טיפול אוסטאומליטיס

בכל החולים בטיפול osteomyelitis מבוסס על עקרונות של ניתוח כירורגי פעיל של פצעים סוחרי ומשלב אמצעים שמרניים וכירורגיים.

אופציית הטיפול האידיאלית היא גישה מקיפה בהשתתפות מומחים בתחום הכימותרפיה, טראומה, ניתוח כירורגי, מנתחים פלסטיים, ובמידת הצורך יועצים רפואיים אחרים.

טיפול אינטנסיבי רב-תכליתי מתבצע באופן מלא לחולים עם תופעות שכיחות של דלקת - אלח דם ופצעים נרחבים. הוא כולל את התחומים הבאים: עירוי, דטוקסיפיקציה ותמיכה אנטיבקטריאלית המודינמית, נשימה ותזונה; תיקון חיסוני; מניעת פקקת ורידים עמוקים והיווצרות כיבי לחץ בדרכי העיכול (המלצות ה- RAAS, 2004).

טיפול כירורגי של אוסטאומליטיס

נכון לעכשיו, טיפול אופרטיבי של osteomyelitis מבוסס על כמה עקרונות בסיסיים מקובלים:

• טיפול כירורגי;
• אוסטיאוסינתזה יציבה;
• החלפת חללי עצם עם רקמות היטב וסקולרי;
• הבטחת החלפה מלאה של פגמים ברקמות רכות. טיפול כירורגי של מוקד שופע. מטרתו היא להסיר
• שאינם בריאים ו נגועים רקמות, כולל תיקוני עצם נמק. עיבוד העצם מבוצע עד הופעת הדימום מן העצם (סימפטום של "טל דמים"). מקטע עצם נקרוטי ניתן לזהות בקלות, אבל מיומנות רבה נדרש לזהות עצם לא קיימא חומר נגוע בתעלה medullary. במהלך הטיפולים הראשונים כל הבאים, לחזור ביופסיה לשתילה הערכה ציטולוגית.

בהתאם לתמונה הקלינית ותוצאות הבדיקה, מבוצעים סוגים שונים של טיפול כירורגי של ההתמקדות הנמקית. הם כוללים:

• כריתת רצועות - ניתוח שבו מתבצעת כריתה של תנועות פיסטולה יחד עם התפיסה החופשית הממוקמת בהם;
• הסרת רצועות עצם עם כריתה של קירות עצם השתנו;
• טריפציה של עצם ארוכה עם sequestralecrectomy - מספק גישה אופטימלית sequesters הממוקם בתעלה medullary; לבצע עם פסיפס נזק לעצם, במיוחד עם osteomyelitis hematogenous;
• osteo פלסטיק trpanation של עצם ארוכה עם sequestralectomy ושיקום של תעלה medullary - הוא הצביע על מיקום תוך intraosous של מוקד נמק שופע;
• כריתה של עצמות - כריתה שולית מתבצעת עם הרס שולי של רקמת העצם; סוף ו קטע - כאשר עצם ארוכה פגום יותר ממחצית היקף שלה או כאשר osteomyelitis ומפרק שווא משולבים.

גם כאשר כל רקמות נקרוטי הוסר כראוי, הרקמות שנותרו עדיין צריך להיחשב מזוהמים. ההתערבות הכירורגית העיקרית - סקסטרלקטקטומי - יכולה להיות מזוהה כפעולה רדיקלית מותנית. כדי לשפר את היעילות של טיפול כירורגי בשיטות פיזית של טיפול לפצוע, כגון חיטוי ואנטיביוטיקה פתרונות סילון פועם, שאיבת אבק, טיפול קולי בתדר נמוך באמצעות פתרונות של אנטיביוטיקה ואנזימים פרוטאוליטים.

ניתוח עבור osteomyelitis הוא השלים בדרך כלל על ידי זרימת שאיפה של הפצע, חלל העצם התעלה מח עצם עם צינורות מחורר. הצורך ניקוז נאות של פצעים לאחר הניתוח עולה, קודם כל, כאשר הם סגורים. ניקוז כשיטה עצמאית ללא התערבות כירורגית רדיקלית אינו מכריע בטיפול osteomeelitis. אם אין ביטחון באופי הרדיקלי של טיפול כירורגי, מומלץ לטבול את הפצע.

הצלחת המבצע תלויה הטיפול המקומי, שמטרתו למנוע הדבקה חוזרת של משטח הפצע עמיד מאוד זנים החולים של מיקרואורגניזמים. לצורך כך נעשה שימוש בסיס משחה אנטיספטית מסיסים במים (Levosin, 10% משחה mafenidom, hinifuril, 1% משחה yodopironovaya ו אנטיספטיים - yodopiron 1 פתרון%, 0.01% פתרון miramistina פתרון dioksidina 1%).

לאחר הניתוח, המטופל על osteomyelitis הוא prescribed מנוחה המיטה ואת עמדת הגבהים מוגברת במשך 2 שבועות. מיד לאחר הניתוח, טיפול נוגדי קרישה הוא prescribed (הפרין סודיום, fractiparin, klexan), אשר נמשך 7-14 ימים. לאחר מכן הטיפול נמשך בעזרת מחלוקות. במידת הצורך, אנטיביוטיקה נרשמות עד 6 שבועות לאחר הטיפול האחרון כירורגי. במהלך הטיפול, טיפול אנטיביוטי ניתן לשנות בהתאם לתוצאות של גידולים ונתונים קליניים אחרים. לאחר הניתוח, מבוצעת בדיקה רדיולוגית חודשית על מנת להעריך את היווצרות התחדשות העצם ואת היתוך השבר.

שיטות של אימוביליליזציה

טיפול בחולים עם אוסטאומליטיס כרונית מתמשכת וקשה לטיפול, בנוכחות אי-הפרעה ומפרקי רקמות, הציב תמיד בעיה מורכבת עבור רופאים. Osteosynthesis חיצוני הוא הדרך הבטוחה ביותר אוניברסלית של קיבעון בטיפול בחולים עם צורה זו של המחלה. עם osteomyelitis hematogenous, רצוי ללבוש אורטוסים שונים במשך זמן רב עם פעולות החוסך הבאים.

Osteosynthesis חיצוני

הקיבעון החיצוני במהלך החלפת פגמי העצם המגזרי ב אוסטאומיאליטיס - המשך של שיטת osteosynthesis דחיסה-הסחת דעת perosseous במינון, מוצע GA Ilizarov להחלפת פגמים סגמנטליים של עצמות ארוכות. שיטה זו מבוססת על העיקרון של osteogenesis הסחת דעת, וכתוצאה מכך רבייה של העצם שלה מתרחשת עם שחזור האנטומיה שלה לתפקוד. השתלת עצם וסקולריסטית נוצרת על ידי חצייה של תת-אוסטריום תת-חלקי של שרידי העצם הארוכים ביותר, ולאחר מכן הרחבה הדרגתית עד למילוי פגם העצם. אספקת הדם של השבר osteotomous נשמר בשל periosteum ו רקמות רכות על ידי סוג של השתלה על גזע האכלה מתמדת. בתקופה שלאחר הניתוח המוקדמת, השתלת העצם הווסקולריאלית ללא חת (1 מ"מ / יום) לתוך פגם עצם ארוך. מתוך בלבול סיבוכים במהלך תהליך diastasis כתוצאה נוצר בין שברי העצמות של העצם מלא להתחדש לחזור לכושר שלו החתך של העצם הארוך אנטומיים באזור של osteotomy עם ההיווצרות הבאה של תעלת קליפת המוח ואת מדולרי. יצוין כי במהלך osteotomy ב metaepiphysis הפרוקסימלי באספקת הדם של שבר osteotomized, ברוב המקרים, גם להשתתף. נוטריסיה.

שיטה זו של החלפת פגם של עצמות ארוכות שונה מכל שאר הנושאים בכך שהיא אינה דורשת את השימוש השתלות, גופים זרים וכל דש מסובך. מום הרקמה הרכה מוחלף בהדרגה על ידי הרקמות הסובבות את הפצע, הפצע נסגר על ידי העור, ופגם העצם מתמלא בחידוש העצם. במקביל, אספקת דם טוב ועצבנות של רקמות נותרים, אשר תורם ההתנגדות שלהם זיהום סוחף. ב 96% מהמקרים של טיפול פוסטאומטי של אוסטאומליטיס של עצמות ארוכות זה סוג של פעולות שחזור מאפשר להשיג שיקום שלמות אנטומית ופונקציונלית של האיבר המושפע.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

החלפת מומים רקמות רכות

סגירת נאותה של פגמים רקמות רכות סביב העצמות הוא תנאי הכרחי לטיפול osteomeelitis. עבור פציעות נרחב פגמים של רקמות רכות, אם אפשר, הפצע נסגר עם רקמות מקומיות. ישנן שיטות הבאות של פלסטיק:

• השתלת עור;
• דש על רגל מזין זמני (דרך איטלקית);
• נודד גבעול דש על Filatov;
• דש על האכלה קבועה pedicle האכלה.

פגמים קטנים של רקמות רכות יכול להיות סגור על ידי דש פיצול העור. שיטה זו היא פשוטה, פלסטיק ואמין. במקביל יש לו כמה חסרונות: בשל חוסר טלאי אספקת דם משלו בתקופה הרחוקה ראה את ההתפתחות של רקמת חיבור עם היווצרות צלקות מחוספסות רזה עור, אשר לעתים קרובות ליצור פצע. השתלת עוריות אינה צריך להיעשות בעיקר לחשוף עצמות, שרירים וגידי עירום מאז הצטמקות עוקבת בשל עקשנות השתל יכול להתרחש הפרעה תפקודית משנית גסה כמו נוקשות ומתכווצות.

עור מלא עור דש אין את הפגמים המוזכרים של דש האפידרמיס. הוא עמיד יותר לטראומה ולניידים יותר. אבל חסרון משמעותי של דש זה הוא יכולת הרבה יותר קטן לעצב אותו בשל עובי. לעתים רחוקות מאוד לקחת דשני עור השורש, נלקח יחד עם שומן תת עורי, ולכן היישום הרחב שלהם צריך להיחשב מוצדק.

גזע פלסטיק פצעים Filatov יש מספר חסרונות: אורך של צעדים הגירה, עמדת הכפוי של החולה, צמצום האלסטיות של העור של הגבעול, הפסקת הפונקציה הפרשה של העור, הפחתת מהירות זרימת הדם בגזע עם הפיתוח של איסכמיה שלה. במקרה של פלסטיק עם כנף גבעול, דש נלקח במרחק חייב לעשות כמה "צעדים" לפני שהוא מגיע ליעדה. היווצרות של גבעולים גדולים לא רצוי לחלוטין בגיל צעיר, כמו צלקות גס להישאר בשטחים הפתוחים. כיום, שיטה זו אינה משמשת למעשה כדי להחליף פגמים ברקמות רכות נרחב.

בנוכחות פגמים עמוקים של רקמות רכות או נדן רקמות רכות פגומות, שרירי השלד או השריר המקומי ניתן להעביר את הפגם על גזע האכלה מתמדת מן האזורים הסמוכים. בהתאם למיקום של הנגע, להשתמש בשרירים שונים: מ"מ. Gracilis, bicepsfemoris, latae fasciae מותח, rectusfemoris, medialis vastus, vastus lateralis, הגסטרוקנמיוס, soleus, longus digitorum פושטי.

שיטה זו אינה ריאלית באזורים ללא ג 'לי, במיוחד בחלק הדיסטלי של השוק והרגל. במצבים דומים, השיטה של transdermomioplasty שימש על גזע האכלה זמנית. הצד השלילי של טקטיקה זו הוא עמדה כפויה ממושכת והגבלת תנועות המטופל לריפוי הדש. דש השרירים על רגל האכלה מבצע פעולת ניקוז, מונע הצטברות של הפצע לפזר בחלל העצם, ובסופו של דבר, חיסול חלל ססגוני.

נכון לעכשיו, החלפת פגמים ברקמות רכות במהלך אוסטאומיאליטיס עצם ארוך המשמשת לעתים קרובות טלאים שמכילים סוג צירי של אספקת דם עקב התנגדותם זיהומים. זה נחשב כי אורך הדש לא יעלה על הרוחב שלה על ידי יותר משלוש פעמים; למעט הדשים, שמשתרעים דרך גבעול האכלת כלי גדול, שבו דש יכול להיות ארוך וצר. הם מתאימים הן עבור פלסטיק בחינם, ופלסטיק עבור פצעים על pedicle וסקולריים האספקה. אלה כוללים: torokodorsalny דש musculocutaneous (עם הזזת thorocodorsalis AV), דש עור-fascial סגול (AV circumflexa עצם שכם), לטיסימוס דורס דש (AV thorocodorsalis), דש עור-fascial מפשעתי (AV epigastrica הנח), דרמטולוגיה safenny דש fascial (AV saphenus), דש רדיאלי מפני השטח הקדמי של הזרוע עם כלי במחיצה (AV radialis), דש לרוחב הכתף (AV collaterialis humeri האחורי).

דש וכלי דם חינם מתאים לסגירה מיידית של עצמות עירום, גידים ועצבים. הודות לאספקת דם טובה לדש, תהליך ההדבקה המקומי מדוכא במהירות. בנוסף, דש רקמות כלי הדם הוא פחות רגישים לטרשת, הוא אלסטי יותר מתאים לסגירת פגמים נרחבים באזור המפרקים.

השתלות של השתלות חינם עם השימוש בטכנולוגיה כלי הדם משמש רק בבתי חולים מיוחדים, שם ציוד מתאים ומומחים מתאימים זמינים. על פי רוב החוקרים, אל לנו לשכוח כי פלסטיק מיקרו - הוא מבצע מורכב, ארוך מאוד זמן רב קשורה לסיכון גבוה יותר של נמק איסכמי של דש כתוצאה microanastomosis פקקת. השימוש של דשפת איזון עדיף תמיד על הפלסטיק של דש חופשי, שכן אין צורך סופרפוזיציה של anastomoses כלי הדם. לכן, הרוב המכריע של המנתחים להשתמש השתלת חינם רק במקרים בהם השימוש בשיטות פשוטות אינו אפשרי.

פלסטיות של מומים בעצמות

טיפול כירורגי הולם יכול להשאיר פגם גדול בעצמות, שנקרא "תיקון מת". היעדר אספקת הדם יוצר תנאים להתפתחות שלאחר מכן של זיהום. טיפול בנוכחות של אתר מת, שנוצר לאחר הטיפול, נועד לעצור דלקת ושמירה על שלמות החלק הנגוע. מטרת הטיפול היא להחליף את העצם המתה ואת רקמת הצלקת עם דם טוב. חינם פלסטיק neosascularized אוסיית לטיפול osteomyelitis הוא התווית. כאשר ההשתלה של periosteum, יש לזכור כי רק העמוק ביותר שלה, מה שנקרא שכבתית, או osteogenic, שכבת ישירות הסמוך לעצם יש תכונות ליצירת העצם. קל להפריד את השכבה הזאת רק אצל ילדים; במבוגרים זה קשור קשר הדוק עם העצם, ולא ניתן לקלף אותו. לכן, כאשר לוקחים השתלת periosteal בנושא מבוגר, זה הופך להיות טעות פשוט לנתק אותו עם סכין, כי רק את שכבת פני השטח נכנס להכנה.

מקומי רקמות רכות דשים על רגל האכלה או רופפים רופפים כבר זמן רב משמש כדי למלא את המתים. שלא כמו דשני העור, דשני השריר, מספר השתלות עצם וסקולריזציה בשימוש היום הוא הרבה יותר קטן. הם נוצרים בדרך כלל מן העצם peroneal או ileal. השתלת חינם שתל עצם vascularized מפסגת הכסל על פני המעטפה של כלי הכסל שנערך בפעם הראשונה ג'ורג. Teylar ואח. בשנת 1975. השימוש שבר רכס כסל vascularized חינם הוא פשוט מבחינה טכנית מאשר שימוש השתלת שׁוֹקִיתִי, אבל סגירת המיטה תורמת עלולה להיות מלווה בפיתוח של מספר רב של סיבוכים, כגון: פריצה, המטומה ו lymphorrhea מפשעתי. שתל כלי דם יישום של צלעות, עצמות מסרקות רדיאלי, הלהב מוגבל בשל גודל די לטרנספר עצם באיכות ירודה, הכללת נגישות דש עור ושרירים וסיבוכים מאתר התורם.

טיפול כירורגים קודם עצמות ירך אוסטאומיאליטיס כרוניות באמצעות omentum השתלה חינם vascularized דש עם tamponade נוף בוצע ב 1976 חללים היפני המיקרו-כירורגיה osteomyelitic של הבלוטה מחברי ביטוי הפיגורטיבי יש תכונות פלסטיק מעולות הוא vaskulyarizatorom אזור מת. "

ניתוח פלסטי חינם של פגמים בעצמות עם דשי וסקולריזציה באמצעות טכניקה כלי הדם משמש במקרים יוצאי דופן כאשר שיטות אחרות לא נותנים תוצאה חיובית.

Bioimplants לטיפול osteomyelitis כרונית

מאז 1893, כאשר G. Dreisman פירסם לראשונה את החומרים שלו על החלפת חללי העצם עם גבס עם חומצה 5% carbolic, הצעות רבות הופיעו למלא את החללים עם סתימות שונות. בינתיים, מספר רב של התקפים של החותמות ואת הישנות של osteomyelitis גרמה לתיקון של דעות על השימוש בשיטה זו. שיטת מילוי חללי העצם נמצאה כבלתי סבירה באורח פתוגני ולא יעיל, ועם כניסתם של שרירי העצם איבדה את חשיבותה.

עם זאת, הרעיון של יצירת חומר אוניברסלי, קל לשימוש ולא כירורגי קרוב למבנה רקמת העצם נשאר מפתה. פרספקטיבות חדשות בפתרון בעיית התחלופה של אַגמִים שיורי לאחר ניתוח רדיקלי פותחת והחיטוי שימוש בחומרים מתכלים biocomposite המודרנית. שתלים אלה משמשים לשלד המיועד לנביטה באזור הפגם של כלי הדם העיקריים ואוסטיאובלסטים ממיטת העצם. Osteoconductors בהדרגה עוברים השפלה ביולוגית מוחלפים על ידי עצם שזה עתה נוצרו. נציג של סוג זה של תרופות - התרופה "קולפן" - מורכב hydroxyapatite, קולגן שונים סוכני מיקרוביאלית משותקת. מחקרים ניסיוניים הוכיחו כי השטח-מושתל לתוך גרגרי אַגמִים "Kollapan" ובהמשך יצרו רקמת העצם שלם בלי היווצרות בין דגנים לבין interlayers חיבור העצם trabeculae. Immobilization של סוכני אנטיבקטריאלי על גרגרי hydroxyapatite מקדם דיכוי של הזיהום. בארצות הברית, מוחץ allogenic ספוגי עצם וסידן סולפט - "Osteoset" מותרים רשמית לשימוש קליני. בנוסף, צוין כי שתי תרופות אחרות - ספוג קולגן polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - יש פוטנציאל משמעותי לשימוש קליני.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

בחירת שיטה לטיפול osteomyelitis

שיטת הטיפול של osteomyelitis נבחר בהתאם לסוג המחלה. ב osteomyelitis medullary (סוג I), הסרה מלאה של התוכן הנגוע של תעלת medullary דורש corticotomy או טרפנטציה של העצם כמו "כריתה סופית".

מספר מחברים מאמינים כי עם medullary osteomyelitis, שינוי של שיטת Veer (1892) - עצם העצם טרפז של עצם ארוכה הפך את הפעולה של בחירה. פעולה זו מאפשרת לספק גישה רחבה להתמקד פצע לבצע מלא sequestrum-necrectomy, כדי לשחזר את הפטנט של תעלה medullary. הפרעה כזו נחשבת פלסטיק, כי כתוצאה מכך, פגמים רקמות לא נוצרו ואת שלמות העצם לא נפגעת.

בטיפול של צורות חלל של osteomyelitis כרונית של העצמות עצם הירך, היינו מציעים שינוי חדש של טרפזציה עצם העצם - המבצע "שק". המהות של השיטה היא כי "דש עצם" כלי הדם נוצר מתוך הקיר של עצם ארוכה על האכלה רקמה רכה. בה בעת, על עצם הירך, נוצר השסתום השרירי-שרירי, ועל השוקה הוא עצם העור. כדי לעשות זאת, osteotomy אורך עם אורך של 15-30 ס"מ נעשה על הנגע בעזרת מסורים חשמליים.קיר אחד הוא גזור לחלוטין, את ההפך - על ידי 2/3 של עובי. קצות המסור חותכים את הכיוון בכיוון רוחבי של 1-1.5 ס"מ אוסטיוטומיה מתקבלת בצורת האות C. בחיתוך עצם הכנס כמה אוסטיאוטומים, אשר כמו מנופים לדחוף עלה אוסיוס לצד - פותח גישה רחבה תעלת medullary או לתוך חלל העצם. עצם באותו זמן דומה השטיח פתוח. Sequesterconnectectomy מבוצעת לפני הופעת הסימפטום של "טל דמים" עם ביופסיה חובה למחקרים ביולוגיים ומורפולוגיים. כאשר התעלה medullary הוא נמחק על ידי חותך כרסום, הוא reamed עד הפטנט משוחזר (איור 36-3). גישה אל עצם הירך - לאורך המשטח החיצוני הקדמי החיצוני של הירך, אל השוקה - לאורך המשטח הקדמי של השוק. זה מייצר חתך artuate פחות טראומטי של העור על הנגע. שרירים exfoliate, אבל לא לעבור.

הסכנה של הפרעה במחזור הדם העצם דורש טיפול זהיר של periosteum. לכן, האחרון הוא גזור על ידי איזמל לאורך קו osteotomy פוטנציאלי, ללא flaking את העצם. כדי לנקז את תעלת medullary מעל ומתחת דש Osseous, שני חורים בקוטר של 3-4 מ"מ הם קדח עם מקדחה חשמלית. באמצעותם, דרך צינור מחורר הוא עבר, הקצוות אשר מובלים החוצה אל העור דרך חתכים נפרדים. בהתאם צינור ניקוז המצב הקליני לתוך תעלת מדולרי עלול להיות 2-4 שבועות .. אז דש רקמת העצם רכה vascularized מוחזר למקומו המקורי - "התיק" נסגר. קיבוע של שסתום מסופק על ידי תפירה רקמות רכות.

על הירך, הרקמות הרכות מתנקזות באמצעות צינור מחורר שני, אשר, עם קורס חיובי, מוסר 2-3 ימים לאחר הניתוח. במקרים של תהליך דלקתי מובהק ובמקרה של ספק באופי הרדיקלי של טיפול כירורגי, הפצע הוא טמפו. הפצע סגור נדחה (7-10 ימים) לאחר טיפול כירורגי חוזר. התפרים מוסרים ביום 10-14. פעולה זו מאפשרת לנו לבצע sequestralectomy במלואה ולשחזר את התעלה medullary מבלי ליצור פגם ברקמות בריאות. לאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי הוא חובה. בהתאם למצב הקליני, משך המחלה הוא 2-4 שבועות.

הגירה תוך-עירונית, בהתחשב בביצוע טכני פשוט, יכולה גם להיות בעלת זכות קיום כחלופה לשיטות מורכבות וטראומטיות, ואפילו לתת תוצאות טובות יותר.

עם osteomyelitis שטחית (סוג II) - הדגש העיקרי הוא על סגירת רקמות רכות לאחר טיפול כירורגי. בהתאם למיקום והיקף הפגם, זה יכול להיעשות באמצעות רקמות מקומיות או דורשים השתלה רקמות רכות. ב osteomyelitis כרונית, השימוש שתלי שריר הוא ציין יותר, שכן הם עמידים יותר זיהום סתמי. טיפול של osteomyelitis שטחית דורש ניסיון רב עם תנועה מורכבת של רקמות רכות. רקמה רכה איסכמית נחקרת, ואת משטח העצם חשוף מוסר על ידי משיק (decortication) עד סימפטום של "טל דם" מופיע. הפלסטיק עם דש על הרגל או דש נע חופשי מתבצעת בו זמנית או כפעולה מאוחרת.

מקומי (מוגבל) osteomyelitis (סוג III) משלב את התכונות של שני סוגים קודמים - התפיסה קליפת המוח עם תהליך דלקתי בחלל medullary. רוב הנגעים עם osteomyelitis מוגבל פוסט טראומטי. טיפול כירורגי עבור סוג זה של osteomyelitis בדרך כלל כולל sequestralectomy, לחץ מדולארי, כריתה של רקמת צלקת decortication פני השטח. קיבוע מונע הוא הכרחי במקרה של סכנה שבר לאחר עיבוד עצם נרחב.

פלסטיק שרירי משחק תפקיד חשוב בטיפול של צורה זו של osteomyelitis יחד עם טיפול כירורגי טיפול אנטיבקטריאלי. מחקרים קליניים רבים הוכיחו את היעילות של דשני השריר המקומי על pedicle האכלה ושתלת השתלות של מתחמי רקמות באמצעות טכניקות כלי הדם כדי להחליף את חללי העצם osteomyelitis. התנאים המכריעים לניתוחים פלסטיים מוצלחים הם טיפול כירורגי רדיקלי ובחירה נכונה של הדש, שגודלו יאפשר להחליף את חלל העצם מבלי ליצור חלל "מת". בטיפול של osteomyelitis כרונית חוזרת של הגפיים, במיוחד כאשר התהליך הוא מקומי במטפיזה דיסטלי עם תהליך Rubcov בולט ברקמות רכות, omentum גדול ממשיך לשמש. בעל עמידות רבה לזיהום ופלסטיות ססגוניות, דשי מן האפיפליון הגדול יכול למלא חללים גדולים בצורת עצמות לא סדירה, שבהם לא ניתן ליישם פלסטיק מקומי, שרירי ושרירי. ההרתעה לשימוש של omentum גדול עשוי להיות התפתחות של סיבוכים שונים באזור התורם - כאבי בטן, שבר ונזק לאברי הבטן.

Osteomyelitis מפוזר (סוג IV) משלבת את התכונות של שלושת הסוגים הקודמים עם מעורבות של כל קטע העצם חלל מוח העצם בתהליך דלקתי. כל השברים נגועים מופנים סוג זה של osteomyelitis. Osteomyelitis מפוזר מאופיין לעתים קרובות על ידי נגעים עצם קטועי. עצם מסוג זה הוא ביומכני לא יציב לפני ואחרי טיפול כירורגי. הסיכון לסיבוכים מהפצע והעצמות עולה באופן משמעותי (שברים ללא צמיחה ושברים פתולוגיים). השיטות המשמשות לטיפול osteomyelitis מפוזר מתווספים קיבוע חובה של איבר לפני או לאחר טיפול כירורגי. במקרים חמורים ביותר, קטיעה מצוינת.

טיפול כירורגי רגיל של osteomyelitis אינו ריאלי בכל המקרים, וכמה חולים עוברים טיפול שמרני או לבצע קטיעה. השימוש בשנים האחרונות בשיטות להשתלת מדפי אספקת דם, הכנסת מכשירים לקיבוע חיצוני, שימוש בהפרעה הדרגתית מבוקרת לפי G.A. Ilizarov, השימוש שתלים מודרניים כדי למלא את חללי העצם וטיפול אנטיביוטי נאות נוצר התנאים לטיפול מלא יותר כירורגי. זה הביא לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול ביותר מ 90% של תצפיות.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

טיפול אנטיבקטריאלי של אוסטאומליטיס

מרכיב חובה של טיפול מורכב של osteomyelitis במשך יותר מ -60 שנה נשאר טיפול אנטיבקטריאלי. טיפול אנטיביוטי של אוסטאומיאליטיס, המהווה סיבתי מיסודו נבחרה על סמך מספר גורמים - הסוג של הפתוגן, רגישותו התרופה, התרופה ואת המאפיינים של הגוף החולה. טיפול אנטיביוטי מתבצע בכל המקרים של סמים רחב טווח, תוך התחשבות בהרכב המינים (אירובי, אנאירובי) ורגישות microflora. בנוסף, רוב המומחים המובילים כיום מאמינים כי אוסטאומיאליטיס הכרוני של השימוש באנטיביוטיקה אינו יעיל לטיפול לא ניתוחי. Infected, משולל אספקת דם של שברי העצמות הזמינים ואת ההשפעות של סמים הן רבייה אידיאלית עבור אורגניזמים פתוגניים. באותו זמן בסרום, הריכוז של תרופות יכול לפעמים להגיע לרמות לא בטוחות עבור המטופל. שימור לטווח ארוך של מוקד מוגלתי, שימוש בלתי מבוקר antimicrobials מובילה בהכרח הבחירה של פלורה osteomyelitic פרוץ החולים עמידים לקבוצות בשימוש כמקובל באנטיביוטיקה, התפתחות של dysbiosis ואת זיהום פטרייתי עד להכללה שלה. מחקרים הראו כי בחולים עם אוסטאומיאליטיס כרוני של פרות של חסינות לא אומרים מדוע התרופות החיסוניות (אלפא-2 אינטרפרון, אימונוגלובולינים) ניתנות רק לחולים עם גילויים ספטי.

באופן אידיאלי, השימוש בתרופות אנטי-בקטריאלי צריך להתבסס על תוצאות מחקר בקטריולוגית של העצם הגורף מתקבל על ידי ביופסיה או במהלך טיפול כירורגים. בחולים עם טופס אוסטאומיאליטיס נְצוּרִי בהעדר תהליך ושיכרון מוגלתי גילויים הביע ללא טיפול אנטיביוטי טיפול כירורגי הוא התנהגות בלתי הולמת. עם זאת, אם יש מצב קליני דחוף (שברים פתוחים עם פגיעה ברקמות רכה נרחבת, אוסטאומיאליטיס hematogenous האקוטי), טיפול אנטיבקטריאלי לא צריך להתעכב בעוד בהמתנה לנתוני הביופסיה. במקרים כאלה התרופה שנבחרה באופן אמפירי על הבסיס מה בלוקליזציה ומידת חומרת הזיהום אשר מיקרואורגניזמים כמו חיידקים מרמזים מה שרוב רגישותם הסבירה סוכני מיקרוביאלית. אם אקח בחשבון את הנתונים של פעילות נגד פתוגנים גדולים של זיהומים כירורגיים, Organotropona ובטיחות של אנטיביוטיקה, כרגע, יחד עם תרופות מסורתיות (. Carbenicillin, גנטמיצין, lincomycin, וכו '), למנות קבוצה חדשה - גורם תרופות, קרבפנם ו glycopeptides.

סיכויים טובים עם כמובן מסובך של אוסטאומיאליטיס הופיעו עם כניסתה לתוך פרקטיקה קלינית של תרופות מקבוצת fluoroquinolone, כפי שיש להם טוב Organotropona אל העצמות ורקמות רכות. טיפול אוראלי עם fluoroquinolones בזיהומים גרם שלילי נעשה שימוש נרחב בחולים מבוגרים עם osteomyelitis. Fluoroquinolones יכול לבצע בהצלחה קורסים ארוכים של טיפול בשלבים (תוך ורידי פנימה). יישום של דור fluoroquinolone השני (pefloxacin ציפרופלוקםצין ofloxacin, lomefloxacin) ב אוסטאומיאליטיס כרוני הוא פחות יעיל, שכן יש תרופות אלה פעילות נמוכה נגד סטרפטוקוקוס, ו enterokokkokov אנאירוביים. III quinolones דור (levofloxacin, gatifloxacin) פעיל נגד סטרפטוקוקוס, אבל השפעה מינימלית על אנאירוביים.

נכון לעכשיו יש לו ניסיון רב בשימוש cephalosporins בטיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס אקוטי וכרוני. רוב החוקרים מעדיפים ceftriaxone - III צפלוספורינים דור, יציבה בטא lactamases, ספקטרום רחב של פעולה, הפועלים גראם חיובי אירובי גראם שלילי וכמה חיידקים אנאירוביים. יתרון Ceftriaxone מעל אנטיביוטיקה בטא לקטם אחר - מחצית חיים ארוכים (כ 8 שעות), המאפשר ניהול יחיד במהלך היום כדי לשמור על ריכוז מיקרוביאלית שלה. בין התרופות הקיימות לטיפול ברקמה הרכה אוסטאומיאליטיס ואת הנגע מוגלתי נרחב באיתור אנאירובי עמותות הפצע מיקרואורגניזמים אירובית יעילה להשתמש cephalosporins III (cefotaxime, ceftriaxone) ו- IV (cefepime) דורות, קרבפנם (אימיפנם + cilastatin) ו בשילוב עם netilmicin ציפרופלוקםצין או Dioxydinum קלינדמיצין.

מבוא לתוך פרקטיקה קלינית של הכנת קבוצת oxazolidone - linezolid, אנטיביוטיקה לשימוש אוראלי תוך ורידים, מרחיבה את אפשרויות טיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס, הנגרמות על ידי זנים עמידים מאוד של גראם חיובי, כולל staphylococci methicillin העמיד. חדירה טובה של linezolid לתוך רקמת העצם, פעילות נגד enterococci עמיד ונקומיצין מעמידה את התרופה מלכתחילה בטיפול בחולים עם אוסטאומיאליטיס של לוקליזציה ממוצא שונה, עם זיהום לאחר מפרקים תותבים.

למרות התזמון האופטימלי של טיפול אנטיביוטי עבור osteomyelitis לא נקבע בבירור עד כה, רוב המומחים משתמשים בסמים במשך 4-6 שבועות. זאת בשל העובדה כי לאחר 4 שבועות לאחר הטיפול כירורגי, resascularization של רקמת העצם מתרחשת. עם זאת, יש לציין כי כשלים אינם תלויים משך הטיפול באנטיביוטיקה, אך קשורים בעיקר עם הופעת זנים עמידים או עם טיפול כירורגי לקוי. במקרים מסוימים, כאשר טיפול כירורגי אינו ריאלי, כמו, למשל, במקרה של זיהום סביב שתלים אורתופדיים, קורסים ארוכים יותר של דיכוי טיפול אנטיביוטי מתבצעים. תרופות אידיאליות זה צריך להיות bioacumulation טוב, יש רעילות נמוכה ויש להם תכונות organotropic טוב לרקמת העצם. כדי לעשות זאת, השתמש rifampicin בשילוב עם אנטיביוטיקה אחרים, חומצה fusidic, ofloxacin, שיתוף trimoxazole. הטיפול המדכא מתבצע עד 6 חודשים. אם מתרחשת הישנות לאחר הפסקת הטיפול, מתחיל משטר טיפולים חדשני ארוך טווח עם אנטיביוטיקה.

נכון לעכשיו, את intra-arterial ו endolymphatic הממשל של אנטיביוטיקה עבור osteomyelitis כבר נטוש. קיימת נטייה להגביר את השימוש במינונים של מינון למינהל אוראלי ואקטואלי. בהתבסס על תוצאות של ניסויים קליניים רבים, יעילות גבוהה עם clindamycin, rifampin, co-trimoxazole, ו fluoroquinolones הוכח להיות יעיל. אז, קלינדמיצין, אשר פעיל נגד רוב החיידק חיובי חיידקים, משמש בתוך לאחר טיפול ראשוני (1-2 שבועות) תוך ורידי.

כדי למנוע התפתחות של זיהומים פטרייתיים, יחד עם תרופות אנטי-בקטריאלי בכל מקרה לקבוע nystatin, ketoconazole או fluconazole. כדי לשמור monocomponent טיפול מורכב הכללת צורך האקולוגיה נורמלי במעיים (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponent (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) בשילוב (bifidumbakterin פורטה bifiliz) פרוביוטיקה.

הצלחת הטיפול באוסטיאומליטיס תלויה במידה רבה בטיפול אנטיביוטי מקומי שמטרתו למנוע הידבקות חוזרת של משטח הפצע עם זנים קשים מאוד של מיקרואורגניזמים. למטרות אלה בשנים האחרונות, נעשה שימוש מוצלח:

• משחה אנטיספטית על בסיס מסיס במים - Levosin, 10% משחה mafenidom, 5% dioksidinovuyu משחה dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% משחה (povidone- יוד משחה), ומשחות protogentin lavendula;
• חיטוי - 1% פתרון של יודובירון (povidone- יוד), 0.01% הפתרון של העולם המיסטי, 1% פתרון חמצן, פתרון polyhexanide 0.2%;
• קצף אירוסולים - aminitrosol, dioxisole;
• כיסוי פצע: gentacil, algipor, algimaf.

טיפול בחולים עם osteomyelitis מכתיב את הצורך להשתמש לא רק תרופות אנטיבקטריאליות חדשות, אלא גם דרכים חלופיות המבוא שלהם. זה מבטיח להשתמש bioimplants שונים כדי לספק אנטיביוטיקה ישירות אל העצם. בהתאם למצב הקליני, תרופות ארוכות טווח אלו יכולות לשמש כחלופה לטיפול אנטיביוטי סיסטמי, ובתוספת לכך. Bioimplants יש יתרונות על פני טיפול אנטיביוטי סיסטמי שבו חדירת התרופה היא קשה עצם perfused גרוע מכך דלקת. תרופות אלה במשך זמן רב (עד 2 שבועות) מסוגל ליצור ריכוז גבוה של התרופה בתוך רקמת העצם ללא תופעת לוואי בלתי רצויה מערכתית של התרופה על האורגניזם כולו. נכון להיום, הספקים הנפוצים ביותר עם יעילות מוכחת של האנטיביוטיקה הנחשבת בלתי מתכלה (מלט PMMA ו "Septopal") מתכלה (gentatsikol, CollapAn, טחו רקמת עצם ספוגי אלוגנאית, "Osteoset") שתלים. עבור פעילות מיקרוביאלית, תרופות אלה הן בערך אותו דבר. היתרון העיקרי של שתלים מתכלה הוא היעדר הצורך להסיר נושאות אנטיביוטיקה לאחר שחרור של תרופות.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]