אדרנוסטימולנטים ואגוניסטים אדרנרגיים

כל adrenostimulators יש דמיון מבניים עם אדרנלין טבעי. חלקם עשויים להיות מאפיינים אינוטרופיות חיובית בולטת (cardiotonic), אחרים - או בעיקר תופעות ווזוקונסטריקטורי ווזוקונסטריקטורי (phenylephrine, נוראפינפרין, methoxamine ואפדרין) ואת vasopressors שנקרא בשילוב.

[1]

Adrenostimulators ו adrenomimetics: מקום בטיפול

בתרגול של הרדמה וטיפול נמרץ, השיטה הדומיננטית של ההכנסה הקרדיווטונית והווסופרסורית היא IV. יתר על כן, אדרנומימטיקה יכול להיות מנוהל בולוס להחיל עירוי. בהרדמה קלינית, אדרנומימטיקה עם תופעות אינרו-חיוביות וכרונוטרופיות חיוביות בעיקרן משמשות בעיקר בסינדרומים הבאים:

• תסמונת SV נמוכה הנגרמת על ידי כשל בחדר שמאל או שמאל (LV או RV) (אפינפרין, דופמין, dobutamine, isoproterenol);
• תסמונת hypotensive (phenylphrine, נוראפינפרין, methoxamine);
• ברדיקרדיה, עם הפרעות הולכה (isoproterenol, אפינפרין, dobutamine);
• תסמונת סימפונות (אפינפרין, אפדרין, איזופרוטרנול);
• תגובה אנפילקטואידית מלווה בהפרעות המודינמיות (אפינפרין);
• תנאי מלווה בירידה dioresis (דופמין, dopexamine, פנול dopa).

המצבים הקליניים בהם יש להשתמש באוזופרסורים הם כדלקמן:

• ירידה OPS הנגרמת על ידי מנת יתר של vasodilators או endotoxemia (הלם endotoxic);
• שימוש במעכבי פוספודיסטראז כדי לשמור על לחץ הזלוף הנדרש;
• טיפול באי ספיקת לב בלב על רקע לחץ דם של העורקים;
• הלם אנפילקטי;
• intracardial shunt מימין לשמאל;
• תיקון חירום של המודינמיקה נגד hypovolemia;
• תחזוקה של לחץ הזרימה הנדרש בטיפול בחולים עם הפרעה בתפקוד הלבבי, שהיא עקשנית לטיפול אינטוטרופי ונפח.

ישנם פרוטוקולים רבים המסדירים את השימוש cardiotonic או vasopressors במצב קליני מסוים.

האמור לעיל הוא הסימנים הנפוצים ביותר לשימוש בתרופות מסוג זה, אך יש להדגיש שלכל תרופה יש גם אינדיקציות אינדיווידואליות. אז, אפינפרין הוא התרופה המועדפת במקרה של דום לב חריף - סמים במקרה זה, בנוסף עירוי תוך ורידי, מנוהלים intracardiacally. אפינפרין הכרחי הלם אנפילקטי, בצקת בגרון אלרגית, התקף חריף של אסתמה, אלרגיות, כאשר באמצעות התרופות בפיתוח. אבל עדיין האינדיקציה העיקרית לשימוש בו היא אי ספיקת לב חריפה. אדרנומימטיקה במידה מסוימת או אחרת על כל קולטני האדרנרגיקה. אפינפרין משמש לעתים קרובות לאחר ניתוחי לב עם IR כדי לתקן תפקוד לקוי של שריר הלב עקב reperfusion ותסמונת פוסט-איסכמית. מומלץ להשתמש אדרנומימטיקה במקרים של תסמונת CB קטן על רקע של OPS נמוך. אפינפרין הוא התרופה המועדפת לטיפול בחסר LV חמור. יש להדגיש כי במקרים אלה יש צורך להשתמש במינונים, לפעמים כמה פעמים עולה על 100 ng / kg / min. במצבים קליניים כגון להפחית את ההשפעה Pressor של אפינפרין מוגזם זה חייב להיות משולב עם מרחיבי כלי דם (לדוגמה, ניטרוגליצרין 25-100 ng / kg / min). במינון של 10 עד 40 ng / ק"ג / דקה של אפינפרין מספק את אותה השפעה כמו המודינמי דופמין במינון של 2.5-5 מ"ג / ק"ג / דקה, אבל גורמת פחות טכיקרדיה. כדי למנוע הפרעות קצב, טכיקרדיה ו איסכמיה לבבית - תופעות לפתח במינונים גבוהים, אפינפרין עשוי להיות משולב עם חוסמי בטא (לדוגמה, esmolol במינון של 20-50 מ"ג).

דופמין הוא התרופה המועדפת כאשר יש צורך בשילוב של פעולה אינוטרופית ואסוקונסטריקטורית. אחת מתופעות הלוואי השליליות המשמעותיות של דופמין בעת שימוש במינונים גדולים של תרופות היא טכיקרדיה, טכיאיריתמיה וגידול בביקוש לחמצן בשריר הלב. לעתים קרובות מאוד דופמין משמש בשילוב עם vasodilators (נתרן nitroprusside או ניטרוגליצרין), במיוחד כאשר משתמשים בסמים במינונים גדולים. דופאמין היא התרופה המועדפת כאשר משולבים עם מחסור ב- LV ומורידים את רמות הדיורס.

Dobutamine משמש כטיפול יחיד או בשילוב עם ניטרוגליצרין ב יתר לחץ דם ריאתי, כי במינון של עד 5 מיקרוגרם / ק"ג / min, dobutamine מפחיתה התנגדות כלי דם ריאתי. מאפיין זה של dobutamine משמש כדי להפחית את afterload של הערמונית בטיפול בכישלון חדר ימין.

Isoproterenol היא התרופה המועדפת על הטיפול בתפקוד לקוי הלב עם ברדיקרדיה והתנגדות וסקולרית גבוהה. בנוסף, תרופה זו יש להשתמש בטיפול של CB נמוך תסמונת בחולים עם מחלת ריאות חסימתית, במיוחד בחולים עם אסתמה הסימפונות. האיכות השלילית של isoproterenol היא היכולת שלה להפחית את זרימת הדם הלבבי, ולכן השימוש בסמים צריך להיות מוגבל בחולים עם IHD. Isoproterenol משמש לחץ דם ריאתי, כי זה אחד הסוכנים המעטים לגרום להסרת כלי הדם קטן. בהקשר זה, הוא נמצא בשימוש נרחב בטיפול בחסר ב- RV עקב יתר לחץ דם ריאתי. Isoproterenol מגביר automaticity הולכה של שריר הלב, כך שהוא משמש bradyarrhythmias, סינוסים, בלוק AV. בעל chronotropic חיובי isoproterenol bathmotropic בשילוב עם היכולת להרחיב את כלי הדם של מחזור הדם הריאתי הפך אותו לבחירה של תרופות כדי לשחזר את הקצב וליצור את התנאים הטובים ביותר עבור בתפקוד הלבלב לאחר השתלת לב.

Dopexamine, בהשוואה עם דופמין ו dobutamine, יש פחות מובהק מאפיינים inotropic. לעומת זאת, המאפיינים המשתנים של דופקס-min בולטים יותר, ולכן הוא משמש לעתים קרובות כדי לעורר dioresis בהלם ספיגה. בנוסף, במצב זה, dopexamine משמש גם כדי להפחית את endotoxemia.

Phenylphrine הוא הנפוץ ביותר vasopressor. יש ליישם אותו במקרה של קריסה ולחץ דם, הקשורים לירידה בצליל כלי הדם. בנוסף, בשילוב עם cardiotonics, הוא משמש בטיפול של CB נמוך תסמונת לספק את הלחץ זלוף הצורך. לצורך אותה מטרה הוא משמש במקרים של הלם אנפילקטי בשילוב עם אפינפרין עומס בתפזורת. מאופיין התחלה מהירה של פעילות (1-2 דקות), משך הפעולה לאחר בולוס - 5 דקות, טיפול בדרך כלל מתחילים עם מינון של 50-100 מיקרוגרם, ולאחר מכן הועבר עירוי של התרופה במינון של 0.1-0.5 מ"ג / ק"ג / דקה . עם הלם אנפילקטי וספטי, מינונים phenylphrine עבור תיקון של אי ספיקת כלי הדם יכול להגיע 1.5-3 מיקרוגרם / ק"ג / min.

ונוראפינפרין במצבים בנוסף מעורבים תת לחץ דם בפועל, ניתן לחולים עם תפקוד שריר לב כי הוא עקשן לטיפול ונפח אינוטרופיות, כדי לשמור על לחץ זלוף הרצוי. Norepinephrine נעשה שימוש נרחב כדי לשמור על לחץ הדם בעת שימוש מעכבי phosphodiesterase לתקן תקלה בשריר הלב עקב כשל PZ. בנוסף, אדרנומימטיקה משמשים בתגובות אנפילקטואדיות, כאשר קיימת ירידה חדה בהתנגדות המערכת. מבין כל vasopressors נוראפינפרין מתחיל לפעול מהר יותר - ההשפעה שנצפתה לאחר 30 שניות, משך הפעולה לאחר בולוס - 2 דק ', טיפול בדרך כלל מתחיל עם אינפוזיה PM במינון של 0.05-0.15 מ"ג / ק"ג / דקה.

אפדרין יכול לשמש במצבים קליניים, כאשר יש ירידה בהתנגדות מערכתית בחולים עם מחלת ריאות חסימתית, שכן על ידי גירוי קולטני בטא, אפדרין גורם ברונכודילציה. בנוסף, בהרדמה, אפדרין משמש להגברת לחץ הדם, במיוחד עם הרדמה בעמוד השדרה. שימוש נרחב ב- ephedrine נמצא ב- myasthenia gravis, narcolepsy, הרעלת סמים וגלולות שינה. ההשפעה של סמים הוא ציין לאחר 1 דקות ונמשך לאחר הזרקת בולוס מ 5 עד 10 דקות. הטיפול מתחיל בדרך כלל במינון של 2.5-5 מ"ג.

Methoksamine משמש במצבים שבהם יש צורך במהירות לחסל את לחץ הדם, שכן הוא vasoconstrictor חזק מאוד. זה מאופיין על ידי התחלה מהירה של פעולה (1 עד 2 דקות), משך הפעולה לאחר הטיפול בולוס הוא 5-8 דקות, הטיפול מתחיל בדרך כלל עם מינון של 0.2-0.5 מ"ג.

Hyperstimulation של קולטני אלפא בכלי הדם יכול להוביל ליתר לחץ דם חמור, אשר נגד שבץ hemorrhagic עלול להתפתח. מסוכן במיוחד הוא שילוב של טכיקרדיה ויתר לחץ דם, אשר יכול לעורר התקפי אנגינה אצל חולים עם IHD, ובחולים עם רזרבות תפקודיות מופחתות של דיספנואה בשריר הלב ובצקת ריאות.

קולטנים אלפא מרגש, אדרנומימטיקה להגדיל לחץ תוך עיני, ולכן הם לא יכולים לשמש גלאוקומה.

השימוש במינונים גבוהים של תרופות עם פעילות מגרה אלפא במשך זמן רב, כמו גם מינונים קטנים של תרופות אלה בחולים עם מחלת כלי דם היקפיים יכול לגרום vasoconstriction והפריפריה ההיקפית. הביטוי הראשון של vasoconstriction מוגזם עשוי להיות piloerection (צמרמורת).

כאשר משתמשים באדרנומימטיקה, גירוי של קולטני בטא מעכב את שחרור האינסולין מתאי הלבלב, מה שעלול להוביל להתפתחות היפרגליקמיה. גירוי של קולטני אלפא עשוי להיות מלווה בעלייה של הטון של הסוגר של שלפוחית השתן ועיכוב בשתן.

ניהול יתר של אדרנומימטיקה יכול להוביל נמק העור sloughing.

[2], [3]

מנגנון פעולה ותופעות פרמקולוגיות

מנגנון הפעולה של רוב ההשפעות הפרמקולוגיות של תרופות של קבוצה זו, כפי שהשם מרמז, גירוי של קולטנים אדרנרגיים שונים. ההשפעה אינוטרופיות החיובית של התרופה כתוצאה מפעולתם של קולטנים אדרנרגיים בטאו של הלב, כיווץ כלי דם היא התוצאה של גירוי של כלי דם 1-אדרנרגיים אלפא התרחבות נגרמת על ידי הפעלת שני קולטנים alfa2- ו beta2-אדרנרגיים. חלק adrenostimulyatorov בקבוצה זו (דופאמין dopexamine) בנוסף לעורר את קולטנים אדרנרגיים ודופאמין, שמוביל התרחבות יותר ועלייה קטנה התכווצות הלב. התרופה החדשה פנול dopam הוא ממריץ סלקטיבי של קולטן DA1. יש לה השפעה סלקטיבית רבת עוצמה על כלי הכליות, דבר הגורם לעלייה ב- PC. ל- Fenolopa יש אפקט אינוטרופי חיובי חלש מאוד בשילוב עם הסרת כלי דם.

אדרנומימטיקה יש השפעה מובהקת על השרירים החלקים של האיברים הפנימיים. גירוי beta2-adrenergic קולטנים של הסמפונות, הם מרגיעים את השרירים החלקים של הסמפונות ולמנוע ברונכוספזם. הטון תנועתיות של מערכת העיכול, הרחם תחת אגוניסטים השפעה מופחתת (עקב עירור של אלפא וביתא-adrenoceptors) הם שרירי הסוגרים (גירוי של אלפא-אדרנרגיים). יש אגוניסטים השפעה חיובית על NRM, במיוחד נגד עייפות שרירים, אשר מזוהות עם עלייה פטורה מן מסופי presynaptic לאמנויות, כמו גם את ההשפעה הישירה של אגוניסטים על שריר.

השפעה משמעותית למדי הוא מופעל על ידי אדרנומימטיקה על חילוף החומרים. אגוניסטים לעורר ו"גליקוגנוליסיס" (היפרגליקמיה מתרחשת, חומצה לקטית, ומגבירה תוכן יון אשלגן בדם) ו ליפוליזה (עליית חומצות שומן חופשי פלזמה). השפעת glycogenolytic של adrenomimetics קשורה כנראה עם השפעה מגרה על קולטני beta2 של תאי שריר, הכבד, ואת ההפעלה של האנזים קרום adeylate cymlase. האחרון מוביל הצטברות של cAMP, אשר מזרז את המעבר של גליקוגן לגלוקוז -1 פוספט. תכונה זו של אדרנומימטיקה, במיוחד אפינפרין, משמשת לטיפול בתרדמת היפוגליקמית או עם מנת יתר של אינסולין.

כאשר נחשף אגוניסטים עבור עירור CNS שולט אפקטים - עלול לחוות חרדה, רעד, מרכז הקאות גירוי, וכו 'באופן כללי, אגוניסטים להגברת חילוף חומרים, הגדלת צריכת חמצן ..

חומרת ההשפעות של adrenostimulants נקבעת על ידי הגורמים הבאים:

• ריכוז תרופות בפלסמה;
• רגישותו של הקולטן ויכולתו לקשור את האגוניסט;
• תנאים להובלת יוני סידן לתא.

חשוב במיוחד הוא זיקה של תרופה זו או אחרת עבור סוג מסוים של קולטן. האחרון, בסופו של דבר, בשל ההשפעה של סמים.

חומרת ואופי ההשפעות של adrenostimulants רבים תלויים במידה רבה במינון בשימוש, הרגישות של קולטנים אדרנרגיים לתרופות שונות אינה זהה.

לדוגמה, במינונים קטנים (30 ng / kg / min) אפינפרין פועל בעיקר על קולטני בטא, במינונים גדולים (90 ng / kg / min ומעלה) גירוי אלפא שורר. במינון של 10-40 ng / kg / min, אפינפרין מספק את אותו אפקט hemodynamic כמו דופמין במינון של 2.5-5 מיקרוגרם / ק"ג / min, תוך גרימת טכיקרדיה קטנה יותר. במינונים גדולים (60-240 ng / kg / min), אדרנומימטיקה עלולה לגרום הפרעות קצב, טכיקרדיה, עלייה בביקוש לחמצן בשריר הלב, וכתוצאה מכך, איסכמיה לבבית.

דופמין, כמו גם אפינפרין, הוא קרדיוטוני. יש לציין כי במונחים של ההשפעה על קולטני אלפא, דופמין הוא כמחצית טוב כמו אפינפרין, אבל את ההשפעות של פעולה inotropic הם דומים. במינונים נמוכים (2.5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה) של דופמין לתועלתו מגרה את קולטני דופאמין, ובשנת מנה של 5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה מפעילה קולטני beta1 ו אלפא שולטים בעוד תופעות אינוטרופיות חיובית שלה. במינון של 7.5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה ומעלה, גירוי אלפא, מלווה vasoconstriction, שולט. במינונים גדולים (יותר מ 10-5 מיקרוגרם / ק"ג / דקות) דופמין גורם לטכיקרדיה בולטת למדי, אשר מגבילה את השימוש שלה, במיוחד בחולים עם IHD. נמצא כי דופמין גורם טכיקרדיה בולטת יותר בהשוואה לאפינפרין במינונים המוליכים לאפקט זה.

Dobutamine, בניגוד אפינפרין של idopamine, מתייחס inoditors. במינון של 5 מיקרוגרם / ק"ג / דקה יש בעיקר השפעה אינוטרופיות vasodilating, beta1 מגרה קולטנים אדרנרגיים beta2 וכמעט אין כל השפעה על קולטני א-אדרנרגיים. במינון של יותר מ 5-7 mcg / kg / min, התרופה מתחילה להשפיע על הקולטנים וכתוצאה מכך מגדילה את העומס. בשל אפקט inotropic, dobutamine אינו נחות אפינפרין עולה על דופמין. היתרון העיקרי של dobutamine ביחס דופאמין ואפינפרין הוא dobutamine פחות מגביר את צריכת החמצן בשריר הלב ומעלה את אספקת החמצן לשריר הלב. זה חשוב במיוחד כאשר משתמשים בחולים עם IHD.

בשל כוחו של פעולה איזוטרופית חיובית, isoproterenol יש לשים מלכתחילה. כדי להשיג רק אפקט inotropic, isoproterenol משמש במינון של 25-50 ng / kg / min. במינונים גדולים, לתרופה יש השפעה כרונוטרופית חיובית חזקה, ובזכות השפעה זו מגדילה עוד יותר את התפוקה של הלב.

Dopexamine, catecholamine סינתטי, דומה מבנית דופמין ו dobutamine. הדמיון המבני שלה עם תרופות בשם משתקף בתכונות הפרמקולוגיות שלה - זה כמו שילוב של השפעות של דופמין ודובוטאמין. בהשוואה לדופאמין ולדובוטאמין, ל- dopexamine יש תכונות פחות אנטרופיות מובהקות. מינון אופטימלי של dopexamine, שבו ההשפעות הקליניות שלה מבוטא באופן מקסימלי, נע בין 1 ל 4 מיקרוגרם / ק"ג / דקה.

Adrenomimetics, אשר הספקטרום של פעולה יש אפקט גירוי ביתא, יכול לקצר את ההולכה האטריאנטריקלית (AB) ובכך לתרום להתפתחות של tachyarrhythmias. Adrenomimetics עם השפעה דומיננטי על קולטני אלפא אדרנרגיים מסוגלים להגדיל את הטון וסקולרי יכול לשמש vasopressors.

פרמקוקינטיקה

הזמינות הביולוגית של אדרנומימטיקה תלויה במידה רבה במסלול הניהול. לאחר בליעה, תרופות אינן יעילות, כי הם לא יעילים. הם חשופים במהירות הצמידה וחמצון ברירית הקיבה והמעיים. עם n / k ו / m הממשל של תרופות נספגים באופן מלא יותר, אבל שיעור הקליטה שלהם נקבע על ידי נוכחות או היעדר השפעה vasoconstrictive, אשר מעכב את התהליך הזה. נכנסים זרם הדם המערכתית, אדרנומימטיקה חלש (10-25%) להיקשר גליקופרוטאינים a1 חומצה של פלסמה בדם. במינונים טיפוליים, אדרנומימטיקה כמעט ואינם חודרים ל- BBB ואין להם השפעות מרכזיות.

בזרם הדם המערכתי, מרבית האדרנומימטיקה מטבוליזם על ידי אנזימים ספציפיים של MAO ו- catecholortomethyltransferase (COMT), הנמצאים בכמויות שונות בכבד, בכליות, בריאות ובפלסמה בדם. יוצא דופן הוא isoproterenol, אשר אינו תשתית עבור MAO. תרופות מסוימות מצומדות בחומצות גופרית וגלוקורוניות (דופמין, דופקסמין, דובוטמין). הפעילות הגבוהה של COMT ו- MAO ביחס לאדרנומימטיקה קובעת את משך הפעולה הקצר של תרופות של קבוצה זו בכל נתיב של ניהול. מטבוליטים של אדרנומימטיקה אין פעילות פרמקולוגית מלבד מטבוליטים של אפינפרין. מטבוליטים שלה יש פעילות בטא אדרנוליטיס, אשר, אולי, מסביר את ההתפתחות המהירה של tachyphylaxis לאפינפרין. המנגנון השני של tachyphylaxis, שהוקם לאחרונה יחסית, הוא חסימת הפעולה של תרופות עם חלבון ביתא ארסטין. תהליך זה מופעל על ידי מחייב של adrenomimetics לקולטנים המקביל. אדרנומימטיקה מופיעה רק בכמויות קטנות בשתן בצורה ללא שינוי.

סובלנות ותופעות לוואי

הספקטרום של תופעות לוואי של adrenomimetics נובע גירוי מוגזם של הקולטנים האדרנרגיים המקביל.

אגוניסטים לא צריך שייקבעו יתר לחץ דם חמור (למשל, ב pheochromocytoma), טרשת עורקים, tachyarrhythmias, thyrotoxicosis. אדרנומימטיקה עם פעולה vasoconstrictive בעיקר לא אמור לשמש כאשר:

• מחסור ב- LV על רקע התנגדות מערכתית גבוהה.
• חוסר היעילות של הערמונית על רקע של ההתנגדות ריאות מוגברת;
• כליה hyperperfusion.

כאשר הטיפול עם מעכבי MAO, את המינון של אדרנומימטיקה צריך להיות מופחת או לא בשימוש כלל. לא מומלץ לשלב תרופות אלו עם כמה חומרי הרדמה נפוצים (halothane, cyclopropane). אתה לא יכול להשתמש אדרנומימטיקה כטיפול ראשוני להלם hypovolemic. אם להשתמש, אז רק במינונים קטנים על רקע של טיפול פולמי אינטנסיבית. אחת התוויות היא הנוכחות של כל המכשולים כדי שהמילוי חדרית או ריקון: טמפונדה קרדיאלית, פריקרדיטיס constrictive, קרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית, היצרות מסתם אאורטלי.

אינטראקציה

הרדמה משאיפה הלוגנית להגביר את הרגישות של שריר הלב כדי catecholamines, אשר יכול להוביל לאובדן הלב הפרעות בקצב הלב.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מגבירות את השפעת יתר לחץ הדם של dobutamine, אפינפרין, נוראפינפרין, מפחיתים את השפעת יתר לחץ הדם של דופמין ואפדרין; ההשפעה של phenylphrine יכול גם להגביר ולהקטין.

מעכבי MAO להכפיל את הפעולה של דופמין, אפינפרין, נוראפינפרין ו ephedrine, ולכן השימוש בו זמנית שלהם יש להימנע.

השימוש אדרנומימטיקה במילדות על רקע השימוש אוקסיטצין יכול לגרום לחץ דם חמור.

Brethil ו guanethidine להמריץ את הפעולה של dobutamine, אפינפרין, נוראפינפרין יכול לעורר את התפתחות הפרעות קצב הלב או לחץ יתר.

זה מסוכן לשלב אדרנומימטיקה (בפרט, אפינפרין) עם SG בגלל הסיכון המוגבר של שכרות.

אין זה נכון להשתמש באדרנומימטיקה עם סוכנים היפוגליקמיים, מאחר שהאפקט של האחרון נחלש.