מיקסומה של הלב והרקמות הרכות

עבור קבוצה הטרוגנית של גידולים ראשוניים של רקמות רכות בצורת גידולים מזנכימליים שפירים, קיימת הגדרה כגון מיקסומה.

מונח זה הוצג במחצית השנייה של המאה ה-19 על ידי הפתולוג הגרמני המפורסם רודולף וירכו.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מכיוון שסוג זה של גידול הוא פתולוגיה נדירה, לא נשמרות נתונים סטטיסטיים כלליים, וארגון הבריאות העולמי רושם רק את שכיחות המיקסומות הלבביות - ברמה של 0.01-0.02%. בכ-5% מהמקרים, המיקסומה היא סימן תורשתי לפתולוגיה גנטית משפחתית.

מיקסומות מהוות 48% מגידולי הלב השפירים הראשוניים במבוגרים ו-15% בילדים. רוב הגידולים, על פי כתב העת האירופי לכירורגיה לב-חזה, ממוקמים בעליוזה השמאלית (60-87%).

החדר הימני מהווה 8% מהמיקסומות, בעוד שמיקסומה של החדר השמאלי מאובחנת בכ-4% מהמקרים. המסתם המיטרלי מהווה 6% ממקרי המיקסומה, וגידולים מרובים מאובחנים ב-20% מהחולים.

מיקסומות שכיחות פי שלושה בקרב נשים; טווח הגילאים הממוצע של החולות הוא 44-56 שנים.

על פי נתונים מסוימים, מיקסומה תוך שרירית משפיעה בעיקר על אנשים לאחר גיל 50, ושיעור ההיארעות הוא 0.1-0.13 לכל 100 אלף איש.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל מיקסומות

גידולים כאלה מתגלים לעיתים רחוקות, וכיום, הגורמים הספציפיים למיקסומה אינם ידועים. לא נקבע במדויק כמה זמן המיקסומה גדלה, אך גידולים ספורדיים אלה מאופיינים בתקופה ארוכה של היווצרות. אגב, הם נמצאים לא רק ברקמות רכות כמעט בכל מיקום, אלא גם באזור המפרקים.

המאפיין ההיסטולוגי המרכזי של מיקסומות הוא נוכחות של מסה רירית (מוקופוליסכריד), שלעתים קרובות עטופה במארז, ובה תאי פיברובלסטים משובצים בחופשיות, מה שהופך אותה לדומה למזנכימה - הרקמה שממנה נוצרות כל רקמות החיבור, כלי הדם וסיבי השריר במהלך ההתפתחות הטרום לידתית של הגוף.

בדרך כלל, למיקסומות יש צורה אליפסה או כדורית, משטח ג'לטיני וקפסולה סיבית שגדלה לתוך רקמת שריר סמוכה על גבעול דק או בסיס רחב.

[ 6 ]

פתוגנזה

ככל הנראה, הפתוגנזה נגרמת על ידי הפרה של התמיינות של תאים מזנכימליים ויצירת פיברובלסטים שעברו שינוי המייצרים עודף של מוקופוליסכרידים גופרתיים (גליקוזאמינוגליקנים) ותאי רקמה סיבית לא בשלים.

בניסיון לקבוע את האטיולוגיה של סוג זה של גידול, חוקרים מצאו שכ-7% מכלל המיקסומות הנוצרות במבנים לבביים קשורות לקומפלקס קרני התורשתי, הכולל - בנוסף למיקסומות של הלב והעור - היפרפיגמנטציה של העור, דיספלזיה ראשונית של בלוטות יותרת המוח (המתבטאת כסימפטומים של היפרקורטיזוליזם) ואדנומה של בלוטת יותרת המוח עם הפרשת הורמון סומטוסטרופי מוגברת.

תסמונת זו נגרמת עקב מחיקה של הגן המקודד לאנזים חלבון קינאז A בלוקוס 17q2, אשר ממלא תפקיד מוביל בתהליך ההתמיינות של חלבונים מבניים, כמו גם בגדילה וחלוקה של תאים בכל רקמות הגוף. יתר על כן, כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית הזרה, ב-8 מקרים מתוך 10, חולים עם פתולוגיה גנטית זו מפתחים תחילה מיקסומה של העור, ולאחר זמן מה נוצרת מיקסומה בלב.

בנוסף, מתגלה כי סטיות בכרומוזומים 2, 12, 13 ו-15 מעורבות בהיווצרות מיקסומה לבבית. עם זאת, לא יותר מ-10-12% מהמיקסומות נחשבות גנטיות; במקרים אחרים, גידולים אלה מזוהים כאידיופתיים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים מיקסומות

בהתאם למיקום הגידול, הן הסימנים הראשונים להתפתחות מיקסומה והן התסמינים הקליניים שלה בשלבים מאוחרים יותר נבדלים.

לדוגמה, כאשר גידול גדל באיברים פנימיים או בשרירי שלד, התסמין היחיד שלו הוא נוכחות של מסה הומוגנית הולכת וגדלה שאינה גורמת לכאב או דלקת ולעתים קרובות מתגלה במקרה.

בשלב הראשוני, מיקסומות לב אינן מתבטאות בשום צורה, ובכ-15% מהמקרים הן אסימפטומטיות לחלוטין. אך ככל שהגידול גדל, עלולה להתפתח אי ספיקת לב - עם קוצר נשימה בזמן מאמץ (עד לאורתופניה), התקפי קשיי נשימה בלילה (עקב בצקת ריאות), מיימת והפטומגליה. חולים מתלוננים על הפרעות קצב וכאבים בחזה, מציינים ציאנוזיס מתמשך של העור ובמיוחד של האצבעות (המצביע על בעיות במחזור הדם).

מיקסומה של העלייה השמאלית עלולה לגרום לאי ספיקה של המסתם העל-חדרי עקב תנועה מתמדת של מסת הגידול, מה שמונע מהם להיסגר ויכול לפגוע בחוטי הגידים (מיתרים) בלב. תסמיני מיקסומה במיקום זה דומים מאוד לאלה של היצרות מיטרלית ואי ספיקת לב, כולל סחרחורת, בעיות נשימה, שיעול והמופטיזיס, קכקסיה קשה עם חום נמוך.

מיקסומה של העלייה הימנית יכולה לגרום לתסמינים של יתר לחץ דם ריאתי: עייפות מוגברת, קוצר נשימה חמור במהלך היום, בצקת היקפית של הגפיים התחתונות, עילפון, שיעול.

מיקסומה גדולה של חדר ימין מתבטאת בתסמינים של היצרות עורק הריאה בצורת כאבי תעוקת חזה, קוצר נשימה ועילפון. מיקסומה של חדר שמאל בשלב התקדמות גורמת להפרעה המודינמית כגון פגם במילוי החדר אצל מחצית מהחולים - עקב זרימת דם לקויה דרך המסתם המיטרלי.

כאשר נוצרת מיקסומה פריארטיקולרית, כאבי מפרקים וירידה בניידות אפשריים. מיקסומות עוריות מתרחשות אצל חולים עם תסמונת קרני והן גושים בודדים או מרובים - גושים רכים (בקוטר של עד 2.5 ס"מ) בצבע עור, לרוב עם כלי דם - על הפנים, הגו או הגפיים.

מיקסומה של חלל הבטן, בעלת קרום קולגן או סיבי, כאשר היא מגיעה לגדלים משמעותיים גורמת לעיתים לתחושת אי נוחות וכאב עמום. ובמיקסומה של התוספתן הוורמיפורמי, ייתכנו אותם סימנים כמו בדלקת כרונית של התוספתן.

[ 10 ], [ 11 ]

טפסים

בסיווג הבינלאומי של גידולי רקמות רכות - סיווג גידולי רקמות רכות של ארגון הבריאות העולמי (מהדורה רביעית 2013) - מבין כל סוגי הגידולים השפירים, ההגדרה של "מיקסומה" נמצאת בסוג הגידולים בעלי התמיינות לא ודאית (G9).

מומחים זיהו את הסוגים הבאים: מיקסומה תוך שרירית, מיקסומה פריארטיקולרית, אנגימיקסומה שטחית, אנגימיקסומה עמוקה (אגרסיבית מקומית), מיקסומה עורית של מעטפות העצבים (נוירותקומה).

מיקסומה לבבית אינה מובחנת בסיווג זה, אך קרדיולוגים מציינים את הזנים הבאים: מיקסומות פרוזדורים - פרוזדור שמאלי (בדרך כלל מזוהה לאחר 40 שנה) או פרוזדור ימני (ממוקם על מחיצת הפרוזדורים); מיקסומות חדריות (נוצרות בחדרי הלב), מסתם מיטרלי (נדיר ביותר).

מיקסומה תוך-שרירית נוצרת בעומק שרירי השלד של הגפיים העליונות והתחתונות - מיקסומה של הירך, מיקסומה של הרגל; ברקמת השריר של הכתפיים או הישבן. הגידול יכול להופיע בבידוד, כמו גם בשילוב עם תסמונת אולברייט. תצורות מרובות ברקמת השריר על רקע דיספלזיה פיברוטית (החלפת רקמת עצם בסיבית) מוגדרות כתסמונת מזברוד.

מיקסומה פריארטיקולרית יכולה להופיע בכתף או במרפק; באזור הברך (88% מהמקרים), במפרק הירך, בקרסול או בעקב. רופאים מציינים גורמי סיכון להופעת תצורות כאלה: דלקת מפרקים ניוונית של המפרק או פציעות קודמות.

סוגים פולשניים מקומיים כוללים מיקסומה של הלסת, גידול תוך-גרמי נדיר המופיע לרוב בלסת התחתונה. הוא מסווג כגידול אודונטוגני הגדל לאט, כלומר נוצר מהחלק המזנכימלי של נבט השן. מיקסומה אפשרית בחך בפה, על החניכיים או על הלחי.

בעזרת הדמיה חומרתית, ניתן לזהות גידולים מקבוצה זו בבסיס הגולגולת ועל העצם הטמפורלית, באזור הצוואר, כמו גם היווצרות סופרה-קלוויקולרית (פריקלוויקולרית) בצד שמאל או מיקסומה של האזור הסופרה-קלוויקולרי הימני.

אצל מבוגרים, יחד עם ציסטות סרוזיות ומוצינוריות או מומים עורקיים-ורידיים באגן, CT ו-MRI חושפים ניאופלזמה רטרופריטונאלית ראשונית של האגן כמו מיקסומה של האגן או מיקסומה רטרופריטונאלית של הירך.

גידולים שפירים הנוצרים בחלל הרטרופריטונליים: אנגיומיקסומה אגרסיבית חוץ-איברית או מיקסומה של חלל הבטן, כמו גם של התוספתן הוורמיפורמי (תוספתן), המאובחן לרוב כמוקוצלה (ציסטה רירית) של התוספתן, שעשויה להיות קשורה לפסאודומיקסומה פריטונלית (המייצגת היסטולוגית אדנוקרצינומה רירית או ציסטדנומה).

כמו כן, אנגימיקסומה אגרסיבית (חודרנית) יכולה להיות אנוגניטלית - מיקסומה של השפתיים, אזור הפות והנרתיק והפרינאום, והופעתה סבירה ביותר אצל חולות בגיל המעבר.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

סיבוכים ותוצאות

למרות שגידולים אלה שפירים באופיים, יש להם השלכות וסיבוכים חמורים.

כפי שמציינים קרדיולוגים, הסיבוכים המסוכנים ביותר של מיקסומה לבבית הם תסחיף סיסטמי, המתרחש ב-30-45% מהחולים עם גידולים בפרוזדור השמאלי וב-10% מהמקרים של גידולים בפרוזדור הימני. למיקסומות חדר שמאל יש את שיעור התסחיפים הגבוה ביותר (מעל 60%).

תסחיף מתפתח עקב היפרדות שברי גידול וכניסתם לזרם הדם, מה שעלול לגרום לחסימת העורקים הכליליים עם התפתחות התקף לב, עלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי (התפתחות יתר לחץ דם ריאתי) והפסקת זרימת הדם בעורק הריאה.

אמבוליות יכולות לפגוע בכלי הדם המוחיים, ולגרום לאוטם מוחי ולנזק נוירולוגי: ליקוי ראייה, התקפים, המיפרזיס, אפזיה ודמנציה מתקדמת.

שרירנים גדולים בפרוזדורים עלולים לגרום להיצרות של מסתמי הלב - היצרות מיטרלית או טריקוספידלית - ולמוות פתאומי.

תופעות לוואי הקשורות לתסמונת קרני כוללות צמיחה חוזרת של מיקסומות בכ-12-22% מהמקרים המשפחתיים.

גידול אודונטוגני של הלסת העליונה יכול להוביל לא רק לעיוות פנים, אלא גם לקשיי נשימה או חסימה של הסינוס המקסילרי.

[ 15 ]

אבחון מיקסומות

אבחון נכון של מיקסומה דורש ניסיון קליני רב, ועבור כל סוג של תצורות אלו ישנם הבדלים בהליכי האבחון. מיקסומות של העור דורשות היסטולוגיה; כדי לזהות את קומפלקס קארטי, יש צורך לנתח כמה סמנים אימונוהיסטולוגיים (הניתוח מתבצע לאחר הסרת הגידול).

נדרשות בדיקות דם: רמות כלליות, אלקטרוליטים וטרופונין, β-גלובולין (גורם קרישת דם VIII), שקיעת דם (ESR), חלבון C-ריאקטיבי, אימונוגלובולינים (IgM, IgE ו-IgA), רמות הורמון בלוטת התריס ו-ACTH.

נכון להיום, סמנים למיקסומה הממוקמים בלב כוללים אינטרלוקין-6 (IL-6) ואינטרלוקין-8 (IL-8) בסרום, כמו גם פוספוליפאז A2.

תוצאות המחקרים הראו כי נוגדנים חד שבטיים לחלבון הטרנסממברני CD34, הקשורים להתמיינות של תאי גזע המטופויאטיים ממושכים (LT-HSC), יכולים להיות סמן לסוג זה של גידול במבנים אחרים בגוף.

אבחון אינסטרומנטלי של מיקסומה לבבית משתמש בא.ק.ג., אקו לב של אולטרסאונד טרנס-ושט וטרנס-תורקי, אנגיוקרדיוגרפיה והדמיית תהודה מגנטית.

[ 16 ], [ 17 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת חשובה מאוד של מיקסומות. לפיכך, אבחנה מבדלת של מיקסומה לבבית כוללת הבחנה בין תסמיניה לבין סימנים של מום לב, קרדיומגליה, אנדוקרדיטיס חיידקית, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, תסחיף ריאתי, רגורגיטציה ו/או היצרות של המסתם המיטרלי/טריקוספידלי, וכן מפיברוסרקומה, ליפומה, המנגיומה וגידול דסמואידי.

מיקסומה בתוך רקמת שריר עלולה להיחשב בטעות כסרקומה. ויש להבדיל בין מיקסומות עוריות לבין ליפומות, דרמטופיברומות, נגעים ציסטיים תוך-אפיתליאליים, אפיתליומה של תאי בסיס או קרצינומה של תאי בסיס.

אולטרסאונד, CT ו-MRI משמשים להמחשת המוני של מיקומים אחרים. רופאים מזהים את הגידול אך אינם יכולים להבדיל אותו, ולכן אבחנה מדויקת יכולה להתבצע רק לאחר הסרה כירורגית של התצורה ובדיקה היסטולוגית שלו.

[ 18 ], [ 19 ]

יַחַס מיקסומות

טיפול כירורגי, כלומר, הסרה מלאה של מיקסומה סימפטומטית, מוכר כשיטה הנכונה היחידה לטיפול בגידולים אלה.

ההערכה היא שרק ניתוח למיקסומה לבבית – לעיתים דחוף עקב חומרת התסמינים ובכל המקרים הדורש חיבור המטופל למכונת זרימת דם מלאכותית (ABM) ושימוש בקרדיופלוגיה היפותרמית – יכול למנוע התפתחות של סיבוכים מסכני חיים.

רשימת התוויות נגד מוחלטות להתערבות כירורגית מיידית כוללת שבץ מוחי ודימום מוחי.

הגישה לגידול, טכניקת הסרתו, כמו גם הצורך במניפולציות על מסתמי הלב (אנולופלסטיה או החלפתם באנדופרותזה) נקבעים בהתאם למיקום המיקסומה. אך תנאי חובה הוא כריתה נרחבת של כל רקמות הגידול וכריתת אתר ההתקשרות שלו כדי למנוע הישנות, והשפעה מינימלית על הגידול - כדי למנוע תסחיף מקומי במהלך הניתוח.

שיקום לאחר הסרת מיקסומה משתנה ממטופל למטופל: הכל תלוי במורכבות הניתוח ובמצבו של המטופל באופן אינדיבידואלי. אך בכל מקרה, מדובר בתהליך ארוך למדי.

על פי מרפאות אירופאיות, שיעור התמותה לאחר ניתוחים כאלה הוא 5-6%.

[ 20 ]

מְנִיעָה

רופאים אינם יודעים כיצד למנוע היווצרות מיקסומה. ולאחר ניתוח להסרתה, הרופאים ממליצים לחולים לעבור אקו לב במשך חמש השנים הקרובות כדי לוודא שלא יופיע גידול חדש.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה טובה, ושיעור ההישרדות לאחר ניתוח מיקסומה לבבית גבוה. אך אם הגידול לא מוסר לחלוטין, הוא יכול לצמוח שוב.

הסרה מוצלחת של הגידול פוטרת את החולה ממחלה זו.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]