מרחיבי כלי דם: ניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד

מרחיבי ניטרו-וסדואליטורים הם קבוצת תרופות בעלות השפעה מרחיבת כלי דם, והן שונות זו מזו במבנה הכימי ובאתר הפעולה העיקרי שלהן. הן מאוחדות על ידי מנגנון פעולה: בעת שימוש בכל מרחיבי הניטרו-וסדואליטורים, נוצר תחמוצת חנקן בגוף, אשר קובעת את הפעילות הפרמקולוגית של תרופות אלו. בהרדמה, שתי תרופות מקבוצה זו משמשות באופן מסורתי: ניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד. מרחיבי ניטרו-וסדואליטורים אחרים (איזוסורביד דיניטרט, איזוסורביד מונוניטרט, מולסידומין) משמשים בפועל טיפולי.

ניטרוגליצרין הוא אסטר כוזב של גליצרול וחומצה חנקתית. למען האמת, המונח "ניטרוגליצרין" אינו מדויק לחלוטין, מכיוון שהחומר אינו תרכובת ניטרו אמיתית (עם המבנה הבסיסי C-N02), אלא ניטרט, כלומר גליצריל טריניטרט. תרופה זו, שסונתזה בשנת 1846 על ידי סוברו, הפכה נפוצה בפרקטיקה הקלינית להקלה על התקפי תעוקת חזה ורק לאחרונה יחסית היא שימשה לתיקון יתר לחץ דם.

נתרן ניטרופרוסיד משמש כתרופה לטווח קצר לבקרת תגובות יתר לחץ דם חמורות מאז אמצע שנות ה-50, אם כי נתרן ניטרופרוסיד סונתז כבר בשנת 1850.

ניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד: מקום בטיפול

ניטרוגליצרין נמצא בשימוש נרחב בהרדמה במהלך ניתוחי CABG ובתקופה שלאחר הניתוח לתיקון יתר לחץ דם, תת לחץ דם מבוקר, בטיפול בתסמונת תפוקת לב נמוכה בחולים עם מחלת לב כלילית, ולתיקון איסכמיה של שריר הלב במהלך CABG.

לתיקון לחץ דם מוגבר במהלך הרדמה, ניטרוגליצרין משמש כתמיסה של 1% מתחת ללשון (1-4 טיפות, 0.15-0.6 מ"ג) או עירוי תוך ורידי במינונים של 1-2 מ"ג/שעה (17-33 מק"ג/דקה) או 1-3 מק"ג/ק"ג/דקה. משך הפעולה במתן תת-לשוני הוא כ-9 דקות, במתן תוך ורידי - 11-13 דקות. השימוש בניטרוגליצרין במינון של 1-4 טיפות מתחת ללשון או באף מלווה בתחילה בעלייה קצרת טווח בלחץ הדם ב-17 ± 5 מ"מ כספית. לאחר מכן נצפית ירידה בלחץ הדם הסיסטולי, אשר בדקה השלישית היא 17%; לחץ הדם הסיסטולי יורד ב-8% ולחץ הדם הממוצע - ב-16% מהערך ההתחלתי. במקרה זה, ישנה ירידה של 29% ב-SV וב-MEF, ב-36% בעבודת החדר השמאלי (LVW), ב-37% ב-CVP, וירידה בלחץ בעורק הריאה (PAP). בדקה ה-9, הפרמטרים ההמודינמיים משוחזרים לערכי הבסיס. אפקט היפוטנסיבי בולט יותר מסופק על ידי מתן תוך ורידי יחיד או עירוי שלו במינון של 2 מ"ג/שעה (33 מק"ג/דקה). הירידה בלחץ הדם הסיסטולי היא כ-26%, לחץ הדם הממוצע - 22% מהערך ההתחלתי. במקביל לירידה בלחץ הדם, ישנה ירידה משמעותית ב-CVP (כ-37%), ההתנגדות לכלי הדם הריאתיים יורדת ב-36%, ב-LVW - ב-44%. בדקה ה-11-13 לאחר סיום העירוי, הפרמטרים ההמודינמיים אינם שונים מהראשוניים, ובניגוד לניטרופרסיד נתרן, אין נטייה לעלייה ניכרת בלחץ הדם. "פלבוטומיה" פנימית עם עירוי ניטרוגליצרין במינון של 17 מק"ג/דקה היא 437 ± 128 מ"ל. זה עשוי להסביר את ההשפעה החיובית של ניטרוגליצרין אצל חלק מהחולים בטיפול באי ספיקת חדר שמאל חריפה עם בצקת ריאות.

עירוי של מינונים קטנים של ניטרוגליצרין (2-5 מק"ג/דקה) עם עירוי סימולטני של דופמין (200 מק"ג/דקה) וחידוש נפח הדם במחזור הדם הוא שיטה יעילה למדי לטיפול בתסמונת תפוקת לב נמוכה בחולים עם מחלת עורקים כליליים. הדינמיקה של תפקוד שריר הלב נקבעת במידה רבה על ידי מצבו ההתחלתי, עוצמת הדיסקינזיה, כלומר מצב ההתכווצות. בחולים עם שריר לב שלם או דיסקינזיה קלה, מתן ניטרוגליצרין אינו מוביל לשינוי משמעותי בתפקודו. יחד עם זאת, בחולים עם דיסקינזיה בינונית, כמו גם עם פגיעה חמורה בהתכווצות שריר הלב, השימוש בניטרוגליצרין יכול להוביל להידרדרות גדולה עוד יותר בהתכווצות ובפרמטרים ההמודינמיים. לכן, אם יש חשד להתכווצות שריר הלב, בהלם קרדיוגני עקב אוטם, יש להשתמש בניטרוגליצרין בזהירות או להפסיק לחלוטין. שימוש פרופילקטי בניטרוגליצרין במהלך ניתוח אינו מספק אפקט מגן אנטי-איסכמי.

השימוש בניטרוגליצרין בחולים עם היפווולמיה (במהלך ניתוחים על כלי דם ראשיים גדולים) מוביל לירידה משמעותית ב-SV. כדי לשמור על נפחיה, יש צורך במתן נוזלים בכמויות גדולות, וכתוצאה מכך, בתקופה שלאחר הניתוח, על רקע שחזור הטונוס הוורידי, ייתכן התפתחות של היפרוולמיה חמורה וסיבוכים נלווים.

במספר מצבים (כאשר אבי העורקים החזי מהודק, במהלך התעוררות ושחרור), השימוש בניטרוגליצרין להורדת לחץ הדם לרוב אינו יעיל והרופא המרדים נאלץ לפנות לתרופות אחרות להורדת יתר לחץ דם (נתרן ניטרופרוסיד, נימודיפין וכו').

נתרן ניטרופרוסיד הוא תרופה חזקה ויעילה להורדת לחץ דם, הנמצאת בשימוש נרחב לתיקון יתר לחץ דם במהלך הרדמה וניתוח, במהלך התעוררות והסרת חולים, ובתקופה שלאחר הניתוח. נתרן ניטרופרוסיד יכול לשמש גם לטיפול באי ספיקת לב חריפה, במיוחד עם סימנים של בצקת ריאות מתחילה, יתר לחץ דם המסובך על ידי אי ספיקת לב חריפה. התחלה מהירה במיוחד (בתוך 1-1.5 דקות) ומשך פעולה קצר מספקים יכולת בקרה טובה של התרופה. עירוי של נתרן ניטרופרוסיד במינון של 1-6 מק"ג/ק"ג/דקה גורם לירידה מהירה (בתוך 1-3 דקות) בלחץ הדם ב-22-24%, TPR - ב-20-25% מהערכים ההתחלתיים (בהשוואה לירידה של 12-13% שנצפתה בעת שימוש ב-NG). כמו כן, מופחתים PAP (ב-30%), צריכת חמצן בשריר הלב (ב-27%), כמו גם MEF ו-SV (לערך ההתחלתי). התרופה מנרמלת במהירות את לחץ הדם, SV, MEF ו-RV ללא שינויים משמעותיים במדדי ההתכווצות של שריר הלב, dp/dt (קצב עליית הלחץ המרבי באבי העורקים) ו-Q (יחס משך תקופות הפליטה (LVET) ותקופות טרום-פליטה - PEP). לאחר תחילת ההשפעה המרבית הנדרשת, מופסק מתן נתרן ניטרופרוסיד או מופחת המינון, תוך התאמת קצב העירוי לשמירה על לחץ הדם ברמה הרצויה.

בהשוואה לניטרוגליצרין, נתרן ניטרופרוסיד יעיל יותר והוא התרופה המועדפת לתיקון לחץ דם במהלך הידוק צולב של אבי העורקים החזי במהלך ניתוחי מפרצת אבי העורקים היורד. נתרן ניטרופרוסיד נחשב לתרופה המועדפת לייצוב לחץ דם בחולים עם מפרצת אבי העורקים החזי דיסקטטיבית. במקרים אלה, מינון נתרן ניטרופרוסיד מותאם לייצוב לחץ דם סיסטולי על 100-120 מ"מ כספית על מנת למנוע דיסקציה נוספת של אבי העורקים במהלך הכנת המטופל לניתוח. מכיוון שהתרופה גורמת לעלייה בקצב הפליטה של החדר השמאלי (LVET) ולעתים קרובות להתפתחות טכיקרדיה, היא משמשת לעתים קרובות בשילוב עם חוסמי בטא (פרופרנולול תוך ורידי, החל מ-0.5 מ"ג ולאחר מכן 1 מ"ג כל 5 דקות עד שלחץ הדופק יורד ל-60 מ"מ כספית; אסמולול, לבטאלול), וכן עם אנטגוניסטים לסידן (ניפדיפין, נימודיפין).

מנגנון פעולה והשפעות פרמקולוגיות

בניגוד לאנטגוניסטים של סידן וחוסמי בטא, שאתר היישום שלהם הוא פני השטח של קרום התא, ניטרטים אורגניים פועלים תוך תאיים. מנגנון הפעולה של כל מרחיבי הניטרובזואליטורים הוא להגדיל את תכולת תחמוצת החנקן בתאי שריר חלק בכלי הדם. לתחמוצת החנקן יש אפקט מרחיב כלי דם חזק (גורם הרפיה אנדותליאלי). משך פעולתו הקצר (T1/2 פחות מ-5 שניות) קובע את הפעולה לטווח קצר של מרחיבי ניטרובזואליטורים. בתא, תחמוצת החנקן מפעילה גואנילט ציקלאז, אנזים המבטיח את הסינתזה של cGMP. אנזים זה שולט על הזרחון של מספר חלבונים המעורבים בוויסות חלק הסידן התוך תאי החופשי והתכווצות שריר חלק.

ניטרוגליצרין, בניגוד לניטרופרסיד נתרן, שהוא מרחיב כלי דם מעורב, בעל השפעה מרחיבה בעיקר את כלי הדם. הבדל זה נובע מהעובדה שניטרוגליצרין מתפרק ליצירת הרכיב הפעיל, תחמוצת החנקן, באמצעים אנזימטיים. הפירוק של נתרן ניטרוגליצרין ליצירת תחמוצת החנקן מתרחש באופן ספונטני. בחלקים מסוימים של מצע כלי הדם, במיוחד בעורקים הדיסטליים ובעורקיים הדיסטליים, יש כמות קטנה יחסית של האנזים הדרושה לפירוק ניטרוגליצרין, כך שההשפעה של ניטרוגליצרין על מצע העורקיקים פחות בולטת משמעותית מזו של נתרן ניטרוגליצרין ומתרחשת בעת שימוש במינונים גדולים. בריכוז ניטרוגליצרין בפלזמה של כ-1-2 ננוגרם/מ"ל, הוא גורם להרחבת כלי דם, ובריכוז מעל 3 ננוגרם/מ"ל, הוא גורם להתרחבות של המצעים הוורידיים והעורקיים כאחד.

ההשפעות הטיפוליות העיקריות של ניטרוגליצרין נובעות מהרפיית השרירים החלקים, בעיקר כלי הדם. יש לו גם השפעה מרגיעה על השרירים החלקים של הסמפונות, הרחם, שלפוחית השתן, המעיים ודרכי המרה.

לניטרוגליצרין יש השפעה אנטי-אנגינלית (אנטי-איסכמית) בולטת, ובמינונים גדולים, השפעה נוגדת יתר לחץ דם.

ידוע שבחולים עם מחלת עורקים כליליים, כל עלייה בצריכת החמצן בשריר הלב (מאמץ פיזי, תגובה רגשית) מובילה בהכרח להיפוקסיה בשריר הלב וכך להתפתחות התקף תעוקת חזה. פגיעה באספקת הדם לשריר הלב מובילה בתורה לירידה בכיווץ שלו. במקרה זה, ככלל, נצפית עלייה בלחץ הדיאסטולי הסופי של החדר השמאלי (LVEDP) עקב עלייה בנפח הדם השיורי בחלל החדר השמאלי בסוף הסיסטולה. נפח זה עולה משמעותית בסוף הדיאסטולה עקב זרימת הדם. עם עלייה ב-LVEDP, הלחץ על דופן החדר השמאלי עולה, מה שמשבש עוד יותר את תזונת שריר הלב עקב דחיסת העורקים. יתר על כן, ההתנגדות בעורקים הכליליים עולה בהדרגה מהאפיקרד לאנדוקרדיום. אספקת דם לא מספקת לשכבות התת-אנדוקרדיאליות של שריר הלב מובילה להתפתחות חמצת מטבולית וירידה בכיווץ. דרך הבארוקפטורים, הגוף מנסה לתקן את המצב על ידי הגברת טונוס מערכת העצבים הסימפתטית, מה שמוביל להתפתחות טכיקרדיה ועלייה בכיווץ, אם כי רק בשכבות החיצוניות של שריר הלב, שאספקת הדם אליו נשארת פחות או יותר מספקת. זה גורם להתכווצות לא אחידה של השכבות האנדוקרדיאליות והאפיקרדיאליות של שריר הלב, מה שמשבש עוד יותר את כיווץ שריר הלב. כך, מתפתח מעין מעגל קסמים.

ניטרוגליצרין גורם לשקיעת דם בכלי דם בעלי קיבוליות גבוהה, מה שמפחית את החזר הוורידי ואת העומס המוקדם על הלב. במקרה זה, מתרחשת ירידה בולטת יותר בלחץ הדם התחתון (LVEDP) בהשוואה ללחץ הדיאסטולי באבי העורקים. ירידה ב-LVEDP מובילה לירידה בדחיסה של כלי הדם הכליליים באזור התת-אנדוקרדיאלי של שריר הלב על ידי רקמות, המלווה בירידה בצריכת החמצן על ידי שריר הלב ובשיפור בזרימת הדם לאזור התת-אנדוקרדיאלי של שריר הלב. מנגנון זה מסביר את השפעתו האנטי-אנגינלית במהלך התפתחות התקף של תעוקת חזה.

ניטרוגליצרין יכול להגביר את אספקת החמצן לאזורי איסכמיה של שריר הלב על ידי הרחבת עורקים כליליים, עורקים קולטרליים, וסילוק עוויתות עורקים כליליים. מחקרים על עורקים כליליים מבודדים מראים כי בניגוד לאדנוזין (מרחיב כלי דם עורקי חזק), ניטרוגליצרין במינונים גבוהים (8-32 מק"ג/ק"ג) גורם להרפיה של השרירים החלקים של העורקים הכליליים הגדולים (אך לא עורקיקים כליליים), ומדכא את האוטורגולציה הכלילית, כפי שמעידה עלייה בזרימת הדם הכליליים וברוויית החמצן של המוגלובין בדם של הסינוס הכלילי. לאחר הפסקת עירוי ניטרוגליצרין וירידה בריכוז החנקות בדם, נצפית ירידה בזרימת הדם הכליליים מתחת לרמה ההתחלתית ונורמליזציה של רוויית המוגלובין בדם של הסינוס הכלילי. עם זאת, ירידה בנפח התוך-וסקולרי בחולים עם LVEDP תקין או מעט מוגבר, ירידה מוגזמת בלחץ הדם וב-CO יכולה להוביל לירידה בלחץ הפרפוזיה הכלילי ולהחמרה של איסכמיה של שריר הלב, מכיוון שזרימת הדם בשריר הלב תלויה יותר בלחץ הפרפוזיה.

ניטרוגליצרין מרחיב את כלי הדם הריאה וגורם לעלייה בזרימה של דם בריאות עם ירידה ב-Pa02 ב-30% מהערך ההתחלתי.

ניטרוגליצרין מרחיב את כלי הדם במוח ומשבש את האוטו-רגולציה של זרימת הדם במוח. נפח תוך גולגולתי מוגבר עלול לגרום ללחץ תוך גולגולתי מוגבר.

כל מרחיבי הניטרובזודילטורים מעכבים את צבירת הטסיות המושרת ADP ואדרנלין ומפחיתים את רמות פקטור טסיות 4.

לנתרן ניטרופרוסיד יש השפעה ישירה על השרירים החלקים של כלי הדם, וגורם להרחבת העורקים והורידים. בניגוד לניטרוגליצרין, לנתרן ניטרופרוסיד אין השפעה נוגדת אנגינה. הוא מפחית את אספקת החמצן לשריר הלב, יכול לגרום לירידה בזרימת הדם בשריר הלב באזורים של איסכמיה בשריר הלב בחולים עם מחלת לב כלילית ולעלייה במקטע ST בחולים עם אוטם שריר הלב.

נתרן ניטרופרוסיד גורם להרחבת כלי דם במוח, משבש את האוטו-רגולציה של זרימת הדם במוח, ומגביר את הלחץ התוך-גולגולתי ואת לחץ הנוזל השדרתי, מה שמשבש עוד יותר את זרימת הדם בחוט השדרה. כמו ניטרוגליצרין, הוא גורם להרחבת כלי דם ריאתית ולמעבר תוך-ריאתי בולט של דם עם ירידה ב-PaO2 ב-30-40% מהערך ההתחלתי. לכן, בעת שימוש בנתרן ניטרופרוסיד, במיוחד בחולים עם אי ספיקת לב, כדי למנוע ירידה משמעותית ב-PaO2, יש להגדיל את אחוז החמצן בתערובת הנשאפת ולהפעיל לחץ נשיפה חיובי (PEEP) בטווח של 5-8 מ"מ H2O.

במקרים מסוימים, נטילת ניטרטים עשויה להיות קשורה להתפתחות סבילות, כלומר היחלשות ולעיתים היעלמות השפעתם הקלינית. מנגנון התפתחות הסבילות נותר לא ברור. לתופעה זו משמעות קלינית גדולה יותר בטיפול קבוע בניטרטים. בממוצע, ככל שריכוז התרופה בדם ממושך וקבוע יותר, כך ההתמכרות לניטרטים בולטת יותר. אצל חלק מהחולים, התמכרות לניטרטים עשויה להתפתח מהר מאוד - תוך מספר ימים או אפילו שעות. לדוגמה, לעתים קרובות במתן תוך ורידי של ניטרטים ביחידות טיפול נמרץ, הסימנים הראשונים להיחלשות ההשפעה מופיעים כבר 10-12 שעות מתחילת מתן התרופה.

התמכרות לניטרטים היא תופעה הפיכה פחות או יותר. אם התפתחה התמכרות לניטרט, אז לאחר הפסקת התרופה, הרגישות אליו בדרך כלל משוחזרת תוך מספר ימים.

הוכח שאם התקופה נטולת פעולת ניטרטים במהלך היום היא 6-8 שעות, אז הסיכון לפתח התמכרות קטן יחסית. עקרון מניעת התפתחות התמכרות לניטרטים מבוסס על דפוס זה - שיטת השימוש לסירוגין בהם.

פרמקוקינטיקה

כאשר ניטרוגליצרין נספג דרך הפה, הוא נספג במהירות ממערכת העיכול, רובו מתפרק כבר במהלך המעבר הראשון דרך הכבד ורק כמות קטנה מאוד נכנסת לזרם הדם ללא שינוי. ניטרוגליצרין אינו נקשר לחלבוני פלזמה. כמו אסטרים אורגניים אחרים של חומצה חנקתית, ניטרוגליצרין עובר חנקון על ידי גלוטתיון ניטרט רדוקטאז, בעיקר בכבד ובאריתרוציטים. הדיניטריטים והמונוניטריטים המתקבלים בצורת גלוקורונידים מופרשים חלקית מהגוף על ידי הכליות או עוברים דה-ניטרוגנציה נוספת ליצירת גליצרול. לדיניטריטים יש השפעה מרחיבה כלי דם חלשה משמעותית מאשר ניטרוגליצרין. ה-T1/2 של ניטרוגליצרין הוא דקות ספורות בלבד (2 דקות לאחר מתן תוך ורידי ו-4.4 דקות לאחר מתן דרך הפה).

נתרן ניטרופרוסיד הוא תרכובת לא יציבה שיש לתת אותה בעירוי תוך ורידי רציף כדי להשיג אפקט קליני. מולקולת נתרן ניטרופרוסיד מתפרקת באופן ספונטני ל-5 יוני ציאניד (CN-) וקבוצת ניטרוסו פעילה (N = O). יוני ציאניד עוברים שלושה סוגים של תגובות: הם נקשרים למתמוגלובין ליצירת ציאנמתמוגלובין; תחת השפעת רודנאז בכבד ובכליות, הם נקשרים לתיוסולפט ליצירת תיוציאנאט; על ידי שילוב עם ציטוכרום אוקסידאז, הם מונעים חמצון רקמות. תיוציאנאט מופרש באיטיות על ידי הכליות. בחולים עם תפקוד כלייתי תקין, זמן ההפרשה הממוצע שלו הוא 3 ימים, בחולים עם אי ספיקת כליות - ארוך משמעותית.

התוויות נגד

אין להשתמש בתרופות מקבוצה זו בחולים עם אנמיה והיפווולמיה חמורה עקב האפשרות לפתח לחץ דם נמוך והחמרת איסכמיה של שריר הלב.

מתן NNP אינו מומלץ לחולים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר, ניוון עצב הראייה. יש להשתמש בו בזהירות בחולים קשישים, כמו גם אלו הסובלים מהיפותירואידיזם ותפקוד כלייתי לקוי. מתן התרופה אינו מומלץ לילדים ולנשים בהריון.

סבילות ותופעות לוואי

עם שימוש ממושך, תופעת לוואי שכיחה של ניטרוגליצרין היא הופעת כאבי ראש (עקב התרחבות כלי הדם המוחיים ומתיחה של רקמות רגישות המקיפות את עורקי קרומי המוח). בפרקטיקה הרדמה, אין לכך חשיבות משמעותית, שכן התרופה משמשת בחולים במהלך הרדמה.

תופעות לוואי המתרחשות במתן קצר טווח של ניטרוגליצרין ו-NPI נובעות בעיקר מהרחבת כלי דם מוגזמת, המובילה להיפוטנסיה. במקרה של מנת יתר או רגישות יתר לתרופות אלו, כמו גם במקרה של היפווולמיה, על המטופל לאחר נטילת ניטרטים לשכב אופקית כאשר קצה הרגליים של המיטה מורם כדי להבטיח חזרה ורידית של דם ללב.

תת לחץ דם הנגרם על ידי נתרן ניטרופרוסיד מלווה לעיתים בטכיקרדיה מפצה (עלייה בקצב הלב של כ-20%) ופעילות רנין מוגברת.

פלזמה. השפעות אלו נצפות לעתים קרובות יותר במצבים של היפוולמיה במקביל. נתרן ניטרופרוסיד גורם להתפתחות תסמונת גניבה כלילית.

גם ניטרוגליצרין וגם נתרן ניטרופרוסיד במהלך ניתוחים על אבי העורקים החזי-בטני עלולים לגרום להתפתחות תסמונת גניבת חוט השדרה, להפחית את לחץ הפרפוזיה של חוט השדרה מתחת לרמת הדחיסה של אבי העורקים ולתרום לאיסכמיה שלו, ולהגביר את שכיחות ההפרעות הנוירולוגיות. לכן, תרופות אלו אינן משמשות לתיקון לחץ דם במהלך ניתוחים כאלה. עדיפות ניתנת לחומרי הרדמה בשאיפה (איזופלוראן, פלואורותן) בשילוב עם אנטגוניסטים לסידן (ניפדיפין, נימודיפין).

עלייה ברמות הרנין והקטכולאמין בפלזמה עם נתרן ניטרופרוסיד גורמת לעלייה ניכרת בלחץ הדם לאחר הפסקת עירוי התרופה. שימוש משולב בחוסמי בטא קצרי טווח, כגון אסמולול, מאפשר תיקון טכיקרדיה המתפתחת עם השימוש בה, הפחתת המינון שלה והפחתת הסיכון ליתר לחץ דם לאחר הפסקת עירוי נתרן ניטרופרוסיד.

בתדירות נמוכה בהרבה, תופעות לוואי לא רצויות נגרמות עקב הצטברות של תוצרי מטבוליזם של נתרן ניטרופרוסיד בדם: ציאנידים ותיוציאנטים. זה יכול להיגרם עקב עירוי ממושך של התרופה (מעל 24 שעות), שימוש במינונים גדולים או בחולים עם אי ספיקת כליות. מצב ההרעלה מתבטא בהתפתחות חמצת מטבולית, הפרעות קצב ועלייה בתכולת החמצן בדם הוורידי (כתוצאה מחוסר יכולת של רקמות לספוג חמצן). סימן מוקדם להרעלה הוא טכיפילקסיס (הצורך להגדיל כל הזמן את מינון התרופה כדי להשיג את האפקט היפוטנסיבי הרצוי).

טיפול בהרעלת ציאניד כרוך באוורור מכני עם חמצן טהור ומתן תוך ורידי של נתרן תיוסולפט (150 מ"ג/ק"ג במשך 15 דקות), אשר מחמצן המוגלובין למתמוגלובין. נתרן תיוסולפט ומתמוגלובין נקשרים באופן פעיל לציאניד, ומפחיתים את כמותו בדם הזמינה לאינטראקציה עם ציטוכרום אוקסידאז. במקרים של הרעלת ציאניד, משתמשים גם באוקסיקובלמין, אשר מגיב עם ציאניד חופשי ליצירת ציאנוקובלמין (ויטמין B12). אוקסיקובלמין (0.1 גרם ב-100 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) מנוהל תוך ורידי, ולאחר מכן תמיסת נתרן תיוסולפט (12.5 גרם ב-50 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) ניתנת באיטיות תוך ורידי.

לטיפול במתמוגלובינמיה המתפתחת עם מתן מינונים גדולים של מרחיבי ניטרו-וסדואליטורים, משתמשים בתמיסה של 1% של מתילן כחול (1-2 מ"ג/ק"ג למשך 5 דקות), אשר משיבה את המתמוגלובין להמוגלובין.

אינטראקציה

הרדמה עמוקה, שימוש מקדים בנוירופלטיקה, תרופות אחרות להורדת לחץ דם, תרופות אנטי-אדרנרגיות, חוסמי סידן 2+, בנזודיאזפינים יכולים להגביר משמעותית את ההשפעה ההיפטרוטנסית והמרחיבה את כלי הדם של ניטרוגליצרין ונתרן ניטרופרוסיד.

נתרן ניטרופרוסיד אינו מקיים אינטראקציה ישירה עם מרפי שרירים, אך הירידה בזרימת הדם לשרירים במהלך לחץ דם עורקי הנגרמת על ידו מאטה בעקיפין את התפתחות ה-NMB ומגדילה את משכו. מעכב הפוספודיאסטראז אופילין מקדם עלייה בריכוז cGMP, ובכך מגביר את ההשפעה ההיפטרוטנסיבית של נתרן ניטרופרוסיד.

אזהרות

השימוש בניטרוגליצרין גורם לירידה ב-PaO2 בממוצע של 17% מהערך ההתחלתי. לכן, בחולים עם תפקוד חמצון לקוי של הריאות, אי ספיקת לב, כדי למנוע ירידה משמעותית ב-PaO2, יש צורך להגדיל את אחוז החמצן בתערובת הנשאפת ולהשתמש ב-PEEP בטווח של 5-8 מ"מ H2O. יש לרשום ניטרוגליצרין בזהירות לחולים עם חשד להפרעת התכווצות שריר הלב, חולים עם לחץ דם נמוך, אוטם שריר הלב, במצב של הלם קרדיוגני, היפווולמיה וכו'.

עירוי התרופה צריך להתבצע תחת שליטה ישירה (פולשנית) של לחץ הדם עקב האפשרות לירידה חדה בלחץ הדם. במקרה של ירידה חדה בלחץ הדם, על הרופא המרדים להחזיק בהישג ידם של מדדי לחץ דם.

[ 1 ], [ 2 ]