תסחיף שומן

כאשר תאי רקמת שומן חודרים לזרם הדם בצורת טיפות או כדוריות של מח עצם חופשי, שומן בטני או תת עורי, מתפתח מצב פתולוגי או תסמונת קלינית המכונה תסחיף שומן, עם חסימה חלקית או מלאה של כלי הדם, שיבוש של המיקרו-מחזור הדם והומאוסטזיס.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי סטטיסטיקות קליניות, תסחיף שומן נצפה ב-67% [ 1 ] עד 95% [ 2 ] מהאנשים עם פגיעות שלד קשות, אך תסמינים מופיעים ב-10-11% מהמקרים. לעתים קרובות, ביטויים קלים נותרים בלתי מזוהים, מקרים רבים של תסמונת תסחיף שומן אינם מאובחנים או מאובחנים באופן שגוי.

תסחיף שומן הוא תוצאה כמעט בלתי נמנעת של שברים בעצמות ארוכות. כ-0.9-2.2% מהמקרים הללו גורמים לפתולוגיה רב-מערכתית של תסמונת תסחיף שומן (FES).[ 3 ],[ 4 ] השלישייה הקלאסית של סימנים המתוארת ב-FES היא היפוקסמיה, פגיעה נוירולוגית ופריחה פטכיאלית, המופיעים בדרך כלל 12-36 שעות לאחר הפציעה.

שכיחות תסחיף שומן בפגיעות מבודדות של עצמות צינוריות מוערכת ב-3-4%, ובשברים של עצמות ארוכות אצל ילדים ובני נוער - ב-10%.

ב-40% מהחולים, מתגלה תסחיף שומן לאחר קיבוע כירורגי של שברים בסיאפיזה. [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל תסחיף שומן

לרוב, תסחיף שומן נגרם משברים של עצמות ארוכות (צינוריות) ואגן הירכיים. לפיכך, תסחיף שומן בשברים בירך נצפה כמעט בשליש מהחולים, ומצב זה יכול להתרחש לאחר כל שבר המשפיע על הדיאפיזה של עצם הירך.

תסחיף שומן עלול להתפתח עם שברים בעצמות הרגל (שוקית ושוקה), הכתף או האמה, כמו גם תסחיף שומן עם קטיעת גפה.

כמו כן מצוינים גורמים אפשריים נוספים, כולל:

• פוליטראומה של השלד עם שברים מרובים ופגיעה ברקמות רכות;
• ניתוחים אורתופדיים, במיוחד החלפת מפרק ירך מלאה והחלפת ברך;
• השתלת מח עצם;
• כוויות קשות;
• שינויים מפושטים בלבלב בדלקת לבלב.

תסחיף שומני קטלני של הכבד מתפתח עם נמק חריף של הכבד על רקע ניוון והשמנת יתר אלכוהולית חמורה.

אחד התסמינים הרבים של אנמיה חרמשית הוא תסחיף שומן של כלי הדם ברשתית. [ 7 ]

תסחיף שומן אפשרי באמצעות זריקות, למשל, על ידי החדרת חומר הניגוד הרדיואקטיבי ליפודול לכלי הלימפה (במהלך לימפוגרפיה); תמיסות של קורטיקוסטרואידים המכילות גליצרין; חומרי מילוי לרקמות רכות; הזרקות של שומן עצמי (השתלה עצמית) במהלך ליפופיל.

אגב, תסמונת תסחיף שומן יכולה להיות סיבוך לאחר שאיבת שומן (ליפופלסטיה) - הסרת עודפי שומן. [ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

בנוסף לסיבות המפורטות, גורמי סיכון להתפתחות תסחיף שומן נחשבים להלן:

• קיבוע לא מספק של חולים עם שברים;
• אובדן דם משמעותי;
• פציעות עם ריסוק עצמות הגפיים;
• הליך למיקום מחדש כירורגי של עצמות שבורות ושברים שנעקרו משברים מרוסקים, כמו גם אוסטאוסינתזה תוך-גרמית (תוך-מוחית) בשברים בסיאפיזה;
• ניתוחים בעצמות הלסת, כולל ניתוחים פלסטיים;
• ניתוח לב עם sternotomy (חתך של עצם החזה) ומעבר למחזור דם מלאכותי;
• מחלת דקומפרסיה;
• שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים.

הזנה פרנטרלית של חולים עלולה לגרום לתסחיף שומן בכלי הדם של הריאות והמוח. [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה

כדי להסביר את הפתוגנזה של תסחיף שומן, חוקרים הציגו גרסאות רבות, אך שתיים נחשבות הקרובות ביותר למנגנון האמיתי של התפתחות תסמונת זו: מכניות וביוכימיות. [ 12 ]

טראומה מכנית קשורה לשחרור של אדיפוציטים (תאי שומן) לזרם הדם הוורידי עקב עלייה בלחץ פוסט-טראומטי בחלל העצמות הצינוריות - התעלה המדולרית המלאה במח עצם וברקמת שומן - ובתאים בודדים של רקמת עצם ספוגית. תאי שומן יוצרים תסחיפים (בקוטר 10-100 מיקרומטר), אשר סותמים את מצע הנימים. [ 13 ]

תומכי התיאוריה הביוכימית טוענים שחלקיקי שומן אנדוגניים בדם מומרים לגליצרול וחומצות שומן על ידי הידרוליזה אנזימטית של ליפאז והופכים לתסחיפים של שומן. תחילה הם חודרים למערכת כלי הדם הריאתית, וגורמים להידרדרות של פתיחות כלי הדם ולתסמינים נשימתיים. כדוריות שומן קטנות יותר חודרות לזרם הדם הכללי, וגורמות לתופעות מערכתיות. [ 14 ]

בנוסף, אדיפוציטים במח העצם מייצרים אדיפוציטוקינים וציטוקינים כימואטרקטיביים, אשר כאשר הם משתחררים לזרם הדם, יכולים להשפיע על תפקודי איברים ומערכות שונות. [ 15 ]

תסמינים תסחיף שומן

טיפות שומן אמבוליזטיביות יכולות לחדור לכלי דם קטנים בכל הגוף. לכן, FES היא מחלה רב-איברית שיכולה להשפיע על כל מערכת מיקרו-מחזור הדם בגוף. דווח כי שומן גורם לאמבוליזציה בריאות, במוח, בעור, ברשתית, בכליות, בכבד ואפילו בלב.[ 16 ]

הסימנים הראשונים של תסמונת תסחיף שומן מופיעים בדרך כלל תוך 12-72 שעות לאחר הפציעה. התסמינים הקליניים כוללים:

• נשימה מהירה רדודה (טכיפניאה) וקוצר נשימה;
• פריחה נקודתית - פטכיות - על החזה והכתפיים, על הצוואר ובבתי השחי, על רירית הפה ועל הלחמית של העפעפיים התחתונים (עקב סגירת נימים בעור על ידי תסחיפים שומניים);
• טכיקרדיה;
• בצקת ריאות;
• היפרתרמיה (כתוצאה מהפרעה במחזור הדם המוחית);
• ירידה במתן שתן.

עוצמת וטווח התסמינים המתעוררים תלויים במידת תסחיף השומן (קל, בינוני או חמור). ישנן צורות פולמיננטיות, חריפות ותת-חריפות של תסחיף שומן. במצב התת-חריף, ישנם שלושה סימנים אופייניים: תסמונת מצוקה נשימתית, פטכיות עוריות ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

חסימה של רשת הנימים של הריאות על ידי כדוריות שומן - תסחיף שומן ריאתי - מובילה להיפוקסמיה, כלומר, חוסר חמצן בדם.

ותסחיף שומן של המוח גורם לדימומים פטכיאליים רבים בחומר הלבן, בצקת ופגיעות בגרעינים הבסיסיים, המוח הקטן והמחיצות הבין-אוניות, אשר אצל יותר מ-80% מהחולים מלווה בהיפוקסיה מוחית ודיכאון במערכת העצבים המרכזית עם כאב ראש, חוסר התמצאות, תסיסה, עוויתות, בלבול עם דליריום.

בין התסמינים הנוירולוגיים המוקדיים, ניתן לראות שיתוק שרירים חד-צדדי או טונוס מוגבר של הגפיים התחתונות, סטייה נלווית של העיניים (פזילה) והפרעת דיבור בצורת אפזיה. [ 17 ]

סיבוכים ותוצאות

תופעות לוואי נוירולוגיות וסיבוכים של תסחיף שומן עשויים לכלול שבץ איסכמי/דימומי, איסכמיה ברשתית, תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית, פגיעה מוחית מפושטת, קהות תחושה ותרדמת. פגיעה מיקרווסקולרית ברשתית גורמת לנגעים דימומיים ברשתית, הנראים ב-50% מהחולים.[ 18 ] נגעים אלה חולפים מעצמם וחולפים תוך מספר שבועות.[ 19 ] פגיעה ראייה שיורית היא נדירה.

נצפית התפתחות של תסמונת מדורים ותסמונת כאב אזורית מורכבת.

חסימה של 80% מנימי הריאות מובילה לעלייה בלחץ הנימים וגורמת לאי ספיקת חדר ימין חריפה, שיכולה להיות קטלנית. עד 10-15% ממקרי תסחיף שומן הם קטלניים.

אבחון תסחיף שומן

כיום, אבחון מצב זה מבוסס על ביטויים קליניים, ולשם כך קיים סולם של תסמינים עיקריים (major) וקלוניים (minor). [ 20 ]

בדיקות דם להמטוקריט, ספירת טסיות דם, גזי דם עורקיים ותכולת חמצן, וגילוי כדוריות שומן בפלזמה פריפרית באמצעות ספקטרוסקופיית אינפרא אדום עשויות לסייע באבחון. חולים עם שברים בעצמות ארוכות צריכים לעקוב אחר תכולת החמצן בדמם באמצעות אוקסימטריית דופק רציפה.

גילוי מוקדם ואימות של תסחיף שומן מתאפשרים באמצעות אבחון אינסטרומנטלי: רנטגן כללי של הריאות והחזה; א.ק.ג.; אולטרסאונד דופלקס של הוורידים בגפיים התחתונות; [ 21 ] CT/MRI של המוח. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם תרומבואמבוליזם ובצקת ריאות קרדיוגנית, דלקת ריאות, ספטימיה מנינגוקוקלית, דימום מוחי, תגובה אנפילקטית של אטיולוגיות שונות.

יַחַס תסחיף שומן

בתסמונת תסחיף שומן, הטיפול מורכב משמירה על תפקוד נשימתי וחמצון דם מספק באמצעות הנשמה מלאכותית דרך מסכה (עם לחץ חיובי מתמשך), ובמקרים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - הנשמה מלאכותית אנדוטרכאלית. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

החייאה עירוי - מתן נוזלים תוך ורידי - מבוצעת כדי למנוע התפתחות הלם, לשמור על נפח הדם ולשקם את התכונות הריאולוגיות של הדם. [ 29 ]

קורטיקוסטרואידים סיסטמיים (מתילפרדניזולון) משמשים גם כן.[ 30 ]

במקרים חמורים, כאשר הסיבה היא תסחיף ריאתי שומני, ייתכן שיידרש תמיכה אינוטרופית באי ספיקת חדר ימין באמצעות ממריצים אדרנרגיים ואגוניסטים אדרנרגיים.

בשנים האחרונות, החלו החייאת אנשים להשתמש בטכניקות פלסמפרזיס והחלפת פלסמה. [ 31 ], [ 32 ]

מְנִיעָה

האסטרטגיה המקובלת למניעת תסחיף שומן מכוונת לייצוב כירורגי מוקדם של שברים, במיוחד של עצם השוקה והפמור.

תַחֲזִית

עם קיבוע מוקדם של השבר וטיפול תומך הולם, הפרוגנוזה לתסחיף שומן חיובית. [ 33 ], [ 34 ] במקרים אחרים, מצב זה יכול להיות קטלני.