תסחיף מוחי

הפתולוגיה של מחזור הדם המוחי, שבה תסחיפים הנישאים על ידי זרימת הדם נתקעים בכלי הדם, וגורמים להיצרות של החלל הפנימי (היצרות) או לחסימה שלו וסגירה מוחלטת (חסימה ומחיקה), מוגדרת כתסחיף מוחי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כמעט 20,000 מקרים של תסחיף אוויר של כלי דם עורקיים וורידיים במוח מדווחים מדי שנה.

כ-15-20% מכלל מקרי השבץ וכ-25% מכלל מקרי השבץ האיסכמיים הם תוצאה של תרומבואמבוליזם מוחי. [ 1 ]

שכיחות תסחיף שומן של עורקי המוח מוערכת בטווח של 1-11%, ובשברים מרובים של עצמות צינוריות היא עומדת על 15%.

גורם ל של תסחיף מוחי

תסחיף (מיוונית embolo - טריז או פקק) הנע לאורך כלי הדם יכול להיות בועת אוויר, תאי שומן ממוח העצם, פקקת מנותקת (קריש דם שנוצר בכלי דם), חלקיקים של רובד טרשת עורקים שנהרס על דפנות כלי הדם, תאי גידול או צביר של חיידקים.

כל תסחיף יכול לחדור לכלי הדם במוח והגורמים לתסחיף מוחי שונים. [ 2 ]

תסחיף גז או אוויר של כלי דם מוחיים - היצרותם או חסימתם על ידי בועות אוויר או בועות גז אחרות הנכנסות לזרם הדם - יכול להיגרם הן מפגיעה מוחית והן מסיבות יאטרוגניות, בפרט כסיבוך של עירויים תוך ורידיים, שימוש בקטטר ורידי מרכזי, התערבויות כירורגיות פולשניות ולפרוסקופיות.

מה שנקרא תסחיף גז פרדוקסלי של כלי דם מוחיים נקבע כאשר תסחיפים אוויריים עוברים לתוך העלייה השמאלית (עלייה סיניסטרום) מהעלייה הימנית (עלייה דקסטרום) המלאה בדם ורידי - עקב סטייה אנטומית קיימת של המחיצה הבין-טריאלית בצורת חלון סגלגל פתוח בלב (צומת תוך-לבבי של מעגלי הדם הגדולים והקטנים באזור הפוסה האובליס) או בנוכחות פגמים אחרים במחיצת הלב. ודרך כזו של כניסת תסחיפים אוויריים לעורקים נקראת פרדוקסלי.

בנוסף, פיסטולה עורקית-ורידית ריאתית עשויה להיות נתיב פרדוקסלי עבור בועות אוויר מהמחזור הוורידי אל מחזור הדם העורקי ומשם אל העלייה השמאלית וכלי הדם המוחיים. פיסטולה אנומלית כזו מתרחשת בטלנגיאקטזיה דימומית מולדת.

תסחיף של רכיבי מח עצם (בצורת כדוריות שומן ופסולת תאית) הנכנסים למחזור הדם הגדול דרך הסינוס הוורידי מוגדר כתסחיף מח עצם או תסחיף שומן של כלי הדם המוחיים. הוא מתפתח 12-36 שעות לאחר שברים סגורים או מרובים של העצמות הצינוריות-ארוכות (עצם הירך, עצם השוקה והשוקית), שבתוכן נמצא מח עצם צהוב המורכב מאדיפוציטים (תאי שומן). תסחיפים שומניים יכולים להופיע גם בזרם הדם לאחר ניתוחים אורתופדיים.

תסחיף של כלי דם מוחי על ידי קריש דם שהתנתק - קריש דם שנוצר בכל כלי דם אחר - נקרא תרומבואמבוליזם. זה קורה לרוב בחולים עם פרפור פרוזדורים ופרפור פרוזדורים מתמשך, הפרעות במסתם הלב ואוטם שריר הלב, המובילים לקיפאון דם ולהיווצרות קריש דם בחדרי הלב הראשיים. חלק מהקריש יכול להתנתק ולהיכנס למעגל הדם הגדול, ודרך אבי העורקים ועורק התרדמה לחדור לכלי הדם המוחיים. ותרומבואמבוליזם של כלי דם קטנים במוח יכול להיות סיבוך של תותבת מסתם אבי העורקים.

באשר לחסימת כלי דם מוחיים על ידי שברי פלאק טרשתי בחולים עם טרשת עורקים, טרשת עורקים של אבי העורקים וקשתו, כמו גם פלאק בנקודת ההסתעפות של עורק התרדמה המשותף לעורקי התרדמה החיצוניים והפנימיים נחשבים מסוכנים במיוחד: עורק התרדמה הפנימי, שיש לו כמעט שלושה תריסר ענפים, מספק דם למוח, ושברי פלאק מסויד שנכנסו למחזור הדם המוחי יכולים לחסום את ענפיו הדיסטליים.

תסחיף יכול להיות ספטי - כאשר כלי דם נסתם על ידי פקקת נגועה העוברת עם זרם הדם ממוקד מרוחק של דלקת זיהומית. ברוב המקרים, תסחיף מוחי ספטי נובע מאנדוקרדיטיס זיהומית בצד ימין או מזיהומים הקשורים להתקני לב מושתלים. בנוסף, נוצרים תסחיפים חיידקיים בתרומבופלביטיס ספטי (עם התכה מוגלתית של פקקת בווריד), מורסה פריודונטלית וזיהום כתוצאה משימוש בקטטר ורידי מרכזי.

תסחיף של כלי דם מוחיים על ידי תאי גידול הוא נדיר ונגרם לרוב על ידי הגידול הראשוני, מיקסומה של הלב.

גורמי סיכון

מומחים מייחסים את הסבירות המוגברת לתסחיף מוחי או נטייה לסוג זה של הפרעת זרימת הדם המוחית לגורמים כגון התערבויות כירורגיות; שברים בעצמות צינוריות; טרשת עורקים; מחלות לב; נוכחות מוקדי זיהום ובקטרמיה.

הסיכון לאסמפולס גבוה יותר עם יתר לחץ דם עורקי, השמנת יתר, סוכרת, כמו גם עישון ושימוש לרעה באלכוהול כרוני.

פתוגנזה

לאחר חדירת בועות אוויר למערכת העורקים, הן עלולות להוביל לחסימת כלי דם, מה שגורם לאוטם איסכמי; נזק ישיר לאנדותל של דופן כלי הדם הפנימית אפשרי גם כן, עם שחרור מתווכים דלקתיים, הפעלת מפל המשלים ויצירת פקקת, מה שמחמיר אי ספיקת מחזור הדם המוחית. על מנגנון התפתחות תסחיף אוויר של כלי דם קראו גם בפרסום - תסחיף אוויר.

הפתוגנזה של תסחיף שומן מוסברת על ידי העובדה שכאשר שלמותן של עצמות גדולות נשברת, אדיפוציטים של מח העצם הצהוב דולפים למערכת הוורידית, ויוצרים קרישי דם - תסחיפים שומניים, אשר דרך הדם הריאתי זורמים אל אבי העורקים וזרימת הדם הכללית, ולאחר מכן - אל כלי המוח. ראה חומר - תסחיף שומן

בתסחיף ספטי, חיידקים מצטברים על מסתם לב או מסתם אבי העורקים פגום, קוצב לב או קריש דם (הנוצר על ידי קטטר כלי דם קבוע); זרם הדם מפריד את המושבה לחתיכות הנעות דרך זרם הדם (כלומר, בקטרמיה) עד שהן נתקעות בכלי דם במוח, מה שמצר או חוסם לחלוטין את החלל הפנימי שלו. [ 3 ]

תסמינים של תסחיף מוחי

בתסחיף מוחי, הסימנים הראשונים - טבעם, משכם וחומרתם - תלויים בסוג התסחיף, גודלו ומיקומו.

תסחיפים קטנים יכולים לחסום באופן זמני כלי דם קטנים במוח ולגרום להתקף איסכמי חולף, אובדן פתאומי של תפקוד נוירולוגי שבדרך כלל חולף תוך דקות עד שעות. תסחיפים גדולים הגורמים לחסימה של עורקי המוח יכולים לגרום לתסמינים נוירולוגיים כגון התקפים, בלבול, שיתוק חד צדדי, דיבור עמום, אובדן ראייה חלקי דו צדדי (המיאנופסיה) ואחרים.

בחולים עם שברים בגפיים, תסחיף שומן מוחי מתבטא בפריחה פטכיאלית (על החזה, הראש והצוואר); חום; אי ספיקת נשימה; ופגיעה ואובדן הכרה המתקדמים לתרדמת.

התסחיף המוחי הספטי בחולה עם אנדוקרדיטיס זיהומית (בצד ימין) כולל סחרחורת, עייפות מוגברת, חום עם צמרמורות, כאבים חריפים בחזה או בגב, הפרשתזיה וקוצר נשימה.

סיבוכים ותוצאות

כל תסחיף מוחי עלול לגרום לסיבוכים והשלכות מסכני חיים.

לפיכך, מחיקת כלי דם מוחיים בתסחיף אוויר מובילה לירידה חדה בזרימת הדם (איסכמיה), מחסור בחמצן במוח ובצקת מוחית - עם סיכון גבוה להידרוצפלוס חסימתי. כתוצאה מכך מתפתח שבץ איסכמי, המוגדר כאוטם מוחי הנגרם מתסחיף עורק מוחי. [ 4 ]

תסחיף של כלי דם במוח עקב קריש דם מסתבך כתוצאה משבץ מוחי אמבולי, שתסמיניו כוללים כאבי ראש והתקפים, שיתוק חד צדדי (המיפלגיה פתאומית), אובדן תחושה וחולשה של שרירי הפנים, ליקויים קוגניטיביים או ליקוי בדיבור.

תסחיפים ספטיים בכלי הדם המוחיים באנדוקרדיטיס זיהומית מאיימים על התפתחות שבץ איסכמי או דימומי, דימום מוחי ואבצס מוחי. בנוסף, גם תסחיפים יכולים להדביק ולהחליש את דופן כלי הדם הפגוע, מה שמוביל להיווצרות מפרצת בעורק המוח.

אבחון של תסחיף מוחי

אבחון תסחיף כלי דם מוחי מתחיל בבדיקת המטופל, קביעת דופק, מדידת לחץ דם ואיסוף אנמנזה. במקרים של שברים, אבחון תסחיף שומן נחשב קליני.

נלקחות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לגורמי קרישה - קואגולוגרם, לתכולת גזים בדם העורקי, בדיקה בקטריולוגית.

אבחון אינסטרומנטלי מתבצע באמצעות CT ו-MRI של המוח וכלי הדם שלו, אקואנצפלוסקופיה, דופלרוגרפיה של כלי דם מוחיים ואלקטרוקרדיוגרפיה.

ואבחנה מבדלת צריכה לקבוע את הגורם הספציפי לתסחיף ולהבחין בינו לבין דימום תוך מוחי.

יַחַס של תסחיף מוחי

הטיפול בתסחיף כלי דם מוחי תלוי בסיבת היווצרותו ובהרכב התסחיף.

עמוד התווך של הטיפול בתסחיף אוויר הוא חמצון היפרברי (להאצת הקטנת גודל בועות האוויר ולמזער איסכמיה), כמו גם תרופות נוגדות פרכוסים.

במקרים של תרומבואמבוליזם, משתמשים בתרופות אנטיפיברינוליטיות (אלטפלז, תכשירי חומצה טרנקסמית); נוגדי קרישה וורפרין והפרין בעל משקל מולקולרי נמוך; תרופות מקבוצת מרחיבי כלי דם (פנטוקסיפילין, פנטוטרן).

בתסחיף שומן מוחי, טיפול סימפטומטי ותומך נחשב לעמוד התווך של הטיפול. עם זאת, ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים (מתילפרדניזולון או דקסמתזון) כדי לתמוך ביציבות קרום התא, להפחית חדירות נימית ובצקת ברקמת המוח, ניתן להשתמש בהפרין, מלדוניום (מילדרונט) כדי לשפר את זרימת הדם המקומית, תכשירים של חומצה אמינוקפרואית (פירצטם); ניתן להשתמש בצרברוליזין, ציטיקולין (סרקסון) כדי להגן על תאי המוח מפני איסכמיה.

טיפול בתסחיף ספטי הוא שימוש ממושך בתרופות אנטיבקטריאליות המשמשות לטיפול בפריקרדיטיס ממקור זיהומי.

מְנִיעָה

קיבוע מוקדם של השבר (בתוך 24 השעות הראשונות לאחר הפציעה) נדרש כדי להפחית את שכיחות תסחיף שומן מוחי.

אמצעי מניעה עבור סוגים אחרים של תסחיף כוללים מניעה והפחתת הסיכון לטרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי ומחלות לב, וכן מאבק בהשמנת יתר ובהרגלים רעים.

תַחֲזִית

בקביעת הפרוגנוזה של תסחיף מוחי, יש לקחת בחשבון את האטיולוגיה שלו, את אופיו, את מצבו הכללי של גוף המטופל ואת חומרת המחלה הנלווית. וכמובן, את הלימות הטיפול הרפואי.

לפיכך, אם קודם לכן שיעור התמותה כתוצאה מתסחיף אוויר מוחי היה עד 85%, עם שימוש בחמצון היפרברי הוא ירד ל-21%. (אם כי תסמינים נוירולוגיים נשארים לכל החיים אצל 43-75% מהחולים).

בתסחיף תרומבוס, 5-10% מהחולים מתים בשלב האקוטי, משבץ מוחי, אך כמעט 80% מהחולים מחלימים ללא מוגבלות תפקודית.

עד 10% ממקרי תסחיף שומן ו-15-25% ממקרי תסחיף מוחי ספטי הם קטלניים.