אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה בילדים

דלקת זיהומית של העצם, הנגרמת על ידי חיידקים שחדרו לרקמת העצם עם זרם הדם, מוגדרת כאוסטאומיאליטיס המטוגנית. בפרקטיקה ילדים, אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים נחשבת למחלה שכיחה יחסית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אוסטאומיאליטיס המטוגנית מהווה את רוב דלקות העצם בילדות, ונתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שהמחלה מופיעה אצל אחד מכל חמשת אלפים ילדים מתחת לגיל 13. בנים נוטים להיפגע פי שניים מבנות, וילדים מתחת לגיל 5 מהווים יותר מ-50% מהמקרים. אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה שכיחה במיוחד אצל ילדים מתחת לגיל 5 ובדרך כלל משפיעה על המטאפיזות בגלל זרימת הדם השופעת אך האיטית בעצם הגדלה. [ 1 ], [ 2 ] הגיל הממוצע של החולים הוא 7-10 שנים; עד 90% מהמקרים קשורים לסטפילוקוקוס אאורוס.

הגפה התחתונה מושפעת לרוב, כאשר עצם הירך והשוקה מהוות כ-80% מהמקרים.

הגפיים העליונות מושפעות פחות, כאשר אוסטאומיאליטיס של עצם הזרוע מתרחשת ב-12% מהמקרים ואוסטאומיאליטיס של הרדיוס או האולנה ב-5% מהחולים.

גורם ל של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים.

הגורמים למחלה זו הם פלישה חיידקית, והפתוגן העיקרי הוא סטפילוקוקוס אאורוס, שהוא חלק מהמיקרופלורה האופורטוניסטית של האדם, ונשיאתו המתמדת והלא-תסמינית (על העור, ריריות הפה ודרכי הנשימה העליונות) מוערכת בכ-30% מכלל האוכלוסייה. [ 3 ] למידע נוסף ראו. - גורמים ופתוגנזה של זיהום סטפילוקוקלי.

אוסטאומיאליטיס גמטוגנית חריפה הנגרמת על ידי S aureus עמיד למתיצילין (CA-MRSA) מחוץ לבית חולים הפכה נפוצה במדינות רבות. [ 4 ], [ 5 ] מחקר משנת 2016 ממכון אמריקאי גדול מצא כי שכיחות זיהומים חריפים של מערכת השלד והשרירים הנגרמת על ידי MRSA עלתה מ-11.8% בשנים 2001-2002 ל-34.8% בשנים 2009-2010. [ 6 ]

במדינות מסוימות (למשל, ספרד, צרפת, בריטניה, ישראל ושוויץ), קינגלה קינגה מוכרת יותר ויותר כסיבה נפוצה לזיהומים בעצמות ובמפרקים בילדים, במיוחד אצל ילדים מתחת לגיל 5. [ 7 ] הנתונים על האפידמיולוגיה של זיהום קינגה ק. קינגה בארצות הברית מוגבלים. במחקר אמריקאי אחד של 99 ילדים עם דלקת פרקים ספטית, זיהום קינגה ק. קינגה אובחן ב-10 ילדים בגילאי 4 שנים ומעלה; תגובת שרשרת פולימראז (PCR) לבדה זיהתה את הגורם ב-8 מקרים. [ 8 ]

בקטרמיה חולפת (כלומר, נוכחות חיידקים בדם), כמו גם אלח דם, יוצרים תנאים מוקדמים להפצה המטוגנית של זיהום ולהיווצרות מוקדים משניים של דלקת באיברים ורקמות שונים - כולל עצם.

כלי דם עורקיים המספקים דם לרקמת העצם חודרים לחומר המדולרי ומתחברים לעורקים פריאוסטאליים קטנים יותר, ומספקים זרימת דם של שכבת הקורטיקלה של העצם וחילופי יונים (סידן). ענפי עורקים הזורמים לסינוסים העורקי-ורידיים של חומר המוח נושאים דם לתאים המטופויאטיים והסטרומליים. והתפתחות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים מסבירים מומחים את אספקת הדם המוגברת לעצמות הגדלות, מה שמקל על כניסת חיידקים לרקמת העצם.

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה עשויה להיות קשורה מבחינה אטיולוגית לזיהום סטרפטוקוקלי, במיוחד סטרפטוקוקוס פיוגנס (סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A) וסטרפטוקוקוס פנאומוניה (פנאומוקוקוס).

דלקת עצם יכולה להיגרם גם על ידי:

• זיהום של שפעת ההמופילוס (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, חברה במיקרופלורה המחייבת של האף והלוע, המעורבת בהתפתחות דלקת חריפה של עצם החזה ועצמות העקב אצל ילדים צעירים;
• חיידק ברטונלה (Bartonella henselae), אשר יכול לגרום לאוסטאומיאליטיס של השלד הצירי כסיבוך של מחלת שריטות חתולים אצל ילדים חלשים;
• סלמונלה לא טיפואידלית (Salmonella non-rushnontyphoidal), אשר בדרך כלל משפיעה על מערכת העיכול, אך עם בעיות חיסוניות עלולה לגרום לצורה כללית של בקטרמיה, חודרת דרך זרם הדם לאיברים ורקמות אחרים עם התפתחות זיהום מוקדי.

כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית, אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של יילודים נגרמת לרוב על ידי זיהום של רקמות עצם על ידי סטרפטוקוקוס אגלקטיה (סטרפטוקוקוס מקבוצה B המתיישב בריריות הנרתיק), סטפילוקוקוס אאורוס ואשריכיה קולי (Escherichia coli).

גורמי סיכון

גורמי סיכון לחדירת חיידקים לזרם הדם יכולים להיות: נזק לחניכיים במהלך צחצוח שיניים או טיפולי שיניים, מורסה בשן - עם התפתחות אוסטאומיאליטיס המטוגנית של הלסת; זיהומים באוזן ובסינוסים; מחלות פוסטולריות של העור והרקמה התת עורית (אימפטיגו, פורונקולוזיס, פיודרמה סטפילוקוקלית, סטרפטודרמה); דלקת שקדים חיידקית, דלקת גרון ודלקת ריאות, וכן טיפול בשברים בעצמות באמצעות התקנת מבנים חיצוניים לדחיסה-הסחת דעת. קרא עוד - זיהום סטפילוקוקלי אצל ילדים

גורמי סיכון לדלקת חריפה בעצמות אצל ילדים כוללים מערכת חיסונית מוחלשת מסיבות שונות, סוכרת, טיפולי דיאליזה, אנמיה חרמשית ודלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים.

וגורמים מועדים לאוסטאומיאליטיס המטוגנית אצל יילודים כוללים פגות, ניתוח קיסרי ופרוצדורות פולשניות (צנתור חבל הטבור או ורידים).

פתוגנזה

אוסטאומיאליטיס יכולה לנבוע מחיסון ישיר כתוצאה מטראומה חודרת או להתפשט מאתר זיהום סמוך, אך מנגנון ההדבקה הנפוץ ביותר בילדים הוא חיסון המטוגני של עצם במהלך אירוע של בקטרמיה.

לאחר חדירת חיידקים לרקמת העצם המסופקת בדם באופן אינטנסיבי, נוצרים בה מוקדי זיהום חיידקי ומתחיל ריבוי מיקרואורגניזמים בעצם. לדוגמה, בנגעים של S. Aureus, הפתוגנזה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית, שכמעט תמיד מתחילה במטאפיזות של עצמות ארוכות הסמוכות לאזור הצמיחה האפיפיזי, נגרמת על ידי גורמי אלימות של חיידק זה.

בפרט, תחת פעולת האנזים קואגולאז המיוצר על ידי המיקרואורגניזם, פיברינוגן בדם הופך לפיברין עם היווצרות של פקקת בסינוסים העורקיים-ורידיים של חומר המוח של העצם. לפיכך, לאחר ניתוק "מרחב המחיה" שלו ממערכת המשלים (פעולת תאי דם מגנים), S. Aureus מתחיל להתרבות, מייצר אנזימים, מפרישים אקסוטוקסינים (אנטיגנים) ומפרישים תוצרי לוואי, מה שמוביל לנזק לקרומי תאי רקמת העצם ולמותם.

פירוק עצם מתרחש גם כתוצאה מפעולתם של אנזימים ליזוזומלים של לויקוציטים, אשר חודרים לאזור הפגוע כדי לספוג אורגניזמים מדבקים. התפרשות מוגלתית שנוצרת בתהליך זה מתפשטת לכלי הדם של העצם, משבשת את זרימת הדם, חודרת מתחת לקרום העצם ולתוך רקמת העצם עם התרוממות הקרום העצם ויצירת מורסה תת-עצמית. כתוצאה מכך, מתרחשים שינויים דלקתיים בעצם: קיבועים - אזורים של עצם נגועה מתה.

ניתן לסווג אוסטאומיאליטיס כחריפה (משך התסמינים פחות משבועיים), סאב-חריפה (משך התסמינים משבועיים עד 3 חודשים) וכרונית (זיהום ממושך המתפתח במשך חודשים או שנים). [ 9 ]

תסמינים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים.

הסימנים הראשונים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים עשויים להיות פתאומיים או להופיע בהדרגה בצורה של אדמומיות העור מעל העצם הפגועה, נפיחות מקומית (בצקת) והיפרתרמיה.

המאפיינים הקליניים הנפוצים ביותר של אוסטאומיאליטיס הקטוגנית בילדים שדווחו בסקירה שיטתית משנת 2012 הם: כאב (81%), סימנים/תסמינים מקומיים (70%), חום (62%), טווח תנועה מופחת (50%) ונשיאת משקל מופחתת (49%). [ 10 ] סימנים ותסמינים סיסטמיים כגון חום גבוה, טכיקרדיה וצליעה כואבת מדווחים בתדירות גבוהה יותר בילדים עם אוסטאומיאליטיס MRSA מאשר בילדים עם אוסטאומיאליטיס S aureus רגישה למתיצילין (MSSA), אם כי ממצאים אלה אינם ספציפיים ל-MRSA בלבד. [ 11 ] לעומת זאת, ילדים מתחת לגיל 4 עם זיהום בעצמות ובמפרקים של K kingae סובלים מתופעות ומהלך שפירים יותר: פחות מ-15% חום בקבלה ו-39% עם רמות תקינות של חלבון C-reactive (CRP). [ 12 ]

קראו עוד בפרסום - אוסטאומיאליטיס של עצמות צינוריות ארוכות אצל ילדים

ילדים עם אוסטאומיאליטיס באגן לעיתים קרובות אינם מסוגלים להזיז את משקלם מהאזור הפגוע, אך מופיעה הליכה כפופה כאשר הם מנסים לעשות זאת.

שלבים

שלבי האוסטאומיאליטיס מחולקים לאוסטאומיאליטיס תוך-מוחית ואוסטאומיאליטיס חוץ-מוחית, והסוגים מוגדרים כאוסטאומיאליטיס שטחית (המשפיעה על השכבה הקורטיקלית של העצם); מדולרית (הדלקת ממוקמת בחלל המדולרי - cavitas medullaris); מוקדית או מקומית (מוגבלת לאזור של השכבה הקורטיקלית והתעלה המדולרית) ומפושטת (דלקת של העצם משתלטת על כל קוטרה).

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים והשלכות שעלולים להתרחש באוסטאומיאליטיס חריפה אצל ילדים כוללים:

• עיוות עצם ופגיעה בגדילת עצם אורכית, מה שמוביל לבעיות אורתופדיות חמורות;
• היווצרות פיסטולה בעצם;
• שברים פתולוגיים;
• התפתחות של דלקת מפרקים ספטית;
• התפתחות של אוסטאומיאליטיס כרונית;
• דלקת זיהומית של רקמות רכות סמוכות.

אבחון של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים.

קראו עוד בפרסום - אבחון אוסטאומיאליטיס

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה בילדים כוללת זיהום (למשל, דלקת מפרקים ספטית, צלוליטיס), טראומה, ממאירות (למשל, אוסטאומה אוסטאידית, לוקמיה לימפובלסטית חריפה, סרקומה של יואינג, אוסטאוסרקומה), אוטם עצם (אצל ילדים עם אנמיה חרמשית או המוגלובינופתיות אחרות), מחלות מטבוליות (למשל, מחלת גושה), מחסור בוויטמין A, נמק אווסקולרי או אוסטאומיאליטיס רב-מוקדית חוזרת כרונית.

יַחַס של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אצל ילדים.

הטיפול הוא רב-תחומי, הכולל רופאי ילדים, מומחים למחלות זיהומיות בילדים, מנתחים אורתופדיים ורדיאולוגים. [ 14 ]

פרטים מלאים במאמרים:

• טיפול באוסטאומיאליטיס
• אנטיביוטיקה עבור סטפילוקוקוס אאורוס.
• טיפול בזיהום סטרפטוקוקלי
• טיפול בזיהום של שפעת ההמופילוס

מחקרים הראו כי טיפול אנטיביוטי מתאים ללא ניתוח עשוי להספיק ב-90% מהמקרים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה. [ 16 ] במקרים מסוימים של אוסטאומיאליטיס מסובכת הנגרמת על ידי CA-MRSA, ייתכן שיהיה צורך בחתך כירורגי וניקוז (כולל מספר הליכים). [ 17 ] התערבות כירורגית - בצורה של ניקוז הצטברויות מוגלתיות בעצם או הסרת רקמת עצם נגועה - מבוצעת כאשר קיימות מורסות תת עוריות, תוך גרמיות או סמוכות ברקמות רכות או כאשר אין שיפור בטיפול תרופתי.

אינדיקציות לטיפול כירורגי באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה הן תסמינים מתמשכים (חום, דלקת מקומית) שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אמפירי, נוכחות של מורסה פריאוסטאלית או מורסה עמוקה אחרת ברקמות רכות (שכיח יותר עם MRSA או זנים המבטאים גנים של אלימות כמו PVL), דלקת פרקים ספטית נלווית, במיוחד של מפרקי הירך והכתף, נוכחות נמק עצם ויצירת פיסטולה. [ 18 ]

מְנִיעָה

כדי למנוע דלקת עצם זיהומית חריפה, יש צורך:

• מניעת זיהום סטפילוקוקלי
• מניעת זיהום סטרפטוקוקלי
• חיסון נגד שפעת המופילוס

תַחֲזִית

עבור רוב הילדים, הפרוגנוזה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה - אם מטופלת באגרסיביות מוקדם - היא חיובית. למרות שקיימת אפשרות להישנות הזיהום מספר שנים לאחר מכן, גם לאחר טיפול מוצלח.

רשימת ספרים ומחקרים מוסמכים הקשורים לחקר אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה בילדים

1. "עצם ילדים: ביולוגיה ומחלות" (2003) - מאת פרנסיס ה. גלוריוקס, ג'ון מ. פטיפור, הרלד יופנר.
2. "זיהומים בעצמות ובמפרקים: ממיקרוביולוגיה לאבחון וטיפול" (2015) - מאת ורנר צימרלי, ג'יי ראלף רוס, פרהאם סנדי.

מחקרים ומאמרים:

1. "אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה בילדים: הצגה קלינית וניהול" (2018) - מחברים: LY נוביקובה ואחרים. המאמר פורסם בכתב העת Journal of Pediatric Orthopedics.
2. "אוסטאומיאליטיס המטוגנית בילדים: סקירה מקיפה" (2017) - מחברים: SM מורוזוב ואחרים. המאמר פורסם בכתב העת Journal of Bone and Joint Infection."