הרציונל של טיפול אנטיביוטי מונע לסיבוכים זיהומיים בניתוח של מפרקים גדולים

המספר ההולך וגדל של ניתוחים במפרקים גדולים, היעדר תמיכה חומרית מספקת למרפאות וקבלת כוח אדם לא מיומן מספיק להתערבויות, אינם מאפשרים לנו לשלול את התפתחות הסיבוך הקשה ביותר לאחר הניתוח - זיהום סביב השתל. אחד הגורמים החשובים ביותר במקרה זה נותר פרופילקטיקה תרופתית.

פרסומים רבים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שאפילו שימוש שיטתי בתרופות אנטיבקטריאליות וטכניקה כירורגית ללא דופי, במקרים מסוימים, אינם מונעים התפתחות של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח. לפיכך, שכיחות הזיהומים העמוקים בהחלפת מפרק ירך מלאה הגיעה בעבר ל-50%, וכיום, על פי פרסומים זרים ומקומיים, ל-2.5%. הטיפול בחולים עם סיבוכים כאלה כרוך בהתערבויות כירורגיות מרובות, מתן טיפול אנטיבקטריאלי חוזר וטיפול אימונוקורטיבי, שלא לדבר על הארכה משמעותית של תקופת האשפוז ונכות אפשרית של המטופל.

תוכנית המונעת הקלאסית הפריאופרטיבית, המתוארת ברוב ההנחיות לכימותרפיה אנטיבקטריאלית באורתופדיה, מציעה שימוש בצפלוספורינים מהדור הראשון והשני (CS I-II) במהלך ניתוחים אלקטיביים. הבחירה בתרופות אלו נובעת, כידוע, מהעובדה שבמקרה של זיהום מיקרוביאלי של פני הפצע, הגורם העיקרי לזיהום לאחר הניתוח נחשב ל-S. aureus. עם זאת, כפי שמראה בפועל, השימוש ב-CS I-II לא תמיד מבטיח מהלך חלק של התקופה שלאחר הניתוח ומונע התפתחות של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח. הסיבות לכשלים כאלה הן הערכה לא מספקת של גורמי סיכון, אשר, בנוסף להוראות המרכזיות המשותפות לכל ההתערבויות הכירורגיות, יש להן מספר מאפיינים בסיסיים בניתוחי שלד. ניתן לנסח את האחרונים כדלקמן:

• ראשית, הייחודיות היא נוכחותו של מצע נוסף להידבקות של גורמים פתוגניים פוטנציאליים - השתל. השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות שהוזכרו במקרה זה אינו מבטיח חיסול מוחלט של החיידקים הנדבקים. מצב זה קשור ישירות לאפשרות של התבטאות מאוחרת של זיהום לאחר התערבות כירורגית בתקופות הנעות בין מספר ימים לשנתיים או יותר;
• שנית, התוכנית המוצעת אינה מתחשבת באפשרות של התפשטות המטוגנית של פתוגנים ממוקדי זיהום מרוחקים. נושא זה זכה לאחרונה לתשומת לב מיוחדת, שכן התקבלו אישורים רבים לאפשרות לפתח סיבוכים לאחר הניתוח בנוכחות תהליך זיהומי בחלל הפה, בדרכי הנשימה או בדרכי השתן;
• גורם סיכון נוסף הוא נוכחות של זיהום תוך-מפרקי שלא אובחן אצל המטופל;
• עלייה משמעותית בשכיחות הסיבוכים הזיהומיים השטחיים והעמוקים בניתוח החלפת מפרק ירך מלא נצפית גם בחולים עם סוכרת, דלקת מפרקים שגרונית ואי ספיקת כליות סופנית.

לבסוף, המרשם המאוחד למניעה סביב הניתוח של CS I-II אינו מתחשב בהטרוגניות של קבוצת החולים המאושפזים לטיפול כירורגי. אפילו ניתוח שטחי מראה כי יש לדרג חולים המאושפזים לניתוחים כאלה לפחות למספר קבוצות. הקבוצה הראשונה צריכה לכלול חולים שעוברים ניתוח ראשון, הקבוצה השנייה צריכה לכלול חולים המאושפזים לניתוחים חוזרים לאחר הסרת מבנים לא תקינים. הקבוצות השלישית והרביעית, בהתאמה, צריכות לכלול חולים עם היסטוריה של סיבוכים ספטיים וחולים שקיבלו בעבר טיפול אנטיבקטריאלי. פרוטוקולי פרופילקטיקה אנטיביוטית לחולים בקבוצות שונות אינם יכולים להיות זהים.

בעת תכנון טקטיקות של טיפול מונע אנטיבקטריאלי, הרופא המטפל, בנוסף להתחשבות בכל גורמי הסיכון האפשריים להתפתחות סיבוכים זיהומיים אצל המטופל שלו, חייב להיות בעל מידע אמין ועדכני על שיעור הפתוגנים במבנה הסיבוכים הזיהומיים לאחר הניתוח במחלקה. בהקשר זה, מחקר מיקרוביולוגי או PCR שבוצע כהלכה הוא שיטת מחקר הכרחית. בהתאם למצב הקליני, ניתן להשיג את החומר תוך ניתוחי, במהלך ניקור מפרק, במהלך בדיקת שברי תותבת, מלט או הפרשות מהפצע (פיסטולה).

כמו כן, יש לקחת בחשבון שהגורם לסיבוכי פצעים לאחר הניתוח יכול להיות קשרים מיקרוביאליים, אשר, על פי הנתונים שלנו, מהווים עד 7% מכלל תוצאות המחקר המיקרוביולוגי. תוצאות אלו התקבלו במהלך בדיקה בקטריולוגית של חומר מיותר מאלף חולים במהלך ניטור של 10 שנים. במהלך הערכה איכותית של המשמעות האטיולוגית של פתוגנים של זיהום פצע, נקבע ההרכב העיקרי של "המשתתפים" בקשרים: Staph. aureus בשילוב עם Ps. aeruginosa - 42.27%, Staph. aureus עם Pr. vulgaris - 9.7%, Staph. aureus עם Pr. mirabilis - 8.96%, Staph. aureus עם E. coli - 5.97%, Staph. aureus עם Str. haemolyticus ו- Ps. aeruginosa עם Pr. vulgaris - 5.22%.

אחת הבעיות של טיפול תרופתי אנטיבקטריאלי היא העמידות הגוברת של זני בית חולים. בעת קביעת רגישות הזנים האמורים לצפלוספורינים מהדור הראשון, קיבלנו תוצאות המצביעות על עמידות גבוהה לתרופות אנטיבקטריאליות אלו. לפיכך, Staphylococcus aureus, הנחשב ל"אשם" העיקרי בסיבוכים כאלה, היה רגיש לצפלוספורינים מהדור הראשון רק ב-29.77% מהמקרים.

עולה השאלה: האם ישנן כיום שיטות המאפשרות בכל המקרים להשיג היעדר סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח במהלך התערבויות במערכת השרירים והשלד? כמובן, בנוסף למניעה אנטיביוטית מספקת/לא מספקת, תוצאת הניתוח נקבעת על ידי הכנה טרום ניתוחית, עמידה בכללי אספטיה, מאפייני ההתערבות הכירורגית ואפילו מצב חדר הניתוח. יחד עם זאת, שימוש נאות באנטיביוטיקה יכול למלא תפקיד מפתח בתקופה שלאחר הניתוח.

בהתבסס על תוצאות ניטור בקטריולוגי בן עשר שנים, הצענו משטר למניעה פריאופרטיבית של זיהום פצע בניתוח החלפת ירך, הכולל מתן פרנטרלי של צפלוספורין מהדור השני צפורוקסים ותרופה מקבוצת הכינולונים המכילים פלואור, ציפרופלוקסצין.

צפורוקסים ניתן במינון של 1.5 גרם 30 דקות לפני הניתוח, ולאחר מכן 0.75 גרם שלוש פעמים ביום במשך 48 שעות לאחר הניתוח. ציפרופלוקסצין ניתן במינון של 0.4 גרם פעמיים ביום במשך 3-5 ימים. בשילוב זה, צפורוקסים מספק פעילות מספקת כנגד סטפילוקוקים ואנטרובקטריה, וציפרופלוקסצין כנגד מיקרואורגניזמים גרם-שליליים. השימוש בתכנית כזו אפשר להפחית לאפס את מספר הסיבוכים לאחר הניתוח הקשורים להתפתחות זיהום פצע לאחר התקנת תותבת ירך. נכון לעכשיו, שכיחות מקרים כאלה במחלקת הטראומה האורתופדית של בית החולים הקליני קרסנויארסק אינה עולה על 5.6%.

ניתן להתגבר על התפתחות זיהום סטפילוקוקלי הקשור לתותבת גם על ידי מתן ריפמפיצין.

עם זאת, יש לזכור שעמידות לתרופה זו מתפתחת במהירות כאשר היא משמשת כטיפול יחיד. זימרי ועמיתיו (1994), בהתחשב במאפיין האחרון, הציעו להשתמש בשילוב של שתי תרופות אנטיבקטריאליות כאמצעי מניעה נגד סיבוכים לאחר הניתוח הקשורים לזיהום סטפילוקוקלי הקשור להשתלה: ריפמפיצין בשילוב עם ציפרופלוקסצין דרך הפה.

אנו מאמינים כי ניתן לקבוע את אסטרטגיית הטיפול המונע באנטיביוטיקה בכל מקרה ספציפי באופן הבא:

• השימוש בצפאזולין או בצפורוקסים למניעה סביב הניתוח מסומן עבור חולים שעוברים ניתוח בפעם הראשונה, בהיעדר גורמי סיכון, שאין להם (שעברו טיפול עבור) מוקדי זיהום מרוחקים, ושלא קיבלו בעבר טיפול אנטיבקטריאלי;
• בכל שאר המקרים, מומלץ לשקול מתן שתי תרופות אנטיבקטריאליות או תרופה בעלת ספקטרום רחב במיוחד המכסה את כל ספקטרום הפתוגנים הפוטנציאליים. אם יש חשד לזנים עמידים למתיצילין, התרופות המועדפות יהיו ונקומיצין בשילוב עם ריפמפיצין, ובזיהומים אנאירוביים, קלינדמיצין. בזיהוי Ps. aeruginosa, יש לתת עדיפות לצפטזידים או צפפימים, ופלורה מעורבת תדרוש שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מקבוצת הקרבפנם.

שימוש פעיל במתן משולב של שני סוגי אנטיביוטיקה למניעת זיהום פארא-פרוסטטי אפשר להפחית את מספר הסיבוכים הללו במחלקה האורתופדית מספר 2 בבית החולים הקליני הרפובליקני של משרד הבריאות של רפובליקת טטרסטן ל-0.2% בשלוש השנים האחרונות. שימוש פעיל בשתלים איכותיים, טיפול מונע אנטיביוטי, צמצום משך הניתוח וניקוז נאות הם הבסיס לעבודה מוצלחת.

לכן, הגישה לטיפול אנטיביוטי מונע סביב הניתוח אינה צריכה להיות אחידה. יש לפתח את משטר הטיפול באופן אינדיבידואלי לכל מטופל, תוך התחשבות בכל המאפיינים האנמנסיים וגורמי הסיכון האפשריים, מאפיינים פרמקוקינטיים וספקטרום הפעילות האנטי-מיקרוביאלית של תרופות אנטיבקטריאליות אצל מטופל מסוים. אנו מאמינים שבמקרה זה, ניתן להשיג את התוצאה הטובה ביותר על ידי עבודה משותפת של הרופא המטפל והרוקח הקליני, שכן בחירה נכונה של טיפול אנטיבקטריאלי היא זו שיכולה למלא תפקיד מפתח בתוצאה המוצלחת של הטיפול.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור בוגדנוב אנוור איברהימוביץ'. הצדקת טיפול אנטיביוטי מונע לסיבוכים זיהומיים בניתוח של מפרקים גדולים // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]