הערכת איכות חיים בחולים עם השלכות רחוקות של פגיעה מוחית טראומטית בקרב

המקום המוביל במבנה הפגיעות מבחינת חומרת ההשלכות שייך כיום לפגיעות מוח טראומטיות (TBI), שהן אחד הגורמים המובילים לתמותה, נכות זמנית ארוכת טווח ומוגבלות של האוכלוסייה.

הצטיידות מתמדת של צבאות בסוגי נשק מודרניים בעלי תכונות נפיצות חדשות גורמת לעלייה משמעותית בפגיעות ממוקשים ומחומרי נפץ במערכת העצבים המרכזית. בהקשר זה, קיים צורך מתמיד בשיפור טקטיקות האבחון והטיפול בפגיעות קרביות במערכת העצבים. אם נשווה את שכיחות פגיעות הנפץ בגולגולת ובמוח במבנה הכללי של פגיעות גולגולתיות-מוחיות במהלך השתתפות בסכסוכים מזוינים שונים, אז במלחמות תחילת המאה ה-20 הן היוו רק 6.7%, במהלך מלחמת העולם הראשונה - 56.2%, ובמהלך מלחמת אפגניסטן - 70%.

שיעור הנזק למערכת העצבים במבנה של הפסדים סניטריים עקב טראומה משולבת שנגרמה כתוצאה מפיצוץ הוא 25-70% מכלל הפציעות.

התפתחויות מודרניות בהחייאה, כירורגיה, נוירוכירורגיה, פרמקולוגיה, שיפורים ביכולות האבחון וניטור אינדיקטורים פיזיולוגיים בסיסיים הובילו לירידה במספר מקרי המוות והסיבוכים של פגיעות מוחיות. התמותה כתוצאה מפגיעות ראש מוחיות ירדה ב-7.5%, אך מספר האנשים עם השלכות קשות של פגיעות כאלה גדל.

ההשלכות של פגיעה מוחית טראומטית הן מכלול תהליכים קבוע מראש מבחינה אבולוציונית וקבוע גנטית בתגובה לנזק מוחי, המשפיעים על המעמד החברתי של הקורבנות ועל איכות חייהם. הפרעות פסיכו-נוירולוגיות בתקופה המאוחרת של פגיעה מוחית טראומטית משבשות את התפקודים החיוניים של החולים ודורשות פיתוח עקרונות חדשים של טיפול ושיקום רפואי.

חולים עם השלכות של טראומה קרניו-מוחית סובלים מבעיות חברתיות לאורך זמן, ולעתים קרובות לכל החיים, סובלים מהפרעות נוירולוגיות ופסיכולוגיות חמורות בתפקודם, ומוכרים כנכים. יש לציין כי בדיקה רפואית וחברתית של חולים עם השלכות של טראומת קרב חשובה במיוחד בשל חשיבותם לא רק של היבטים רפואיים אלא גם חברתיים. במספר מקרים, מתעוררים קשיים בעלי אופי מתודולוגי, במיוחד כאשר פגם נוירופסיכיאטרי פוסט-טראומטי או פגם מורכב אחר שולטים במבנה הקליני.

לפיכך, פגיעות מוח טראומטיות בקרב והשלכותיה על אנשי צבא לשעבר בגיל העבודה בתנאים מודרניים הן בעיה רפואית וחברתית חשובה. שיפור איכות הטיפול הרפואי בתקופה המאוחרת של פגיעות מוח טראומטיות בקרב, הערכת מגבלות הפעילות הנגרמות מהן, ופיתוח תוכנית שיקום אישית תוך התחשבות בפוטנציאל השיקום של קבוצה זו של חולים יסייעו בשיפור איכות החיים של הקורבנות ולהפחתת העלויות הכלכליות של תחזוקתם.

הגבלת פעילות החיים ביכולת לנוע באופן עצמאי, ככלל, לא נלקחה בחשבון בעת קבלת החלטה מקצועית עקב שכיחותה הזניחה בקטגוריה זו של חולים. הסטיות העיקריות נצפו ביכולת לשלוט בהתנהגותו של האדם, לבצע פעילויות עבודה. מכשול משמעותי לשיקום היה המוטיבציה הנמוכה של המטופל לשקם את פעילותו בעבודה, ובכלל, לשיקום מקסימלי האפשרי של תפקודים פגומים. מצב זה הוסבר לעתים קרובות על ידי נוכחות בתמונה הקלינית של השלכות של טראומה קרניו-מוחית קרבית - תסמונות פסיכו-אורגניות ואסטניות או אסתנו-נוירוטיות ארוכות שנים.

אחד הקריטריונים החדשים ליעילותם של אמצעי טיפול ושיקום, אשר הפך נפוץ בשנים האחרונות במדינות בעלות רמת פיתוח רפואית גבוהה, הוא הערכת איכות החיים.

איכות החיים היא מאפיין בלתי נפרד של תפקודו הפיזי, הפסיכולוגי, הרגשי והחברתי של המטופל, בהתבסס על תפיסתו הסובייקטיבית. השלכות רחוקות, כמו גם העובדה של פגיעה מוחית טראומטית עצמה, מובילות להפרעות תפקודיות בולטות, בעיות פסיכולוגיות ומגבלות חברתיות, מה שמחמיר משמעותית את איכות החיים של המטופלים.

איכות החיים, בהיותה מאפיין בלתי נפרד מתחומי תפקוד אנושיים שונים, מאפשרת ניתוח של מרכיבי פעילות החיים בהתאם לקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי. תפיסת מחקר איכות החיים ברפואה מבוססת על גישות מתודולוגיות מאוחדות, הכוללות שלושה עקרונות עיקריים: רב-ממדיות של ההערכה, שונות של פרמטרי איכות החיים לאורך זמן, והשתתפות המטופל בהערכת מצבו.

כלי הערכה של איכות החיים (שאלונים כלליים וספציפיים) שפותחו על ידי מומחים ממרכזים קליניים מובילים ברחבי העולם, בהתאם לעקרונות הרפואה המבוססת על ראיות ולדרישות של נהלים קליניים נאותים, יצרו את ההזדמנות להעריך כמותית את התחומים העיקריים בחיי האדם. השימוש בהם, יחד עם שיטות מחקר קליניות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות מקובלות אחרות, מאפשר לרופא להרחיב את הבנתו את מצבו של המטופל בכללותו.

שאלונים כלליים מודדים מגוון רחב של פונקציות תפיסת בריאות ומשמשים להשוואת איכות החיים של חולים הסובלים ממחלות שונות, כמו גם להערכתה באוכלוסייה, בעוד שמכשירים ספציפיים מתמקדים במידה רבה יותר בבעיות הקשורות למחלות מסוימות. מאחר שהשאלונים המקוריים נוצרו באנגלית, חוקרים במדינות הפוסט-סובייטיות מתמודדים עם בעיות בהסתגלות תרבותית ולשונית, ובבדיקת תכונות פסיכומטריות (הערכת מהימנות, תוקף ורגישות). גרסאות רוסיות של EuroQpl-5D (EQ-5D) רשומות על ידי האגודה הבינלאומית לחקר איכות חיים (ISOQOL), אך תכונותיהן הפסיכומטריות לא נחקרו.

קביעה כמותית של המצב התפקודי של חולים עם השלכות של פגיעה מוחית טראומטית קרבית היא משימה מורכבת למדי, שכן היא מוערכת על ידי גישתו של המטופל לביצוע לא רק של תפקידים מקצועיים ולא מקצועיים, אלא גם להסתגלות חברתית. עם זאת, במקרה זה, הערכת הפעילות התפקודית של המטופל היא סכמטית ואינה באה לידי ביטוי כמותית, מה שמקשה מאוד על ניתוח שינויים במצב התפקודי של המטופלים לאורך זמן, במיוחד במחקרים קצרי טווח. אחד העקרונות של לימוד איכות החיים מבוסס על השונות של האינדיקטורים שלה לאורך זמן, מה שמאפשר ניטור של מצבו של המטופל.

לפיכך, הקונספט והמתודולוגיה של מחקר איכות החיים יצרו הזדמנויות לחקור היבטים שונים של חיי המטופל. חוות הדעת הרפואית המסורתית שנעשית על ידי הרופא והערכת איכות החיים שניתנת על ידי המטופל עצמו מהוות מאפיין אובייקטיבי של בריאותו של המטופל, המספק הזדמנות אמיתית למצוא דרכים לשיפור המניעה, יעילות הטיפול ופיתוח תוכניות שיקום חדשות.

בהתחשב במשימות שהוקצו, נבדקו 108 גברים שסבלו מפגיעת מוח טראומטית בדרגות חומרה שונות (חבלה מוחית) - משתתפים בפעולות צבאיות ברפובליקה הדמוקרטית של אפגניסטן, שעוברים טיפול שנתי באשפוז בבית החולים האזורי לנכי מלחמה בחרקוב לאחר שסבלו מפגיעה ממכרה או חומר נפץ.

גיל החולים נע בין 40 ל-50 שנים, זמן הפגיעה היה בין 22 ל-28 שנים. חולים מעל גיל 55 לא נכללו בניתוח עקב אפשרות של שיפוטים מעורפלים לגבי אופי השינויים המוחיים (פוסט-טראומטיים, וסקולריים או מעורבים). גם אנשים שסבלו ממחלות סומטיות לפני פגיעות מוחיות, שהיו חמורות מספיק כדי לגרום לשינויים פתולוגיים במערכת העצבים המרכזית, לא נכללו בבדיקה.

כל החולים חולקו לקבוצות בהתאם לחומרת הפגיעה:

• קבוצה א' כללה 40 אנשים שסבלו מפגיעת מוח טראומטית בקרב עם זעזוע מוח קל (12 מהם חזרו על עצמם),
• קבוצה II - 38 אנשים עם זעזוע מוח בינוני (5 מהם עם זעזוע מוח חוזר) ו
• קבוצה ג' - 30 אנשים שסבלו מזעזוע מוח קשה.

בנוסף לתוצאות התצפית הקלינית, הבדיקה הנוירולוגית ושיטות בדיקה נוספות (מעבדתיות ואינסטרומנטליות), השתמשנו בנתונים משאלוני סולם EQ-5D, כולל הערכת ניידות, טיפול עצמי, פעילויות יומיומיות רגילות, כאב/אי נוחות, חרדה/דיכאון, שמולאו על ידי המטופלים עצמם.

חולים עם השלכות של פגיעה מוחית טראומטית קלה מקרב לא סבלו מפגיעה משמעותית בהליכה או בטיפול עצמי; רק מטופל אחד סבל מפגיעה משמעותית בביצוע פעילויות בחיי היומיום, ו-5 חולים סבלו מתסמונת כאב חמורה וחרדה.

בחולים עם השלכות של פגיעה מוחית טראומטית בקרב בדרגת חומרה בינונית, נצפו ליקויים תפקודיים בינוניים בכל המדדים, אחוז החולים ללא ליקויים הופחת משמעותית בהשוואה לחולים עם היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית קלה בקרב. ליקויים חמורים נצפו בחולים בודדים, 21.3% ציינו כאב ברור. באופן כללי, איכות החיים של חולים עם השלכות בדרגת חומרה בינונית הייתה גרועה יותר בהשוואה לחולים בקבוצה I (p < 0.001).

רוב החולים עם השלכות של פגיעת ראש קרבית קשה הראו ליקוי בינוני בהליכה, טיפול עצמי וביצוע פעילויות יומיומיות, חרדה או דיכאון. לא היה מטופל אחד בקבוצה זו ללא תסמונת כאב. איכות החיים עבור כל מדדי EQ-5D הייתה נמוכה יותר מאשר בחולים בקבוצות אחרות (p < 0.001).

לפיכך, ניתוח הרגרסיה שנערך הראה כי פרופיל EQ-5D העריך כראוי את איכות החיים של חולים עם השלכות מאוחרות בהתאם לחומרת פגיעת המוח המוחית (p < 0.001). הנתונים שהתקבלו אישרו כי איכות החיים של קטגוריה זו של חולים מחמירה מפגיעה מוחית טראומטית קלה לחמורה, לפי כל סולמות פרופיל E0,-5B.

פרופ' ו.א. יבורסקיה, ב.ב. צ'רננקו, ד"ר יו. ג. פדצ'נקו. הערכת איכות החיים בחולים עם השלכות רחוקות של פגיעה מוחית טראומטית קרבית // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]