תסמינים של אנמיה חרמשית

אנמיה חרמשית מתרחשת בצורת אפיזודות של התקפי כאב (משברים) הקשורים לחסימה נימית כתוצאה מ"היווצרות חרמשית" ספונטנית של אריתרוציטים, לסירוגין עם תקופות של רמיסיה. משברים יכולים להיגרם על ידי מחלות בין-זמניות, תנאי אקלים, לחץ, והופעה ספונטנית של משברים אפשרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של אנמיה חרמשית

תסמינים של אנמיה חרמשית מופיעים בדרך כלל עד סוף השנה הראשונה לחיים. אצל יילודים, המוגלובין עוברי (HbF) שולט; ככל ש-HbF יורד בתקופה שלאחר הלידה, ריכוז ה-HbS עולה. "היווצרות חרמשית" תוך-וסקולרית וסימני המוליזה ניתנים לזיהוי כבר בגיל 6-8 שבועות, אך ביטויים קליניים של המחלה בדרך כלל אינם אופייניים עד גיל 5-6 חודשים.

לחולים באנמיה חרמשית יש מראה אופייני רק למחלה זו: פלג גוף תחתון מוארך, קיפוזיס גב ולורדוזיס מותני, חיך גותי, מצח בולט, גולגולת מגדלת, התארכות משמעותית של הגפיים, התלויה בהאטת תהליכי ההאטה באפיפיזות, עיכוב כללי בהבשלת העצם. פיגור בהתפתחות הפיזית והמינית אופייני. בגיל עד שנתיים, מדדי ההתפתחות הפיזית תואמים את הנורמה, ואז בגיל 2-6 שנים, הגדילה והמשקל מואטים משמעותית, והפיגור במשקל מתבטא במידה רבה יותר מאשר בגובה. עד סוף גיל ההתבגרות, ילדים חולים בדרך כלל משיגים ילדים בריאים בגובה, הפיגור במשקל נותר. גיל ההתבגרות העיכוב נצפה, אצל בנים גיל ההתבגרות מתרחש בגילאי 16-18, אצל בנות - בגילאי 15-17. רמת ההתפתחות האינטלקטואלית אצל החולים היא נורמלית.

לכל החולים עור וריריות חיוורים, צהבת, אשר גוברת עם הגיל. החל מגיל 6 חודשים, הטחול מוחש אצל החולים; בתחילת המחלה, הטחול מוגדל משמעותית; בשלבים מאוחרים יותר, עקב התפתחות פיברוזיס על רקע אוטמים חוזרים, הטחול יורד בגודלו (אוטוספלן ניתוחי) וספנומגליה מתגלה לעיתים רחוקות אצל ילדים מעל גיל 6. למרות שהטחול מוגדל משמעותית בתחילת המחלה, היפוספלן תפקודי נצפית קלינית. במעבדה, עם היפוספלן תפקודי, תרומבוציטוזה חולפת אפשרית בדם ההיקפי, וגופי עליז נמצאים בכדוריות הדם האדומות. בחולים שעברו אוטוספלן ניתוחי, מופיעים תאי מטרה ואקנתוציטים. אצל חלק מהילדים יש הפטומגליה. קרדיומגליה מתגלה לעיתים קרובות. אדנופתיה אופיינית; אינטרוולציה של השקדים אצל ילדים כאלה מתרחשת באיטיות. בחולים כבר בגיל 3-4 שנים, מחלת אבני מרה עלולה להתפתח; שכיחות כולליתיאסיס בחולים בגילאי 2-4 שנים היא 12%, בחולים בגילאי 1.5-1.8 שנים - 42%; מחלת כיב של התריסריון היא די שכיחה.

המחלה היא כרונית, חולים באנמיה חרמשית קשה חיים כ-20 שנה. מצבים חריפים - משברים - נצפים מעת לעת. ישנם שני סוגים של משברים: קליניים (כואבים או חסימתי-ווסקולריים), שבהם מדדי הרכב ההמוגלובין והרטיקולוציטים בדרך כלל אינם שונים מהנורמה; המטולוגיים, עם ירידה חדה ברמות ההמוגלובין ורטיקולוציטוזיס. משברים משולבים לעיתים קרובות.

משברים קליניים של אנמיה חרמשית

משברים קליניים (כאב, חסימה בכלי דם, ראומטולוגיים ובטן) הם הגרסה הנפוצה ביותר של אנמיה חרמשית. הם יכולים להיגרם על ידי זיהומים או להופיע באופן ספונטני. תסמונת הכאב קשורה להופעת אוטמים עקב חסימה בכלי דם על ידי אריתרוציטים בצורת חרמש. אוטמים יכולים להופיע במח העצם, בעצמות ובפריאוסטאום, ברקמות הפריארטיקולריות של המפרקים. התסמין העיקרי של משברים חסימה בכלי דם הוא כאב בעוצמה משתנה, מלווה בתגובת טמפרטורה, בצקת באזור הפגוע ותגובה דלקתית. הביטוי הראשון של המחלה בינקות יכול להיות נפיחות סימטרית וכואבת של הידיים והרגליים (עקב חסימה של עצמות המטטרסל והמטאקרפל) - דקטיליטיס חרמשית. צילומי רנטגן מגלים הרס של רקמת עצם, מלווה בתגובה פריאוסטלית. בחולים מבוגרים יותר, נצפים כאב ונפיחות של מפרקים גדולים ורקמות שמסביב. אוטמים של מבנים אנטומיים הממוקמים בחלל הבטן מובילים לכאבי בטן, הדומים לתמונה הקלינית של בטן חריפה. הפרעות נוירולוגיות חריפות, הנצפות בכ-25% מהחולים, כולל התקפים, שבץ מוחי טרומבוטי ודימומי, התקפים איסכמיים חולפים, מהוות סכנה חמורה. שבץ מוחי הוא תוצאה של חסימה של כלי דם גדול, מתרחש בעיקר אצל ילדים (כ-7% מהחולים; השכיחות הממוצעת היא 1.7% בשנה במהלך 20 השנים הראשונות לחיים, ושכיחות השבץ היא מקסימלית אצל ילדים בגילאי 5-10 שנים), יכול להשאיר אחריהם השלכות בלתי הפיכות בצורה של שיתוק וב-70% מהמקרים, בהיעדר טיפול, לחזור תוך 3 שנים. אצל חולים בוגרים, שבץ מוחי דימומי חריף עלול להתרחש כתוצאה מנאווסקולריזציה והיווצרות מפרצות בכלי דם מוחיים. מתפתחים אוטמים ריאתיים, שקשה להבדיל אותם מדלקת ריאות; החולה חווה קוצר נשימה והמופטיזיס. אצל ילדים, תסמונת בית החזה החריפה חמורה יותר והיא סיבת המוות הנפוצה ביותר. מוות מתרחש כתוצאה מאי ספיקת נשימה מתקדמת ואוטמים מרובים של איברים פנימיים. תסמונת בית החזה החריפה נגרמת על ידי הופעת תאי חרמש במיטת המיקרו-וסקולריות של הריאות ומתבטאת באי ספיקת נשימה, כאבים בחזה או בבטן וחום. נתוני צילום רנטגן של בית החזה בזמן הופעת התסמונת הם בדרך כלל תקינים, אך חדירות מתגלות לעיתים קרובות מאוחר יותר (במקרים חמורים, מספר אונות מושפעות). ב-50% מהמקרים, גורמים מועדים הם זיהומים בדרכי הנשימה העליונות הנגרמות על ידי סטרפטוקוקוס פנאומיונה, מיקופלזמה, כלמידיה; ב-15% מהמקרים, הגורם להתפתחות תסחיף שומן ריאתי עשוי להיות נמק ואוטמים מתרחשים במח העצם, מתפתח תסחיף שומן, המאופיין בחום, חרדה, חוסר שקט ואובדן הכרה, תרדמת והפרעות אחרות במצב הפסיכונורולוגי. ניתן לראות טרומבוציטופניה ותמונה קלינית של תסמונת DIC.חשיבות רבה מיוחסת לבדיקת הפונדוס - תסחיפים שומניים נמצאים בכלי הדם של הרשתית. פתולוגיה חריפה של מערכת גניטורינארית היא גם ביטוי של משבר חסימה בכלי הדם. פריאפיזם חוזר נצפה ביותר מ-50% מהגברים עם אנמיה חרמשית. גורמים מועדים להתפתחות פריאפיזם הם יחסי מין, אוננות, זיהומים, טראומה מקומית. יש להתחיל את הטיפול בפריאפיזם תוך 12 השעות הראשונות, ויש לרשום עירויי דם חלופיים כדי להפחית זקפה, למנוע צלקות והתפתחות אימפוטנציה. אם טיפול שמרני אינו יעיל, פונים להתערבות כירורגית, המספקת דקומפרסיה של הגופים המעורבים. הופעת תאי חרמש במוח הכליה גורמת לנמק של פפיליות הכליה ולהמטוריה. חסימה של כלי הדם של הכבד על ידי אריתרוציטים חרמשיים מתבטאת בתסמונת כאב המדמה דלקת כיס מרה חריפה או דלקת כבד נגיפית, הפטומגליה חמורה, עלייה חדה בפעילות בילירובין (בעיקר ישירה) ואמינוטרנספראז. אי ספיקת כבד פולמיננטית, כולסטזיס מסיבי, התפתחות אנצפלופתיה והלם אפשריים, הדורשים עירוי דם חלופי.

בחולים עם אנמיה חרמשית, מתגלים שינויים במערכת המוסטאזיס. נצפים היפר-קרישת דם, הפעלה תוך-וסקולרית בולטת וצבירה של טסיות דם, רמות מוגברות של גורם פון וילברנד, ריכוז פיברינוגן מוגבר, וחסר בפרותרומבינים C ו-S, מה שמגביר משמעותית את הסיכון לפקקת. שינויים במערכת המוסטאזיס חשובים בהתפתחות משברים חסימתיים בכלי הדם.

משבר כאב (אוטם כלי דם)

הביטוי הנפוץ ביותר של אנמיה חרמשית. בעיקר עצמות ושרירים מושפעים. גורמים מעוררים הם זיהומים, התייבשות, הצטננות והיפוקסיה. דקטיליטיס (תסמונת כף יד-רגל) - נפיחות כואבת של גב הידיים והרגליים - אופיינית לילדים מתחת לגיל 5. עצם, הדומה קלינית לאוסטאומיאליטיס, מתחילה לרוב בגיל 3-4 שנים. תסמינים בבטן (תסמונת חגורה) מתפתחים כתוצאה מחסימת כלי הדם המזנטריים ואוטם של הכבד, הטחול או בלוטות הלימפה, במקרים אלה יש צורך באבחנה מבדלת עם בטן חריפה. תסמונת ריאות (תסמונת חזה חריפה) שכיחה למדי, בעיקר בקרב מתבגרים ומבוגרים, והיא הגורם העיקרי למחלות ריאה כרוניות ומוות, המתרחשות כתוצאה מאי ספיקת נשימה מתקדמת ואוטמים מרובים של איברים פנימיים. יש להבדיל בין תסמונת חזה חריפה לבין דלקת ריאות. הטיפול הוא סימפטומטי (טיפול אנטיבקטריאלי ועירוי, משככי כאבים, חמצן). גורמים כמו יחסי מין, אוננות, זיהום וטראומה מקומית תורמים להתפתחות פריאפיזם, אשר במקרים מסוימים מוביל לאימפוטנציה. המטוריה כואבת בחומרה בינונית מתפתחת עקב נמק פפילרי של הכליות. משברים במערכת העצבים המרכזית עשויים להיות מלווה ב:

• עוויתות;
• סימני קרום המוח;
• עיוורון;
• רטינופתיה;
• סְחַרחוֹרֶת;
• אירוע מוחי חריף;
• אוטם מוחי.

שכיחות משברים במערכת העצבים המרכזית היא 7-29%, הגיל הממוצע להתפתחותם הוא 7.7 שנים. הסיכון לפתח דימומים תת-עכבישיים גבוה.

משבר קיבוע

לרוב ממוקמת בטחול (התפרקות טחול), מתפתחת לעיתים רחוקות, בגיל 5-24 חודשים, ולעתים קרובות מובילה למוות. סימנים האופייניים לתמונה הקלינית:

• ספלנומגליה (הפרשת כמות גדולה של דם לטחול);
• כאבי בטן פתאומיים וחמורים המלווים בבחילות והקאות;
• ירידה חדה ברמות ההמוגלובין, מה שמוביל להלם היפווולמי ומוות.

קיבוע כבדי מתבטא ב:

• הגדלה פתאומית וכואבת של הכבד;
• עלייה ניכרת ברמת הבילירובין עקב חלקו הישיר;
• פעילות מוגברת של טרנסאמינאזות (ALT, AST).

זה יכול להתפתח בכל גיל עם פיברוזיס של הטחול. הטיפול כולל מילוי מיידי של BCC ותיקון אנמיה, כמו גם הסרת הטחול.

משבר אפלסטי

לרוב נגרם על ידי זיהום בנגיף הפרוובירוס B19. סימנים אופייניים לתמונה הקלינית:

• ירידה חדה ועמוקה ברמות ההמוגלובין (עד 10 גרם/ליטר) בהיעדר רטיקולוציטים ונורמובלסטים בדם ההיקפי;
• מספר הטסיות והלויקוציטים בדרך כלל לא משתנה;
• ירידה משמעותית ברמות הבילירובין בסרום.

זה בדרך כלל חולף מעצמו תוך 10 ימים. אם תכולת ההמוגלובין יורדת בחדות, מומלץ לקבל עירוי של כדוריות דם אדומות.

משבר המוליטי

מלווה בחולשה חמורה, חיוורון, לובן איקרי וכאבי בטן אפשריים. בדיקת דם כללית מראה ירידה בהמטוקריט ל-15% או פחות, רטיקולוציטוזה. לאחר מספר ימים, המוליזה נפסקת בהדרגה. באנמיה חמורה, מומלץ עירוי של תאי דם אדומים.

שָׁבָץ

סיבוך שכיח של אנמיה חרמשית אצל ילדים. מתפתח עקב חסימה של כלי דם גדולים במוח, לעיתים קרובות מספר. ההסתברות לשבץ חוזר היא גבוהה. עירויים סדירים של כדוריות דם אדומות, תוך שמירה על רמת HbS של לא יותר מ-30%, מפחיתים משמעותית את הסיכון לשבץ חוזר. במקרה של תאי דם מוחיים חריפים, עירוי חילוף דחוף באמצעות כדוריות דם אדומות, התייבשות עם אלקליזציה נחוצים.

משבר מגלובלסטי

נגרם עקב צורך מוגבר בחומצה פולית כתוצאה מאריתרופויזה מוגברת, והוא נמנע על ידי מתן פומי מונע של חומצה פולית.

באנמיה חרמשית, עקב משברים חוזרים ונשנים של כלי דם-חסימה והמוליזה כרונית, נצפים שינויים כרוניים בולטים באיברים רבים. הפרעות לב מתבטאות בטכיקרדיה וקוצר נשימה. הלב עמיד בפני נגעים חסומים בשל העובדה שהתכווצות שריר הלב מקלה על מעבר של אריתרוציטים פגומים דרך כלי הדם המזינים את האיבר, וזה מונע התפתחות של קרישי דם. עם זאת, כתוצאה מהיפוקסיה מתמדת (אנמיה כרונית), מתפתחת קרדיומגליה, פיברוזיס משני והמוזידרוזיס של שריר הלב מתקדמים בהדרגה. בדיקת א.ק.ג. מגלה טכיאריתמיה של הסינוסים, לבוגרפיה, היפרטרופיה של חדר שמאל, היפוך גלי T; בדיקה רדיולוגית מגלה עלייה בכל חללי הלב, בליטה של עורק הריאה; אקו לב מגלה התרחבות של החדרים השמאלי והימני. בחולים מבוגרים מתפתחים יתר לחץ דם ריאתי ומחלת לב ריאתית. אוטמים ריאתיים חוזרים גורמים לפיברוזיס ריאתי אצל חלק מהחולים. התפתחות חמצת והיפר-אוסמולריות של מדולה הכלייתית קשורה להיווצרות של תאי חרמש, ולכן פתולוגיה כלייתית כרונית מתפתחת מוקדם בכל החולים עם אנמיה חרמשית. הכליות מושפעות מגלומרולונפריטיס משנית עקב איסכמיה, פיברוזיס מפושט של הצינורות והגלומרולי של הכליות מוביל להידרדרות הדרגתית של תפקוד הכליות (הביטוי הראשון של מחיקת כלי הדם של מדולה הכליה הוא היפוסטנוריה, המתגלה עד גיל 10); פגיעה ביכולת הריכוז הכלייתית הופכת חולים עם אנמיה חרמשית לרגישים במיוחד להתייבשות. פגמים בצינורות יכולים להתבטא כחמצת צינורית והיפרקלמיה. במקרים מסוימים נצפית תסמונת נפרוטית. נזק לכבד מתבטא בהפטומגליה כרונית; אזורי נמק בכבד הופכים לאחר מכן לפיברוטיים, הפטופתיה יכולה להתפתח לשחמת. דלקת כבד לאחר עירוי עשויה להתפתח. עקב חסימת כלי דם מוחיים, נצפות הפרעות נוירולוגיות: פגמי דיבור, הפרעות בהליכה, המיפרזיס. נגעים בעיניים עם סיבוכים בצורת היפרדות רשתית שכיחים. התפתחות תהליכים פתולוגיים תלויה במיקום הנגע. אצל ילדים צעירים יותר, עקב התפתחות אנסטומוזות ברקמה התת עורית, נגעים בעור (כיבים טרופיים של הגפיים התחתונות) אינם מתרחשים, אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, הפרעות במחזור הדם עלולות לגרום לנמק עורי. היפוספלניזם תפקודי באנמיה חרמשית מגבירה את הרגישות לזיהומים חיידקיים הנגרמים על ידי פנאומוקוקים, מנינגוקוקים, H. influenzae, סלמונלה ו-E. coli. זיהומים חמורים שכיחים בכל קבוצות הגיל - דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, אוסטאומיאליטיס, אלח דם, כולל אורוזפסיס. תקופת הסיכון המרבי למוות מזיהומים חמורים היא 5 השנים הראשונות לחיים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]