אוסטאומיאליטיס של עצמות צינוריות ארוכות אצל ילדים

ההשלכות האורתופדיות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של עצמות צינוריות ארוכות הן הפרעות ביחסים האנטומיים במפרקים (דצנטרציה, תת-פריקה, פריקה), דפורמציה וקיצור של מקטעי גפיים, שיבוש שלמות רקמת העצם (פסאודוארתרוזיס ופגם) והפרעה בתפקוד המפרק בצורה של חוזים או אנקילוזיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים אוסטאומיאליטיס של העצמות הצינוריות הארוכות

לפי לוקליזציה, נבדלים נגעים באפיפיזות, במטאפיזות ובדיאפיזות. הגבול בין האפיפיזה למטאפיזה של עצם צינורית אצל ילדים הוא אזור הגדילה המטא-אפיפיזיאלי (פיזיס), שתגובתו לדלקת אצל ילדים בגילאים שונים מאפיינים משלה. לכן, אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, עקב חוסר בגרות אזורי הגדילה המטא-אפיפיזיאליים ונוכחות כלי דם טרנספיזיאליים, התהליך הדלקתי מהמטאפיזה מתפשט לאפיפיזה, ולעתים קרובות גורם להרס משמעותי. במקרה זה, אזור הגדילה עצמו מושפע.

מבחינת תדירות הנזק, מפרק הירך נמצא במקום הראשון, ומפרקי הברך והכתף נמצאים במקום השני והשלישי, בהתאמה.

נזק למפרק הירך

גרסאות של נזק: תת-פריקה פתולוגית ותזוזה פתולוגית של הירך, פסאודו-ארתרוזיס של צוואר הירך, התכווצות או אנקילוזיס של מפרק הירך.

נזק למפרק הברך

גרסאות של נזק: עיוותים שונים, קיצור של קטע גפה, התכווצות, אנקילוזיס בתנוחה עקומה.

תוכנית אבחון: אנמנזה, בדיקה, שיטות מחקר נוספות (רדיוגרפיה, ולילדים מתחת לגיל 5, ארתרופנאומוגרפיה עם רדיוקונטראסט ואולטרסאונד הם חובה).

טיפול כירורגי מומלץ לעיוותים בגפיים העולים על 10-15° ביחס לנורמה האישית. סוגים שונים של אוסטאוטומיה משמשים לתיקון עיוותים זוויתיים; במקרה של אנקילוזיס של המפרק, מומלץ לבצע ארתרופלסטיקה עם שתלי עצם-סחוס שעברו מינרלים או דורה מאטר. במקרה של שילוב של עיוות וקיצור של מקטע גפיים, עדיף להשתמש בטכניקות אוסטאוסינתזה של דחיסה-דיסטרקציה טרנס-אוזלית.

נזק למפרק הקרסול

הנגע נדיר למדי - לא יותר מ-3.5%. וריאנטים של הנגע: עיוותים שונים בשילוב עם תת-פריקה במפרק הקרסול, התכווצות או אנקילוזיס של המפרק במצב קשוח. קיצור הגפה בדרך כלל אינו מתבטא.

טיפול כירורגי מכוון לתיקון עיוותים. פיצוי על קיצור מתבצע באמצעות מדרסים אורתופדיים או נעליים. הארכת הגפה התחתונה מסומנת כאשר הפרש אורך הרגליים גדול מ-4 ס"מ.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

נזק למפרק הכתף באוסטאומיאליטיס

גרסאות של נזק: תת-פריקה פתולוגית ופריקה של הכתף, דפורמציה וקיצור של עצם הזרוע.

תוכנית האבחון דומה. טיפול כירורגי מומלץ למקרים של פריקת כתף, הגבלת תנועה במפרק הכתף ל-45-50°, קיצור הכתף ביותר מ-5-6 ס"מ. נעשה שימוש בטכניקות אוסטאוסינתזה של הסחה טרנס-אוזית.

טיפול שיקומי - טיפול גופני, עיסוי ופיזיותרפיה.

נזק למפרק המרפק

גרסאות של נזק: אנקילוזיס במצב אכזרי, פריקה של ראש העצם הרדיאלית, עיוותים שונים.

טיפול כירורגי מומלץ לעיוותים העולים על 10-15°, אנקילוזיס של המפרק ופריקה של ראש הרדיאלי. נעשה שימוש באוסטאוטומיה מתקנת עם קיבוע שברי עצם בעזרת סיכות, ארתרופלסטיקה של מפרק המרפק עם הדורה מאטר וטכניקות אוסטאוסינתזה של הסחה טרנס-אוזלית.

לאחר ניתוח החלפת מפרקים, מומלץ לבצע טיפול שחזור מוקדם: מכנותרפיה, עיסוי, פיזיותרפיה.

פגיעה במפרק שורש כף היד

גרסאות של נזק: קיצור של האולנה או הרדיוס עם היווצרות מקל אלנה או רדיאלית, קיצור של האמה. טיפול כירורגי מומלץ גם בסימנים ראשוניים של מקל אלנה על מנת למנוע את התקדמות העיוות והתזוזה של ראש הרדיוס. נעשה שימוש בטכניקות אוסטאוסינתזה של הסחה טרנס-אוזית.

פסאודארתרוזיס ופגמים של עצמות צינוריות ארוכות

מפרקים מזויפים ופגמים של עצמות צינוריות ארוכות לאחר אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מאופיינים באובדן מסת עצם משמעותית, עיכוב היווצרות העצם בקצות שברי העצם ופגיעה במחזור הדם בעצם וברקמות הרכות של החלק הפגוע של הגפה.

תוכנית אבחון: סקר, בדיקה, רנטגן, ריאובזוגרפיה, סינטיגרפיה.

המטרות העיקריות של הטיפול בחולים הן לשקם את שלמות רקמת העצם, לעודד יצירת עצם מתקנת ולשפר את זרימת הדם בגפה הפגועה. הטיפול בשלב הראשון כרוך בשיקום שלמות העצם, ובשלב השני, שחזור אורך הגפה. סוגים שונים של השתלת עצם משמשים לשיקום שלמות העצם.

השגחה אמבולטורית של ילדים עם השלכות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה - בדיקה ובדיקות שנתיות עד גיל 18, ובתקופות של גדילה פעילה עם נזק לגפיים התחתונות - פעמיים בשנה. טיפול ספא שנתי מצוין, פעמיים בשנה - קומפלקס של טיפולים משקמים: עיסוי, טיפול גופני, טיפולי פיזיותרפיה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של החלקים המטא-אפיפיזיים של העצמות הצינוריות הן מגוונות: שיבוש בגדילה ואוסיפיקציה של האפיפיזות, הרס חלקי או מלא, צמצום המטפיזות כתוצאה מהיפופונקציה מוחלטת או סגמנטלית או הרס אזורי הצמיחה המטא-אפיפיזיים. נזק לעצמות הצינוריות של לוקליזציה המטא-אפיפיזית יכול לגרום להיווצרות תת-פריקה או פריקה במפרק, עיוותים שונים וקיצור הגפה.

אצל ילדים צעירים ובגיל העמידה, אזור הגדילה המטא-אפיפיזיאלי מקבל תפקיד מחסום עקב היעדר כלי דם בו. אזור התפשטות התהליך הדלקתי מוגבל למטאפיזה ולדיאפיזה, מה שגורם להיווצרות של רצפים וכתוצאה מכך לשברים פתולוגיים, פסאודו-ארתרוזיס ופגמים בעצמות.

אצל מתבגרים, שוב נצפית המכנה המשותף של זרימת הדם המטא-אפיפיזית עם התפשטות התהליך הדלקתי לאפיפיזה. במקביל, לא מתרחש הרס משמעותי של המטא-אפיפיזיס, התהליך מוגבל לדלקת פרקים ולהיווצרות חוזה או אנקילוזיס של המפרק הפגוע במצב אכזרי.

על מנת למנוע סיבוכים אורתופדיים בתקופה האקוטית של המחלה, יש צורך בטיפול מונע אורתופדי באמצעות סדי חטיפה ותחבושות גבס משותקות. ילד שסבל מאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה צריך להיבדק על ידי אורתופד או מנתח ילדים כדי להעריך את מצב מערכת השרירים והשלד ולפתח תוכנית שיקום אישית.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון אוסטאומיאליטיס של העצמות הצינוריות הארוכות

תוכנית אבחון - אנמנזה, בדיקה ושיטות מחקר נוספות. אינדיקציות אופייניות לתהליך דלקתי קודם, נוכחות צלקות על עור הירך והישבן, היפוטרופיה של הרקמות הרכות של הירך, צליעה, קיצור הגפה התחתונה, הגבלת חטיפה במפרק הירך, תזוזה גולגולתית של הירך תחת עומס לאורך הציר (תסמין ה"בוכנה"), אסימטריה של קפלי הישבן אצל תינוקות. ככל שהילד גדל וקיצור הגפה מתקדם, מתווספים עיוותים סטטיים משניים: הטיה של האגן, עקמומיות סטטית של עמוד השדרה ומיקום שוויון של כף הרגל.

שיטות מחקר נוספות כוללות אולטרסאונד (אולטרסאונד), רדיוגרפיה, ובילדים מתחת לגיל 5, ארתרופנאומוגרפיה עם רדיו-קונטראסט, המאפשרת הדמיה של ראש הירך במקרים של פגיעה באובדן.

[ 18 ], [ 19 ]

יַחַס אוסטאומיאליטיס של העצמות הצינוריות הארוכות

במקרה של הפרעות אוסיפיקציה, מומלץ טיפול שמרני:

• לשיפור המיקרו-סירקולציה ולגירוי אוסיפיקציה של בלוטת האצטרובל - פנטוקסיפלין (טרנטל) והאנלוגים שלו;
• לְעַסוֹת;
• פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה:
  • אלקטרופורזה עם סידן באזור מפרק הירך;
  • אלקטרופורזה עם אמינופילין (אופילין) על עמוד השדרה הלומבוסקרלי.

טיפול שמרני בתת-פריקה פתולוגית או פריקה של הירך בילדים צעירים מתבצע מרגע גילוי הכאב. עטיפת הירך הרחבה משמשת למשך 1-2 שבועות, ולאחר מכן העברה למצב עם חטופה של הגפיים התחתונות (כרית Frejka, ארכובי Pavlik, סד Koshl). בדיקת רנטגן לאחר 1-2 חודשים, המצביעה על נורמליזציה של היחסים האנטומיים במפרק הפגוע, מאפשרת להעביר את הילד למצב של חטופה וסיבוב פנימי של הירכיים (סד Mirzoeva II). במקביל, הילד מקבל עיסוי, טיפול גופני, טיפול חיזוק כללי, פיזיותרפיה וטיפולי מים. עיתוי קיבוע הסד נקבע באופן אינדיבידואלי על פי אופי ומהירות תהליכי ההחלמה בקצה הפרוקסימלי של עצם הירך והאצטבולום ונע בין 3 חודשים לשנה. הצלחת הטיפול השמרני תלויה בזמן האבחון של פריקה פתולוגית של הירך ובתחילת הטיפול.

אינדיקציות לטיפול כירורגי

• הפרת קשרים אנטומיים במפרק (פריקה פתולוגית בלתי ניתנת לצמצום, תת-פריקה) אצל ילדים מעל גיל שנה.
• הפרת האוריינטציה המרחבית של המטאפיפיזה הפרוקסימלית של עצם הירך (ורוס, ולגוס ועיוותים פיתוליים).
• התכווצות של מפרק הירך שלא ניתן לתקן באופן שמרני.
• אנקילוזיס של מפרק הירך במצב קסמים.
• מפרק שקר (פגם) של עצם הירך.

התנאי לביצוע הניתוח הוא שלפחות שנה חלפה מאז התהליך הדלקתי. מתבצעת ניתוח להפחתה פתוחה של מפרק הירך, ובמקרה של הרס הסחוס ההיאליני של ראש עצם הירך או האצטבולום, מתבצעת ניתוח החלפת מפרק הירך עם שתלים אלוגרפטיים של עצם-סחוס שעברו דה-מינרליזציה. הניתוח, אם נדרש, משלים באוסטאוטומיה מקוצרת בשליש התחתון של עצם הירך.

אם מתגלה פסאודוארתרוזיס של צוואר הירך (בדיקה תפקודית בצילום רנטגן ואולטרסאונד), מומלץ לבצע ניתוח פלסטי של הצוואר עם קומפלקס שלד-שריר נודד מהטרוכנטר הגדול (החלק הקדמי של שריר העכוז המדיוס) או מקצת הכסל (שריר הסארטוריוס).

אוסטאוטומיה מתקנת של עצם הירך מבוצעת כשלב השני של טיפול כירורגי לאחר נורמליזציה של מבנה רקמת העצם של צוואר הירך.

לאחר הניתוח, מתבצע טיפול שיקום מוקדם: טיפול גופני, מכנותרפיה, עיסוי, פיזיותרפיה. עומס מינון על הגפה המנותחת מותר לאחר 8 חודשים, ועומס מלא - לאחר 10-12 חודשים לאחר הניתוח.

תַחֲזִית

השלכות אורתופדיות מתרחשות ב-22-71.2% מהילדים עם אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה; הן מובילות לנכות מוקדמת ב-16.2-53.7% מהחולים. חומרת היווצרות הפתולוגיה האורתופדית אצל ילדים נקבעת לא רק על פי הגיל בו הילד סבל מתהליך דלקתי, אלא גם על ידי קשיים אבחנתיים, המובילים לטעויות בשלב טרום-אשפוזי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]