אוסטאומיאליטיס

המונח "אוסטאומיאליטיס" הוצע לציון דלקת של העצם ומח העצם (מיוונית "אוסטאומיאליטיס" פירושו דלקת של מח העצם). כיום, מונח זה מובן כנגע זיהומי ודלקתי של רקמת העצם (אוסטאיטיס), מח העצם (מיאליטיס), קרום העצם (פריאוסטיטיס) והרקמות הרכות הסובבות אותה. אוסטאומיאליטיס מוגדרת גם כזיהום בעצם.

אוסטאומיאליטיס היא תהליך דלקתי מקומי המתפתח בתגובה לפלישה והתפשטות של גופים מיקרוביאליים. הגורם העיקרי לאוסטאומיאליטיס המטוגנית הוא פלישה אנדוגנית של גופים מיקרוביאליים לתעלת מח העצם; באוסטאומיאליטיס אקסוגנית, פלישה מיקרוביאלית מתרחשת כתוצאה מטראומה לעצם או לרקמות הסובבות אותה. לוקליזציה של דלקת משמשת כתגובת מגן של הגוף, המונעת התפתחות של אלח דם, דבר אפשרי אם המנגנונים להגבלת התהליך המוגלתי-נמקי הופכים לחסרי פירעון. זה יכול להיות בגלל הארסיות והפתוגניות הגבוהות של המיקרואורגניזמים, גודל הנגע, משך התהליך הדלקתי והיחלשות כוחות ההגנה של המקרואורגניזם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

למרות ההתקדמות המתמדת בהבנת הפתוגנזה של זיהומים בעצמות ובמפרקים והכנסת שיטות אבחון וטיפול מודרניות, מספר החולים הללו לא הראה מגמת ירידה ב-30 השנים האחרונות.

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מופיעה ב-2 מתוך 10,000 ילדים, אוסטאומיאליטיס כרונית - ב-2 מתוך 10,000 אנשים, ועצמות הגפיים התחתונות מושפעות ב-90% מהמקרים. עצם השוקה מהווה 50%, עצם הירך - 30%, עצם הפיבולה - 12%, עצם הזרוע - 3%, עצם האולנה - 3% והרדיוס - 2% מהנגעים בעצם הארוכות. כיום, נצפות מספר מגמות באפידמיולוגיה של אוסטאומיאליטיס בעצם הארוכות. חלו שינויים במבנה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית. במדינות המתועשות המובילות, נצפתה ירידה בשכיחות אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של עצמות ארוכות בילדים (2.9 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים בשנה) ו-Staphylococcus aureus כגורם הסיבתי העיקרי של המחלה - מ-55 ל-31%. במדינות עם תשתית מפותחת, מחלות אלו הפכו לנדירות למדי.

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר החולים באוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית. זאת בעיקר בשל העלייה בטראומה, במיוחד כתוצאה מתאונות דרכים, שינויים במיקרופלורה שעלולים לגרום למגילות, והפרעות במערכת החיסון האנושית. התפתחות זיהום עצם מתאפשרת על ידי סוכרת, מחלות כלי דם מחיקות, גידולים, אלכוהוליזם ועישון. אצל מבוגרים, הגורם העיקרי לאוסטאומיאליטיס הוא שברים בעצמות ארוכות. התפתחות מצב פתולוגי זה תלויה בגורמים רבים, בעיקר במיקום ובהיקף הנזק לעצם ולרקמות הרכות, אספקת דם ועצבוב לקויים, זמינות ואיכות הטיפול הכירורגי הראשוני, שיטת מניעה אנטיביוטית, בחירת שיטת אוסטאוסינתזה וסגירת פצעים פלסטית. בהקשר זה, שכיחות אוסטאומיאליטיס משתנה מאוד - מ-0.5-2% בטיפול כירורגי בשברים סגורים ופגיעות בגפה העליונה ועד 50% ומעלה בשברים פתוחים ברגל ובירך עם נזק נרחב לרקמות הרכות.

בתנאים מודרניים, גדל תפקידם של סיבוכים מוגלתיים, כולל אוסטאומיאליטיס, לאחר פצעי ירי בגפיים, שהגורמים העיקריים לכך הם חומרת פגיעות העצמות והמפרקים, כמו גם פגמים בטיפול שבוצעו בשלבי הפינוי הרפואי. על פי ניסיון הסכסוכים המזוינים שלאחר המלחמה, שכיחות אוסטאומיאליטיס מירי היא לפחות 9-20%.

סוגים שונים של אוסטאוסינתזה פנימית של מתכת הפכו נפוצים בטיפול בשברים ברחבי העולם. הרחבה בלתי מוצדקת של האינדיקציות לשיטות כירורגיות בשברים קשים עם נזק נרחב לרקמות רכות, אי עמידה בתזמון ובטכניקה של ביצוע ניתוחים, בחירה שגויה של עזר כירורגי ומבנה מתכת מובילים לדלקת מוגלתית קשה של עצמות ומפרקים. מוגלות סביב החישורים והמוטות, כמו גם אוסטאומיאליטיס "חישורית" נותרות הסיבוכים הנפוצים ביותר במהלך אוסטאוסינתזה עם התקני קיבוע חיצוניים. כמיליון ניתוחי החלפת ברך ומפרק ירך מבוצעים ברחבי העולם מדי שנה. לכן, אוסטאומיאליטיס המתרחשת לאחר אנדופרוסטזה הופכת לבעיה גדולה, במיוחד במדינות מפותחות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורם ל אוסטאומיאליטיס

בשנת 1880, לואי פסטר היה הראשון שבודד חיידקים ממוגלה של חולה עם אוסטאומיאליטיס וקרא להם סטפילוקוקים. מאוחר יותר נקבע כי כל חיידקים פיוגניים יכולים לגרום לאוסטאומיאליטיס, והתמונה הקלינית והמורפולוגית של המחלה יכולה להיות תלויה בהרכב המינים שלהם. כיום, הגורם לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של עצמות ארוכות אצל ילדים הוא בעיקר מונופלורה (עד 95%). זהו, ככלל, סטפילוקוקוס אאורוס, המבודד ב-50-90% מהמקרים. מיקרואורגניזם זה נותר הגורם הסיבתי המוביל בכל מקרי האוסטאומיאליטיס בשל אוסטאוכונדרוטרופיזם ויכולת ההסתגלות הגבוהה שלו, מה שמוביל להתפתחות מספר רב של זנים אלימים עמידים לאנטיביוטיקה שונים, ובסופו של דבר, לירידה ביעילות הטיפול השמרני.

אצל ילדים מתחת לגיל שנה, מבודדים לרוב את Streptococcus agalactiae ואת Escherichia coli מעצם ודם, בעוד שאצל ילדים מעל גיל שנה, מבודדים את Streptococcus pyogenes ואת Haemophilus influenzae. שכיחות בידוד H. influenzae יורדת אצל ילדים מעל גיל ארבע, דבר שקשור גם לשימוש בחיסון חדש כנגד פתוגן זה.

בחולים עם אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית חריפה, המתרחשת עם שברים פתוחים עם נזק נרחב לרקמות רכות, מתורבתים קשרים אירוביים-אנאירוביים מעורבים עם דומיננטיות של מיקרואורגניזמים גרם-שליליים, בעיקר Pseudomonas aeruginosa. זיהום מיקרוביאלי בנגע, ככלל, הוא 106-108 גופים מיקרוביאליים ב-1 גרם של רקמת עצם.

באוסטאומיאליטיס כרונית, התפקיד האטיולוגי המוביל ממלאים קוקוס גרם-חיובי מהסוג סטפילוקוקוס, כאשר שולט הוא Staphylococcus aureus, שתדירות הזריעה שלו תלויה בשלב התהליך ונעה בין 60 ל-85%. בתהליכים דלקתיים כרוניים, סטפילוקוקים יכולים להימצא במונוקולטורות או כחלק מקשרים אירוביים-אנאירוביים. סטפילוקוקים מוחלפים בחיידקים גרם-שליליים ואנאירוביים, המאופיינים בעמידות גבוהה יותר לתרופות אנטיבקטריאליות נפוצות בהשוואה לחיידקים גרם-חיוביים.

פתוגנזה

אוסטאומיאליטיס יכולה להיגרם כתוצאה מהתפשטות זיהום המטוגנית, חדירה ישירה של מיקרואורגניזמים לעצם או ממוקד זיהום חיצוני סמוך. באוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית, חדירה ישירה של פלורה מיקרוביאלית מתרחשת עקב נזק לרקמות והפרעה באספקת הדם. התפתחות צורה זו של אוסטאומיאליטיס תלויה ישירות בפלישה של מיקרואורגניזמים, כמותם, סוגם, ארסיותם ומידת הנזק לרקמות הרכות. לאחר השפעות שליליות על התגובות המגנות וההסתגלות של הגוף מגורמים פיזיים וביולוגיים שונים ומחלות נלוות, יכולתו להראות תגובה יעילה לבלימת הזיהום מצטמצמת, דבר שיכול לתרום להתפתחות השלב הראשוני של המחלה.

זיהום עמוק וארוך טווח בעצם נשמר על ידי נוכחות של קליפת עצם חסרת-חיים המוקפת בחיידקים. הוא פועל כגוף זר, שהוא הגורם העיקרי לאוסטאומיאליטיס ברוב השברים הפתוחים. אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית, בנוסף למיקרואורגניזמים הפתוגניים הרגילים, יכולה להיגרם גם על ידי סטפילוקוקים לא פתוגניים וקוקים אנאירוביים. בזמן הפציעה, הם חודרים לאזורים חסרי-חיים של קליפת המוח וכאן, בתנאים אנאירוביים, מקדמים התפרקות והתפתחות של אוסטאומיאליטיס. זיהום עצם כזה מתפתח לעיתים קרובות לאחר שברים פתוחים.

מספר גורמים מערכתיים ומקומיים משפיעים על התגובה החיסונית, חילוף החומרים ואספקת הדם המקומית במהלך התפתחות אוסטאומיאליטיס. גורמים מערכתיים כוללים תזונה לקויה, תפקוד כלייתי וכבד לקוי, סוכרת, היפוקסיה כרונית, מחלות חיסוניות, מחלות ממאירות, זקנה וזקנה, דיכוי חיסוני וחסר חיסוני, כריתת טחול, זיהום ויראלי, אלכוהוליזם ועישון. גורמים מקומיים כגון לימפדמה כרונית, קיפאון ורידי, נגעים בכלי הדם, דלקת עורקים, שינויים צלקות חמורים, פיברוזיס, פתולוגיה של כלי דם קטנים ונוירופתיה תורמים גם הם להתפתחות הזיהום.

אוסטאומיאליטיס חריפה מאופיינת כזיהום מוגלתי המלווה בבצקת, קיפאון כלי דם ותרומבוז של כלי דם קטנים. בתקופה האקוטית של המחלה, עקב דלקת מקומית, אספקת הדם התוך-גרמית והפריאוסטאלית מופרעת, נוצרים שברי עצם גדולים (סקווסטרים). נוכחותן של רקמות נגועות ולא קיימות ותגובה לא יעילה של המקרואורגניזם, כמו גם טיפול לא מספק, מובילים לכרוניות של המחלה. ככל שהתהליך המוגלתי עובר לשלב הכרוני, מתרחש שינוי הדרגתי בנוף המיקרוביאלי. זנים בעלי אלימות נמוכה של סטפילוקוקוס אפידרמידיס וסטפילוקוקוס אאורוס מתחילים למלא תפקיד דומיננטי.

נמק רקמת העצם הוא מאפיין חשוב של אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית חריפה. עצם מתה נספגת באיטיות על ידי אנזימי רקמת גרנולציה. הספיגה מתרחשת במהירות ובמוקדמות ביותר בצומת העצם החיה והעצם הנמקית. עצם ספוגית מתה באוסטאומיאליטיס מקומית נספגת באיטיות. האזור המת של החלק הקורטיקלי של העצם נפרד בהדרגה מהעצם החיה, ויוצר קיבוע. יסודות אורגניים בעצם מתה נהרסים במידה רבה על ידי אנזימים פרוטאוליטיים המיוצרים על ידי מקרופאגים או לויקוציטים פולימורפונוקלאריים. עקב אספקת דם לקויה, עצם מתה נראית ויזואלית בהירה יותר מעצם חיה. אזורים קטנים של עצם ספוגית לא בת קיימא נספגים תוך 2-3 שבועות; קיבוע החלק הקורטיקלי עשוי להימשך חודשים.

המאפיינים המורפולוגיים של אוסטאומיאליטיס כרונית הם נוכחות של נמק עצם, היווצרות עצם חדשה והפרשה של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, אליהם מתווספים מספר רב של לימפוציטים, היסטיוציטים ולעיתים תאי פלזמה. נוכחות עצם מתה גורמת לעיתים קרובות להיווצרות פיסטולות, דרכן מוגלה חודרת לרקמות הרכות שמסביב ובסופו של דבר מגיח על פני העור, ויוצרת פיסטולה כרונית. הצפיפות והעובי של העצם החדשה עשויים לעלות בהדרגה, וליצור חלק או את כל הדיאפיזה החדשה בתנאים נוחים יחסית. שני התהליכים המקבילים מתפתחים במשך שבועות או חודשים רבים, בהתאם להיקף הנמק ולמידת ומשך הזיהום. גידולי עצם אנדוסטאליים עלולים להסתיר את תעלת המדולריה.

לאחר הסרת הסקווסטרום, ניתן למלא את החלל הנותר בעצם חדשה. זה קורה במיוחד אצל ילדים. אוסטאומיאליטיס משנית פוסט-טראומטית מתפתחת כתוצאה מנזק לרקמות הנגרם מטראומה, מצד אחד, ומפלישה והתפתחות של מיקרואורגניזמים, מצד שני. חוסר ייצוב מספק של העצם הפגועה מוביל להתפתחות והתפשטות של זיהום מוגלתי, היווצרות נמק משני וסקווסטרום.

רוב המחברים סבורים כי מומלץ לטפל בפצעים נרחבים בחולים עם שברים פתוחים ללא סגירה מוקדמת של פני הפצע, דבר היוצר את הבעיה של המאבק בזיהום מוגלתי חריף. תקופה ארוכה של טיפול פתוח בפצעים כאלה כרוכה באיום ממשי של אוסטאומיאליטיס. לפיכך, יש לשקול את הגורמים העיקריים לאוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית בחולים עם שברים פתוחים:

• טיפול כירורגי בטרם עת ולא מספק של הנגע;
• שיטת קיבוע לא מספקת, שנבחרה בצורה שגויה;
• פצע ארוך טווח ונרחב;
• הערכה שגויה של מידת הנזק לרקמות הרכות;
• ניטור לא מספק לאחר הניתוח.

חשיבות רבה למניעת אוסטאומיאליטיס בשברים פתוחים היא סילוק בזמן של תרבית הפצע במהלך תהליך הסגירה הזמנית והסופית של פני הפצע. הצטברות תרבית הפצע היא גם אחת הסיבות להתפתחות נמק משני.

ניתוח הגורמים להתפתחות אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית מאשר את העובדה כי הגורמים המשפיעים על שכיחות הסיבוכים המוגלתיים בשברים פתוחים והתפתחות אוסטאומיאליטיס כוללים אוסטאוסינתזה של מתכת טבילה. ידוע כי השימוש בה בשברים פתוחים עם נזק מסיבי לרקמות רכות, במיוחד בשוק, מגביר באופן דרמטי את הסיכון לזיהום. דפוס זה ניכר במיוחד בשברי ירי, מה שקבע את דעתם של מספר מומחים על הצורך לאסור את השימוש באוסטאוסינתזה טבילה בסוג זה של פגיעה.

למרות העובדה שהסגסוגות המשמשות לייצור הקיבועים נחשבות לאדישות מבחינה אימונולוגית, לעיתים עלינו לצפות במקרים של "אי סבילות" למתכת. במקרים חמורים, התוצאה של תגובה כזו היא תמונה קלינית של דלקת חריפה עם היווצרות פיסטולות וזיהום משני. תהליך זה מבוסס על היווצרות הפטן - חומרים הנובעים כתוצאה מהביוטרנספורמציה של המתכת והקשר של המולקולות שלה עם חלבונים, מה שיוצר את התנאים המוקדמים לרגישות. הגורם לתהליך זה הוא הרס שטחי של השתל כתוצאה מחמצון על ידי תרכובות מי חמצן, פגוציטוזה או הרס מכני (במקרה של שיבוש יציבות שברי העצם או חיכוך של רכיבי הקיבוע זה עם זה). רגישות למתכת יכולה להתקיים בתחילה או להתפתח כתוצאה מאוסטאוסינתזה של מתכת בטבילה.

שלב חדש בהעמקת הידע על אוסטאומיאליטיס קשור לחקר הפתוגנזה שלה ברמות ארגון שונות: תת-מולקולריות, מולקולריות, תאיות ואיברים. מחקר הגורמים העיקריים לאוסטאומיאליטיס, כגון סטפילוקוקוס אאורוס, אפשר לזהות מנגנוני תוקפנות ופלישה מיקרוביאליים חוץ-תאיים ותאיים, שבעזרתם חיידקים גורמים ומתחזקים זיהום, פוגעים ישירות בתאי רקמת העצם, משבשים את התגובה החיסונית המגנה של הגוף ומפחיתים את יעילות האנטיביוטיקה. בשנים האחרונות נחקר באופן פעיל תפקידם של ציטוקינים, אחד הרגולטורים של חסינות תאית והומורלית. הוכח גם תפקיד חדש, שלא היה ידוע קודם לכן, של תאים מייצרי עצם - אוסטאובלסטים, המסוגלים לגרום להפעלה ספציפית לאנטיגן של תאי חיסון ומתווכים דלקתיים בתגובה לפלישה תוך-תאית של מיקרואורגניזמים ברקמת העצם. יחד עם זאת, יש לציין כי לא הכל ברור לחלוטין בפתוגנזה של אוסטאומיאליטיס, בהתחשב במגוון הרחב של ביטוייה. מנגנונים פתוגניים רבים המוצעים נמצאים ברמה ההיפותטית.

תסמינים אוסטאומיאליטיס

אנמנזה מפורטת מספיקה לעיתים קרובות כדי לאבחן אוסטאומיאליטיס. ילדים עם אוסטאומיאליטיס המטוגנית עשויים להציג סימנים חריפים של זיהום, כולל חום, עצבנות, עייפות, חולשה וסימני דלקת מקומיים. עם זאת, מהלך לא טיפוסי שכיח גם כן. אצל ילדים עם אוסטאומיאליטיס המטוגנית, הרקמות הרכות המקיפות את העצם הפגועה יכולות למקם את הזיהום. המפרק בדרך כלל אינו מושפע מהזיהום. אצל מבוגרים עם אוסטאומיאליטיס המטוגנית, בדרך כלל נמצאים סימנים מעורפלים, כולל כאב ממושך וחום קל. חום גבוה, צמרמורות, נפיחות והיפרמיה מעל העצם הפגועה עשויים להופיע גם כן. באוסטאומיאליטיס מגע, לעיתים קרובות יש כאב מקומי בעצמות ובמפרקים, היפרמיה, נפיחות והפרשה סביב אתר הפציעה. סימנים של תגובה דלקתית מערכתית חמורה, כגון חום, צמרמורות והזעות ערב, עשויים להופיע בשלב החריף של אוסטאומיאליטיס, אך הם אינם נצפים בשלב הכרוני. גם אוסטאומיאליטיס המטוגנית וגם אוסטאומיאליטיס מגע יכולים להתקדם לשלב כרוני. השלב הכרוני מאופיין בכאב מתמשך, הפרשות וחום קל. צינורות פיסטולה נמצאים לעיתים קרובות ליד אתר הזיהום. אם צינור הפיסטולה נסגר, המטופל עלול לפתח מורסה או זיהום חריף של רקמות רכות מפושט.

טפסים

על פי המהלך הקליני ומשך המחלה, אוסטאומיאליטיס מחולקת באופן מסורתי לאקוטית וכרונית. על פי העיקרון הפתוגנטי, אוסטאומיאליטיס מחולקת להמטוגנית ופוסט-טראומטית, שיכולה להתפתח כתוצאה מפגיעה מכנית, כירורגית או פגיעה מירי הן ברקמת העצם והן ברקמות הרכות הסובבות אותה. אוסטאומיאליטיס המטוגנית יכולה להתבטא במהלך כרוני בעיקר (מורסה של ברודי, אוסטאומיאליטיס טרשתי של גאר, אוסטאומיאליטיס אלבומינית של אולייה).

הסיווג הקליני והאנטומי של אוסטאומיאליטיס של עצמות ארוכות במבוגרים שאומץ על ידי המחלקה הרפואית של אוניברסיטת טקסס - סיווג צ'רני-מאדר - נראה נוח לשימוש מעשי. הסיווג מבוסס על שני עקרונות: מבנה הנזק לעצם ומצבו של המטופל. על פי סיווג זה, נזק מבני לעצם מחולק באופן מותנה לארבעה סוגים:

• סוג I (אוסטאומיאליטיס מדולרית) - נזק לשטח גדול של מבני חלל מח העצם של עצם ארוכה באוסטאומיאליטיס המטוגנית ובמוגלות לאחר אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית;
• סוג II (אוסטאומיאליטיס שטחית) - נזק לחלק הקורטיקלי של העצם בלבד, המתרחש בדרך כלל עם זיהום ישיר של העצם או ממקור זיהום סמוך ברקמות רכות; מפרק ספטי מסווג גם כאוסטאומיאליטיס שטחית (אוסטאוכונדריטיס);
• סוג III (אוסטאומיאליטיס מוקדית) - נזק לחלק הקורטיקלי של העצם ולמבנים של תעלת מח העצם. עם זאת, עם סוג זה של נזק, העצם עדיין יציבה, מכיוון שהתהליך הזיהומי אינו מתפשט לכל קוטר העצם;
• סוג IV (אוסטאומיאליטיס מפושטת) - נזק לכל קוטר העצם עם אובדן יציבות; דוגמה לכך תהיה פסאודוארתרוזיס נגועה, אוסטאומיאליטיס לאחר שבר פתוח ומרוסק.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]