טיפול באוסטאומיאליטיס

עבור כל החולים עם אוסטאומיאליטיס, הטיפול מבוסס על עקרונות של ניהול כירורגי אקטיבי של פצעים מוגלתיים ומשלב אמצעים שמרניים וכירורגיים.

אפשרות הטיפול האידיאלית היא גישה מקיפה הכוללת מומחים בכימותרפיה, טראומטולוגיה, ניתוחים מוגלתיים, מנתחים פלסטיים, ובמידת הצורך, רופאים מייעצים אחרים.

טיפול אינטנסיבי רב-מרכיבי במלואו מתבצע לחולים עם ביטויים כלליים של דלקת - אלח דם ופצעים נרחבים. הוא כולל את התחומים הבאים: עירוי, ניקוי רעלים וטיפול אנטיבקטריאלי; תמיכה המודינמית, נשימתית ותזונתית; תיקון חיסוני; מניעת פקקת ורידים עמוקה והיווצרות כיבים מתחיים במערכת העיכול (המלצות האקדמיה הרוסית למדעי החקלאות, 2004).

טיפול כירורגי באוסטאומיאליטיס

כיום, טיפול כירורגי באוסטאומיאליטיס מבוסס על מספר עקרונות בסיסיים מקובלים:

• טיפול כירורגי רדיקלי;
• ביצוע אוסטאוסינתזה יציבה;
• החלפת חללי עצם ברקמות בעלות כלי דם טובים;
• מתן החלפה מלאה של פגמים ברקמות רכות. טיפול כירורגי במוקד המוגלתי. מטרתו להסיר
• רקמה לא בת קיימא ונגועדת, כולל אזורים נמקיים של העצם. העצם מטופלת עד שהעצם מתחילה לדמם (סימפטום "טל הדם"). ניתן לזהות בקלות את מקטע העצם הנמקיים, אך נדרשת מיומנות רבה כדי לזהות עצם לא בת קיימא וחומר נגוע בתעלת המדולרית. הביופסיה חוזרת על עצמה לצורך תרבית והערכה ציטולוגית בטיפול הראשון ובכל הטיפולים הבאים.

בהתאם לתמונה הקלינית ולתוצאות הבדיקה, מבוצעים סוגים שונים של טיפול כירורגי במוקד המוגלתי-נמקי. אלה כוללים:

• סקוורקטומיה - ניתוח שבו נכרתות דרכי הפיסטולה יחד עם הסקווסטרה החופשית הנמצאת בהן;
• כריתת נמק עצם - הסרת מרקמי עצם עם כריתה של דפנות עצם שהשתנו;
• טרפנציה של עצם ארוכה עם סיקסטרקטומיה - מספקת גישה אופטימלית לסיקסטרה הממוקמת בתעלה המדולרית; מבוצעת במקרה של נגעים בעצם פסיפס, במיוחד במקרה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית;
• טרפנציה אוסטאופלסטית של עצם ארוכה עם כריתת נמק רציפה ושיקום תעלת המדולריה - מסומן למיקום תוך-גרמי של מוקד מוגלתי-נמקי;
• כריתת עצם - כריתה שולית מבוצעת במקרה של הרס שולי של רקמת עצם; טרמינלית וסגמנטלית - במקרה של נזק לעצם ארוכה על פני יותר ממחצית היקפה או במקרה של שילוב של אוסטאומיאליטיס ופסאודוארתרוזיס.

אפילו כאשר כל הרקמה הנמקית הוסרה כראוי, עדיין יש לראות ברקמה הנותרת מזוהמת. ההתערבות הכירורגית העיקרית, כריתת נמק באמצעות רצף, יכולה להיחשב כניתוח רדיקלי רק בתנאי. כדי להגביר את יעילות הטיפול הכירורגי, נעשה שימוש בשיטות פיזיות לטיפול בפצעים, כגון זרם פועם של תמיסות חיטוי ואנטיביוטיקה, שאיבת אבק, חשיפה לאולטרסאונד בתדר נמוך באמצעות תמיסות של אנטיביוטיקה ואנזימים פרוטאוליטיים.

התערבות כירורגית באוסטאומיאליטיס מתבצעת בדרך כלל על ידי ניקוז שאיבת זרימה של הפצע, חלל העצם ותעלת מח העצם באמצעות צינורות מחוררים. הצורך בניקוז נאות של פצעים לאחר הניתוח מתעורר, קודם כל, כאשר הם סגורים. ניקוז כשיטה עצמאית ללא התערבות כירורגית רדיקלית אינו בעל חשיבות מכרעת בטיפול באוסטאומיאליטיס. אם אין ביטחון ברדיקליות של הטיפול הכירורגי, מומלץ לבצע טמפונדה של הפצע.

הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה בטיפול מקומי, שמטרתו למנוע הדבקה חוזרת של פני הפצע בזני מיקרואורגניזמים עמידים ביותר של בית חולים. למטרה זו משתמשים במשחות חיטוי מסיסות במים (לבוסין, משחה 10% עם מאפניד, היניפוריל, משחת יודופירון 1%, וכן חומרי חיטוי - תמיסת יודופירון 1%, תמיסת מירמיסטין 0.01%, תמיסת דיאוקסידין 1%).

לאחר הניתוח, לחולה עם אוסטאומיאליטיס נקבעת מנוחת מיטה ותנוחה מורמת של הגפה למשך שבועיים. מיד לאחר הניתוח, נקבע טיפול נוגד קרישה (הפרין נתרן, פרקסיפרין, קלקסאן), הנמשך 7-14 ימים. לאחר מכן, הטיפול ממשיך באמצעות חומרים נוגדי קרישה. במידת הצורך, נקבעת אנטיביוטיקה עד 6 שבועות לאחר הטיפול הכירורגי האחרון. במהלך הטיפול, ניתן לשנות טיפול אנטיבקטריאלי בהתאם לתוצאות התרביות ולנתונים קליניים אחרים. לאחר הניתוח, מבוצעת בדיקת רנטגן חודשית להערכת היווצרות רגנרציות עצם ואיחוי שברים.

שיטות קיבוע

טיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית מתמשכת וקשה לטיפול בנוכחות אי-איחודים ופגמי רקמות תמיד היווה בעיה קשה עבור רופאים. אוסטאוסינתזה חיצונית היא שיטת הקיבוע הבטוחה והאוניברסלית ביותר בטיפול בחולים עם צורה זו של המחלה. במקרה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית, מומלץ ללבוש אורתוזות שונות למשך זמן רב ולאחר מכן ניתוחים עדינים.

אוסטאוסינתזה חיצונית

אוסטאוסינתזה חיצונית להחלפת פגמי עצם סגמנטליים באוסטאומיאליטיס היא המשך לפיתוח שיטת האוסטאוסינתזה הטרנס-אוזלית באמצעות דחיסה-דיסטרציה במינון שהוצעה על ידי ג.א. איליזארוב להחלפת פגמים סגמנטליים של עצמות ארוכות. שיטה זו מבוססת על עקרון האוסטאוגנזה המבוססת, המביאה לשחזור העצם של המטופל עצמו עם שחזור האנטומיה והתפקוד שלה. שתל עצם וסקולרי נוצר על ידי אוסטאוטומיה תת-פריאוסטאלית סגורה למחצה של שברי העצם הנותרים הארוכים ביותר, ולאחר מכן מתיחה הדרגתית עד למילוי פגם העצם. אספקת הדם לשבר האוסטאוטומי נשמרת על ידי הפריאוסטאום והרקמות הרכות, בדומה להשתל על גבעול קבוע. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, שתל העצם הוסקולרי הלא חופשי מוזרק במינון (1 מ"מ/יום) ומועבר לפגם של העצם הארוכה. במקרה של תהליך הסחת הדעת לא מסובך, נוצרת רגנרציה מלאה של עצם בדיאסטזיס שנוצרת בין שברי העצם, החוזרת בחתך הרוחב שלה על הצורה האנטומית של העצם הארוכה באזור האוסטאוטומיה ולאחר מכן היווצרות של השכבה הקורטיקלית והתעלה המדולרית. יש לציין כי בעת ביצוע אוסטאוטומיה במטא-אפיפיזיס הפרוקסימלי, גם נוטריציום מעורב באספקת הדם לשבר האוסטאוטומי ברוב המקרים.

שיטה זו להחלפת פגם בעצמות ארוכות שונה מכל האחרות בכך שאינה דורשת שימוש בהשתלות, גופים זרים או מתלים מורכבים כלשהם. פגם הרקמה הרכה מוחלף בהדרגה על ידי רקמות של המטופל עצמו המקיפות את הפצע, הפצע נסגר עם עור קשור, ופגם העצם מתמלא בתוצרי עצם מתחדשים. במקביל, נשמרות אספקת דם טובה ועצבוב של הרקמות, מה שתורם לעמידותן לזיהום מוגלתי. ב-96% מהמקרים של טיפול באוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית של עצמות ארוכות, ניתוח שחזור מסוג זה מאפשר שחזור שלמות אנטומית ותפקודית של הגפה הפגועה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

החלפת פגמים ברקמות רכות

סגירה נאותה של פגמים ברקמות רכות סביב העצמות היא תנאי הכרחי לטיפול באוסטאומיאליטיס. במקרה של נזק נרחב ופגמים ברקמות רכות, הפצע נסגר באמצעות רקמות מקומיות במידת האפשר. קיימות השיטות הפלסטיות הבאות:

• מתלה עור חופשי;
• עם דש על רגל האכלה זמנית (שיטה איטלקית);
• דש הגבעולים הנודדים של פילטוב;
• מתלה על גבעול כלי דם קבוע להאכלה.

ניתן לסגור פגמים קטנים של רקמות רכות באמצעות מתלה עור מפוצל. שיטה זו פשוטה, גמישה ואמינה. יחד עם זאת, יש לה כמה חסרונות: עקב היעדר אספקת דם עצמית של המתלים, בטווח הארוך מתפתחת רקמת חיבור עם היווצרות צלקות גסות, הנפגעות בקלות, שלעתים קרובות מכיבים. השתלת אפידרמיס צריכה להיעשות במיוחד על עצם חשופה, שרירים וגידים חשופים, שכן קמטים וחוסר גמישות של השתל עלולים לגרום להפרעות תפקודיות משניות חמורות בצורה של נוקשות והתכווצויות.

למתלה עור בעובי מלא אין את החסרונות שהוזכרו לעיל של מתלה אפידרמלי. הוא עמיד יותר בפני טראומה ונייד יותר. אך חיסרון משמעותי של מתלה כזה הוא יכולתו הנמוכה משמעותית להשתרש עקב עוביו. מתלים של עור שנלקחים יחד עם שומן תת עורי כמעט ולא משתרשים, ולכן יש לראות את השימוש הנרחב בהם כבלתי מוצדק.

לניתוח פלסטי של פצעים עם גזע פילטוב יש מספר חסרונות: משך שלבי הנדידה, תנוחה כפויה של המטופל, ירידה בגמישות עור הגזע, הפסקת תפקוד ההפרשה של העור, ירידה בקצב זרימת הדם בגזע עם התפתחות איסכמיה שלו. בניתוח פלסטי עם מתלה גזע, המתלה שנלקח מרחוק חייב לעבור מספר "צעדים" לפני שהוא מגיע ליעדו. היווצרות גזעים גדולים אינה רצויה לחלוטין בגיל צעיר, מכיוון שצלקות גסות נותרות באזורים פתוחים. כיום, שיטה זו כמעט ולא משמשת להחלפת פגמים נרחבים של רקמות רכות.

בנוכחות פגמים עמוקים ברקמות רכות או קרום רקמות רכות לא שלם, מתלי עור-שריר או שרירים מקומיים על גבעול קבוע מאזורים סמוכים יכולים לעבור לפגם. בהתאם למיקום הנגע, נעשה שימוש בשרירים שונים: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

שיטה זו אינה אפשרית באזורים חסרי שרירים, במיוחד בחלק הדיסטלי של הרגל וכף הרגל. במצבים כאלה, נעשה שימוש בשיטת הטרנסדרמומיופלסטיה על גבעול זמני. הצד השלילי של טקטיקה זו הוא תנוחה כפויה לטווח ארוך והגבלת תנועות המטופל עד להחלמת המתלה שהועבר. מתל השריר על הגבעול מבצע תפקיד ניקוז, מונע הצטברות של נזלת פצע בחלל העצם ובסופו של דבר, סילוק החלל המוגלתי.

כיום, מתלים מסוג אספקת דם צירית משמשים לעתים קרובות יותר להחלפת פגמים ברקמות רכות באוסטאומיאליטיס של עצמות ארוכות בשל עמידותם לזיהומים. מקובל בדרך כלל שאורך המתלה לא יעלה על רוחבו ביותר מפי שלושה; יוצא מן הכלל הם מתלים שבהם כלי דם גדולים עוברים דרך הפדיקולה, ובמקרה כזה המתלה יכול להיות ארוך וצר. הם מתאימים הן לניתוח פלסטי חופשי והן לניתוח פלסטי של פצעים בפדיקולה וסקולרית המזינה. אלה כוללים: מתלה שרירי-עורקי תורכי (עם תזוזה av thorocodersalis), מתלה פאסיוקוטני שכמותי (av circumflexa scapula), מתלה גב-גבי (av thorocodersalis), מתלה פאסיוקוטני מפשעתי (av epigastrica inferior), מתלה פאסיוקוטני ספני (av saphenus), מתלה רדיאלי מהמשטח הקדמי של האמה עם כלי דם מחיצה (av radialis), מתלה כתף צידי (av collateralis humeri posterior).

מתלה וסקולרי חופשי מתאים לסגירה מיידית של עצמות, גידים ועצבים חשופים. בשל אספקת הדם הטובה למתלה, תהליך הזיהום המקומי מדוכא במהירות. בנוסף, מתלה הרקמה הוסקולרית פחות רגיש לטרשת, אלסטי יותר ומתאים לסגירת פגמים נרחבים באזור המפרק.

השתלת שתל חופשי באמצעות טכנולוגיית מיקרו-וסקולרית משמשת רק בבתי חולים ייעודיים עם הציוד המתאים ומומחים מוסמכים. לדברי רוב המחברים, אין לשכוח כי ניתוח פלסטי מיקרו-כירורגי הוא ניתוח מורכב, ארוך ועתיר עבודה ביותר, הקשור לסיכון גבוה לנמק איסכמי של מתלה כתוצאה מתרומבוזה של מיקרואנסטומוזות. השימוש במתלה אי תמיד עדיף על פני ניתוח פלסטי עם מתלה חופשי, מכיוון שאין צורך לכפות אנסטומוזות וסקולריות. לכן, הרוב המכריע של המנתחים משתמשים בהשתלת מתלה חופשית רק במקרים בהם השימוש בשיטות פשוטות יותר אינו אפשרי.

ניתוח פלסטי של פגמים בעצמות

טיפול כירורגי הולם עלול להשאיר פגם גדול בעצם, הנקרא "אזור מת". חוסר באספקת דם יוצר תנאים לזיהום נוסף. טיפול בנוכחות אזור מת שנוצר לאחר הטיפול נועד לעצור את הדלקת ולשמור על שלמות הקטע הפגוע. מטרת הטיפול היא להחליף עצם מתה ורקמת צלקת ברקמה בעלת כלי דם טובים. השתלת עצם חופשית שאינה בעלת כלי דם אינה ניתנת לטיפול באוסטאומיאליטיס. בעת השתלת הפריאוסטאום, יש לזכור שרק השכבה העמוקה ביותר שלו, המכונה קמביאלית, או אוסטאוגנית, הסמוכה ישירות לעצם, בעלת תכונות יוצרות עצם. שכבה זו ניתנת להפרדה בקלות רק אצל ילדים; אצל מבוגרים, היא קשורה קשר הדוק לעצם ולא ניתן לקלף אותה. לכן, בעת לקיחת שתל פריאוסטאלי ממבוגר, זוהי טעות פשוט לקלף אותו בעזרת סכין, מכיוון שרק השכבה השטחית נכנסת לתכשיר.

מתלים מקומיים של רקמות רכות על גבי פדיקל או מתלים חופשיים משמשים זה מכבר למילוי האזור המת. בניגוד למתלים פאסיוקוטניים ולמתלים שריריים, מספר שתלי העצם המעובדים בכלי הדם המשמשים כיום קטן בהרבה. הם נוצרים בדרך כלל מהשוקית או מהכסל. השתלה חופשית של שתל עצם מעובד מקצת הכסל על כלי הדם השטחיים בצורת הציר הכסל בוצעה לראשונה על ידי ג'יי טיילר ואחרים בשנת 1975. השימוש בשבר חופשי מעובד של הקצת הכסל פשוט יותר מבחינה טכנית משימוש בשתל שוקית, אולם סגירת אתר התורם יכולה להיות מלווה בהתפתחות של מספר רב של סיבוכים, כגון בקע מפשעתי, המטומה ולימפראה. השימוש במתלים מיקרווסקולריים מהצלעות, הרדיוס, עצמות המטאטרסל והשכם מוגבל עקב גודל לא מספיק ואיכות נמוכה של רקמת העצם להעברה, אפשרויות מוגבלות להכללת עור ושרירים במתלה וסיבוכים באתר התורם.

הטיפול הכירורגי הראשון באוסטאומיאליטיס כרונית של עצם הירך, באמצעות השתלה חופשית של מתלה וסקולרי של האומנטום הגדול לצורך טמפונדה של חללים אוסטאומיאליטיים, בוצע על ידי מיקרו-כירורגים יפנים בשנת 1976. בביטוי פיגורטיבי של המחברים, "לאומנטום תכונות פלסטיות מצוינות והוא כלי דם של האזור המת".

ניתוח פלסטי חינם של פגמי עצם עם מתלים וסקולריים באמצעות טכניקות מיקרווסקולריות משמש במקרים חריגים כאשר שיטות אחרות אינן נותנות תוצאה חיובית.

ביו-שתלים בטיפול באוסטאומיאליטיס כרונית

מאז 1893, כאשר ג'. דרייזמן פרסם לראשונה את חומריו על החלפת חללי עצם בגבס המכיל 5% חומצה קרבולית, הופיעו הצעות רבות למילוי חללי עצם בסתימות שונות. בינתיים, מספר רב של דחיות סתימות והישנות של אוסטאומיאליטיס אילצו בחינה מחודשת של הדעות על השימוש בשיטה זו. שיטת מילוי חללי העצם הוכרה כלא מבוססת מבחינה פתוגנית ולא יעילה, ועם הכנסת ניתוחי פלסטיקה לשרירים, היא איבדה את משמעותה.

עם זאת, הרעיון של יצירת חומר אוניברסלי, קל לשימוש ולא פולשני הדומה למבנה של רקמת עצם נותר מפתה. סיכויים חדשים לפתרון בעיית החלפת חלל העצם השיורי לאחר פעולת חיטוי רדיקלית נפתחים על ידי שימוש בחומרים ביולוגיים מתכלים מודרניים. שתלים כאלה משמשים כמסגרת המיועדת לגדילת כלי דם ראשוניים ואוסטאובלסטים ממיטת העצם אל תוך אזור הפגם. אוסטאוקונדוקטורים עוברים בהדרגה פירוק ביולוגי ומוחלפים בעצם חדשה שנוצרה. נציג של סוג זה של חומרים, התרופה "קולפן", מורכבת מהידרוקסיאפטיט, קולגן וחומרים אנטי-מיקרוביאליים שונים מקובעים. מחקרים ניסויים הוכיחו כי רקמת עצם מלאה נוצרת לאחר מכן על פני השטח של גרגירי "קולפן" המושתלים בחלל העצם ללא היווצרות שכבות רקמת חיבור בין הגרגירים לטרבקולות העצם. קיבוע של חומרים אנטיבקטריאליים על גרגירי הידרוקסיאפטיט מסייע בדיכוי זיהום. בארה"ב, עצם ספוגית אלוגנית מרוסקת וסידן גופרתי - "אוסטאוסט" - מאושרים רשמית לשימוש קליני. בנוסף, צוין כי לשתי תרופות נוספות פוטנציאל משמעותי לשימוש קליני - ספוג קולגן ופולילקטיד-פוליגליקוליד (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

בחירת שיטת טיפול לאוסטאומיאליטיס

שיטת הטיפול באוסטאומיאליטיס נבחרת בהתאם לסוג המחלה. באוסטאומיאליטיס מדולרית (סוג I), נדרשת קורטיקוטומיה או טרפנציה של העצם באמצעות "כריתה סופית" להסרה מלאה של התוכן הנגוע של תעלת המדולרית.

מספר מחברים סבורים שבאוסטאומיאליטיס מדולרית, הניתוח המועדף הפך לשינוי של שיטת Wir (1892) - טרפנציה אוסטאופלסטית של עצם ארוכה. ניתוח זה מאפשר גישה רחבה לנגע וכריתת נקרקטומיה מלאה, תוך שחזור הפטנטיות של תעלת מח העצם. התערבות זו נחשבת פלסטית, מכיוון שהיא אינה גורמת לפגמים ברקמות ואינה פוגעת בשלמות העצם.

בטיפול בצורות חלליות של אוסטאומיאליטיס כרונית של עצם הירך והשוקה, הצענו שינוי חדש של טרפנציה אוסטאופלסטית - ניתוח "שקית". מהות השיטה היא שנוצר "מתלה עצם" מווסת על גבעול רקמה רכה מזינה מדופן עצם ארוכה. במקרה זה, נוצר מתלה עור-שריר-עצם על עצם הירך, ומתלה עור-עצם על עצם השוקה. לשם כך, יוצרים אוסטאוטומיה אורכית באורך 15-30 ס"מ מעל הנגע באמצעות מסור חשמלי. דופן אחת נחתכת לחלוטין, והשנייה - ב-2/3 מהעובי. קצוות החתך מורחבים בכיוון הרוחבי ב-1-1.5 ס"מ. התוצאה היא אוסטאוטומיה בצורת האות "C". מספר אוסטאוטומים מוכנסים לחתך העצם, המשמשים כמנופים להזזת מתלה העצם הצידה, ופותחים גישה רחבה לתעלת המדולרית או לחלל העצם. העצם דומה למזוודה פתוחה. ניתוח כריתת נמק מבוצע לפני הופעת תסמין "טל דם", עם ביופסיה חובה לבדיקה בקטריולוגית ומורפולוגית. כאשר תעלת המדולרית נמחקת באמצעות קדח, היא נקדח עד לשחזור הפתיחות (איור 36-3). הגישה לעצם הירך היא לאורך המשטח החיצוני והקדמי-חיצוני של הירך, ולעצם השוקה - לאורך המשטח הקדמי-פנימי של השוק. במקרה זה, מתבצע חתך קמור פחות טראומטי של העור מעל הנגע. השרירים מרובדים, לא חתוכים.

הסיכון להפרעות במחזור הדם בעצם מחייב טיפול זהיר בפריאוסטאום. לכן, האחרון מנותח בעזרת סכין מנתחים לאורך קו האוסטאוטומיה המוצעת, מבלי לקלף אותו מהעצם. כדי לנקז את תעלת המדולרי, נקדחים שני חורים בקוטר 3-4 מ"מ בעזרת מקדחה חשמלית מעל ומתחת לשסתום העצם. דרכם מועבר צינור מחורר, שקצותיו יוצאים אל העור דרך חתכים נפרדים. בהתאם למצב הקליני, צינור הניקוז בתעלת המדולרי יכול להישאר למשך 2-4 שבועות. לאחר מכן, שסתום הרקמה הרכה-עצם מוחזר למקומו הקודם - ה"שק" נסגר. השסתום מקובע על ידי תפירת הרקמות הרכות.

על הירך, רקמות רכות מנוקזות באמצעות צינור שני דרך מחורר, אשר, אם מהלך הטיפול חיובי, מוסר ביום השני-שלישי לאחר הניתוח. במקרים של דלקת חמורה ובמקרה של ספקות לגבי רדיקליות הטיפול הכירורגי, הפצע נטמע בטמפון. הפצע נסגר באיחור (לאחר 7-10 ימים) לאחר טיפול כירורגי חוזר. התפרים מוסרים ביום ה-10-14. ניתוח כזה מאפשר כריתת נמק מלאה ושיקום תעלת מח העצם מבלי ליצור פגם ברקמה בריאה. טיפול אנטיבקטריאלי הוא חובה לאחר הניתוח. בהתאם למצב הקליני, משכו הוא 2-4 שבועות.

לקידוח תוך-גרמי, בהתחשב בביצועו הטכני הפשוט, עשויה להיות זכות קיום גם כחלופה לשיטות מורכבות וטראומטיות, גם אם הן נותנות תוצאות טובות יותר.

באוסטאומיאליטיס שטחית (סוג II), הדגש העיקרי הוא על סגירת רקמות רכות לאחר טיפול כירורגי. בהתאם למיקום ולגודל הפגם, ניתן להשיג זאת באמצעות רקמות מקומיות או לדרוש השתלת רקמה רכה חופשית. באוסטאומיאליטיס כרונית, מתלי שרירים מתאימים יותר, מכיוון שהם עמידים יותר לזיהום מוגלתי. טיפול באוסטאומיאליטיס שטחית דורש ניסיון משמעותי במיקום מחדש מורכב של רקמות רכות. רקמות רכות איסכמיות נכרתות, ומשטח העצם החשוף מוסר באופן משיקי (דקורטיקציה) עד להופעת תסמין "טל דם". ניתוח פלסטי עם מתל פדיקול או מתל תזוז בחופשיות מבוצע בו זמנית או כניתוח מושהה.

אוסטאומיאליטיס מקומית (מוגבלת) (סוג III) משלבת את המאפיינים של שני הסוגים הקודמים - קיבוע קורטיקלי עם תהליך דלקתי בחלל מח העצם. רוב הנזק באוסטאומיאליטיס מוגבלת הוא פוסט-טראומטי. טיפול כירורגי בסוג זה של אוסטאומיאליטיס כולל בדרך כלל ניתוח קיבוע, דקומפרסיה מדולרית, כריתה של רקמת צלקת וקיצור שטחי. קיבוע מונע נחוץ במקרה של סיכון לשבר לאחר טיפול נרחב בעצם.

השתלת שריר ממלאת תפקיד חשוב בטיפול בצורה זו של אוסטאומיאליטיס, יחד עם טיפול כירורגי וטיפול אנטיבקטריאלי. מחקרים קליניים רבים הוכיחו את יעילותם של מתלים מקומיים של שרירים על גבעול כלי דם והשתלת קומפלקסים של רקמות באמצעות טכנולוגיית מיקרווסקולריות להחלפת חללי עצם באוסטאומיאליטיס. טיפול כירורגי רדיקלי ובחירה נכונה של מתלה, שגודלו יאפשר החלפת חלל העצם מבלי ליצור חלל "מת", מוכרים כתנאים מכריעים להשתלה מוצלחת. בטיפול באוסטאומיאליטיס כרונית חוזרת של הגפיים, במיוחד כאשר התהליך ממוקם במטאפיזה הדיסטלית עם תהליך צלקת בולט ברקמות הרכות, ממשיך להיות בשימוש באומנטום הגדול. בעל עמידות גבוהה לזיהום מוגלתי ופלסטיות, מתלים מהאומנטום הגדול יכולים למלא חללי עצם גדולים בעלי צורה לא סדירה, שבהם לא ניתן להשתמש בהשתלת עור ושריר מקומית. גורם מגביל לשימוש באומנטום הגדול עשוי להיות התפתחות סיבוכים שונים באזור התורם - כאבי בטן, בקעים ונזק לאיברי הבטן.

אוסטאומיאליטיס מפושטת (סוג IV) משלבת את המאפיינים של שלושת הסוגים הקודמים עם מעורבות של כל מקטע העצם וחלל מח העצם בתהליך הדלקתי. כל השברים הנגועים מסווגים כסוג זה של אוסטאומיאליטיס. אוסטאומיאליטיס מפושטת מאופיינת לעיתים קרובות בנגעים מקטעיים בעצם. העצם בסוג זה אינה יציבה מבחינה ביומכנית לפני ואחרי טיפול כירורגי. הסיכון לסיבוכים מהפצע והעצם (שברים לא איחודיים ושברים פתולוגיים) עולה משמעותית. השיטות המשמשות לטיפול באוסטאומיאליטיס מפושטת משלימות קיבוע חובה של הגפה לפני או אחרי טיפול כירורגי. במקרים חמורים ביותר, מומלץ לקטוע אותה.

טיפול כירורגי סטנדרטי באוסטאומיאליטיס אינו בר ביצוע בכל המקרים, וחלק מהחולים עוברים טיפול שמרני או קטיעה. השימוש בשיטות של השתלת מתלים המסופקים באמצעות דם, הכנסת מכשירים לקיבוע חיצוני, שימוש בהסחה הדרגתית מבוקרת לפי ג.א. איליזארוב, שימוש בשתלים מודרניים למילוי חללי עצם וטיפול אנטיבקטריאלי הולם יצרו תנאים לטיפול כירורגי שלם יותר. דבר זה הוביל לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול ביותר מ-90% מהמקרים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול אנטיבקטריאלי באוסטאומיאליטיס

טיפול אנטיבקטריאלי היה מרכיב חובה בטיפול מורכב באוסטאומיאליטיס במשך למעלה מ-60 שנה. טיפול אנטיבקטריאלי באוסטאומיאליטיס, שהוא בעל אופי אתיוטרופי, נבחר על סמך מספר גורמים - סוג הפתוגן, רגישותו לתרופה, מאפייני התרופה ומצב גוף המטופל. טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע בכל המקרים באמצעות תרופות רחבות טווח, תוך התחשבות בהרכב המינים (אירובים, אנאירובים) וברגישות המיקרופלורה. יחד עם זאת, כיום רוב המומחים המובילים משוכנעים שבאוסטאומיאליטיס כרונית, השימוש באנטיביוטיקה אינו יעיל ללא טיפול כירורגי. שברי עצם נגועים חסרי אספקת דם אינם נגישים לפעולת התרופות והופכים למצע מזין מצוין למיקרופלורה פתוגנית. יחד עם זאת, ריכוז התרופות בסרום הדם יכול לפעמים להגיע לרמות שאינן בטוחות עבור המטופל. התמדה ארוכת טווח של מוקד מוגלתי, שימוש לא שיטתי בתרופות אנטיבקטריאליות מוביל בהכרח לברירה במוקד האוסטאומיאליטי של פלורת בית החולים עמידה לקבוצות אנטיביוטיקה מסורתיות, להתפתחות דיסבקטריוזיס וזיהום פטרייתי עד להכללה. מחקרים הראו כי לחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית אין הפרעות חיסוניות, ולכן תרופות חיסוניות (אינטרפרון אלפא-2, אימונוגלובולינים) נרשמות רק לחולים עם ביטויים ספטיים.

באופן אידיאלי, השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות צריך להתבסס על תוצאות מחקר בקטריולוגי מקיף של העצם שנאסף במהלך ביופסיה או טיפול כירורגי. בחולים עם אוסטאומיאליטיס פיסטולית, בהיעדר ביטויים בולטים של תהליך מוגלתי ושיכרון ללא טיפול כירורגי, טיפול אנטיבקטריאלי אינו מתאים. עם זאת, אם יש מצב קליני חריף (שברים פתוחים עם נזק נרחב לרקמות רכות, אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה), אין להתעכב בטיפול אנטיבקטריאלי עד לקבלת נתוני הביופסיה. במצבים כאלה, התרופה נבחרת באופן אמפירי על סמך לוקליזציה וחומרת הזיהום, אילו מיקרואורגניזמים נחשבים כפתוגנים, ורגישותם הסבירה ביותר לחומרים אנטי-מיקרוביאליים. בהתחשב בנתונים על פעילות כנגד הפתוגנים העיקריים של זיהום כירורגי, אורגנוטרופיזם ובטיחות אנטיביוטיקה, כיום, יחד עם תרופות מסורתיות (קרבניצילין, גנטמיצין, לינקומיצין וכו'), נקבעות קבוצות חדשות - פלואורוקינולונים, קרבפנמים וגליקופפטידים.

סיכויים טובים לאוסטאומיאליטיס מסובכת הופיעו עם הכנסת תרופות מקבוצת הפלואורוקינולונים לפרקטיקה הרפואית, מכיוון שיש להן אורגנוטרופיה טובה לעצמות ולרקמות רכות. טיפול פומי בפלואורוקינולונים לזיהומים גרם-שליליים נמצא בשימוש נרחב בחולים בוגרים עם אוסטאומיאליטיס. ניתן להשתמש בפלואורוקינולונים בהצלחה עבור קורסים ארוכים של טיפול מדורג (תוך-ורידית-פומית). השימוש בפלואורוקינולונים מהדור השני (פפלוקסצין, ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, לומפלוקסצין) באוסטאומיאליטיס כרונית פחות יעיל, מכיוון שלתרופות אלו פעילות נמוכה כנגד סטרפטוקוקים, אנטרוקוקים ומיקרואורגניזמים אנאירוביים. כינולונים מהדור השלישי (לבופלוקססצין, גטיפלוקסצין) פעילים כנגד סטרפטוקוקים, אך יש להם השפעה מינימלית על אנאירובים.

כיום, נצבר ניסיון רב בשימוש בצפלוספורינים בטיפול מורכב בחולים עם אוסטאומיאליטיס חריפה וכרונית. רוב החוקרים מעדיפים את צפטריאקסון, צפלוספורין דור שלישי עמיד לבטא-לקטמאזות, בעל טווח פעולה רחב, הפועל על חיידקים אירוביים גרם-חיוביים וגרם-שליליים וכמה חיידקים אנאירוביים. היתרון של צפטריאקסון על פני אנטיביוטיקה אחרת של בטא-לקטם הוא זמן מחצית חיים ארוך (כ-8 שעות), המאפשר שמירה על ריכוז אנטיבקטריאלי שלו עם מתן יחיד במהלך היום. בין התרופות הקיימות לטיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס ונגעים מוגלתיים נרחבים של רקמות רכות כאשר מתגלים קשרים של מיקרואורגניזמים אנאירוביים ואירוביים בפצע, השימוש בצפלוספורינים מדורות III (צפוטקסים, צפטריאקסון) ו-IV (צפפים), קרבפנמים (אימיפנם + צילסטטין), כמו גם קלינדמיצין בשילוב עם נטילמיצין, ציפרופלוקסצין או דיאוקסידין יעיל.

הכנסת תרופה מקבוצת האוקסאזולידון, לינזוליד, אנטיביוטיקה לשימוש דרך הפה ולוריד, לפרקטיקה הקלינית מרחיבה את אפשרויות הטיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס הנגרמת על ידי זנים עמידים ביותר של פלורה גרם-חיובית, כולל סטפילוקוקים עמידים למתיצילין. חדירה טובה של לינזוליד לרקמת העצם, פעילות כנגד אנטרקוקים עמידים לונקומיצין מציבה תרופה זו במקום הראשון בטיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס ממיקומים ומקורות שונים, עם זיהום לאחר החלפת מפרקים.

למרות שמשך הטיפול האופטימלי של טיפול אנטיבקטריאלי באוסטאומיאליטיס טרם הוגדר בבירור, רוב המומחים משתמשים בתרופות למשך 4-6 שבועות. זאת בשל העובדה שרה-וסקולריזציה של רקמת העצם מתרחשת 4 שבועות לאחר הטיפול הכירורגי. עם זאת, יש לציין כי כישלונות אינם תלויים במשך הטיפול האנטיבקטריאלי, אלא נובעים בעיקר מהופעת זנים עמידים או טיפול כירורגי לא מספק. במקרים מסוימים, כאשר טיפול כירורגי אינו אפשרי, כגון זיהום סביב שתלים אורתופדיים, ניתנים קורסים ארוכים יותר של טיפול אנטיביוטי מדכא. תרופות אידיאליות לכך צריכות להיות בעלות ביו-קומולציה טובה, רעילות נמוכה ואורגנוטרופיה טובה לרקמת העצם. למטרה זו, ריפמפיצין משמש בשילוב עם אנטיביוטיקה אחרת, חומצה פוסידית, אופלוקסצין וקו-טרימוקסאזול. טיפול מדכא מתבצע עד 6 חודשים. אם מתרחשת הישנות לאחר הפסקת הטיפול, מתחיל משטר אנטיביוטי מדכא חדש לטווח ארוך.

כיום, מתן אנטיביוטיקה תוך-עורקית ואנדולימפתית לאוסטאומיאליטיס נזנח. ישנה נטייה להגביר את השימוש בצורות מינון פומיות ומקומיות. על פי תוצאות ניסויים קליניים רבים, הוכחה יעילות גבוהה בשימוש פומי של קלינדמיצין, ריפאמפין, קו-טרימוקסאזול ופלואורוקינולונים. לפיכך, קלינדמיצין, הפעיל כנגד רוב החיידקים הגרם-חיוביים, משמש דרך הפה לאחר טיפול תוך ורידי ראשוני (1-2 שבועות).

כדי למנוע התפתחות של זיהום פטרייתי, יחד עם תרופות אנטיבקטריאליות, נקבעים בכל מקרה ניסטטין, קטוקונזול או פלוקונזול. כדי לשמור על אקולוגיה תקינה של המעי, יש צורך לכלול בטיפול המורכב פרוביוטיקה חד-קומפוננטית (ביפידומבקטרין, לקטובקטרין, בקטיספורין, בקטיסופטיל), רב-קומפוננטית (ביפילונג, אצילקט, אצינול, לינקס, ביוספורין) ומשולבת (ביפידומבקטרין פורטה, ביפיליז).

הצלחת הטיפול באוסטאומיאליטיס תלויה במידה רבה בטיפול אנטיבקטריאלי מקומי שמטרתו למנוע הדבקה חוזרת של פני הפצע בזני מיקרואורגניזמים עמידים ביותר של בית חולים. למטרות אלה, בשנים האחרונות נעשה שימוש מוצלח בתרופות הבאות:

• משחות אנטיספטיות מסיסות במים - לבוסין, משחה 10% עם מאפניד, משחה דיאוקסידין 5%, דיאוקסיקול, סטרפטוניטול, קוויניפוריל, משחה יודופירון 1% (משחה פובידון-יוד), פרוטוגנטין ומשחות לבנדולה;
• חומרי חיטוי - תמיסת יודופירון 1% (פובידון-יוד), תמיסה של מירה-מיסטין 0.01%, תמיסת דו-חמצני 1%, תמיסת פוליהקסניד 0.2%;
• אירוסולים מקציפים - אמיטרוזול, דיאוקסיזול;
• חבישות לפצעים: גנטציקול, אלגיפור, אלגימאף.

טיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס דורש שימוש לא רק בתרופות אנטיבקטריאליות חדשות, אלא גם בדרכי מתן חלופיות. השימוש בשתלים ביולוגיים שונים למתן אנטיביוטיקה ישירות לעצם מבטיח. בהתאם למצב הקליני, תרופות אלו בשחרור מושהה יכולות לשמש כחלופה לטיפול אנטיביוטי סיסטמי או כתוספת לו. לשתלים ביולוגיים יתרונות על פני טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי, שבו חדירת התרופה לעצם שאינה מסופקת בדם במקום הדלקת קשה. תרופות אלו מסוגלות ליצור ריכוז גבוה של התרופה ברקמת העצם למשך זמן רב (עד שבועיים) ללא תופעת הלוואי הלא רצויה של התרופה הסיסטמית על כל הגוף. נכון להיום, נשאי האנטיביוטיקה הנפוצים ביותר בעלי יעילות מוכחת הם שתלים שאינם מתכלים ביולוגית (צמנט PMMA ו-Septopal) ומתכלים ביולוגית (גנטציקול, קולפן, עצם ספוגית אלוגנית מרוסקת, Osteoset). תרופות אלו זהות בקירוב מבחינת פעילות אנטי-מיקרוביאלית. היתרון העיקרי של שתלים מתכלים ביולוגית הוא חוסר הצורך להסיר את נשאי האנטיביוטיקה לאחר השלמת שחרור התרופות.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]