך 6 דקות, של סימני איסכמיה מצביעה על פרוגנוזה שלילית. במקרה זה, מחושב הכוח שפיתח המטופל והעבודה שהוא ביצע. בדרך כלל, עם מאמץ פיזי, קצב הלב עולה, לחץ סיסטולי ודיאסטולי עולה. ב-ECG, גלי T נשארים חיוביים, ומקטע ST בלידים בודדים נתון לירידה קלה בלבד, אך בטווח של 1 מ"מ. שינויים פתולוגיים ב-ECG במהלך פעילות גופנית מאופיינים בירידה במקטע ST ביותר מ-1 מ"מ. ביטוי בולט של פתולוגיה יכול להיות גם הפרעות קצב. בנוסף לתסמינים האיסכמיים שהוזכרו קודם לכן, קצב דהירה עשוי להופיע גם בשיא המאמץ הפיזי, כמו גם אוושה סיסטולית עקב תפקוד לקוי של שרירי הפפילריה. לאק"ג לאחר מאמץ יש ערך אבחוני נמוך יותר בחולים עם שינויים קיימים במקטע ST, היפרטרופיה של חדר שמאל, ובמהלך טיפול בדיגוקסין. אין לבצע את בדיקת המאמץ במקרה של תעוקת חזה לא יציבה, בתקופה האקוטית של אוטם שריר הלב, בהיצרות חמורה של אבי העורקים,יתר לחץ דם חמור, אי ספיקת לב ופגיעות לב חמורות אחרות, כמו גם בטרשת כלילית היצרותית שאובחנה בעבר.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ניטור א.ק.ג.

רישום א.ק.ג. ארוך טווח ( ניטור הולטר ) משמש לגילוי הפרעות קצב חולפות, בפרט להערכת יעילות הטיפול האנטי-אריתמי, וכן לאבחון איסכמיה של שריר הלב. ניתן להעריך כמותית את תדירות אירועי הפרעת קצב או אקסטרה-סיסטולה ואת אופיים ולהשוות אותם לביטויים קליניים. במקרה זה, ה-א.ק.ג. נרשם בתנאים של פעילות גופנית רגילה, המקובלת על ידי המטופל. שינויים במקטע ST ובגל T המזוהים במהלך הניטור חשובים לאבחון איסכמיה, במיוחד כאשר הם קשורים ללחץ.

אינדיקציה לניטור א.ק.ג. היא נוכחות תסמינים כגון דפיקות לב, עילפון או מצבים טרום עילפון, סחרחורת, המצביעים על אפשרות של הפרעת קצב ובהיעדר האחרונה באק.ג.ג. מוקלט. אם התסמינים המתוארים מופיעים, ואין הפרעת קצב במהלך הניטור, יש לחפש סיבות אחרות לביטויים אלה.

רישום מגנטי של א.ק.ג. במהלך ניטור הולטר מתבצע במשך 6-24 שעות. במהלך תקופה זו, הנבדק מנהל חיים תקינים. לאחר מכן, הרישום המגנטי נקרא במכשיר מיוחד במהירות גבוהה, וניתן לשכפל חלקים בודדים מהרישום על נייר.

[ 7 ], [ 8 ]

פענוח התוצאות

גל ה-P הופך דו-פאזי בלידה V1. הגדלה והיפרטרופיה של העלייה הימנית ניתנות לזיהוי על ידי הופעת גל P גבוה ושיא בעל משרעת העולה על 2.5 מ"מ בלידות II ו-III (P pulmonale). בתנאים רגילים, עירור העלייה הימנית מתרחש תחילה, וקצת מאוחר יותר - השמאלית. עם זאת, תהליכים אלה קרובים בזמן, ולכן גל ה-P נראה מחולק רק במעט. עם היפרטרופיה של העלייה הימנית, הפעילות החשמלית שלו עולה, ותהליכי העירור של שתי העלייה נראים כאילו הם מתווספים יחד, דבר המתבטא בהופעת גל P בעל משרעת גבוהה יותר. עם היפרטרופיה של העלייה השמאלית, רכיב גל ה-P הקשור אליו עולה בזמן ובמשרעת, דבר המתבטא בהופעת גל P מורחב ודו-גבנון בלידות I ו-II.

גל ה-P עשוי להיעלם ולהיות מוחלף על ידי מספר גלים קטנים, דבר הנצפה בהפרעות קצב פרוזדורים.

ניתן לאבחן היפרטרופיה והגדלה של חדרי הלב על ידי ניתוח א.ק.ג., אך לא תמיד בצורה מדויקת מספיק. היפרטרופיה של חדר שמאל נקבעת על ידי הסימנים הבאים: הציר החשמלי של הלב סוטה שמאלה, משרעת גל R1 + S3 גדולה מ-2.5 mV. RV5 (או RV6) + SV6 גדולה מ-3.5 mV. בנוסף, ירידה במקטע ST בלידים I, II ו-V5,6 חשובה.

היפרטרופיה של חדר ימין מזוהה על ידי הסימנים הבאים: גל R גבוה בליווי בית החזה הימני וגל S עמוק בליווי בית החזה השמאלי (יחס R:S בליווי V1 גדול מ-1); סטייה מהציר הימני; ירידה במקטע ST; גל T שלילי בליווי בית החזה הימני.

עלייה במתח של קומפלקס QRS אפשרית אצל צעירים והיא נורמלית.

הפרעות הולכה תוך-לבביות מאובחנות בצורה האמינה ביותר באמצעות א.ק.ג. מרווח ה-PQ, המשקף את ההולכה העל-חדרית, מוארך כאשר היא לקויה. בהפרעות הולכה תוך-חדריות הקשורות לנזק לענפי צרור His, נצפית עיוות של קומפלקס QRS והארכתו ל-0.12 שניות ומעלה.

א.ק.ג. חשוב לאבחון ולניטור של חולים עם מחלת לב איסכמית. הסימן האופייני ביותר לאיסכמיה של שריר הלב הוא ירידה אופקית (דיכוי) של 1 מ"מ או פחות של מקטע ST בלידים I, II ובלידים בחזה. במקרים אופייניים, זה ניכר בבירור במהלך מאמץ פיזי. סימן נוסף הוא נוכחות של גל T שלילי באותם בלידים, בעוד שייתכן שלא תהיה דיכוי של מקטע ST. עם זאת, שינויים אלה, באופן עקרוני, אינם ספציפיים, ולכן יש להעריך אותם בשילוב עם נתונים קליניים, בעיקר עם אופי תסמונת הכאב בלב.

הופעת מוקד נמק בשריר הלב (אוטם שריר הלב) מלווה בשינויים אופייניים ב-ECG, בעיקר באותם לידים המשקפים בצורה הטובה ביותר את הפעילות החשמלית של האזור הפגוע בלב. יחד עם זאת, בלידים המשקפים את פעילות אזורי שריר הלב הממוקמים מול האזורים הפגועים (לדוגמה, הדופן הקדמית של החדר השמאלי נמצאת מול הדופן האחורית), ישנם שינויים הפוכים, בעיקר במקטע ST. עם מיקוד טרנסמורלי, מופיע גל Q בולט, לעיתים עם ירידה בגל R ועלייה אופיינית במקטע ST. כאשר צופים בתהליך בדינמיקה, נצפית חזרה הדרגתית של מקטע ST לקו האיזואלקטרי עם הדינמיקה של קומפלקס QRS. באוטם שריר הלב בדופן הקדמית, שינויים אלה נראים בצורה הטובה ביותר בלידים V4-6 של החזה, כירידת גל R. באוטם חדר שמאל בדופן האחורית, הם נראים בצורה הטובה ביותר בלידים המשתמשים באלקטרודה של רגל שמאל, כלומר II, III ו-aVF.

חולים רבים עם פתולוגיות לב שונות סובלים משינויים לא ספציפיים במקטע ST ובגל T, אשר יש להעריך בהשוואה לנתונים קליניים. שינויים שונים באק"ג קשורים להפרעות מטבוליות, מאזן אלקטרוליטים והשפעת תרופות. היפרקלמיה מאופיינת בגל T גבוה סימטרי עם בסיס צר, היפוקלמיה - על ידי דיכוי של מקטע ST, השטחה של גל T, הופעת גל U בולט. היפרקלצמיה מתבטאת בקיצור מרווח QT. טיפול ארוך טווח בגליקוזידים לבביים יכול להיות מלווה בדיכוי של מקטע ST, ירידה בגל T וקיצור QT. הפרעות רה-פולריזציה בולטות, כלומר ST-T, יכולות להתרחש באוטם מוחי או דימום מוחי.

[ 9 ]