טראומה קרניו-מוחית

פגיעה מוחית טראומטית היא נזק פיזי לרקמה הפוגע באופן זמני או קבוע בתפקוד המוח. אבחון של פגיעה מוחית טראומטית נעשה קלינית ומאושר על ידי בדיקות הדמיה (בעיקר CT, אם כי MRI בעל ערך נוסף במקרים מסוימים). טיפול ראשוני בפגיעה מוחית טראומטית כולל תמיכה בנשימה, חמצון ולחץ דם כדי למנוע נזק נוסף. לאחר מכן ניתן לשקול ניתוח ושיקום.

פגיעה מוחית טראומטית (TBI) היא סוג של פגיעת ראש שבה, יחד עם נזק לרקמות הרכות של הראש והגולגולת, גם המוח נפגע. פגיעה מוחית טראומטית יכולה להיות תוצאה של פגיעה ישירה בראש של גורם מכני או פגיעה עקיפה שלו במהלך עצירה פתאומית במהלך תנועת גוף מהירה (למשל, במהלך נפילה) או במקרה של תאוצה חדה פתאומית שלו.

פגיעה מוחית טראומטית יכולה לגרום לנזק מבני מסוגים שונים. שינויים מבניים יכולים להיות מקרו- או מיקרוסקופיים, בהתאם למנגנון הפגיעה ולעוצמת הפגיעה.

ייתכן שלמטופל עם פגיעה מוחית טראומטית פחות חמורה לא יהיה נזק מבני משמעותי. תסמיני פגיעה מוחית טראומטית משתנים מאוד בחומרתה ובהשלכותיה. פגיעות מסווגות בדרך כלל כפתוחות או סגורות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פגיעה מוחית טראומטית היא אחת מסוגי הפגיעות הנפוצים ביותר (30-50% מכלל הפגיעות הטראומטיות), היא הגורם העיקרי למוות ולנכות בקרב אנשים מתחת לגיל 45 ומדורגת במקום הראשון במבנה הפתולוגיה הנוירוכירורגית.

בזמן מלחמה, הגורם העיקרי לטראומה מוחית הוא פגיעות שונות מירי ופיצוץ, ובזמן שלום - פגיעות בתחבורה, במשפחה ובתעשייה. על פי מחקרים אפידמיולוגיים, שכיחות הטראומה המוחית במדינות מפותחות כלכלית מגיעה לממוצע של 4-6 מקרים לכל 1000 תושבים. על פי ארגון הבריאות העולמי, מספר מקרי הטראומה המוחית עולה מדי שנה ב-2%, דבר הקשור לעלייה במספר כלי הרכב, עיור מהיר ולא תמיד רמת התנהגות תרבותית מספקת של כל משתמשי הדרך.

בארצות הברית, כ-1.4 מיליון בני אדם סובלים מפגיעה מוחית טראומטית (TBI) מדי שנה; כמעט 50,000 מתים וכ-80,000 ניצולים נותרים נכים לצמיתות. הגורמים לפגיעה מוחית טראומטית כוללים תאונות דרכים ותאונות תחבורה אחרות (למשל, תאונות אופניים, תאונות הולכי רגל), נפילות (במיוחד בקרב מבוגרים וילדים צעירים), אלימות ופציעות ספורט.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים פגיעה מוחית

זיהוי אופי הפגיעה ב-TBI הוא לעיתים קרובות קשה. בדרך כלל, התסמינים של פגיעה מוחית טראומטית כוללים את התסמונות הבאות, המתבטאות בדרגות שונות בצורות מסוימות של נזק מוחי;

1. תסמינים מוחיים כלליים (אובדן או הפרעה של הכרה, כאב ראש, בחילות, הקאות, אמנזיה).
2. תסמינים מוקדיים (מתמשכים או חולפים).
3. תסמונת אסתנווגטטיבית (תנודות בדופק ובלחץ דם, הזעת יתר, חיוורון, אקרוצינוזיס וכו').
4. תסמונת קרום המוח או תסמינים של מנינגיזם.
5. תסמונת פריקה.

אובדן או הפרעות הכרה הן אחד התסמינים המוחיים הכלליים העיקריים בתסמונת ראש-ראש (TBI). אופיין של הפרעות אלו מוערך באופן מסורתי בנקודות בסולם תרדמת גלאזגו.

תסמינים של פגיעה מוחית טראומטית

[ 17 ], [ 18 ]

טפסים

בהתבסס על ניסיונן של מרפאות נוירוכירורגיות מובילות, גובש סיווג מאוחד של פגיעת ראש מוחית (TBI). הוא מבוסס על אופי ומידת הנזק המוחי, שכן ברוב המקרים קריטריונים אלה קובעים את המהלך הקליני, טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה. כל הסיווגים המודרניים מבוססים על הסיווג שהוצע במאה ה-18 על ידי המדען הצרפתי ז'אק פטי, שהבחין בין זעזוע מוח (comotio cerebri), חבלה של המוח (contusio cerebri) ודחיסה של המוח (compressio cerebri). בוצעו שינויים ותוספות בסיווג, אשר הרחיבו את הסיווג המקורי, בהתבסס על ההוראות העיקריות של הרפואה המודרנית.

בהתאם לאופי הנזק לכיסוי החיצוני של הגולגולת ולאפשרות לזיהום תוכן חללה, נבדלים שני סוגים עיקריים של פגיעות:

1. פגיעה גולגולתית סגורה (אין הפרות של שלמות קמרון הגולגולת או פצעים שטחיים של רקמות רכות, ללא נזק לאפונורוזיס, כולל בנוכחות שברים בעצמות קמרון הגולגולת).
2. טראומה קרניו-מוחית פתוחה (נזק לרקמות הרכות של הגולגולת, מלווה בנזק לאפונורוזיס, שברים בעצמות בסיס הגולגולת העוברות דרך הסינוסים האוויריים, ושברים המלווים בליקוראה). עם פגיעה מסוג זה, קיים איום ממשי לסיבוכים זיהומיים מתוכן חלל הגולגולת. טראומה קרניו-מוחית סגורה מהווה בממוצע 70-75% מכלל פגיעות ה-TBI.

פגיעות קרניו-מוחיות פתוחות, בהתאם לנזק למחסום האחרון למוח - הדורה מאטר - מחולקות באופן הבא:

1. חודר (ישנה הפרה של שלמות הדורה מאטר, כולל שברים בעצמות בסיס הגולגולת, המלווים בדליפת נוזל מוחי שדרתי).
2. לא חודר (שלמות הדורה מאטר נשמרת).

בהתבסס על נוכחות של נגעים נלווים, נבדלות הצורות הבאות של TBI:

1. מבודד (ללא נזק חוץ גולגולתי).
2. משולב (שילוב של טראומה קרניו-מוחית עם נזק מכני לחלקים אחרים בגוף. בהתאם לאזור הנזק, ניתן להבחין בטראומה קרניו-בטנית, קרניו-טוראקית, קרניו-פאציאלית, קרניו-ורטברלית, קרניו-שלדית וכו').
3. משולב (שילוב של פגיעת ראש ראשונית עם פגיעות לא מכניות: פגיעות כימיות, קרינה, רעילות, תרמיות).

בהתאם לסוג ואופי הנזק המוחי, נבדלות הצורות הקליניות הבאות של TBI:

1. זַעֲזוּעַ.
2. חבלה במוח:
   • מָתוּן;
   • חומרה בינונית;
   • דרגה חמורה (לפעמים, בהתאם לתסמינים השולטים, נבדלות צורות אקסטרה-פירמידליות, דיאנספליות, מזנספלובולבריות, מוחיות-שדרתיות).
3. דחיסת מוח:
   • דחיסה ללא חבלה במוח;
   • לחץ על המוח על ידי חבלה.
4. פגיעה אקסונלית מפושטת של המוח.
5. דחיסת ראש.

ישנם מדענים המציעים גם להבחין בין נזק מוחי מפושט (זעזוע מוח, פגיעה אקסונלית מפושטת) לבין נזק מוחי מוקדי (חבלה, דחיסה). עם זאת, סיווג זה לא זכה להסכמה רחבה.

בהתאם לחומרה, TBI מחולק ל:

• קל (זעזוע מוח וחבלה קלה במוח);
• חומרה בינונית (חבלה מוחית בינונית, דחיסה כרונית ותת-אקוטית של המוח);
• חמור (חבלה מוחית חמורה, לחץ מוחי חריף, פגיעה אקסונלית מפושטת).

קבוצה מיוחדת של פצעי ראש הם פצעי ירי, שרבים מהם חודרים, והם מגוונים בהתאם לסוג הקליע, סוג הנשק, מסלול תעלת הפצע וכו'. לפצעי ירי יש סיווג נפרד משלהם:

• עיוורים (38.5%):
  • פָּשׁוּט;
  • סגמנטלי;
  • רַדִיאָלִי;
  • קוטר;
• דרך (4.5%):
  • סגמנטלי;
  • קוטר;
• משיקים (45.9%);
• התנגשות (11.1%).

[ 19 ], [ 20 ]

סיבוכים ותוצאות

לאחר טראומה מכנית למוח, מתרחשת שרשרת מורכבת של תגובות פתולוגיות מכל מרכיבי המוח ומסלולי ההולכה, הנכללות במושג "מחלת מוח טראומטית". ראשית, פגיעה מוחית מאופיינת בהפרעה בתודעה כביטוי להפרעה בקשר בין נוירונים. כל פגיעה קרניו-מוחית מובילה להפרעות בהמודינמיקה של המוח, שהיא אחת הסיבות העיקריות להתפתחות מה שנקרא השלכות מרוחקות של טראומת ראש טראומטית. לעיתים נדרשים חודשים רבים ואף שנים לנורמליזציה.

הפרעות אלו עלולות להחמיר נזק מכני: לרקמת העצבים: הפרעות במחזור הדם גורמות לנמק משני סביב הראשוני (מחבלה במוח) ודורשות טיפול נמרץ כדי למנוע זאת.

פגיעה מוחית טראומטית מאופיינת בתפקוד לקוי ראשוני (הקשורה לנזק ישיר למרכזים המתאימים של מערכת העצבים המרכזית) ומשני (הנגרמת על ידי הייחודיות של המהלך הקליני של פגיעה מוחית טראומטית) של האיברים הפנימיים. החשובים שבהם הם תפקוד לקוי של הנשימה. זרימת הדחפים הפתולוגיים לריאות במהלך פגיעה מוחית חמורה גורמת להפרעה במחזור הדם שלהן, מה שמוביל לעיתים קרובות להתפתחות דלקת ריאות אצל נפגעים עם הופעה מוקדמת ומהלך מתמשך ומתקדם. נפגעים עם צורות חמורות של פגיעה מוחית טראומטית חווים הפרעות בולטות בתפקוד האנדוקריני, מתרחשות הפרעות מטבוליות קשות, לעיתים נצפים דימום במערכת העיכול, כיבים מנוקבים של הקיבה והמעיים וסיבוכים חמורים אחרים.

פרוגנוזה והשלכות של פגיעה מוחית טראומטית

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון פגיעה מוחית

המטרות העיקריות של בדיקת חולה עם פגיעת ראש מוחית הן: קביעת סוג הפגיעה (סגורה, פתוחה, חודרת) ואופי הנזק המוחי (זעזוע מוח, חבלה, דחיסה, פגיעה מפושטת באקסונים); בירור סיבת הדחיסה (המטומה, שבר משוקץ וכו'); קביעת חומרת מצבו של החולה; הערכת אופי הנזק לעצם, חומרת המצב הסומטי והנוירולוגי הכללי של החולה.

אחד המרכיבים החשובים ביותר באבחון טראומת מוח (TBI) הוא עקרון התצפית הדינמית על המטופל. מצבו של המטופל, במיוחד ב-TBI חמור, יכול להשתנות במהירות, בעיקר עם התפתחות תסמינים של לחץ מוחי, ולכן הערכה נוירולוגית מתמדת שלו יכולה להיות בעלת חשיבות מכרעת. יחד עם זאת, כיום בלתי אפשרי לדמיין את אבחון טראומת המוח ללא שיטות מחקר מודרניות נוספות, שביניהן להדמיית תהודה מגנטית (CT) ולהדמיית תהודה מגנטית (MRI) יתרונות בלתי מותנים.

כדי לקבוע ולהבהיר את האבחנה, חולים עם TBI עוברים מגוון רחב של בדיקות.

שיטות בדיקה חובה:

1. בדיקה כללית של המטופל.
2. איסוף אנמנזה של המחלה (מידע על זמן ומנגנון הפגיעה).
3. בדיקה נוירולוגית.
4. צילום רנטגן של הגולגולת (קרניוגרפיה) בשתי השלכות לפחות.
5. אקופלוגרפיה.
6. בדיקות הדמיה נוירולוגית (CT, MRI).
7. ניקור מותני (בהיעדר תסמינים של פריקה מוחית),
8. אם לא ניתן לבצע בדיקות הדמיה נוירולוגית, ממוקמים חורי בור לחיפוש אבחנתי.

שיטות בדיקה נוספות:

1. בדיקות מעבדה:
   • ניתוח דם ושתן כללי;
   • בדיקת דם ביוכימית;
   • ניתוח נוזל מוחי שדרתי.
2. בדיקה על ידי מומחים רלוונטיים:
   • רוֹפֵא עֵינַיִם;
   • רופא אף אוזן גרון;
   • טראומטולוג.

ביצוע קומפלקס כזה של בדיקות מאפשר קבלת מידע אובייקטיבי מלא על מצב המוח (נוכחות מוקדי חבלות, דימומים תוך גולגולתיים, סימנים של פריקה מוחית, מצב מערכת החדרים וכו'). יחד עם זאת, למרות היתרונות הנראים לעין של שיטות הדמיה עצבית, קראניוגרפיה לא איבדה מערכה האבחוני, המאפשר זיהוי שברים בגולגולת, גופים זרים מתכתיים וסימנים קראניוגרפיים (משניים) אחרים שהם תוצאה של פתולוגיה זו.

סוגי שברים בגולגולת:

1. בהתאם למצב הרקמות הרכות:
   • סָגוּר;
   • לִפְתוֹחַ.
2. לפי לוקליזציה:
   • קמור;
   • בסיסי.
3. לפי מנגנון הפגיעה:
   • יָשָׁר;
   • עָקִיף.
4. לפי טופס:
   • מָלֵא;
   • לֹא שָׁלֵם.
5. לפי מראה חיצוני:
   • ליניארי;
   • הִתנַפְּצוּת;
   • שָׁקוּעַ;
   • מְחוֹרָר;
   • מקוטע;
   • צורות מיוחדות (ירייה, גדלות, שבירות תפר, קעורות).

אם לא ניתן לבצע CT או MRI, יש לתת עדיפות באבחון TBI לאקואנצפלוגרפיה (קביעת תזוזה של ה-M-echo החציוני) ולהטלת חורי קידוח גישוש אבחנתיים.

במקרים של טראומת ראש חמורה, חשוב לנטר לחץ תוך גולגולתי על מנת לבצע טיפול מתאים ולמנוע את הסיבוכים המסוכנים ביותר. לשם כך, נעשה שימוש בחיישני מדידת לחץ מיוחדים, המותקנים בחלל האפידורלי באמצעות התקנת חורי בור. לאותה מטרה, מתבצע צנתור של החדרים הצידיים של המוח.

אבחון פגיעה מוחית טראומטית

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס פגיעה מוחית

בעת מתן עזרה ראשונה לחולים עם פגיעת ראש מוחית טראומטית (TBI), הצעדים הראשונים צריכים להיות נרמול הנשימה ומניעת שאיפת הקאה ודם, המתרחשת בדרך כלל אצל חולים מחוסרי הכרה. לשם כך, יש להשכיב את הנפגע על צידו או להפנות את ראשו הצידה, ולוודא שהלשון לא שוקעת לאחור. יש לנקות את דרכי הנשימה מריר, דם והקאה, לבצע אינטובציה במידת הצורך, ולהבטיח אוורור נאות של הריאות אם הנשימה אינה מספקת. במקביל, ננקטים צעדים לעצירת דימום חיצוני ולשמירה על פעילות קרדיווסקולרית. ניתן לעצור דימום בשלב טרום אשפוז על ידי לחיצה על כלי הדם, הנחת תחבושת לחץ או קשירת כלי הדם. יש לפנות בדחיפות חולים עם פגיעה מוחית טראומטית קשה לבית חולים ייעודי.

בהיעדר אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולה (במקרה של זעזוע מוח, חבלה מוחית, פגיעה אקסונלית מפושטת), מבוצעים צעדים שמרניים, שאופיים נקבע על ידי הצורה הקלינית וחומרת מצבו של החולה עם טראומת ראש, חומרת התסמינים הנוירולוגיים (יתר לחץ דם או היפו-גולגולתי, תאונות מוחיות, הפרעות במחזור הדם של נוזל השדרה וכו'), כמו גם סיבוכים נלווים, גיל הקורבן, היסטוריה וגורמים אחרים.

טיפול נמרץ עבור טראומטיקה ראשונית קשה כולל בעיקר אמצעים לנרמול תפקוד הנשימה, מאבק בבצקת-נפיחות של המוח. במקרים של חבלה מוחית קשה עם בצקת מוחית מוחצת ובולטת, משתמשים בתרופות אנטי-אנזים, נוגדי-היפוקסנטים ונוגדי חמצון, תרופות וזואקטיביות וגלוקוקורטיקוסטרואידים. טיפול נמרץ כולל גם שמירה על תהליכים מטבוליים באמצעות הזנה אנטרלית (צינורית) ופרנטרלית, תיקון הפרעות איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים, נרמול לחץ אוסמוטי וקולואידי, מערכת המוסטאזיס, מיקרו-סירקולציה, ויסות תרמי, מניעה וטיפול בסיבוכים דלקתיים וטרופיים. על מנת לנרמל ולשקם את הפעילות התפקודית של המוח, נקבעות תרופות פסיכוטרופיות, כולל נוטרופיקה וחומרים גאבא-ארגיים, כמו גם חומרים המנרמלים את חילופי הנוירוטרנסמיטרים.

אמצעים לטיפול בחולים עם TBI כוללים מניעת פצעי לחץ ודלקת ריאות היפוסטטית, התעמלות פסיבית למניעת היווצרות חוזים במפרקי הגפיים.

טיפול כירורגי בטראומה קרניו-מוחית כולל טיפול כירורגי ראשוני בפציעות פתוחות, עצירת דימום, ביטול לחץ על המוח ודליפת נוזל מוחי שדרתי. עבור כל סוגי הטראומה קרניו-מוחית עם נזק לרקמות רכות, מתבצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע וניתן טוקסואיד נגד טטנוס.

התערבות כירורגית משמשת גם במקרים של סיבוכים פוסט-טראומטיים: מוגלות של פצע מוחי, מורסות, הידרוצפלוס טראומטי, תסמונת אפילפטית, פגמים נרחבים בעצם, סיבוכים בכלי הדם (פיסטולה קרוטידית-מערתית) ומספר שינויים נוספים.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית

שיקום לאחר פגיעה מוחית טראומטית

שיקום הוא מערכת של אמצעים שמטרתם לשקם תפקודים לקויים, להתאים את המטופל לסביבה ולהשתתפותו בחיים החברתיים. יישום אמצעים אלה מתחיל בתקופה האקוטית של פגיעה קרניו-מוחית. לשם כך, נפתרות המשימות הבאות:

1. ארגון התנאים הנוחים ביותר לשיקום פעילותם של מבנים שניזוקו באופן הפיך ולשיקום מבני ותפקודי שלמות הרקמות והאיברים שניזוקו כתוצאה מצמיחה ורבייה של אלמנטים ספציפיים של רקמת העצבים;
2. מניעה וטיפול בסיבוכים של מערכות הנשימה והלב וכלי הדם;
3. מניעת התכווצויות משניות בגפיים פרטיות.

יישום המשימות הנ"ל מתאפשר על ידי קבוצה של אמצעים - טיפול תרופתי, טיפול גופני, ריפוי בעיסוק. בנוכחות סיבוכים משביתים של טראומה מוחית, יש צורך בהתמצאות מקצועית מחדש של המטופל.

הפרוגנוזה של פגיעה מוחית טראומטית היא מרכיב חובה בכל היסטוריה רפואית לא פחות מהאבחון. כאשר חולה משתחרר מבית החולים, מוערכות התוצאות התפקודיות המיידיות ונחזות התוצאות הסופיות של הטיפול, מה שקובע את מכלול האמצעים הרפואיים והחברתיים לאופטימיזציה שלהם.

אחת החוליות החשובות במערכת המקיפה של שיקום אנשים עם מוגבלויות שסבלו ממצב כגון פגיעה מוחית טראומטית היא שיקום מקצועי, הכולל התמצאות פסיכולוגית של האדם עם מוגבלות בפעילות עבודה כפי שמצבו הבריאותי מצביע עליה, המלצות עבודה בנוגע לתעסוקה רציונלית, הכשרה מקצועית והסבה מקצועית.

שיקום לאחר פגיעה מוחית טראומטית