מורסות במוח ובחוט השדרה - גורמים ופתוגנזה

גורמים לאבצסות במוח ובחוט השדרה

לא תמיד ניתן לבודד את הגורם המדבק מתוכן מורסה במוח. בכ-25% מהמקרים, תרביות תוכן המורסה הן סטריליות. בין הפתוגנים המבודדים של מורסות המטוגניות, סטרפטוקוקים (אירוביים ואנאירוביים) שולטים, לעתים קרובות בקשר עם בקטרואידים (Bacteroides spp.). במורסות המטוגניות עקב מורסה ריאתית, נתקלים לעיתים קרובות ב-Enterobacteriaceae (בפרט, Proteus vulgaris). אותם פתוגנים אופייניים למורסות אוטוגניות.

בטראומה מוחית חודרת, סטפילוקוקים (בעיקר סט. אאורוס) שולטים בפתוגנזה של מורסות במוח. נמצאים גם פתוגנים מהסוג Enterobacteriaceae.

בחולים עם מצבי חוסר חיסוני שונים (נטילת תרופות מדכאות חיסון לאחר השתלת איברים, זיהום ב-HIV), אספרגילוס פומיגטוס שולט בקרב הפתוגנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה של מורסות במוח ובחוט השדרה

דרכי חדירת הזיהום העיקריות לחלל הגולגולת ותעלת השדרה הן הבאות:

• המטוגני;
• טראומה קרניו-מוחית חודרת פתוחה או טראומה בעמוד השדרה;
• תהליכים דלקתיים מוגלתיים בסינוסים הפראנסליים;
• זיהום פצע לאחר התערבויות נוירוכירורגיות.

התנאים להיווצרות מורסה כאשר זיהום חודר הם אופי הפתוגן (ארסיות הפתוגן) וירידה בחסינות של המטופל. במדינות מפותחות, מורסה המטוגנית היא האופיינית ביותר. במדינות מתפתחות, מורסה מוחית נוצרת לרוב על רקע תהליכים דלקתיים כרוניים ברקמות סמוכות, הקשורים לטיפול לקוי באחרונות. בכ-25% מהמקרים, לא ניתן לקבוע את המקור שהוביל להיווצרות מורסה מוחית.

באבצסות המטוגניות, מקור התסחיפים החיידקיים הוא לרוב תהליכים דלקתיים בריאות (מורסה ריאתית, ברונכיאקטזיות, אמפימה פלאורלית, דלקת ריאות כרונית). תסחיף חיידקי הוא שבר של פקקת נגועה מכלי דם בפריפריה של מוקד הדלקת. הפקקת נכנסת למחזור הדם הסיסטמי ונישא על ידי זרימת הדם לכלי הדם במוח, שם היא מקובעת בכלי דם בקוטר קטן (עורקיות, פרה-נימיות או נימיות). אנדוקרדיטיס חיידקית חריפה, אנוקרדיטיס חיידקית כרונית, אלח דם וזיהומים במערכת העיכול הם בעלי חשיבות פחותה בפתוגנזה של אבצסות.

הגורם למורסה מוחית אצל ילדים הוא לרוב מומי לב "כחולים", בעיקר טטרלוגיה של פאלוט, כמו גם שאנטים עורקיים-ורידיים ריאתיים (50% מהם קשורים לתסמונת רנדו-אוסלר - טלנגיאקטזיות תורשתיות מרובות). הסיכון לפתח מורסה מוחית אצל חולים כאלה הוא כ-6%.

בתהליכים דלקתיים מוגלתיים בסינוסים פאראנזליים, באוזן התיכונה והפנימית, הזיהום יכול להתפשט באופן רטרוגרדי דרך הסינוסים של הדורה מאטר וורידי המוח, או עם חדירה ישירה של הזיהום דרך הדורה מאטר (במקרה זה, מוקד דלקת מוגבל נוצר תחילה בקרומי המוח ולאחר מכן בחלק הסמוך של המוח). מורסות אודונטוגניות שכיחות פחות.

בטראומה גולגולתית חודרת ופתוחה, מורסות מוחיות עלולות להתפתח כתוצאה מזיהום ישיר בחלל הגולגולת. בזמני שלום, שיעור המורסות הללו אינו עולה על 15%. בתנאי לחימה, הוא עולה באופן משמעותי (פצעי ירי ופצעי מוקשים).

מורסות במוח יכולות להיווצר גם על רקע סיבוכים זיהומיים תוך גולגולתיים לאחר התערבויות נוירוכירורגיות (דלקת קרום המוח, דלקת החדר). ככלל, הן מתרחשות בחולים קשים וחלשים.

פתומורפולוגיה

היווצרות מורסה במוח עוברת מספר שלבים. בתחילה, מתפתחת דלקת מוגבלת של רקמת המוח - דלקת המוח ("דלקת מוח מוקדמת", בטרמינולוגיה אנגלית מודרנית). משך שלב זה הוא עד 3 ימים. בשלב זה, התהליך הדלקתי הוא הפיך ויכול להיעלם באופן ספונטני או על רקע טיפול אנטיבקטריאלי. אם מנגנוני ההגנה אינם מספיקים ובמקרה של טיפול לא מספק, התהליך הדלקתי מתקדם, וביום ה-4-9 מופיע במרכזו חלל מלא מוגלה, המסוגל לגדול. ביום ה-10-13 מתחילה להיווצר קפסולת רקמת חיבור מגנה סביב המוקד המוגלתי, המונעת התפשטות נוספת של התהליך המוגלתי. בתחילת השבוע השלישי, הקפסולה הופכת צפופה יותר, נוצר סביבה אזור גליוזיס. מהלך המשך המורסה במוח נקבע על ידי ארסיות הפלורה, תגובתיות הגוף והלימות הטיפול והאמצעים האבחוניים. לפעמים המורסה עוברת התפתחות הפוכה, אך לרוב יש עלייה בנפח הפנימי שלה או היווצרות מוקדים דלקתיים חדשים לאורך פריפריה של הקפסולה.

מורסה במוח יכולה להיות בודדת או מרובת מורסה.

מורסות בחלל התת-דורלי או האפידורלי שכיחות פחות מאשר מורסות תוך-מוחיות. מורסות כאלה נגרמות בדרך כלל עקב התפשטות מקומית של זיהום ממוקדים מוגלתיים סמוכים בסינוסים הפאראנזליים, ומתרחשות גם בטראומה פתוחה של הגולגולת, אוסטאומיאליטיס של עצמות הגולגולת. כמו במורסות תוך-מוחיות, יכולה להיווצר קפסולה צפופה של רקמת חיבור במורסות תת-דורליות ואפידורליות. אם זה לא קורה, מתפתחת דלקת מוגלתית מפושטת בחלל המתאים. תהליך זה, כמו בניתוח כללי, נקרא אמפימה תת-דורלית או אפידורלית.